«ЩИТ и МЕЧ» в работе медицинских специалистов

 596

«ЩИТ и МЕЧ» в работе медицинских специалистов

Журнал "Ремедиум Приволжье" №10 (169) декабрь, 2018

С 2012 года количество жалоб на врачей выросло в три раза (с двух до шести тысяч). За 2017 год было возбуждено 1791 уголовное дело в отношении медработников, что в трое больше аналогичного показателя 2016 года. В 2018 году в Уголовный Кодекс предложили внести дополнительные статьи, по которым будут судить врачей, а в конце ноября глава Следственного Комитета (СК) Александр Бастрыкин распорядился создать специальные отделы о ятрогенных преступлениях. Как следует из информации, размещенной на официальном сайте СК, нововведения должны позволить правоохранителям путем верной квалификации врачебных ошибок призвать к ответу допустивших их врачей.

Врачебные ошибки могут очень дорого обойтись не только пациентам, но и медицинским специалистам, которые их допустили. В медицинском сообществе растет недовольство таким прессингом. Все чаще высказывается мнение, что жесткость действий СК нацелена на изменение мнения общества о качестве медицинской помощи в государственных медицинских организациях через перекладывание ответственности с организаторов здравоохранения на рядовых врачей. По мнению экспертов, то, что сейчас происходит, свидетельствует о том, что СК не выполняет договорённость с Национальной медицинской палатой об отмене термина «ятрогенные преступления».

Qui tacet – consentire videtur
Кто молчит, тот рассматривается как согласившийся


«Количество дел против врачей, думаю, теперь будет расти как снежный ком. Создана специальная структура, люди оформлены на работу и будут обучаться специальным околомедицинским знаниям, которые позволят им выявлять, правильно лечил врач или неправильно. Врачебному сообществу это определить очень сложно, но следователю придется определять быстро», – обозначил в интервью президент Лиги защиты врачей Семён Гальперин, продолжив свою мысль. – Эта кампания придумана для того, чтобы оправдать плачевные результаты реформы, но ею иногда пользуются для того, чтобы преследовать свои личные цели: реформа продолжается, продолжаются и захваты медицинских учреждений». Возможно, это делается для того, чтобы показать, что кто-то там наверху заботится о населении и сильно переживает.

«В результате так называемой медицинской реформы, намеченной в 2010 году и начатой в 2012 году, резко снизились доступность и качество медицинской помощи. Фактически эта реформа – часть приватизации социальной сферы. И теперь население возмущается. Нужно найти «стрелочников» – конкретных врачей», – так выразил свое мнение председатель врачебного профсоюза «Действие» Андрей Коновалов, предположив, что результаты образования новой структуры будут негативными.

Судя по тенденциям работы СК в последние годы, количество уголовных дел резко вырастет.

«С нашей точки зрения, правоохранительным и надзорным органам нужно делать акцент на преследовании не рядовых сотрудников, а должностных лиц, виновных в создании системных проблем здравоохранения. Во многом эти проблемы связаны с недофинансированием отрасли, территориальных программ обязательного медицинского страхования и иных программ госгарантий – у государственных и муниципальных не хватает денег ни на лекарства, ни на расходные материалы, ни на зарплаты медикам», – отметил Андрей Коновалов.

Действительно, проблем в отрасли очень много, и перекладыванием ответственности их решить невозможно. Необходимы и повышение гражданскоправовой грамотности каждого медицинского специалиста, наряду с развитием профессиональных компетенций; и конструктивные организационные изменения в здравоохранении.

Качество медицинской помощи не может зависеть только от действий врача, без учета сложившихся условий и правил работы. Территориальную программу ОМС принимают не врачи, а комиссия в составе сотрудников фонда ОМС и представителей региональных минздравов. Утверждая тарифы и объемы медицинской помощи, чаще всего заниженные, ответственность несут также и депутаты, которые голосуют за принятие региональных бюджетов. У больниц и поликлиник хронические задолженности, ограничивающие возможности заполнения вакантных ставок штатного расписания, а перегрузка в работе врача через совместительство не может способствовать качеству работы.

Мнения врачей

Мнения врачей ярко представлены в многочисленных блогах медицинской сети «Врачи РФ», одно их которых представлено в публикации хирурга Игоря Семёнова: «Врачи не боятся ответственности как таковой. Врачи боятся тотальной, огульной ответственности за любой неблагополучный результат, даже в том случае, когда всё было сделано lege artis, а неблагоприятный результат явился неизбежным и закономерным следствием заболевания и возможностей медицины».

Из практики:

 Пациента с опухолью средостения, от которого отказались все врачи, взялся оперировать самый опытный в этой области хирург. Ни о какой «криворукости» и низкой квалификации речи не шло; он реально самый лучший, масса спасённых жизней и пр. Но вскрыв средостение, хирург столкнулся со значительными техническими сложностями в виде выраженного нарушения морфологии вследствие имеющегося заболевания.

