Экспертиза в сфере обязательного медицинского страхования

 8096

Экспертиза в сфере обязательного медицинского страхования
Карачевцева М.А., Михайлов С.М., Гуринов П.В., Савин К.А.

В статье анализируются результаты медико-экономических экспертиз и экспертиз качества медицинской помощи, проведенных страховыми медицинскими организациями в учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга в 2012 году. Данные сопоставлены с аналогичными показателями по РФ. Рассмотрена структура дефектов, выявленных по результатам экспертиз.   

В соответствии с Федеральным Законом РФ от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в РФ» (далее – Федеральный закон) и условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию (далее – ОМС), страховые медицинские организации (далее – СМО) проводят медико-экономическую экспертизу (далее – МЭЭ) и экспертизу качества медицинской помощи (далее – КМП) по случаям оказания медицинской помощи, оплачиваемым за счет средств ОМС, в соответствии с порядком, установленным ФОМС (Приказ ФОМС от 01.12.2010 №230 «Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по ОМС» (далее – Порядок)).  

Выполнение медико-экономической экспертизы и экспертизы КМП в 2012 г. осуществляли 78 специалистов-экспертов 9 СМО, обеспечивающих ОМС граждан Санкт-Петербурга, и 180 экспертов КМП, включенных в территориальный реестр экспертов КМП Санкт-Петербурга. Из числа экспертов КМП, 43 человека (23,9%) являлись штатными работниками СМО.

Медико-экономическая экспертиза


Медико-экономическая экспертиза, в соответствии с ч. 4 ст. 40 Федерального закона  - это установление соответствия фактических сроков оказания медицинской помощи, объема предъявленных к оплате медицинских услуг записям в первичной медицинской документации и учетно-отчетной документации медицинской организации.

В 2012 г. СМО выполнили 320 766 МЭЭ (табл. 1), из которых более половины экспертиз (56,5%) проведено в лечебно-профилактических учреждениях стационарного типа (далее – ЛПУ); в амбулаторно-поликлинических учреждениях (далее – АПУ) и в дневных стационарах (далее – ДС) проведено 39,9% и 3,7% МЭЭ соответственно.

В структуре МЭЭ, выполненных в АПУ и в ДС, преобладали плановые экспертизы (77% и 70,9% соответственно), в ЛПУ большую долю со-ставили целевые МЭЭ (65%). В целом целевые МЭЭ составили 40% от общего количества МЭЭ, что существенно больше, чем в среднем по РФ (12%) в соответствии с данными ФОМС .

В соответствии с Порядком, целевые МЭЭ проводятся в случаях:

- жалоб застрахованных лиц на доступность медицинской помощи;
- повторных обращений/госпитализаций по поводу одного и того же заболевания (в течение 30/90 дней);
- заболеваний с удлинением или укорочением срока лечения более чем на 50% от установленного стандартом медицинской помощи (или средне сложившегося срока при отсутствии стандарта медицинской помощи).

Из указанных оснований, в 2012 году в Санкт-Петербурге преобладали целевые МЭЭ по случаям с удлинением/укорочением сроков лечения (61,1%); МЭЭ по случаям повторных обращений/госпитализаций составили 38,9%, по жалобам застрахованных лиц – 0,04%. В среднем по РФ со-отношение целевых МЭЭ по указанным основаниям было иным: 35,5%; 64%; 0,5% соответственно.

Объем плановых МЭЭ составил в ЛПУ, АПУ и в ДС: 14%; 3,9%; 13,7% от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи по ОМС, что существенно превысило установленные ФОМС нормативы  (8%; 0,8%; 8% соответственно).

Дефекты, являющиеся основаниями для применения финансовых санкций, были выявлены в 23,1% МЭЭ (по РФ – 26%). По результатам  проведенного анализа были установлены выраженные различия в частоте выявления дефектов в зависимости от ряда факторов (табл. 2):

1) от вида МЭЭ: при проведении плановых МЭЭ доля случаев с вы-явленными дефектами была в 3,2 раза больше, чем при проведении целевых МЭЭ (31,9% и 9,9% соответственно);
2) от типа медицинского учреждения: при проведении МЭЭ в АПУ доля случаев с выявленными дефектами была больше, чем в ЛПУ (в 3,6 раза) и в ДС (в 2,2 раза): 33,4%; 9,3%; 15% соответственно;
3) от работы отдельных СМО: отмечена существенная разница меж-ду  наибольшими значениями (55,5%, 32,4%) и наименьшими значениями показателей (2,9%; 7,9%).

В структуре оснований для применения финансовых санкций (табл. 3) 75,2% занимали дефекты оформления первичной медицинской документации, включая несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестров счетов (36,2%) и непредставление медицинских документов (35,1%). Дефекты, связанные с нарушениями в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов (необоснованное применение тарифов на медицинскую помощь), и дефекты/нарушения при оказании медицинской помощи составили в структуре оснований для применения финансовых санкций 11,4 и 10,7% соответственно.

