Новости медицины портала Remedium.ru - самая актуальная информация о рынке лекарств и медицинского обеспечения

Вход на сайт

Авторизоваться
Логин:
Пароль:
Регистрация
Забыли свой пароль?

Вакансии фармкомпанийВакансии

Все вакансии

Добавить вакансию

Добавить резюме

Подписка

Юристы - врачам

31.07.2014

Нужно ли согласие больного на сообщение о предполагаемом правонарушении в органы внутренних дел?

По приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 17.05.2012 № 565н медицинские работники обязаны информировать органы правопорядка о поступлении или обращении пациентов, в отношении которых имеются достаточные основания полагать, что вред их здоровью причинен в результате противоправных действий. Как должен поступить врач в случае, если пациент отрицает факт совершения против него таковых действий, но налицо все признаки этого? Нужно ли согласие больного на сообщение о предполагаемом правонарушении в органы внутренних дел?

28.07.2014

Является ли отсутствие личной печати у врача нарушением законодательства?

Работаю в частном медицинском центре врачом-терапевтом. У данного учреждения нет лицензии на выдачу листков нетрудоспособности. По просьбе больного я выписал ему справку о факте обращения за медицинской помощью. Справка была оформлена произвольно, заверена моей подписью и печатью центра. Личной печати врача ни у одного специалиста, в т. ч. у меня, в клинике нет. По месту работы пациента справку не приняли, объяснив это тем, что она не может служить документом, подтверждающим правомерность прогула, поскольку не содержит личной печати врача. Легитимны ли подобные справки и является ли отсутствие личной печати у врача нарушением законодательства?

Перейти в раздел

Задать вопрос эксперту


Поиск лекарств


Главная / Врачам о лекарствах / Врачам о лекарствах / Педиатрия

24.07.2008

Острые респираторные инфекции у часто болеющих детей


Часто болеющие острыми респираторными инфекциями дети – одна из наиболее актуальных медико-социальных проблем в современной педиатрии. Данные официальной статистики и многоцентровых социально-гигиенических исследований свидетельствуют, что в структуре инфекционной заболеваемости острые респираторные инфекции (ОРИ) составляют более 90%. При этом на долю часто болеющих детей в среднем приходится до 70-85% всех случаев респираторных заболеваний пациентов детского возраста.

Острыми респираторными инфекциями чаще болеют дети, посещающие организованные дошкольные коллективы. Более трети всех случаев ОРИ в дошкольных учреждениях приходится на долю детей, посещающих ясельные и младшие группы. Среди школьников наиболее подвержены респираторным инфекциям учащиеся начальных классов – до 50% всех случаев ОРИ в коллективе. Дети в возрасте 10 лет и старше болеют ОРИ в 2-2,5 раза реже, чем дети раннего возраста.

Часто болеющие дети (ЧБД) – это группа детей, выделяемая при диспансерном наблюдении, характеризующаяся более высоким, чем у сверстников, уровнем заболеваемости острыми респираторными инфекциями.

Термин ЧБД не является нозологической формой болезни и диагнозом в медицинском понимании, поэтому в рубрикации МКБ-10 его нет. Более 20 лет назад отечественная педиатрическая служба сочла целесообразным выделить в особую категорию детей, склонных к повышенной заболеваемости ОРИ, и обозначить ее как группу часто болеющих детей с целью рациональной организации реабилитационных мероприятий. Было отмечено, что частые респираторные инфекции (РИ) способствуют снижению иммунорезистентности, срыву компенсаторно-адаптационных механизмов, нарушениям функционального состояния организма (особенно органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, вегетативной нервной системы) и раннему развитию хронической патологии.

В.Ю.Альбицким и А.А.Барановым были разработаны возрастные критерии включения детей в группу ЧБД (табл. 1).

В отношении детей старше 3-лет в качестве критерия включения в группу ЧБД предлагается также использовать инфекционный индекс (ИИ), определяемый как соотношение суммы случаев ОРИ в течение года к возрасту ребенка: ИИ у редко болеющих детей составляет 0,2-0,3, у детей из группы ЧБД – 1,1-3,5.

Существует также оценка степени резистентности организма – индекс острой заболеваемости (ИОЗ), который определяется по кратности острых заболеваний, перенесенных ребенком в течение года: 0-3 раза в год – ИОЗ = 0-0,32 – резистентность организма хорошая; 4-5 раз в год – ИОЗ = 0,33-0,41 – снижена; 6-7 раз в год – ИОЗ = 0,50-0,60 – низкая; 8 и более раз в год – ИОЗ = 0,67 и выше – очень низкая. Если наблюдение менее продолжительно, оценка резистентности проводится по индексу частых острых заболеваний, который рассчитывается как соотношение количества перенесенных острых заболеваний к числу месяцев наблюдения.

