Современные походы к диагностике и лечению острого необструктивного пиелонефрита у женщин

Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!
 20853

Современные походы к диагностике и лечению острого необструктивного пиелонефрита у женщин

В последние годы цистит и необструктивный пиелонефрит занимают одно из центральных мест среди урологических заболеваний. Очевидно абсолютное преобладание женщин среди больных этой категории. Высокая частота рецидивирования связана не только с анатомо-физиологическими особенностями женского организма, но и с некоторыми социальными аспектами, такими как раннее начало половой жизни, большое количество половых партнеров, пренебрежение принципами безопасного секса, а также бесконтрольное применение антибактериальных препаратов. Все это, в свою очередь, приводит к стремительному росту заболеваемости ИППП.

Как в зарубежной, так и в отечественной литературе проблема этиологической роли урогенитальных инфекций в патогенезе неосложненных инфекций мочевых путей (НИМП) все так же актуальна, и на вопрос J.S.Morana (1993): «Больше уреаплазменная инфекция не считается передаваемой половым путем?» нельзя дать однозначного ответа. Диагностика и лечение дизурии у женщин также остается одной из серьезных проблем в женской урологии. Отсутствие разработанных алгоритмов обследования приводит к ухудшению результатов лечения, частым рецидивам. Назначение антибактериальных препаратов без выяснения причин рецидива не всегда является этиотропным и приводит к возникновению антибиотико-резистентных штаммов, дизбиозу, возникновению других побочных эффектов, не приводя к регрессии симптомов. Дальнейшие исследования, направленные на изучение этиологической роли урогенитальных инфекций в патогенезе НИМП, некоторых вопросов дифференциальной диагностики, позволят улучшить результаты лечения этих пациенток.

Необструктивные пиелонефриты, циститы, уретриты относятся к неосложненным инфекциям мочевых путей (НИМП), которые протекают при отсутствии каких-либо нарушений оттока мочи из почек или мочевого пузыря, без структурных изменений в почках или мочевых путях и без серьезных сопутствующих заболеваний.

Острый пиелонефрит (ОП) является самым частым заболеванием почек во всех возрастных группах и составляет 14% от всех заболеваний почек. Частота возникновения ОП в России составляет до 1,3 млн. случаев ежегодно. В целом среди больных пиелонефритом преобладают женщины. Частота возникновения пиелонефрита в США ниже и составляет 250 000 случаев ежегодно. Согласно сборной статистике (более 100 авторов) в среднем 1% людей на земле каждый год заболевает пиелонефритом. В 17,6% случаев ОП является первичным.

В возрасте от 2 до 15 лет девочки болеют ОП чаще, чем мальчики. Почти такое же соотношение наблюдается между мужчинами и женщинами в среднем возрасте, а в пожилом возрасте заболеваемость выше у мужчин. В постменопаузальном периоде частота развития НИМП составляет 20%.

Более 95% НИМП вызываются одним микроогранизмом. Наиболее частыми возбудителями являются грамотрицательные энтеробактерии, главным образом Escherichia coli – до 70-95%. Вторым по частоте возбудителем является Staphylococcus saprophyticus (5-20% случаев НИМП), который несколько чаще выделяют у молодых женщин. Значительно реже НИМП вызывают Klebsiella spp. и Proteus mirabilis. В 1-2% случаев возбудителями являются грамположительные микроорганизмы: стрептококки группы B и D. Возбудителями циститов могут быть также микобактерии туберкулеза и, редко, бледная трепонема.

Однако в 0,4-30% случаев в моче больных не выявляется какая-либо патогенная микрофлора (Durier, 1995). Роль урогенитальных инфекций (C. trachomatis, U. urealiticum, N.gonorrhoeae, M. hominis, T. vaginalis) в этиологии уретритов, циститов у женщин несомненна.

Учитывая все возрастающий удельный вес первичных НИМП в структуре воспалительных урологических заболеваний, а также хронических процессов с частыми рецидивами, протекающих на фоне бессимптомного течения урогенитальных инфекций, этиологическая роль последних в патогенезе данной патологии требует дальнейшего изучения и изменения тактики лечения этой категории больных.

