Новости медицины портала Remedium.ru - самая актуальная информация о рынке лекарств и медицинского обеспечения
Главная / Здравоохранение

09.11.2016

Организационные основы повышения доступности кардиохирургической помощи населению на примере Пензенской области


В.В. БАЗЫЛЕВ, д.м.н., проф., главный врач, Д.Б. ШУТОВ, заместитель главного врача по медицинской части, А.Ф. АСТАШКИН, начальник организационно-методического отдела, А.Е. ЧЕРНОГРИВОВ, д.м.н., заведующий кардиохирургическим отделением №4 (детское),
ФГБУ «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России (г. Пенза)


В последние годы происходят положительные сдвиги в оказании высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» в нашей стране. Вместе с тем вопрос доступности населению этой помощи, с учетом географо-экономических особенностей, характерных для огромной территории Российской Федерации, требует изучения. В представленной работе показаны нормативные документы и динамика объемов оказания высокотехнологичной помощи в России, изучено влияние обеспеченности населения кардиологами на доступность кардиохирургической помощи, а также разработан комплекс мероприятий по обеспечению ее равнодоступности на примере Пензенской области. Исследование, которое выполнено в данной работе, можно экстраполировать на многие территориальные субъекты, поскольку Пензенская область является одним из типичных и показательных для России регионов.

В структуре причин смертности населения прочно лидируют болезни системы кровообращения -- 53,1--56,3% [1]. При ежегодном общем приросте ишемической болезни сердца (ИБС) 1,3--1,5% как одной из основных патологий Россия занимает одно из первых мест в мире по смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, которая в 2--3 раза выше, чем в странах Европы.

Помимо ИБС значительную долю в структуре смертности занимают пороки сердца. По данным Американской Ассоциации Сердца, смертность от клапанных пороков сердца в США составляет ок. 7 человек на 100 тыс. в популяции [2].

Потребность населения в кардиохирургических операциях определена рядом исследований в развитых странах и составляет 1 700 операций на 1 млн населения: 1 100 операций -- при ИБС, 350 операций -- при приобретенных пороках сердца, 250 операций -- при врожденных пороках сердца [1]. В России, вероятно, потребность населения в высокотехнологичной медицинской помощи является аналогичной.

В последние годы произошел значительный рост объема оказанной высокотехнологичной помощи по профилю «сердечно-сосудистая хирургия». Так, в сравнении с 2009 г. число вмешательств только по поводу ИБС возросло почти в 2 раза, что в абсолютных цифрах в 2013 г. составило 132 272 (из них -- 97 241 стентирование против аналогичного показателя в 69 857 вмешательств в 2009 г., включая 44 140 стентирований). Прирост вмешательств по поводу клапанной патологии составил в 2009 г. 10 637 и в 2013 г. 12 624 вмешательств. По врожденным порокам сердца (ВПС) хирургическая активность в 2009 и 2013 гг. составила соответственно 13 113 и 14 577 случаев [1, 3].

Естественный вопрос: много это или мало? В пересчете на 1 млн населения получается довольно внушительная цифра -- 1 111 операций на сердце и магистральных сосудах. При анализе по отдельным основным группам нозологий данный показатель на 1 млн населения составил: при ИБС -- 921 операция, при клапанной патологии -- 88 операций, при ВПС -- 101 операция. Полученные данные позволяют констатировать, что обеспеченность кардиохирургической помощью в Российской Федерации стала сопоставимой с развитыми странами.

В Пензенской области, благодаря деятельности федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» Минздрава России (г. Пенза; далее по тексту -- Центр, ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России), обеспеченность кардиохирургической помощью составила 19,4 на 10 тыс. населения, что на 37% выше, чем в среднем по России.

Однако и в Пензенской области наблюдаются существенные диспропорции в обеспеченности кардиохирургической помощью внутри региона, которые достигают трехкратной разницы между районами (в Пачелмском районе -- 10,9 на 10 тыс. населения, а в Малосердобинском районе -- 28,3 на 10 тыс. населения).

Цель исследования: разработать методику повышения доступности для населения Пензенской области высокотехнологичной медицинской помощи по профилю «сердечно-сосудистая хирургия», оказываемой Центром.