При формировании групп ЧБД следует принимать во внимание, что определение резистентности организма у детей, вновь поступивших в детское учреждение, проводится без учета заболеваний в первые 3 месяца пребывания в детском коллективе, т.е. в период адаптации.

Большинство педиатрических школ в нашей стране рекомендуют относить к группе часто болеющих тех детей, которые перенесли в течение года 4 острых заболевания и более (т.е. имеют ИОЗ 0,33 и выше) и не имеют хронических заболеваний и стойких патологических состояний. Эти количественные характеристики соответствуют рекомендациям ВОЗ. В то же время в практике зарубежных педиатров (Великобритания, США) принято считать, что обычно здоровые дети в возрасте от 1 года до 3-х лет переносят от 5 до 8 эпизодов острых респираторных заболеваний в год. Если частота РИ составляет 8 и более, то принято говорить о повторных респираторных инфекциях.

Ребенка можно отнести к группе ЧБД в том случае, если повышенная заболеваемость вирусно-бактериальными РИ не связана со стойкими врожденными, наследственными или приобретенными патологическими состояниями (первичный иммунодефицит, пороки развития ЛОР-органов, бронхолегочной системы, муковисцидоз и др.). Поэтому в каждом конкретном случае для уточнения причин высокой восприимчивости к РИ необходимо проводить тщательный анализ семейного анамнеза, истории развития ребенка, клинических особенностей переносимых заболеваний, данных лабораторного и инструментального обследования. При установлении причины повторных РИ реабилитационные мероприятия при конкретных нозологических формах проводятся с учетом нормативных требований диспансеризации. Своевременное выявление основного заболевания позволяет обеспечить эффективное лечение и снизить риск развития повторных острых респираторных заболеваний. В группу ЧБД принято относить детей, подверженных частым РИ из-за транзиторных, корригируемых отклонений в защитных системах организма и не имеющих стойких органических нарушений в них.

Многочисленные причины частой заболеваемости детей ОРИ можно разделить на 2 основные группы: связанные с изменением иммунного реагирования организма (анте- и перинатальные факторы, предрасположенность к Th2-типу иммунного ответа – атопии) и связанные с большим числом контактов с потенциальными возбудителями, которые в условиях выраженного изменения иммунного реагирования (начало посещения детских учреждений, неблагоприятные социально-бытовые условия, неоправданное назначение антибиотиков и антипиретиков) ведут к очередному эпизоду острого респираторного заболевания. Имеет значение и неблагоприятная экологическая обстановка (скученность городского населения, высокая концентрация во вдыхаемом воздухе ксенобиотиков, повреждающих слизистую верхних дыхательных путей), способствующая увеличению патогенного воздействия микроорганизмов и аллергенов.

Согласно исследованиям ВОЗ, максимальная заболеваемость ОРИ отмечается в возрасте от 6 мес. до 6 лет, в городах она составляет в среднем от 4 до 8 случаев в год, а в сельской местности – в 2 раза меньше. Среди школьников заболеваемость снижается до 2-5 случаев в год, а среди взрослых - не превышает 2-4 заболеваний на протяжении года.

Возрастные особенности иммунной системы ребенка также являются фактором, обуславливающим более высокую чувствительность к инфекциям и менее дифференцированный (по сравнению с взрослыми) ответ иммунной системы в целом на воздействие инфекции. Исследования показали, что иммунная система у детей подвержена онтогенетической последовательности «созревания» различных иммунных факторов. В основном оно завершается к 12-14 годам, и к этому возрасту количественные и функциональные характеристики иммунитета соответствуют показателям у взрослых.

Среди отечественных педиатров существует мнение, что само по себе количество ОРИ до 8 раз в год не является патологией, если речь идет о неосложненных инфекциях у детей раннего возраста, особенно в период адаптации к детскому коллективу. Считается, что ОРИ, переносимые в раннем детстве, не только стимулируют формирование противовирусного иммунитета, но и способствуют поляризации иммунного реагирования организма в виде Th1-варианта, т.е. функциональному созреванию противоинфекционного иммунитета ребенка. Но эту ситуацию можно рассматривать как онтогенетически обусловленный эффект толерантности иммунной системы к инфекции при частоте респираторных инфекций, не превышающей этот порог. При количестве ОРИ более 6-8 раз в году адекватного восстановления функциональных характеристик иммунной системы не происходит.