Е.Н.Падейская указывает на общность этиологии и патогенеза НИМП, инфекций, передающихся половым путем (ИППП), инфекций половых органов, воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ), т.е. источником инфицирования при НИМП являются, в первую очередь, микроорганизмы из периуретральной области. Хронический пиелонефрит в сочетании с хроническими воспалительными заболеваниями гениталий в подавляющем большинстве случаев (92,5%) обусловлен одинаковыми инфекционными возбудителями, протекает на фоне вторичного иммунодефицита, дисбаланса иммуноглобулинов больших классов. Этиологическая связь гинекологических заболеваний и хронического цистита может быть обусловлена общностью эмбриогенеза уретры, мочевого пузыря, преддверия влагалища. Описаны случаи хламидийного сальпингоофорита с сочетанным поражением ткани почек. После двукратной биопсии почек морфологические изменения характеризовались гломерулопатией, интерстициальной воспалительной, в т.ч. и плазмоцитарной, инфильтрацией тканей. Таким образом, имело место поражение почек иммунными комплексами, образовавшимися на фоне хламидийной инфекции. Другие авторы также указывают на поражение межуточной ткани почек на фоне хламидийной инфекции – описаны 3 случая. Kaya S. и соавт. считают доказанной роль U. urealyticum в этиологии камнеобразования: наряду с коагулазонегативным стафилококком, кишечной палочкой, коринебактериями, энтеробактериями. Из конкрементов была получена и U. urealyticum.

Чтобы доказать возможную роль атипичных возбудителей (U. urealyticum, Ch. trachomatis) в этиологии рецидивирующих инфекций верхних мочевых путей, в нашей работе был проведен эксперимент на 13 кроликах породы австралийский гигант-тупонос. Создана экспериментальная модель пиелонефрита путем перевязки правого мочеточника с последующим введением культур U. urealyticum, Ch. trachomatis, E.coli изолированно и в сочетании. Оценка результатов проводилась на 3 и 7 сутки.

Резюмируя экспериментальную часть исследований, можно сказать, что инфицирование верхних мочевых путей экспериментальных животных U. urealyticum или Ch. trachomatis приводят к развитию первичного хронического процесса при их изолированном введении, а при сочетании с неспецифическими возбудителями – к более быстрому и выраженному развитию гнойного воспаления в почке.

По нашим данным, наличие возбудителей урогенитальных инфекций методом ПЦР было выявлено в 83% случаев в группе больных с пиелонефритом. У 67,5% пациенток имела место микст-инфекция, представленная, в большинстве случаев, сочетанием U. urealyticum, биовар Parvo, M. hominis, G. vaginalis.

Ch. trachomatis была выявлена в сочетании с U. urealyticum, M. hominis, G. vaginalis в 7,14%, в сочетании с Ureaplasma T 960 только в 1,43%. В первой группе биовар Parvo был выявлен в 87% случаев.

Концепция восходящего инфицирования мочевого пузыря у женщин по сравнению с гематогенным, лимфогенным и уриногенным (нисходящим) путями подтверждается многочисленными зарубежными и отечественными исследователями.

Тем не менее адгезия бактерий к уроэпителиальным клеткам является одним из важных патогенных факторов в развитии инфекции мочевых путей. Она реализуется в двух вариантах: а) сосуществование с клеткой хозяина объединенным гликокаликсом (персистенция); б) повреждение гликокаликса и контакт с клеточной мембраной. Адгезированные микроорганизмы обычно не выявляются, т.к. не создают колоний на питательных средах, в связи с чем происходит недооценка в диагностике рецидивов инфекции.

Уропатогенные штаммы кишечной палочки содержат белковые структуры (адгезины, пилины), ответственные за адгезивную способность бактерий. Посредством фимбрий микроорганизмы связываются друг с другом и передают генетический материал – плазмиды, с которыми транспортируются все факторы вирулентности. Уропатогенные штаммы кишечной палочки различаются адгезинами (фимбриальные и нефимбриальные). Различные типы адгезинов 1, Р, S, AFA имеют определенную тропность к различным видам эпителия. Штаммы кишечной палочки, носители адгезина Р, прочно срастаются с переходным и плоским эпителием уретры и проявляют тропность к паренхиме почки. Один штамм уропатогенной E.coli может синтезировать генетически разные адгезины.

