Новости медицины портала Remedium.ru - самая актуальная информация о рынке лекарств и медицинского обеспечения

Опрос для врачей

  1. Пользуетесь ли вы интернетом на работе?

Вход на сайт

Авторизоваться
Логин:
Пароль:
Регистрация
Забыли свой пароль?

Facebook

Вакансии фармкомпанийВакансии

Все вакансии




Реклама



Главная / Здравоохранение

28.04.2017

Единые подходы к проведению экспертизы качества медицинской помощи


М.А. МУРАШКО, д.м.н., руководитель Росздравнадзора, Ю.А. КОНДРАТЬЕВ, советник руководителя РосздравнадзораН.О. МАТЫЦИН, главный специалист-эксперт Управления организации государственного контроля качества оказания медицинкой помощи населению Росздравнадзора, О.Р. ШВАБСКИЙ, заместитель руководителя ФГБУ «ЦМИКЭЭ» Росздравнадзора                              

Экспертиза качества медицинской помощи является неотъемлемым инструментом для защиты прав граждан в сфере охраны здоровья. Единые подходы к проведению экспертизы качества медицинской помощи, оказанной пациенту как в рамках, так и вне ОМС, обеспечивают одинаковое понимание требований к качеству медицинской помощи в любой медицинской организации. Результаты экспертизы качества медицинской помощи могут быть использованы при формировании риск-ориентированного подхода при организации контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Доступность и качество медицинской помощи -- это основные принципы охраны здоровья и обязательного медицинского страхования (ОМС) в РФ [1, 2].

Приоритетные изменения в здравоохранении с 2015 по 2020 гг. определены постановлением Правительства РФ от 15.04.2014 №294 «Об утверждении государственной программы РФ «Развитие здравоохранения» [3].

Подпрограмма «Экспертиза и контрольно-надзорные функции в сфере охраны здоровья» ориентирована на создание эффективной системы управления качеством в здравоохранении в целях повышения качества и безопасности оказания медицинской помощи населению.

Одной из ключевых функций любого процесса управления является контроль [4, 5]. В рамках государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности [6] Росздравнадзор проводит экспертизу качества медицинской помощи.

В данной статье приводится описание единых подходов к осуществлению в системе российского здравоохранения экспертизы качества медицинской помощи, оказанной как в рамках, так и вне ОМС.

Основы законодательства

Право на охрану здоровья, согласно требованиям ст. 18 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», обеспечивается оказанием доступной и качественной медицинской помощи. Задачами Росздравнадзора, которые установлены п. 2 постановления Правительства РФ от 12.11.2012 №1152 [6], являются предупреждение, выявление и пресечение нарушения требований к обеспечению качества медицинской деятельности (в т. ч. профессиональной деятельности по оказанию медицинской помощи).

Территориальные фонды ОМС и страховые медицинские организации в соответствии со ст. ст. 14, 34, 38 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ [2] обеспечивают права граждан в сфере ОМС путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

С учетом совокупности характеристик качества медицинской помощи в федеральном законодательстве используется единое описание понятия «экспертиза качества медицинской помощи». Федеральным законом от 21.11.2011 №323-ФЗ и Федеральным законом от 29.11.2010 №326-ФЗ установлено, что экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления нарушений при оказании медицинской помощи, в т. ч. оценки своевременности ее оказания, правильности выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, степени достижения запланированного результата.

Проведение экспертизы качества медицинской помощи в рамках и вне ОМС регламентировано ст. 64 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ.

Согласно ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ и приказу ФФОМС от 01.12.2010 №230 [7], фондами ОМС и страховыми медицинскими организациями проводится контроль объемов, сроков, качества и условий (медико-экономический контроль, медико-экономическая экспертиза, экспертиза качества медицинской помощи) предоставления медицинской помощи, оказываемой в рамках программ ОМС. По результатам контроля к медицинским организациям могут быть применены санкции в соответствии с перечнем оснований (критериев) для отказа в оплате либо уменьшения оплаты медицинской помощи.

В соответствии со ст. 88 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ, пп. 3, 11, 12 постановления Правительства РФ от 12.11.2012 №1152 экспертиза качества медицинской помощи осуществляется Росздравнадзором в рамках государственного контроля при проведении проверок соблюдения:

- прав граждан в сфере охраны здоровья;

- порядков оказания медицинской помощи.

До настоящего времени порядок экспертизы качества медицинской помощи, оказанной вне рамок ОМС, не установлен, проводится разработка указанного нормативного правового акта.