По данным ФОМС, по итогам 9 месяцев 2012 г. в среднем по РФ в структуре нарушений, выявленных по результатам МЭЭ, лидировали нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов (42%) и дефекты оформления медицинской документации (39,3%).

Сведения о структуре дефектов, послуживших основаниями для финансовых санкций в медицинских учреждениях разных типов, приведены в таблице 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации преобладали в АПУ и в ДС (80,9% и 69% от общего числа оснований для санкций), тогда как в АПУ доля таких дефектов была сопоставима с нарушениями других групп (нарушения в оформлении и предъявлении счетов, дефекты/нарушения при оказании медицинской помощи). Дефекты/нарушения при оказании медицинской помощи занимали более 20% в структуре оснований для применения санкций в ЛПУ и ДС (29,7 и 21,3% соответственно).

В общем количестве дефектов, послуживших основаниями для применения санкций, наибольшая доля приходится на АПУ (85,3%). В то же время в структуре финансовых средств, удержанных по результатам МЭЭ, наибольшая доля приходится на ЛПУ (71,8%). В среднем удержание по результатам МЭЭ в расчете на 1 МЭЭ составило в 2012 г. 304,59 руб.

Экспертиза качества медицинской помощи

Экспертиза качества медицинской помощи, в соответствии с ч. 6 ст. 40 Федерального закона - это выявление нарушений при оказании медицинской помощи, в том числе оценка своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата. Экспертизу КМП проводят эксперты КМП, включенные в территориальный реестр экспертов КМП в установленном порядке.

В 2012 г. СМО, осуществляющими ОМС граждан в Санкт-Петербурге, организовано и проведено 149 258 экспертиз КМП, из них 80% приходится на 5 профилей медицинской помощи: терапия (33,1%); педиатрия (15,9%); неврология (12,2%); кардиология (11,3%) и хирургия (7,5%).

Из общего числа экспертиз КМП 52,8% проведено в ЛПУ; 40,3% - в АПУ и 7% экспертиз КМП – в ДС (табл. 5). Во всех типах медицинских учреждений преобладали плановые экспертизы, доля которых в АПУ со-ставила 91,7%. Доля целевых экспертиз в общем объеме экспертиз КМП составила 25%, среднее значение данного показателя по РФ, согласно данным ФОМС, составило за 9 месяцев 2012 г. 8,6%.

В соответствии с Порядком, целевые экспертизы КМП, кроме осно-ваний, общих с целевыми МЭЭ (повторные обращения/госпитализации; отклонение сроков лечения), проводятся в случаях:
- жалоб застрахованных лиц на КМП;
- летальных исходов при оказании медицинской помощи;
- внутрибольничного инфицирования и осложнения заболеваний;
- первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей.

В 2012 г. в Санкт-Петербурге в структуре целевых экспертиз КМП, проведенных СМО, наибольшую долю занимали экспертизы по случаям летальных исходов (49,9%) и по случаям заболеваний с удлинением/укорочением сроков лечения (39,8%). Экспертизы по случаям повторных обращений/госпитализаций; первичного выхода на инвалидность; письменных жалоб на КМП и развития внутрибольничных осложнений со-ставили 7,3%; 2,4%; 0,5% и 0,1% от общего количества целевых экспертиз КМП соответственно.

По данным ФОМС, в среднем по РФ доля экспертиз по летальным исходам существенно меньше, (27,7%), доля экспертиз по случаям повторных обращений/госпитализаций (20,9%) и по случаям жалоб на КМП (3,4%) больше, чем в Санкт-Петербурге.

При проведении целевых экспертиз КМП доля случаев с дефектами, послужившими основаниями для применения финансовых санкций, составила 10,1%. Значение данного показателя существенно различалось в разных СМО: в трех СМО оно находилось в диапазоне от 31,8% до 43,7%; в четырех СМО - от 0 до 4,5% случаев с дефектами.

Наибольшая доля случаев с дефектами отмечена по результатам целевых экспертиз в связи с жалобами застрахованных лиц на КМП: 69,3%. При этом доля случаев с дефектами, оказавшими негативное влияние на состояние пациентов, составила 29% от общего количества случаев жалоб;  на оптимальность использования ресурсов - 25,7%; на экспертную оценку КМП - 10,2%.   

Объем плановых экспертиз КМП составил в ЛПУ, АПУ и в ДС: 6,1%; 0,6%; 5,6% от количества законченных случаев лечения соответственно, что превысило установленные ФОМС нормативы  (5%; 0,5%; 3% соответственно). Доля случаев с выявленными дефектами составила 22,6% от общего количества плановых экспертиз при максимальном значении показателя – 51,5% и минимальном – 2,1% случаев с дефектами по разным СМО.