Многообразие защитных свойств бактерий обусловливает возможность персистенции микроорганизмов в мочеполовой системе человека. У макроорганизма существуют генетические факторы, обусловливающие рецидивирование инфекции мочевых путей, а также специфические рецепторы на слизистых оболочках для различных микроорганизмов.

В патогенезе рецидивирующей мочевой инфекции также имеет значение рефлюкс мочи, как пузырно-мочеточниковый, так и эпизодический пиело-вазальный, обусловленный действием бактериальных эндотоксинов, которые, воздействуя на клетки гладкой мускулатуры мочевых путей, могут вызвать их спазм и рефлюкс мочи. У женщин с «вагинализацией уретры» во время полового акта возможно нарушение эпителиального слоя уретры, что создает условия для колонизации ее микрофлорой кишечника и влагалища.

На основании проведенного исследования был разработан алгоритм диагностики НИМП:

  1. подтверждение инфекционно-воспалительного процесса в почках, мочевом пузыре (клинически);
  2. топическая диагностика инфекционно-воспалительного процесса (уровень поражения – мочевой пузырь или почки);
  3. определение фазы, степени распространенности, форм пиелонефрита, особых форм воспаления мочевого пузыря, исключение сочетания цистита с другими заболеваниями мочевого пузыря;
  4. определение факторов этиологии и патогенеза цистита, пиелонефрита.

Пиелонефрит – неспецифическое инфекционно-воспалительное заболевание почек, при котором в процесс вовлекаются почечная лоханка, чашечки, паренхима почки с поражением, в первую очередь и в основном, межуточной ее ткани. Лечение острого неосложненного пиелонефрита должно быть комплексным, включающим следующие обязательные аспекты: поддержание адекватного питьевого режима, антибактериальная терапия (эмпирическая или этиотропная), противовоспалительная терапия, лечение нарушений коагуляции, симптоматическая терапия, профилактика рецидивов и обострений. Лечение острого пиелонефрита преследует цель сохранения почки, профилактики уросепсиса и возникновения рецидивов заболевания. Результаты лечения острого необструктивного пиелонефрита зависят от правильного выбора антибактериальной терапии.

Основная роль в лечении пиелонефрита принадлежит применению антибактериальных препаратов. При пиелонефрите в первую очередь поражается межуточная ткань, следовательно, необходимо создать высокую концентрацию антибиотика в ткани почки. В начале лечения антибактериальная терапия всегда бывает эмпирической, необходимо правильно подобрать антибиотик или рациональную комбинацию препаратов, дозу и способ введения.

Для адекватной антибактериальной терапии важно выбрать антибиотик, с одной стороны, действующий на «проблемные» микроорганизмы, с другой – накапливающийся в почках в необходимой концентрации. Поэтому ошибкой является назначение при остром пиелонефрите таких препаратов, как нитрофурантоин, нефторированные хинолоны, тетрациклины и макролиды, концентрация которых в крови и тканях почки ниже значений МПК основных возбудителей заболевания. Высокоэффективной и экономически выгодной является ступенчатая антибактериальная терапия.

В качестве эмпирической терапии Guidelines EAU, 2007, рекомендуют использование фторхинолонов (левофлоксацина, ципрофлоксацина) с преимущественно ренальным путем выведения и цефалоспоринов II–III поколения (цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефоперазон, цефоперазон/сульбактам). К альтернативным препаратам относятся аминопенициллин/ингибиторы бета-лактамаз в сочетании с аминогликозидами. Парентеральное введение антибиотиков следует продолжать до исчезновения лихорадки, затем осуществлять переход на пероральные формы. Общая продолжительность терапии должна составлять не менее 14 дней и определяться клинико-лабораторной картиной.

Фторхинолоны – это препараты широкого спектра действия, активны в отношении основных возбудителей пиелонефрита и цистита (E.coli, Klebsiella, Proteus spp., Enterobacter и т.д), а также против ряда внутриклеточных микроорганизмов (Ch. trachomatis, M. hominis, U. urealiticum), в т.ч. и G. vaginalis. Препараты этой группы выводятся с мочой в неизменном виде (80%), а также накапливаются в ткани почек.