Задачи исследования:
1.    Провести анализ объемов оказанной высокотехнологичной помощи по профилю сердечно-сосудистая хирургия жителям Пензенской области в разрезе районов.
2.    Изучить нормативные документы и динамику объемов оказания высокотехнологичной помощи по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» в России.
3.    Изучить влияние обеспеченности населения кардиологами на доступность кардиохирургической помощи.
4.    Разработать комплекс мероприятий по обеспечению равнодоступности медицинской помощи на территории Пензенской области.

Материал и методы

В исследовании были использованы нормативные правовые акты Минздрава России, статистические сборники и информационные бюллетени, отчетные документы Центра и других медицинских организаций, касающиеся оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) населению Пензенской области.

Были изучены данные о населении районов Пензенской области, объемы оказанной кардиохирургической помощи в разрезе по районам. Также были исследованы сведения о количестве работающих кардиологов в городах и районах Пензенской области.

Для определения потребности во врачах-кардиологах нами были использованы методические рекомендации по расчету потребности субъектов РФ в медицинских кадрах на 2014 г., разработанные Минздравом России [4] по распоряжению Правительства Российской Федерации от 15 апреля 2013 г. №614-р «Об утверждении Комплекса мер по обеспечению системы здравоохранения Российской Федерации медицинскими кадрами до 2018 года» [5]. В соответствии с алгоритмом, применяемом в данной методике, при расчете потребности населения во врачебных кадрах мы учли следующие факторы: особенности повозрастной заболеваемости и госпитализации населения в субъекте РФ; территориальные особенности субъектов РФ (расположение субъекта в районах Крайнего Севера и приравненных к ним, плотность населения, удельный вес сельского населения); объем медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий, который выполняют медицинские организации федеральной и частной форм собственности и др.; наличие в субъекте РФ населенных пунктов, отдаленных (более 400 км) от областного (муниципального) центра, где оказывается специализированная помощь; уровень оказания медицинской помощи.

Потребность во врачах-кардиологах, осуществляющих амбулаторный прием, была нами рассчитана по формуле:

Penza_.jpg

где Nc -- потребность в кардиологах;
V -- объем амбулаторно-поликлинической помощи в соответствии с территориальной программой государственных гарантий (посещений в год);
Fmp -- функция врачебной должности (посещений в год);
Kn -- территориальные коэффициенты для корректировки на врачебную должность;
P -- численность населения.

Основой расчета нам служили объемы помощи (число посещений), принимаемые в субъекте РФ для территориальной программы государственных гарантий на основе адаптации повозрастных показателей федеральной программы государственных гарантий с учетом региональных особенностей и уровня заболеваемости населения. В соответствии с постановлением Правительства Пензенской области от 23.12.2013 №993-пП «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Пензенской области на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов» [6] объем амбулаторной медицинской помощи, предоставляемой по программе ОМС в 2014 г. в соответствии с базовой программой ОМС по профилю кардиология, составил 206 135 посещений. Рекомендованное число посещений в год на 1,0 занятую врачебную должность кардиолога составляет 4 470. Коэффициент, учитывающий расположение субъекта РФ в районах Крайнего Севера и приравненных к ним, в Пензенской области равен 1. Коэффициент, учитывающий долю населения субъекта РФ, проживающего в сельской местности, в Пензенской области равен 0,95. Коэффициент, учитывающий объем медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий, который выполняют медицинские организации федеральной и частной форм собственности, в Пензенской области равен 1,12. Коэффициент, учитывающий плотность населения субъекта РФ, в Пензенской области равен 1,2. Коэффициент, учитывающий наличие в субъекте РФ населенных пунктов, отдаленных (более 400 км) от областного (муниципального) центра, где оказывается специализированная помощь, в Пензенской области равен 1. Коэффициент, учитывающий уровень оказания медицинской помощи, в Пензенской области равен 1,1. Таким образом, расчетная потребность во врачах-кардиологах, осуществляющих амбулаторный прием в Пензенской области, составила 0,48 врачебных должностей на 10 тыс. населения.