Повторные инфекции часто вызываются бактериями Haemophylus influenzae (наиболее часто тип b), Streptococcus pneumoniae, S. pyogenes, Staphylococcus aureus, Moraxella (Branhamella) catarrhalis; вирусами (преимущественно риновирусы, респираторно-синцитиальный вирус, вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы); возбудителями семейства Chlamydia и Mycoplasma, особенно Ch. pneumoniae и M. pneumoniae. Многие из этих возбудителей циркулируют в общей популяции круглогодично и вызывают заболевания вне зависимости от сезона, но некоторые способны формировать эпидемическую ситуацию, что происходит практически ежегодно с вирусом гриппа. Но даже в неэпидемический период ОРИ во много раз превышают любую другую инфекционную патологию.

Вирусологическое исследование смывов из носоглотки обнаружило выраженную инфицированность ЧБД респираторными вирусами и герпесвирусами. Была установлена прямая зависимость между интенсивностью персистенции вирусов и частотой возникновения ОРИ: длительная и массивная персистенция различных вирусов в организме ребенка определяет уровень ОРЗ 6-8 и более раз в течение года. При обследовании ЧБД можно обнаружить также интенсивную микробную колонизацию слизистых оболочек грибами рода Candida, стафилококками, гемофильной палочкой, моракселлой катаралис, энтеробактериями, микоплазмами и даже синегнойной палочкой. В носовых пазухах, лакунах небных и глоточных миндалин нередко обнаруживаются анаэробы. Выраженные нарушения микробиоценоза носоглотки снижают резистентность к патогенным возбудителям, поддерживают длительный воспалительный процесс, способствуют нарушению целостности эпителиального барьера и способствуют развитию хронической интоксикации.

Установленные факты говорят о том, что выделение группы ЧБД в практике врача целесообразно с точки зрения организации диспансерного наблюдения, лечения и профилактики заболеваний. Это позволяет разомкнуть порочный круг усугубляющейся у детей иммунной недостаточности и возникновения функциональных нарушений и хронической патологии.

Часто болеющие дети относятся ко II группе здоровья (дети с отягощенным биологическим анамнезом, функциональными и морфологическими особенностями, т.е. дети с риском развития хронического заболевания), медицинская помощь им складывается из трех основных составляющих:

  • Восстановительные или реабилитационные мероприятия, которые направлены на снижение антигенного воздействия, санацию местных очагов хронической инфекции и повышение резистентности организма ребенка в целом. Проводятся в период клинической ремиссии. Эти меры хотя и являются наиболее трудоемкими и длительными, но они определяют лечение таких детей.
  • Этиопатогенетическое лечение ОРИ включает противовирусную, противовоспалительную, симптоматическую терапию. Показанием к назначению системных антибиотиков в настоящее время является либо развитие бактериального осложнения острой респираторно-вирусной инфекции (гнойный средний отит, синуситы, ангины, ларингиты со стенозом гортани 2-3 степени, острый гнойный трахеобронхит, бронхит, пневмонии), либо бактериальный генез ОРИ (β-гемолитический стрептококк, микоплазменная или хламидийная этиология). В некоторых случаях, ввиду высокой частоты бактериальных осложнений респираторных вирусных инфекций у ЧБД, рекомендуется применение местных антибактериальных препаратов, например фузафунгина (биопарокс).
  • Иммунопрофилактика и иммунотерапия.

Повышение общей реактивности организма часто болеющих детей – важный и общепризнанный раздел оздоровительных мероприятий. Среди методов оздоровления следует отметить рациональный режим дня, оптимальное питание, закаливающие процедуры и иммунокоррекцию.

Одни специалисты рекомендуют проводить иммунокорригирующую терапию с учетом ведущей причины предрасположенности к инфекции и "точек приложения" иммунных препаратов. Другие считают, что прицельный подбор иммуномодуляторов на основе клинико-иммунологического обследования ЧБД сегодня, как правило, малореалистичен, а иммунологическое обследование в таких случаях малоинформативно. Изменения иммунного реагирования у ЧБД многочисленны, но они говорят не об иммунодефиците, а лишь об особенностях иммунного ответа на инфекцию. Большинством исследователей показано, что иммунная система у таких детей не имеет грубых первичных и приобретенных дефектов и характеризуется крайней напряженностью процессов иммунного реагирования, нарушением межклеточной кооперации и недостаточностью резервных возможностей. Это, по-видимому, является результатом длительного и массивного антигенного воздействия на организм ребенка. В большинстве случаев выбор препарата осуществляется эмпирически, по клиническим показаниям. Иммунологическое обследование ЧБД следует проводить, главным образом, для исключения первичной иммунной недостаточности, при которой эмпирическая иммунотерапия может оказаться неэффективной, а "частые ОРЗ" могут маскировать более серьезные клинические проблемы. Однако все сходятся во мнении, что мобилизация иммунной сопротивляемости ЧБД, даже если заболеваемость в значительной мере обусловлена социально-гигиеническими или другими неиммунными причинами, может дать положительный клинический эффект.