В России в рамках многоцентрового контролируемого исследования проведена клиническая оценка моксифлоксацина (400 мг 1 раз в сутки в течение 8 дней) в сравнении с офлоксацином (200 мг 2 раза в сутки в течение 8 дней) при остром пиелонефрите, при этом получены сопоставимые результаты излечения: 95 и 94% соответственно.

В связи с широкой распространенностью микстинфицирования урогенитального тракта хламидиями и уреаплазмами возникла необходимость проводить антибактериальную терапию, в равной степени эффективную в отношении и хламидий, и уреаплазм. Это препараты группы макролидов (рокситромицин, кларитромицин, азитромицин и т.д), которые, по мнению ряда исследователей, должны использоваться в качестве первой линии терапии уреаплазменной инфекции. Пациенткам, у которых выявлены атипичные возбудители (U. urelyticum, M. hominis, Ch. trachomatis), в амбулаторных условиях необходимо назначать антибактериальные препараты с учетом чувствительности возбудителя к антибиотикам.

Т.о., у больных острым необструктивным пиелонефритом, развившимся на фоне урогенитальных инфекций, антибактериальная терапия должна проводиться препаратами фторхинолонового ряда, а также в схему лечения на этапе долечивания необходимо включать макролиды (кларитромицин, джозамицин, азитромицин) и/или тетрациклины (доксициклин).

Необоснованность и нерациональность антибактериальной терапии являются факторами, приводящими к хронизации процесса и нарушениям иммунорегуляторных механизмов. Повторное назначение антибиотиков одной группы ведет к возникновению резистентных штаммов. Кроме того, длительное применение антибактериальных препаратов приводит к нарушению влагалищной микрофлоры и флоры кишечника с развитием тяжелых дизбиозов влагалища и кишечника. В связи с вышеизложенным возрастает актуальность применения растительных препаратов в качестве метода профилактики рецидивов инфекции мочевых путей и на этапе амбулаторного долечивания при поражении верхних мочевых путей. Канефрон (Bionorica) является комбинированным растительным препаратом, в состав которого входят золототысячник, любисток, розмарин. Препарат оказывает комплексное действие: диуретическое, спазмолитическое, противовоспалительное и антиоксидантное, антимикробное, нефропротективное. Применяется по 50 мл х 2 раза в день или по 2 драже х 3 раза в сутки в течение 1-2 мес.

Заслуживает внимания применение поливалентных бактериофагов в лечении НИМП, что особенно актуально для пациентов с поливалентной аллергией к антибактериальным препаратам или наличием полирезистентных возбудителей. Несмотря на отсутствие плацебо-контролируемых исследований применения пиобактериофагов, клиническая эффективность указанных препаратов не вызывает сомнений.

Применение иммунобиотерапии в лечении рецидивирующих инфекций мочевых путей, действие которой основывается на стимуляции Т-лимофцитов, индукции образования эндогенного интерферона, увеличения уровня sIgA в моче. К таким препаратам относится уро-ваксом (лиофилизированный лизат E.coli). Препарат применяется по 1 капсуле в сутки натощак в течение 3 мес., затем по 1 капсуле в сутки натощак в течение 10 дней каждого месяца в течение 6 мес.

Проблема рецидивирующих инфекций мочевых путей, протекающих на фоне урогенитальных инфекций, в настоящее время приобретает характер социальной, т.к. затрагивает не только физическое здоровье женщины, но и ее сексуальную жизнь, приводит к нарушению ее детородной функции и трудоспособности. Поражение уретры в данном случае вторично, клинические симптомы появляются только лишь при наличии анатомических изменений наружного отдела уретры, наличии уретро-гименальных спаек, присоединении неспецифической инфекции. Урогенитальные инфекции поражают органы половой системы женщины, поэтому лечение рецидивирующих инфекций мочевых путей является недостаточно эффективным, если применяются препараты, в спектр действия которых не входят атипичные возбудители.

Таким образом, лечение рецидивирующих инфекций мочевых путей должно быть патогенетическим и этиологическим и требует комплексного подхода, в первую очередь – выявления и устранения первопричины развития заболевания, а также профилактики с учетом выявленных факторов риска.

Источник: журнал "Медицинский совет" №1-2 2008.





Последние статьи