 Penza_1_.jpg


Обеспеченность Пензенской области кардиологами, осуществляющими амбулаторный прием, составила 0,62 врачебных должности на 10 тыс. населения, что составляет 121% от расчетной потребности. При этом по региону обеспеченность распределилась крайне неравномерно (рис. 1). Красным цветом обозначены районы, в которых вообще отсутствует кардиолог, розовые цвета отражают районы, где обеспеченность кардиологами ниже расчетной (0,48). Голубые тона показывают обеспеченные кардиологами районы в соответствии с расчетным нормативом. Синим цветом отмечены районы со значительным (более чем в три раза) превышением обеспеченности кардиологами.


  Penza_2_.jpg

Распределение объемов оказанной ВМП по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» было исследовано нами из расчета на 10 тыс. населения (рис. 2).

Красным цветом выделялись самые неблагополучные по обеспеченности ВМП районы, в которых помощь оказана менее чем 12 на 10 тыс. населения. Розовыми тонами обозначены районы с показателем обеспеченности ВМП ниже среднего значения по региону (19,1). Синие тона отражают районы с высоким уровнем объема кардиохирургической помощи. Самый высокий показатель был зафиксирован в городе Заречном (28,7) и в Малосердобинском районе (28,3). В городе Пенза показатель составил 22,7.

Статистический анализ данных

Обработка статистических данных проводилась с использованием пакета программного обеспечения Statistica 6.0 StatSoft (StatSoft, Inc. Tulsa USA) и SPSS Statistics (Statistical Package for the Social Sciences, version 21, IBM corporation). Количественные данные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения при наличии признаков нормального распределения (после проверки равенства дисперсий критерием Ливиня) М ± m. Для межгруппового сравнения при этом применялся критерий (t) Стьюдента. Также, для определения отличий трех и более групп, был использован дисперсионный анализ (ANOVA). При негауссовом распределении описание количественных данных представлено как медианное значение (М) с интерквартильным интервалом 95%, при этом для межгруппового сравнения переменных использовался критерий Манна-Уитни (U). Для категориальных признаков применялся другой непараметрический метод статистической обработки -- критерий согласия Пирсона (критерий согласия χ²). Критический уровень значимости составил 0,05. С целью выявления взаимосвязи числа случаев ВМП на 10 тыс. населения и наличием кардиологов в районе использована унивариантная логистическая регрессия.

Результаты исследований

За 2014 г. были проанализированы данные 29 регионов Пензенской области с общей численностью населения 1 360 587 человек (рис. 1). Медиана численности населения по районам составила 21 973 человека (интерквартильный интервал 95%, 14 523--48 809 человек). На Пензенскую область приходится 117 врачей-кардиологов, что составляет 1 врач на 11 628 человек населения. Средний показатель отношения количества врачей-кардиологов на 10 тыс. населения, таким образом, составил 0,86 по всей Пензенской области. Индексированное количество ВМП в регионе составило 19,4 на 10 тыс. населения, или 1 949 на 1 млн населения. Количество районов, где отсутствовал кардиолог, составило 10 (34%) (ДИ 95%; 28--40%) при численности населения в них 15 225 (медиана 15 330; ДИ 95%; 10 392--16 284). В районах (n=19 (65%) (ДИ 95%; 59--71%)), где кардиолог имелся, при численности 1 208 336 человек медиана населения составила 32 822 (ДИ 95%; 16 827--54 827).

С целью выявления взаимосвязи наличия врача-кардиолога в районе с объемом оказанной ВМП проведен дисперсионный анализ (ANOVA). Однако мы не получили достоверных различий по количеству случаев ВМП среди отдельно взятых районов Пензенской области по показателю наличие врача-кардиолога (р = 0,20) (рис. 3).
 

Penza_3_.jpg

Вместе с тем дисперсионный анализ (ANOVA) показал достоверное различие по общему распределению количества оказанной ВМП среди всех отдельно взятых районов Пензенской области (р = 0,001) (рис. 4).