Группа препаратов, используемых специалистами в качестве иммунокорригирующих и иммуномодулирующих средств для профилактики и лечения ОРИ, постоянно растет, однако существенного прогресса в результатах лечения пока не отмечено. В связи с этим актуальным является поиск новых технологий и методов лечения, сочетающих безопасность и эффективность проводимой терапии. Некоторые из них уже представлены в программах и стандартах ведения детей с отклонениями в состоянии здоровья и хроническими болезнями. Оптимальным методом профилактики считается активная специфическая иммунизация. Однако возможности вакцинопрофилактики ОРИ ограничены. Это обусловлено широким этиологическим спектром острых респираторных инфекций, в то время как эффективные и безопасные вакцины разработаны лишь против нескольких респираторных патогенов, таких как вирус гриппа, пневмококк и H. influenzae (тип b). Но, несмотря на столь ограниченный арсенал средств активной иммунизации против РИ, профилактический потенциал имеющихся вакцин необходимо использовать максимально. Так, противогриппозная вакцинация, широко проводимая в последние годы, позволила существенно уменьшить заболеваемость среди привитых. Максимальное снижение заболеваемости РИ может быть достигнуто при сочетании вакцинации и иммунофармакотерпии.

Для лечения и профилактики ОРИ в настоящее время наиболее часто применяются иммуномодуляторы микробного происхождения (бактериальные вакцины), интерфероны и индукторы эндогенного интерферона.

Терапевтическая эффективность и безопасность бактериальных вакцин подтверждена рядом контролируемых исследований. Выделяют следующие группы бактериальных вакцин: высокоочищенные бактериолизаты, мембранные фракции и рибосомально-протеогликановые комплексы. В свою очередь, среди высокоочищенных бактериолизатов выделяют препараты системного (бронхо-мунал, бронхо-ваксом) и топического действия (ИРС19, имудон). К препаратам, содержащим мембранные фракции бактериальной стенки, относятся биостим, а также ликопид, в состав которого входит мурамилдипептид – синтетический аналог иммуноактивной части клеточной мембраны бактерий. Рибосомально-протеогликановые комплексы (рибомунил) содержат рибосомы определенных респираторных патогенов и мембранные факторы. Механизм действия иммуномодуляторов микробного происхождения связан со стимулирующим действием на фагоциты, повышением продукции интерферона и активацией натуральных киллеров.

Эти препараты обладают также вакцинирующим эффектом против наиболее распространенных возбудителей ОРИ, антигены которых входят в состав препарата.

ИРС19 (комплекс высокоочищенных бактериолизатов) – назначают с 3-х месячного возраста интраназально: для профилактики инфекций органов дыхания – по 1 дозе в каждый носовой ход 2 раза в день в течение 2-4 нед.; для лечения ОРИ детям старше 3-х лет - по 1 дозе 2-5 раз в день до исчезновения симптомов болезни (не применяется одновременно с сосудосуживающими препаратами).

Бронхо-мунал (лиофилизированный лизат бактерий) – (взрослым и детям старше 12 лет) для профилактики ОРИ назначают по 1 капсуле (7 мг) ежедневно по 10 дней в месяц, курсом 3 мес., ежемесячную терапию начинают в один и тот же день. Детям от 6 мес. до 12 лет назначается бронхо-мунал П (педиатрический): 1 капсула (3,5 мг) по аналогичной схеме.

Рибомунил (рибосомы бактериальные титрованные до 70% РНК) – таб. по 0,25 мг (1/3 дозы) и по 0,75 мг (1 доза), назначают независимо от возраста, утром натощак одну дозу (3 таб. по 0,25 мг или 1 таб. по 0,75 мг) или по 1 пакетику (гранулы разводят в стакане воды). В первый месяц препарат принимают 4 дня в неделю в течение 3 нед., затем первые 4 дня каждого месяца в течение последующих 5 мес. Детям раннего возраста назначают препарат в гранулированной форме.