Реализация вышеупомянутых нормативных правовых актов обеспечивает гармонизацию требований и единство походов к организации проведения экспертизы качества медицинской помощи в рамках и вне программ ОМС, а также исключает дублирование полномочий среди контролирующих органов и организаций [8].

Нарушения обязательных требований, выявляемые при экспертизе качества медицинской помощи, могут свидетельствовать о возникновении угрозы причинения вреда здоровью граждан. Минздравом России при участии Росздравнадзора разработан и уже прошел общественное обсуждение проект федерального закона «О внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях», который предполагает установление новых видов административной ответственности, применяемых по результатам контроля соблюдения требований к обеспечению качества медицинской помощи.

Единые подходы к экспертизе

С учетом определения понятия «качество медицинской помощи», установленного ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ, при экспертизе качества медицинской помощи должна предусматриваться оценка медицинской помощи по определенным параметрам. Вне зависимости от того, в какой медицинской организации (частной или государственной) оказана медицинская помощь, важно применять при экспертизе качества медицинской помощи единые подходы к оценке данных, содержащих информацию о:

- временных рамках оказания медицинской помощи;

- оптимальной последовательности выполнения медицинских услуг и маршрутизации пациентов;

- выборе тактики медицинской помощи в зависимости от состояния пациента, а также уровня доказательности целесообразности применения определенной медицинской услуги;

- результате медицинской помощи.

В рамках ОМС экспертиза качества медицинской помощи, согласно приказу ФФОМС от 01.12.2010 №230, предусматривает проверку соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи договору на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, порядкам оказания медицинской помощи и стандартам медицинской помощи, клиническим рекомендациям (протоколам лечения) по вопросам оказания медицинской помощи, сложившейся клинической практике.

Вне рамок ОМС важно проводить аналогичную проверку соответствия предоставленной пациенту медицинской помощи порядкам оказания медицинской помощи, стандартам медицинской помощи и клиническим рекомендациям (протоколам лечения).

Для однозначной трактовки экспертизы качества медицинской помощи как элемента контроля качества и безопасности медицинской деятельности целесообразно исключить экспертизу качества медицинской помощи из перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность. В связи с этим подготовлены соответствующие изменения в Положение о лицензировании медицинской деятельности, утвержденное постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 №291.

В целях реализации положений ч. 2 ст. 64 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ, на основе порядков оказания медицинской помощи, стандартов медицинской помощи и клинических рекомендаций (протоколов лечения) приказом Минздрава России от 07.07.2015 №422ан установлены критерии для оценки качества оказания медицинской помощи в амбулаторных, стационарных условиях и в условиях дневного стационара [4, 9]. Среди указанных выделены такие критерии, как:

- установление клинического диагноза на основании данных анамнеза, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов обследования, результатов консультаций врачей-специалистов, предусмотренных стандартами медицинской помощи, а также клинических рекомендаций (протоколов лечения);

- включение в план обследования и план лечения перечня лекарственных препаратов для медицинского применения с учетом лекарственных препаратов, включенных в стандарты медицинской помощи, имеющих частоту применения 1,0, и клинические рекомендации (протоколы лечения).

Приказ Минздрава России от 07.07.2015 №422ан определяет не только требования к ведению медицинской документации, но и требования к срокам постановки диагноза, общие требования к формированию плана обследования и лечения, требования к назначению и выписыванию лекарственных препаратов [8]. Все перечисленные выше аспекты представляют, в той или иной мере, интерес при проведении экспертизы качества медицинской помощи.

Порядки оказания медицинской помощи устанавливают единые требования к необходимой «структуре» (правила организации деятельности, стандарты оснащения и рекомендуемые штатные нормативы) для обеспечения медицинской деятельности. В ряде порядков определены этапы оказания медицинской помощи как неотъемлемая часть регламентации «процесса» [10, 11].

Нормативными документами, характеризующими «процесс», являются также клинические рекомендации (протоколы лечения) по вопросам оказания медицинской помощи. Клинические рекомендации представляют собой своеобразную пошаговую инструкцию для выбора оптимального медицинского вмешательства в зависимости от уровня его доказательности и особенностей течения заболевания.

Особенности возможных технологий проведения экспертизы медицинской помощи в дальнейшем найдут свое отражение на страницах данного журнала.

Интересно отметить, что для применения в рамках всесторонней оценки оказанной пациенту медицинской помощи при экспертизе качества медицинской помощи специалистами предлагаются алгоритмы выявления дефектов медицинской помощи – критериев нарушения требований к качеству [12]. Для оценки дефектов, в т. ч. при использовании электронной истории болезни, могут быть созданы чек-листы.