 Penza_4_.png

Также при проведении статистического анализа методом Манна-Уитни было установлено, что число случаев ВМП по медианному значению имеет статистически достоверные отличия в большую сторону при наличии в районе врача-кардиолога (р = 0,002); χ2 (р < 0,0001).
Для выявления взаимосвязи между числом выполненных ВМП и наличием кардиолога в районе также была использована унивариантная логистическая регрессия. Зависимая переменная получена путем разделения на категории переменной числа случаев ВМП в районах на 10 тыс. человек, при этом среднее количество ВМП составило 18,1 (ДИ 95% 17,9--18,2). Критерием разделения зависимой переменной на категории выбирали нижнюю границу доверительного интервала -- 17,9. Результаты регрессии представлены в таблице 1.

   ТАБЛИЦА 1. Унивариантная логистическая регрессия по выявлению взаимосвязи случаев ВМП и отсутствием кардиолога в районе.   
  Фактор   ОШ*   ДИ** 95%     р
  Отсутствие кардиолога   0,6   0,46-0,93   0,031
  Количество кардиологов
  2,1
  1,34-3,58 
  0,002
       *ОШ -- отношение шансов, **ДИ -- доверительный интервал.

Таким образом, при отсутствии врача-кардиолога относительный шанс того, что количество случаев ВМП окажется больше 17,9 на 10 тыс. населения, в районе уменьшается на 40%.

Также было исследовано влияние количества кардиологов в районе на объем оказанной ВМП.

Из таблицы 1 видно, что увеличение числа кардиологов на одного врача в районе в 2,1 раза увеличивает относительный шанс того, что количество случаев ВМП превысит 17,9 на 10 тыс. населения.

Обсуждение

В связи с высокой стоимостью ВМП реальное увеличение доступности кардиохирургической помощи возможно только при комплексном подходе и поддержке на уровне руководства страны. Первым весомым шагом в данном направление стал выход Указа Президента Российской Федерации от 26.09.1992 №1137 «О мерах по развитию здравоохранения в Российской Федерации» [7], в соответствии с которым было предусмотрено целевое финансирование дорогостоящих видов медицинской помощи. Выделение целевых средств позволило не только оказывать необходимую населению дорогостоящую кардиохирургическую помощь, но и продолжать развивать новые и наукоемкие медицинские технологии [8]. На фоне неблагоприятной экономической ситуации в РФ принятые меры позволили сохранить дорогостоящие виды медицинской помощи, при этом реальная потребность населения в данных видах помощи была гораздо выше имеющихся мощностей федеральных клиник.

Следующим значительным этапом в повышении доступности высокотехнологичной медицинской помощи стало заседание Президиума Государственного совета Российской Федерации от 11.10.2005, по итогам которого Министерством здравоохранения Российской Федерации был принят комплекс мер по формированию нормативной правовой базы и разработке государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи, в т. ч. по профилю «сердечно-сосудистая хирургия», в федеральных учреждениях здравоохранения. Учитывая отсутствие в России достаточного количества современных, технологичных медицинских учреждений, Правительством Российской Федерации было принято постановление от 20.03.2006 №139 «О строительстве федеральных центров высоких медицинских технологий» [9], и уже через 2 года, 28 августа 2008 г., в первом из новых федеральных центров, построенном в г. Пензе, была выполнена первая высокотехнологичная кардиохирургическая операция.

В масштабах страны это не могло не дать соответствующих результатов, которые отразились, в первую очередь, на качестве оказываемой кардиохирургической помощи. Так, чрескожные коронарные вмешательства (ЧKB) (стентирование коронарных артерий) стали лидирующим методом реваскуляризации у больных с коронарной болезнью сердца. В России соотношение стентирования и аортокоронарного шунтирования (АКШ) в последние годы составляет 3:1. В Европе, где выполняется от 1 500 до 3 500 ЧKB на 1 млн населения, в последние годы подобное соотношение составляет от 2:1 лишь в отдельных странах Европы, хотя этот показатель увеличивается до 6:1, если речь идет о таких странах, как США и Япония.