Хирург не отступил, а решил дать больному шанс, хотя понимал всю сложность и рискованность задачи. Врач осторожно разделял спайки специальным УЗ-аппаратом, но одна из спаек проросла в крупный сосуд, возникло кровотечение, и позже, через несколько дней, пациент скончался.

Риск, на который пошёл врач, был оправдан: пациент был обречён, а так у него был крохотный, но шанс. Попытаться стоило. Но, разумеется, тут же возбудили уголовное дело, врача уволили. Правда, ему удалось избежать тюрьмы (всё-таки доктор наук, зав. отделением, известный врач).

Но какие выводы из этой истории сделают все врачи? Во-первых, они не будут брать таких пациентов, сознательно выискивая и находя противопоказания к операции. Т. е. поводы отказать в оперативном лечении, т. к. это связано в первую очередь с риском для самого врача.

Во-вторых, вскрыв грудную полость и увидев такой конгломерат, они не будут пытаться спасти пациента, пусть рискуя, но использовав один шанс из ста, который есть, а просто остановятся на этом этапе и зашьют, лишив пациента последнего шанса. Зато сами не окажутся на нарах «за криворукость». Врач не станет рисковать, и такие пациенты теперь будут умирать чаще.

Clipeum post vulnera sumere
Взяться за щит после ранения


 Другой пример: закрытый массаж сердца пожилому человеку. Прогиб грудной клетки на 5 положенных см с большой вероятностью вызовет перелом рёбер, которые вполне могут и лёгкое повредить. Кого реанимируют? Уже умершего. Ранее всегда считалось, что хуже ему уже не сделаешь, он уже умер. А теперь вот в суд подают за «оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности». Теперь реаниматолог будет выполнять закрытый массаж сердца «нежно», прогибая грудную клетку дай бог на 0,5 см. Да, это лишит пациента последнего шанса на жизнь, но зато врача никто не притянет в застенки СК за «ятрогенное преступление».

Усиление травли врачей, в соответствии с законом перехода количества в качество, неизбежно приведёт к тому, что врач или уйдёт из медицины (или «опасной» специальности в медицине) и помощь будет оказывать физически некому, или он в своих действиях станет руководствоваться не тем, как наиболее эффективно лечить пациента, идя порой на оправданный профессиональный риск, а тем, насколько это может быть опасно для самого врача по последствиям. Лишая пациента пусть небольшого, но шанса, зато обезопасив себя от возможных претензий и преследований.

Работать врачи станут, исходя из наших реалий. А они таковы, что интересы пациента не являются сегодня приоритетными для врача.

Приоритетным является выполнение инструкций, правильное заполнение документации, нужная статистика и т. п. А сами действия врача, даже направленные во благо пациента, могут нести угрозу самому врачу. Опять-таки по нашим российским реалиям. Пациенты и их близкие ожидают, что в случае противоречия между законом и моралью, когда речь идёт о благе пациента, врач всегда будет действовать во благо пациента, не считаясь с личными издержками. В том числе и юридического плана.

Но чем сильнее юридический пресс на врачей, тем меньше они будут склонны подставляться под каток правосудия даже во имя жизни больного. К тому же в стране отсутствуют как единая методика проведения экспертизы, так и чёткие критерии оценки качества лечения. Разные экспертизы могут выносить противоположные заключения, а судья может их вообще не учитывать (чему есть множество примеров) и руководствоваться, как указано в законе, «своим внутренним убеждением».

И теперь врач, под угрозой репрессий, будет очень, очень законопослушным. 

Налицо две из трех стандартных ошибок следователей при расследовании «врачебных» дел (анализ дан, исходя из анализа материалов дела, находящихся в свободном доступе):

1. Недоказанность вины доктора (не доказан умысел врача, хотя статья 238 УК РФ предполагает наличие умысла при совершении преступных действий, не доказан факт нарушения требований к безопасности услуги, которые в данном случае попросту не установлены);

2. Не исследованы либо не приняты во внимание доказательства по делу (полагаю, с достаточно большой долей вероятности можно утверждать, что основное доказательство по делу – судебно-медицинская экспертиза – не выявило наличия причинно-следственной связи между действиями медицинского работника и смертью пациентки).

Такие случаи – не редкость в общемировой практике (анафилактический шок – осложнение, предугадать которое на практике бывает довольно сложно), и за них, как правило, врачей к уголовной ответственности не привлекают.

Мнение юристов

Довольно взвешенную и аргументированную позицию ЮРИСТОВ, специализирующихся в области медицинского права, выразила Полина Габай, генеральный директор «Факультета Медицинского Права» (источник: kormed.ru). На сегодняшний день очевидна аморфность и инертность подавляющей части профессионального медицинского сообщества, его вялый настрой. На мой взгляд, такая сплоченность и целенаправленность, как были когда-то по делу Е. Н. Мисюриной, могли бы в достаточной мере спасти ситуацию.

