Простатит: диагностика и лечение

Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!
 20767

Простатит: диагностика и лечение

Часто у пациентов с предполагаемым диагнозом простатита, особенно хронической формы, при более тщательном обследовании выявляются другие патологические состояния предстательной железы, уретры, а также какая-либо неврологическая патология или патология органов малого таза, вызывающие симптомы, сходные с таковыми при простатите. Подобные диагностические затруднения обусловлены отсутствием четких клинических критериев установки диагноза простатита, а также большим разнообразием субъективных, порой неспецифических жалоб пациентов.

Основным этиологическим фактором бактериального простатита признана инфекция мочевыводящих путей, однако при помощи стандартных методов исследования инфекционный возбудитель выявляется только в 5-10% случаев (Weidner W., 1991), вероятно также присоединение аутоиммунных нарушений, характеризующихся поражением как паренхиматозной, так и интерстициальной ткани предстательной железы. Вопрос этиологии синдрома хронической тазовой боли (СХТБ) – синдрома хронической простатической боли, при котором не выявляются бактериальные агенты или даже воспалительные изменения, до сих пор окончательно не решен. Инфекция нижних мочевых путей предполагается одной из основных причин его возникновения, однако появляется все больше доказательств в пользу аутоиммунной теории и химического воспаления простаты в связи с интрапростатическим рефлюксом мочи (W. J. G. Hellstrom, 1987; A. A. Ghobish, 2000). Выявляемая у этих пациентов повышенная активность Т-клеток на спермальную плазму может свидетельствовать об аутоиммунном механизме СХТБ (G. R. Batstone, 2002). Причиной СХТБ могут быть также повреждения межпозвоночных дисков поясничного отдела позвоночника, опухоли малого таза или спинного мозга, ущемление пудендального нерва (D. A. Shoskes, 1999). Таким образом, на сегодняшний день СХТБ принято считать полиэтиологическим заболеванием.

В зависимости от длительности симптомов выделяют острый простатит (ОП) и хронический простатит (ХП), при последнем симптомы сохраняются более 3 месяцев. Хронический бактериальный простатит является наиболее частой причиной рецидивирующих инфекций мочевыводящих путей у мужчин (Krieger J.N., 1998).

Наиболее распространенной классификацией простатита в настоящее время является классификация, предложенная Национальным институтом здоровья США (NIH, 1995), она представляет модификацию классификации Meares и Stamey (1968) и включает:

- Категория I - Острый бактериальный простатит (ОП),

- Категория II - хронический бактериальный простатит (ХП),

- Категория III - хронический абактериальный простатит (синдром хронической тазовой боли (СХТБ)), - IIIA - синдром воспалительной хронической тазовой боли, - IIIB – синдром невоспалительной хронической тазовой боли (простатодиния),

- Категория IV - бессимптомный воспалительный простатит (гистологический простатит).

Достоверных эпидемиологических данных о распространенности простатита в России в настоящее время нет. Согласно зарубежным литературным источникам, распространенность простатита колеблется от 4 до 14%, а общая частота возникновения составляет 3,1–3,8 на 1 тыс. человек в год (T. D. Moon, 1997; Mc. Naughton Collins M., 1998; R. O. Roberts, 1998; A. Mehik, 2000; J. H. Ku, 2001; J. C. Nickel, 2001). Структура отдельных категорий простатита такова: острый бактериальный простатит составляет 5-10%; хронический бактериальный простатит - 6-10%; хронический абактериальный простатит - 80-90% (H. Brunner et al., 1983; J.J. Rosette et al., 1993; М. Roberts et al., 1997).

Наиболее частыми жалобами пациентов с простатитом являются боли или дискомфорт различной интенсивности, чаще всего локализованные в промежности, возможны жалобы на боли в яичках, мошонке, половом члене, надлобковой области, в нижней части спины. Одним из признаков является боль во время эякуляции (R. B. Alexander, 1996; J. C. Nickel, 1996; D. A. Shoskes 2004). Нередко встречающиеся симптомы со стороны нижних мочевыводящих путей включают частые позывы к мочеиспусканию, затрудненное мочеиспускание, болезненное мочеиспускание (Alexander R.B., 1996). Острый бактериальный простатит может протекать как серьезная инфекция, сопровождающаяся высокой лихорадкой и симптомами интоксикации и требующая интенсивной антибактериальной терапии в условиях стационара. Следующая группа симптомов — это различные сексуальные расстройства (A. Mehik, 2001). Длительно сохраняющиеся симптомы могут стимулировать возникновение психологических расстройств, снижая тем самым качество жизни больных (L. Keltikangas-Jarvinen, 1989; J. J. De la Rosette, 1993; A. Mehik, 2001).