Использование одинаковых подходов к экспертизе качества медицинской помощи в рамках и вне программ ОМС обеспечит возможность анализа преемственности и результативности оказания помощи частными и государственными медицинскими организациями в рамках единой системы российского здравоохранения.

Результаты экспертизы качества медицинской помощи могут быть применены для формирования риск-ориентированного подхода, нацеленного на оптимальное использование трудовых, материальных и финансовых ресурсов, задействованных при осуществлении государственного контроля. На основании требований Федерального закона от 26.12.2008 №294-ФЗ и оценки результатов проводимых экспертиз качества медицинской помощи в отношении конкретной медицинской организации может быть осуществлен выбор интенсивности (формы, продолжительности, периодичности) проведения мероприятий государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности с учетом риск-ориентированного подхода.

Требования к экспертам

Нормативными правовыми актами в сфере здравоохранения определены требования к экспертам, которые проводят экспертизу качества медицинской помощи.

Законодательством об ОМС установлено, что по поручению федерального фонда ОМС, территориального фонда ОМС или страховой медицинской организации экспертиза качества медицинской помощи проводится только экспертом качества медицинской помощи [2, 7].

В ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ определены требования к экспертам качества медицинской помощи:

- врач-специалист, имеющий высшее образование;

- наличие свидетельства об аккредитации специалиста или сертификата специалиста;

- стаж работы по соответствующей врачебной специальности не менее 10 лет;

- подготовка по вопросам экспертной деятельности в сфере ОМС.

Экспертизу качества медицинской помощи может проводить эксперт, включенный в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи. Федеральным фондом ОМС установлен порядок ведения территориального реестра, который содержит информацию об экспертах качества медицинской помощи и размещается на официальном сайте территориального фонда ОМС в сети Интернет [12].

Росздравнадзор на основании Федерального закона от 26.12.2008 №294-ФЗ привлекает экспертов к проведению проверок в рамках государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности. В целях реализации постановления Правительства РФ от 10.07.2014 №636 аттестация экспертов, привлекаемых Росздравнадзором (территориальными органами Росздравнадзора), проводится в соответствии с требованиями приказа Росздравнадзора от 16.03.2015 №1620.

Эксперты, привлекаемые Росздравнадзором (территориальными органами Росздравнадзора), должны соответствовать следующим критериям:

- наличие высшего образования по специальности и удостоверения о повышении квалификации по заявленной области экспертизы;

- наличие стажа работы по заявленной области экспертизы не менее 10 лет;

- наличие знаний и навыков по заявленной области экспертизы.

К перечню видов экспертиз, для проведения которых требуется привлечение экспертов, относится «экспертиза при осуществлении государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности». В рамках данного вида экспертизы на основании постановления Правительства РФ от 12.11.2012 №1152 проводится экспертиза качества медицинской помощи.

Таким образом, следует отметить, что требования, предъявляемые к экспертам, проводящим экспертизу качества медицинской помощи в рамках и вне ОМС, являются сходными (соответствующее образование и стаж работы). Это обеспечивает единство необходимых условий для экспертизы качества медицинской помощи в системе российского здравоохранения.

Индикаторы качества

Внедрение клинических рекомендаций (протоколов лечения) в работу медицинских организаций -- одно из важнейших составляющих комплекса мероприятий по обеспечению качества и безопасности медицинской помощи. Разработанные и одобренные специалистами клинические рекомендации применимы в большинстве случаев и не исключают при этом индивидуального подхода к каждому пациенту. Строгое следование клиническим рекомендациям обеспечивает то самое единство в методах организации медицинской помощи, диагностики и лечения, что, как доказывает опыт развитых стран, давно внедривших принципы доказательной медицины в практику здравоохранения, позволяет с наибольшей эффективностью достигать ожидаемых результатов.

Клинические рекомендации могут стать основой для разработки индикаторов качества и безопасности медицинской помощи, которые будут использоваться как при проведении экспертизы качества медицинской помощи, так и для повседневной аналитической работы внутри медицинской организации. ФГБУ «ЦМИКЭЭ» Росздравнадзора в рамках реализации государственного задания разработало группы индикаторов для применения при осуществлении внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности и оценки выполнения клинических рекомендаций.

Во многих странах перечень индикаторов, используемых для контроля качества медицинской помощи по определенной нозологии, разрабатывается уже в процессе согласования национальных клинических рекомендаций (например, в Соединенном Королевстве Великобритании и Северной Ирландии) [13]. При этом специалисты пытаются сократить количество оцениваемых показателей до минимально эффективного.