В этом смысле, безусловно, примером успешного внедрения высокотехнологичного проекта можно считать появление федеральных кардиохирургических центров в рамках национального проекта «Здоровье». Так, на сегодняшний день ФГБУ «ФЦССХ» Минздрава России (г. Пенза) представляет собой клинику мирового уровня, рассчитанную на пребывание 167 больных, из них 145 взрослых и 22 детей. Больные пребывают в одно- и двухместных палатах, оборудованных индивидуальной консолью пациента, телевизором, отдельным санузлом с душем. В составе отделений функционируют блоки интенсивной терапии с индивидуальным медсестринским постом и специальным медицинским оборудованием для оказания экстренной помощи. Центр оснащен мощным оперблоком, который представлен 8 операционными: 4 -- для выполнения операций на открытом сердце в условиях искусственного кровообращения, 2 -- рентгенхирургические, 1 -- специализированная детская, 1 -- гибридная. В Центре ежегодно выполняется более 6 000 кардиохирургических операций, высокотехнологичная медицинская помощь оказывается пациентам из 46 регионов РФ. Центр выполняет свою задачу по повышению доступности кардиохирургической помощи. Тем не менее доступность высокотехнологичной медицинской помощи существенно отличается в различных регионах, что вызвано рядом объективных причин: различные уровни заболеваемости, территориальная удаленность от федерального центра, особенности транспортного сообщения, уровень развития здравоохранения и др.

В соответствии с рядом рекомендаций авторитетных источников, клиника может считаться работающей оптимально, если в стенах данного учреждения в год выполняется не менее 500 АКШ, 250 операций в год по поводу ВПС [10]. При анализе хирургической активности в нашей стране даже приблизительные расчеты, исходя из количества 85 субъектов РФ, показывают отсутствие равномерного распределения клиник, работающих на желаемом уровне хирургической активности. Так, за 2013 г. по поводу ИБС количество АКШ превысило 500 не многим более, чем в 20 клиниках. Количество операций по поводу ВПС более 250 в год выполняла лишь 21 клиника из 86, где оперируют ВПС [1]. Исходя из этих данных, очевидно, что не каждый субъект РФ обладает кардиохирургией достаточного уровня, чтобы не отправлять больных в федеральные центры. Это, в свою очередь, делает вопрос о доступности ВМП не только актуальным, но и сложным для межрегиональной оценки. Однако в пределах одного региона, как уже сказано, подобная оценка необходима и вполне возможна, т. к. однородность полученных при этом данных гарантирует достоверность последующего статистического анализа.

По итогам проведенного нами анализа была получена статистическая зависимость обеспеченности кардиохирургической помощью населения лишь от факта наличия кардиолога в районе и количества врачей кардиологов на 10 тыс. населения. На основании полученных данных нами был разработан комплекс мер, обеспечивающий особое взаимодействие с медицинскими структурами районов области с учетом наличия или отсутствия врача-кардиолога. Особое внимание было уделено взаимодействию с врачами первичного звена.

Комплекс мероприятий в себя включал:

- проведение совместных осмотров пациентов, нуждающихся в кардиохирургической помощи, ведущими специалистами Центра и врачами межрайонных больниц и центральных районных больниц;
- проведение обучающих семинаров для врачей-кардиологов, терапевтов и врачей общей практики первичного звена;
- выработку единых подходов к ведению пациентов, нуждающихся в высокотехнологичной медицинской помощи;
- улучшение преемственности в работе между врачами поликлинического звена и специалистами, оказывающими кардиохирургическую помощь в стационаре;
- проведение образовательно-профилактических мероприятий для населения и создание постоянно действующей информационно-пропагандистской системы по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний;
- подготовку и издание методических материалов по профилактике и лечению сердечно-сосудистых заболеваний.