Основными задачами диагностических мероприятий при простатите являются: в первую очередь - подтверждение диагноза «простатит», определение категории заболевания по классификации NIH, определение фазы, стадии течения патологического процесса и осложнений заболевания.

Клиническое обследование пациента должно включать осмотр и пальпацию наружных половых органов, промежности, паховой области, нижних отделов живота и пальцевое ректальное исследование. При клиническом обследовании важно провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями мочеполовой системы и прямой кишки, оценить состояние мышц тазового дна. В случае острого простатита при проведении пальцевого ректального исследования выявляется отечная и болезненная предстательная железа, при других формах простатита предстательная железа может быть пальпаторно не изменена. У пациентов с СХТБ предстательная железа при пальпации чаще нормальная, но может быть отмечен спазм наружного сфинктера ануса и болезненность в парапростатической области.

Объем необходимых лабораторных и инструментальных методов исследования должен быть определен врачом-урологом индивидуально для каждого конкретного пациента. Общий анализ мочи выполняется с целью скрининга инфекции мочевых путей и гематурии. Важным в диагностике простатита остается четырехстаканный тест, предложенный Е. Meares и Т. Stamey в 1968 г., позволяющий дифференцировать любую категорию простатита по классификации NIH, а также уретрит (Mc. Naughton Collins M., 2000). Более простой тест с исследованием до- и постмассажной порций мочи у лиц с отсутствием уретрита (J. C. Nickel, 1997) рекомендован в качестве теста первой линии для скрининга простатита, так как чувствительность и специфичность этого теста составляют 91%. Значительное количество бактерий в порции мочи до массажа простаты является признаком инфекции мочевых путей или острого бактериального простатита, а преобладание бактериурии в постмассажной порции мочи свидетельствует о хроническом бактериальном простатите. При отсутствии в моче бактерий выявление лейкоцитов более 10 в поле зрения при микроскопии центрифугированной мочи постмассажной порции, свидетельствует о наличии воспалительного СХТБ (III A), а отсутствие бактерий и лейкоцитов — невоспалительного СХТБ (III Б).

Количественное культуральное исследование и микроскопия мочи и секрета предстательной железы позволяют достоверно установить диагноз бактериального простатита. Возбудителями с доказанным этиологическим значением в основном являются энтеробактерии - Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus mirabilis, Enterococcus faecalis, а также Pseudomonas aeruginosa. Роль стафилококков, стрептококков, а также Chlamidia trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Ureaplasma hominis, Corynebacterium spp.в развитии простатита остается спорной (Weidner W., 1991; Schneider H., 2003), однако исключение инфекций, передающихся половым путем, рекомендовано в комплексе стандартного обследования больного простатитом (Клинические рекомендации EAU, 2010). У пациентов с иммунодефицитом или ВИЧ-инфекцией простатит может быть вызван и другими, более редкими возбудителями, к примеру, Mycobacterium tuberculosis, Histoplasma capsulatum, Candida spp. и др.

Уровень простатспецифического антигена (ПСА) у пациентов с простатитом может быть повышен, при наличии признаков воспаления уровень ПСА возвращается к норме после 4-х недельного курса антибактериальной терапии примерно в 50% случаев, в связи с этим повторное определение уровня ПСА должно быть отложено минимум на 3-х месячный срок (Carver B.S., 2003; Bozeman C.B., 2002). В случае стойкого повышения уровня ПСА решается вопрос о биопсии предстательной железы с целью исключения рака простаты.

Выполнение трансректального ультразвукового исследования (ТРУЗИ) рекомендуется для уточнения размеров и состояния простаты. Несмотря на отсутствие специфических ультразвуковых признаков СХТБ, у таких больных часто выявляют кальцинаты и конкременты простаты, а также усиление кровотока при допплеровском исследовании (N. F. Wasserman, 1999). Определение объема остаточной мочи и урофлоуметрия рекомендованы при наличии симптомов нарушения мочеиспускания, подозрении на инфравезикальную обструкцию. В случае подозрения на дисфункциональное мочеиспускание больным показано проведение комплексного уродинамического исследования, включающего исследование давление/поток с одновременной регистрацией активности поперечно-полосатого сфинктера уретры и профиля внутриуретрального давления, однако это исследование не целесообразно для рутинного обследования пациентов с простатитом (Kлинические рекомендации EAU, 2010). Диагноз интерстициального цистита может быть установлен с помощью оценки дневника мочеиспусканий, цистоскопии и биопсии мочевого пузыря. При подозрении на рак мочевого пузыря в диагностический комплекс рекомендуют включать исследование мочи на атипические клетки и цистоскопию (J. C. Nickel, 2002).