Это с большой долей вероятности дало бы возможность:

 пресечь бурно и стремительно развивающиеся события;
 предотвратить поистине геометрический рост медицинских дел;
 установить вменяемые правила игры, в создании которых если кто и принимает участие, то отнюдь не то профсообщество, которого эти правила могут коснуться. 

Обозначаю, что спасение утопающих – дело рук самих утопающих. Ну а инициатива по ужесточению ответственности, на мой взгляд, однозначно вредна по целому ряду своих последствий: уход медиков из профессии, формальное отношение врача к больному, боязнь сделать шаг вправо-влево, взлет пациентских дел, часто необъективных, повышение их «раскрываемости».

Есть масса гораздо более важных и срочных вопросов регулирования «медицинского» законодательства, чем ужесточение наказаний медикам.

Вместо того, чтобы искать новый механизм наказания врача за ненадлежащим образом оказанную медицинскую помощь, необходимо четко определить критерии «надлежащности» и «ненадлежащности» ее оказания.

Во-первых, необходимо когда-нибудь разобраться с одной из самых базовых проблем, я бы сказала, «корнем зла». Это основания для проведения медицинских вмешательств с юридической точки зрения, то есть источники норм. На что опираться врачу в своей работе: на порядки оказания медицинской помощи, стандарты, протоколы лечения, национальные руководства, клинические рекомендации, учебники, монографии? На что опираться в первую очередь, на что во вторую, что из них обязательно, а что рекомендовано, а что делать, если вообще нет соответствующего медицинского источника, кроме сложившейся клинической практики? К сожалению, данные вопросы почти не имеют аргументированных ответов и в любой момент могут быть истолкованы с точность до наоборот. Это привело к тому, что чуть ли не любая медико-правовая оценка действий (бездействий) медицинских работников не носит бесспорный характер.

Во-вторых, необходимо разобраться с определением причинно-следственной связи, потому что пока не доказана прямая связь между действием врача и смертью или иными тяжкими последствиями, не может быть собран состав преступления. А у нас в стране колоссальное количество дел идет в суд без доказанной причинно-следственной связи, а иногда и без доказанной формы вины.

В-третьих, необходимо дать четкие законодательные дефиниции многим понятиям. В частности, сам процесс рождения ребенка требует кардинального усовершенствования понятийно-терминологической компоненты законодательства. Необходимо ввести ряд понятий, а также привести имеющиеся в соответствие с положениями ВОЗ. Я говорю сейчас про такие термины, как «роды», «живорождение», «мертворождение», «момент рождения», «аборт», «признаки живорождения» и другие. И тогда станут невозможными такие позорные явления, как резонансное «дело Ругина», в котором невнятность законодательных норм послужила поводом для абсолютно абсурдного обвинения врача в умышленном убийстве. А ведь по сути вопрос стоял о неправильном оформлении документации, в результате чего ребенок, родившийся с пограничными показателями жизнеспособности и проживший незначительное время, был зарегистрирован в качестве мертворожденного.

В здравоохранении мы имеем целый клубок экономических, социальных, правовых и отчасти политических проблем, который требует системных решений. О том, что «узлы» этого клубка распутаны, можно будет сказать только после того, как будут достигнуты прозрачность нормативной базы в области здравоохранения, высокий профессионализм в судебно-экспертной деятельности и четкая письменная позиция высших судов по квалификации судами деяний медработников.

Институт независимой экспертизы

В настоящее время как в медицинской, так и в пациентской среде существует запрос на создание эффективного и прозрачного механизма экспертных оценок. Эти оценки должны быть основаны на принципах доказательной медицины, сертифицированных научных методиках при соблюдении принципа независимости. При этом главной проблемой является именно обеспечение реальной независимости экспертов. Опыт организации независимой медицинской экспертизы (НМЭ) существует, он реализуется сейчас в ряде регионов России, где экспертная группа Национальной медицинской палаты создала, с использованием гранта президента Российской Федерации на развитие гражданского общества, предоставленного Фондом президентских грантов, модель работы центров независимой медицинской экспертизы (ЦНМЭ). Центры создаются при территориальных профессиональных некоммерческих организациях, входящих в Национальную медицинскую палату. Подобные центры могут быть созданы как на уровне одного субъекта, так и в виде объединенного центра для нескольких субъектов, в зависимости от объема проводимых экспертиз.

Источник: http://www.nacmedpalata.ru

На сайте Национальной Медицинской Палаты http://www.nacmedpalata.ru работает оn-line центр юридической поддержки, а также опубликованы материалы, помогающие медицинским специалистам получить знания гражданско-правового характера.


Специалистам здравоохранения