В целом, по результатам экспертиз КМП дефекты, являющиеся основаниями для применения финансовых санкций, были выявлены в 19,5% случаев (по РФ – 19,8%). По результатам  проведенного анализа были установлены заметные различия в частоте выявления дефектов в зависимости от ряда факторов (табл. 6):
1) от вида экспертизы КМП: при проведении плановых экспертиз КМП доля случаев с выявленными дефектами была в 2,2 раза больше, чем при проведении целевых экспертиз (22,6 % и 10,1% соответственно);
2) от вида плановых экспертиз КМП: при проведении тематических экспертиз КМП доля случаев с выявленными дефектами была в 2,7 раза больше, чем при проведении плановых экспертиз «методом случайной выборки» (54% и 20% соответственно);
3) от типа медицинского учреждения: при проведении экспертизы КМП в АПУ доля случаев с выявленными дефектами была больше, чем в ЛПУ (в 1,8 раза) и в ДС (в 1,6 раза): 26,3%; 14,7%; 16,3% соответственно;
4) от работы отдельных СМО: отмечена существенная разница меж-ду  наибольшими значениями (48,1%; 42,4%) и наименьшими значениями показателей (2,3%).

В структуре оснований для применения финансовых санкций (табл. 7) наибольшую долю (58%) занимали дефекты/нарушения при оказании медицинской помощи, связанные с невыполнением/ненадлежащим выполнением необходимых медицинских услуг: не повлиявшим на состояние здоровья застрахованного лица (42% дефектов), приведшим к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица (14,3%  дефектов); а также с выполнением непоказанных мероприятий, приведшим к удлинению сроков лечения (1,7% дефектов).

Дефекты оформления первичной медицинской документации  составили 38,7%; нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов (необоснованное применение тарифа на медицинскую помощь) - 1,4%; прочие дефекты – 1,9% от общего количества нарушений, послуживших основаниями для финансовых санкций по результатам экспертиз КМП (табл. 8). По данным ФОМС, в среднем по РФ в структуре дефектов преобладали дефекты/нарушения при оказании медицинской помощи – 63,4% и дефекты оформления первичной медицинской документации – 32,8%.

Сведения о структуре дефектов, послуживших основаниями для финансовых санкций в медицинских учреждениях разных типов, приведены в таблице 9. Дефекты в оказании медицинской помощи преобладали в структуре нарушений, выявленных по результатам экспертиз КМП во всех типах медицинских учреждений, в наибольшей степени в ЛПУ (75,8% дефектов) и в ДС (62,1%). В АПУ, наряду с дефектами в оказании медицинской помощи (52,3%), лидировали дефекты в оформлении первичной медицинской документации (46,2%).

В общем количестве дефектов, послуживших основаниями для применения санкций, наибольшая доля приходится на АПУ (74%). Вместе с тем, в общем объеме финансовых средств, удержанных по результатам экспертиз КМП, наибольшая доля приходится на ЛПУ (75,7%). В среднем, удержание в расчете на 1 экспертизу КМП составило в 2012 году 177,69 руб.
По результатам проведенного анализа сделаны выводы о том, что СМО, осуществляющие ОМС граждан в Санкт-Петербурге, выполняют работу по проведению медико-экономической экспертизы и экспертизы КМП в соответствии с действующими правовыми нормативными документами, условиями договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Несмотря на имеющиеся различия со средними показателями по РФ в части соотношения разных видов экспертиз, значения показателей, характеризующих выявление случаев с дефектами по результатам МЭЭ и экспертизы КМП, в Санкт-Петербурге и в среднем по РФ примерно одинаковые.

Вместе с тем полученные по итогам 2012 г. данные свидетельствуют о том, что результаты экспертной деятельности существенно различаются в разных СМО, а также зависят от вида экспертизы (целевая, плановая, тематическая) и типа медицинской организации (АПУ, ЛПУ, ДС). Наименьшее количество дефектов выявляется при проведении целевых экспертиз, наибольшее – по результатам плановых тематических экспертиз.

Полученные по результатам проведенного анализа данные предложено учесть:
- медицинским организациям в целях устранения типичных дефектов в оказании медицинской помощи, при оформлении медицинской документации, а также при оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов;
- СМО для улучшения организации и проведения МЭЭ и экспертиз КМП, в частности, путем увеличения доли тематических экспертиз;
- территориальному фонду ОМС при планировании проверок СМО путем проведения повторных МЭЭ и экспертиз КМП (реэкспертиз) в 2013 г.

Рисунок - в приложении


Специалистам здравоохранения