Основная роль в лечении бактериального простатита отводится противомикробным препаратам. Показаниями к антибактериальной терапии большинство специалистов считают острый и хронический бактериальный простатит, хронический абактериальный простатит (категория III А), если имеются клинические, бактериологические и иммунологические подтверждения инфекции простаты. В случае тяжелого течения острого бактериального простатита рекомендовано парентеральное введение высоких доз бактерицидных препаратов, к примеру цефалоспоринов 3 поколения, пенициллинов или фторхинолонов, возможно сочетание этих антибиотиков с аминогликозидами. При улучшении состояния больного лечение может быть продолжено пероральным приемом препаратов, длительность терапии составляет 2-4 недели (Клинические рекомендации EAU, 2010). Препаратами первого выбора служат антибиотики из группы фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин), преимуществом которых является широкий спектр действия и способность к высокой концентрации в ткани и секрете простаты (Bjerklund Johansen TE, 1998; JK. G. Naber, 1999). Более высокая эффективность фторхинолонов по сравнению с другими группами антибиотиков в лечении простатита была доказана в ряде сравнительных исследований (W. Weidner, 1991; K. G. Naber, 2000).

При ХБП и СХТБ антибактериальная терапия назначается на срок 2 недели, далее антибиотикотерапия продолжается при положительном результате культурального исследования, выполненного до начала терапии или при положительной клинической динамике на фоне начатого лечения. Общая продолжительность приема антибактериальных препаратов должна составлять 4-6 недель. Назначение антибиотиков при СХТБ считается оправданным, так как может иметь место бактериальная инфекция, не выявленная обычными методами исследования (Krieger JN, 1996; Krieger JN, 2000). При подозрении на наличие внутриклеточных микроорганизмов предпочтение отдается тетрациклинам или эритромицину (Johansen TE, 1998).

Применение альфа-адреноблокаторов, у больных с простатитом основано на теории дисфункционального мочеиспускания, приводящего к внутрипростатическому рефлюксу мочи. Кроме того, при использовании альфа-адреноблокаторов отмечается улучшение кровотока простаты вследствие снижения давления в ткани железы при расслаблении ее гладких мышц (A. Mehik, 2003). Согласно современным представлениям, назначение альфа-блокаторов относится к эффективным методам лечения больных простатитом, в том числе и пациентов с СХТБ.

Использование ингибитора 5альфа-редуктазы в лечении больных СХТБ основано на доказанном уменьшении инфравезикальной обструкции и внутрипростатического рефлюкса мочи за счет уменьшения размеров простаты, снижения давления в ткани простаты и улучшения ее микроциркуляции. (J. Downey, 2002), что обеспечивает некоторое улучшение состояния пациентов.

Препараты растительного и животного происхождения (витапрост, афала, ликорофит, простамол, простаплант, простагут, и многие другие), обладающие органотропным действием в отношении предстательной железы, хорошо зарекомендовали себя в комплексной терапии различных форм простатита, а также в качестве средства профилактики обострений.

Эффект нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) обусловлен их ингибирующим действием на синтез простагландинов. Достоверных исследований эффективности этих препаратов при лечении простатита в настоящее время недостаточно, вопрос о применении НПВС у больных простатитом, в том числе и СХТБ, должен решаться индивидуально в каждом конкретном случае (M. A. Pontari, 2002).

Хирургического лечения у больных с простатитом следует избегать, кроме случаев дренирования абсцессов простаты. Некоторым больным с ОБП и задержкой мочеиспускания может быть показано надлобковое дренирование мочевого пузыря, также был отмечен положительный эффект трансуретральной резекции простаты и трансуретральной игольчатой абляции у пациентов с выраженными длительно сохраняющимися симптомами и неэффективностью консервативной терапии (Darenkov AF, 1989; Lee KC, 2002).

Таким образом, в настоящее время проблема диагностики и лечения различных форм простатита, особенно категории III А – III В, остается крайне актуальной, сложной и требует дальнейших клинических исследований.


Ключевые слова: простатит урология ЛС



Последние статьи