В дальнейшем, особенно при внедренном электронном документообороте, сбор таких индикаторов и, главное, их мониторинг позволит принять своевременное решение о требуемом вмешательстве, например, проведении внеплановой проверки в рамках государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Индикаторы качества должны отвечать нескольким характеристикам, таким как: значимость, достоверность, воспроизводимость. Они должны иметь четкие определения, которые, в свою очередь, должны быть согласованы с мультидисциплинарной группой. В этом случае информация, собранная по результатам анализа индикаторов качества в рамках экспертизы качества медицинской помощи, может быть использована для сравнения различных медицинских организаций в разных регионах страны между собой, с учетом трехуровневой системы организации медицинской помощи (внедрение бенчмаркинга, в т. ч. с применением электронных технологий, как эффективного метода улучшения процесса).

Примером использования анализа и оценки результатов контроля в рамках ОМС является реализация п. 59 приказа ФФОМС от 01.12.2010 №230, регламентирующего взаимодействие территориальных фондов ОМС, органов исполнительной власти субъектов РФ в сфере здравоохранения и территориальных органов Росздравнадзора, способствующее повышению качества медицинской помощи.

Выводы

Единообразие подходов к проведению экспертизы качества медицинской помощи, оказанной пациенту как в рамках, так и вне ОМС, обеспечивает повышение результативности взаимодействия субъектов контроля качества и безопасности медицинской деятельности.

Предупреждение нарушения требований к качеству, а также осуществление контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи путем проведения экспертизы качества медицинской помощи, являются неотъемлемой составляющей в обеспечении соблюдения прав граждан в сфере охраны здоровья.

Результаты экспертизы качества медицинской помощи могут учитываться в рамках применения риск-ориентированного подхода при проведении государственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, проводимого в соответствии с требованиями Федерального закона от 26.12.2008 №294-ФЗ.

ИСТОЧНИКИ

  1. Федеральный закон от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Российская газета, с изм. и допол. в ред. от 29.12.2015.
  2. Федеральный закон от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации». Российская газета, с изм. и допол. в ред. от 30.12.2015.
  3. Постановление Правительства РФот 15.04.2014 №294 «Об утверждении государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения». Собрание законодательства РФ, 28.04.2014, №17, ст. 2057.
  4. Матыцин Н.О., Шпилянский Э.М., Баранов А.И. Компоненты системы управления качеством медицинской помощи. Вестник Росздравнадзора, 6, 2015: 28–32.
  5. Мескон М., Альберт М., Хедоури Ф. Основы менеджмента (Management). Пер. с англ.   М.: Дело, 1997. 704 с.
  6. Постановление Правительства РФ от 12.11.2012 №1152 «Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности». Российская газета, 2012, 265.
  7. Приказ ФФОМС от 01.12.2010 №230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию». Российская газета. с изм. и допол. в ред. от 21.07.2015.
  8. Мурашко М.А. Качество медицинской помощи: новый вектор развития. Вестник Росздравнадзора, 6, 2015: 7–11.
  9. Приказ Минздрава России от 07.07.2015 №422ан «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи». www.pravo.gov.ru, 14.08.2015.
  10. Приказ Минздрава России от 01.11.2012 №572н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)». - Российская газета с изм. и допол. в ред. от 11.06.2015.
  11. Приказ Минздрава России от 15.11.2012 №928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения». - Российская газета (специальный выпуск), 2013, 90/1.
  12. On-line центр юридической поддержки // Национальная медицинская палата, URL: http://www.nacmedpalata.ru/?action=show&id=20496.
  13. Приказ ФФОМС от 13.12.2011 №230 «Об утверждении Порядка ведения территориального реестра экспертов качества медицинской помощи территориальным фондом обязательного медицинского страхования и размещения его на официальном сайте территориального фонда обязательного медицинского страхования в сети Интернет». Российская газета, 2012, 35.
  14. Standards and Indicators. National Institute for Health and Care Excellence. URL: www.nice.org.uk/standards-and-indicators (дата обращения: 09.02.2016).

Источник: Вестник Росздравнадзора, № 1, 2016



Последние статьи


Мероприятия

     2017
Пред. год | След. год

Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
27 28 29 30 1 2 3
4 5 6 7 8 9 10
11 12 13 14 15 16 17
18 19 20 21 22 23 24
25 26 27 28 29 30 31


Подписка


Реклама


Мы в Twitter

Для смартфона

Читайте новости и статьи в своем смартфоне или планшете.