Ликопид (глюкозаминилмурамилдипептид) – таблетки по 1 мг для сублингвального применения: назначают при хронических инфекциях верхних и нижних дыхательных путей у ЧБД в возрасте 1-16 лет по 1-2 мг 1 раз в день в течение 10 дней.

Поскольку для ЧБД характерна персистенция инфекции в различных отделах респираторного тракта, целесообразно применение препаратов с комбинированным иммуномодулирующим и противовирусным действием. Такими свойствами обладают рекомбинантные интерфероны (виферон, гриппферон), индукторы эндогенного интерферона (циклоферон, тилорон (амиксин), арбидол), синтетические иммуномодуляторы (изопринозин, гепон, полиоксидоний), активно используемые сегодня не только в лечении, но и для профилактики ОРИ.

Гриппферон (рекомбинантный интерферон α-2b) в виде капель в нос 10000 МЕ/мл: для лечения гриппа и ОРВИ новорожденным и детям до 1 года назначают по 1 капле 5 раз в день, детям в возрасте 1-3 лет - по 2 капли 3-4 раза в день, детям 3-14 лет - по 2 капли 4-5 раз в день в течение 5 дней. Для профилактики гриппа и ОРВИ 2 раза в сутки вводится соответствующая возрастная доза на протяжении контакта с больным, при сезонном повышении заболеваемости вводится соответствующая возрастная доза утром каждые 1-2 дня.

Циклоферон (метилглюкамин акридонацетат) 5% мазь, 12,5% инъекционный раствор, таблетки по 150 мг – при гриппе и ОРИ назначается детям: до 3-х лет - 150 мг, 4-6 лет -150 мг, 7-11 лет – 300 мг, старше 12 лет – 450 мг 1 раз в сут. до еды не разжевывая, или парентерально в/м в дозе 6-10 мг/кг 1 раз в сут. на 1, 2, 4, 6, 8 дни лечения. В тяжелых случаях курс продлевается на 10-11, 13-14, 17-18, 20-21, 23 дни лечения и может быть повторен через 2 месяца.

Арбидол (арбидол) табл. по 50 мг, капсулы 100 мг – применяется внутрь до еды: для профилактики гриппа и ОРИ назначают детям от 2 до 6 лет - 50 мг, от 6 до 12 лет - 100 мг, старше 12 лет и взрослым - 200 мг 1 раз в день в течение 10-14 дней; для лечения детям от 2 до 6 лет - 50 мг, от 6 до 12 лет - 100 мг, старше 12 лет и взрослым - 200 мг 4 раза в сут. (каждые 6 ч) в течение 5 дней.

В комплексную систему неспецифической профилактики ОРИ также вводят фитоадаптогены с легким иммуномодулирующим эффектом (производные эхинацеи пурпурной, заманихи, корня солодки и т.д.) и витаминно-микроэлементные комплексы (Пиковит, Алвитил, Джунгли и т.д.).

Реабилитация и оздоровление ЧБД требуют планомерного проведения комплекса медико-социальных мероприятий. Для каждого ребенка необходимо искать индивидуальные методы оздоровления с учетом этиопатогенеза, влияния факторов внешней среды, формирующих предрасположенность организма ребенка к частым респираторным заболеваниям. Рациональное использование средств иммунопрофилактики и фармакотерапии в комплексе с оздоровительными мероприятиями и просвещением семьи, реализация экологических программ должны способствовать решению проблемы часто болеющих детей.

Источник: журнал "Медицинский совет" №3 2007.



Страница 1 - 2 из 2
Начало | Пред. | 1 | След. | Конец По стр.

Последние статьи

Мероприятия

     2009
След. год

Пн Вт Ср Чт Пт Сб Вс
27 28 29 30 31 1 2
3 4 5 6 7 8 9
10 11 12 13 14 15 16
17 18 19 20 21 22 23
24 25 26 27 28 29 30
31 1 2 3 4 5 6

Справочник ЛС

Реклама

Официально

Госреестр ЛС

Полный перечень всех официально зарегистрированных в России лекарств.

Госреестр ЦЕН

Зарегистрированные отпускные цены производителей на лекарственные средства.

Госконтроль ЛС

Все о сертификации и регистрации ЛС, Госреестр ЛС, Реестр цен, Информационные письма.

Документы по медтехнике

Официальные документы по системе контроля качества издений медицинского назначения и медицинской техники

Поиск в реестре медтехники

по названию изделия, стране, производителю, дате регистрации, регистрационному номеру


Подписка

Тендеры