Были разработаны методические рекомендации для врачей первичного звена для определения групп пациентов, участвующих в проекте «Сердце нации». Отбор пациентов проводился по следующим основным критериям:

- стабильная стенокардия (II функционального класса и выше), проявляющаяся клинически и подтвержденная объективными методами диагностики;
- асимптомное течение стенокардии после инфаркта миокарда с максимальной терапией (при холтеровском мониторировании ЭКГ);
- тяжелая стенокардия (III--IV функциональный класс);
- перенесенный инфаркт миокарда;
- резидуальная (остаточная) ишемия после перенесенного инфаркта миокарда (ранняя постинфарктная стенокардия);
- злокачественная аритмия (успешная реанимация в анамнезе, желудочковая тахикардия, желудочковая экстрасистолия высоких градаций);
- тяжелое поражение клапанов сердца (выслушивается систолический шум недостаточности митрального клапана вследствие дисфункции папиллярных мышц после инфаркта миокарда);
- многососудистое поражение (поражение нескольких артериальных бассейнов - нижних конечностей, аорта или ее ветви);
- брадиаритмии, пароксизмальные наджелудочковые тахикардии в анамнезе, синдром WPW.

Разработанная методика была направлена в Министерство здравоохранения Пензенской области и стала основой проекта «Сердце нации». Действие проекта было продолжено в 2015 г. Предварительный результат: количество оказанной жителям Пензенской области ВМП по профилю «сердечно-сосудистая хирургия» за 8 мес. 2015 г. составило 1 638, что на 6% (на 84 кардиохирургических операции) больше аналогичного периода прошлого года.

Выводы

В ходе проведенного исследования была выявлена связь доступности высокотехнологичной кардиохирургической помощи с обеспеченностью населения врачами-кардиологами. Отсутствие врача кардиолога на 40% уменьшает шанс достижения районом минимального уровня доступности ВМП.

Учитывая сложности с укомплектованием учреждений здравоохранения первичного звена квалифицированными врачами специалистами, в первую очередь, в отдаленных районах, центры высоких медицинских технологий могут повысить доступность кардиохирургической помощи за счет предложенного комплекса мероприятий, что подтверждается анализом предварительных результатов.

Обеспечение равнодоступности высокотехнологичной медицинской помощи населению Российской Федерации является комплексной задачей, в решении которой должны принимать участие учреждения здравоохранения первичного звена, центры высоких медицинских технологий, органы местного самоуправления и федеральные ведомства.

ИСТОЧНИКИ

1.    Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия -- 2013. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. НЦССХ им. А.Н. Бакулева, 2014. 220.
2.    Nishimura RA, Otto CM, Bonow RO, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol., 2014. 63 (22): e57-e185. doi:10.1016/j.jacc.2014.02.536.
3.    Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия -- 2009. Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2010. 180.
4.    Письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18.03.2014 №16-0/10/2-96 «Методика расчета потребности во врачебных кадрах субъектов Российской Федерации».
5.    Распоряжение Правительства Российской Федерации от 15.04.2013 №614-р «Об утверждении Комплекса мер по обеспечению системы здравоохранения Российской Федерации медицинскими кадрами до 2018 года».
6.    Постановление Правительства Пензенской области от 23.12.2013 №993-пП «О Территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Пензенской области на 2014 год и на плановый период 2015 и 2016 годов».
7.    Указ Президента Российской Федерации от 26.09.1992 №1137 «О мерах по развитию здравоохранения в Российской Федерации».
8.    Перхов В.И. Обеспечение населения Российской Федерации высокотехнологичной медицинской помощью. Управление ЛПУ в современных условиях: 2009--2010 гг. Под ред. Акад. РАМН В.И. Стародубова. М.: ИД «Менеджер здравоохранения», 2009. 211--255.
9.    Постановление Правительства Российской Федерации от 20.03.2006 №139 «О строительстве федеральных центров высоких медицинских технологий».
10.    Justin B. Dimick et al. JAMA, 2004. August 18, 292. 7.



Ключевые слова: высокотехнологичная медицинская помощь, сердечно-сосудистая хирургия, доступность кардиохирургической помощи, кардиолог, федеральный центр, Пензенская область

Последние статьи


Мероприятия

     2017
Пред. год | След. год →

Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
26 27 28 29 30 31 1
2 3 4 5 6 7 8
9 10 11 12 13 14 15
16 17 18 19 20 21 22
23 24 25 26 27 28 29
30 31 1 2 3 4 5


Подписка

Подписка

Реклама



Для смартфона

Читайте новости и статьи в своем смартфоне или планшете.