Современные принципы профилактики и лечения атеросклероза

Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Современные принципы профилактики и лечения атеросклероза

 13965

Современные принципы профилактики и лечения атеросклероза
По сложившимся на сегодня представлениям о возникновении и развитии атеросклероза, имеют значение две группы факторов: изменения морфологического, биохимического, функционального характера сосудистой стенки, в частности, так наз. "эндотелиальная дисфункция", и изменения липидно-белкового, в частности липопротеинового обмена. Терапевты, а по мере формирования института семейной медицины - семейные врачи должны знать не хуже тактики лечения антибиотиками или аспирином, тактику профилактики атеросклероза, как и других заболеваний.

Ю.П. Никитин (Новосибирск)

Лечебные подходы к вмешательству, имея в виду атеросклероз как таковой, а не его локальные осложнения, направлены, в первую очередь, на коррекцию липидных нарушений. Это направление лучше разработано, лучше обеспечено медикаментами и лучше контролируемо. Первостепенное значение во всех руководствах отводится диете. Но ее возможности часто скромны и весьма индивидуальны. Даже при настойчивом соблюдении диетических рекомендаций снижение уровня холестерина (ХС) крови обычно бывает в пределах 5-10-15% от исходного. У отдельных пациентов наблюдается больший эффект, но у лиц с различными наследственными гиперлипопротеинемиями (ГЛП) положительный результат часто очень скромен. Через несколько месяцев диетотерапии приходится прибегать к медикаментам, особенно если ставить задачу снизить у больного уровень ХС крови до 200-180 мг/дл (5,2-5,0 ммоль/л).

Основных групп медикаментозных препаратов для липидкоррегирующей терапии, которая отвечала бы принципам научно-обоснованной медицинской практики (evidence-based medicine), не много: ингибиторы ГМГ-КоА редуктазы (статины), фибраты, никотиновая кислота, энтеросорбенты желчных кислот и холестерина. Наибольший интерес вызывают сегодня статины. Они высоко эффективны и хорошо переносимы. Основное показание к лечению статинами - гиперхолестеринемия (ГХС), хотя некоторые новые медикаменты этой группы (аторвастатин) снижают также и уровень триглицеридов (ТГ). Установлено, что статины не только оказывают липидснижающий эффект, но улучшают функцию эндотелия и способствуют трансформации нестабильной атеросклеротической бляшки, угрожающей тромбозом, в стабильную.

Группа статинов представлена шестью препаратами - ловастатином, симвастатином, правастатином, флювастатином, аторвастатином и церивастатином (в России четыре первых препарата известны под коммерческими названиями Мевакор, Зокор, Липостат, Лескоя). Два последних хотя и зарегистрированы в России, но на ее рынке не появлялись. Четыре первых обладают во многом сходным эффектом с небольшими особенностями и все четыре хорошо себя зарекомендовали при ГХС. Учитывая частоту побочных явлений, дозу/эффект и стоимость, мы отдаем часто предпочтение при невысокой ГХС флювастатину (20-80 мг/сут), при уровне ХС крови около 300 мг/дл и выше - симвастатину (10-40 мг/сут). Анализ результатов 11 рандомизированных плацебоконтролируемых исследований по вторичной профилактике у 12 тыс. больных ИБС, которых лечили статинами, показал 40%-ное уменьшение случаев риска несмертельного инфаркта миокарда и 32%-ное - инсульта. Терапия статинами должна быть длительна, непрерывна (контроль за КФК и трансаминазами), и если бы эти препараты были более доступны по цене, их следовало бы назначать практически почти каждому больному ИБС.

Фибраты, в отличии от статинов, в большей степени влияют на триглицериды крови. Их липидкоррегирующий эффект проявляется уменьшением содержания ТГ, общего ХС, в меньшей степени ХС-ЛНП, повышением уровня ХС антиатерогенной фракции - ЛВП (если он был снижен), снижением концентрации фибриногена и мочевой кислоты, иногда и особого липопротеина (А (Lp(А)). Основные препараты группы фибратов последнего поколения - микронизированный фенофибрат (200 мг 1 раз/сутки), безафибрат-ретард (400 мг 1 раз/сутки), ципрофибрат (100 мг 1 раз/сутки), этофибрат (500 мг 1 раз/сутки) (торговые названия - Липантил, Безамидин, Липанор, Липо-мерц ретард). Фибраты показаны при ГЛП III, IIб типов, в меньшей степени при IV (контроль за ХС-ЛНП) и IIа типов. Особенно они обоснованы при сопутствующем повышенном содержании фибриногена, мочевой кислоты, Lp(А) и при низком уровне ХС-ЛВП. Однако надо помнить о возможной литогенности фибратов.

Никотиновая кислота лишь в больших дозах (1,5-2 г/сутки) может проявить липидкоррегирующий эффект. В России никотиновая кислота для коррекции ГЛП применяется редко, тем более нет приемлемой для этого лекарственной формы. Большее распространение получил препарат пролонгированного действия - эндурацин (500 мг 3-4 раза/сутки).

Липидные энтеросорбенты, в первую очередь секвестранты желчных кислот - анионообменные смолы, менее изучены и с относительно слабым липидкоррегирующим эффектом - сапонины, пищевые волокна, камедь (гуарем), алифатические спирты.

Из анионообменных смол известны холестирамин, холестипол. Рекомендуют их иногда для комбинации со статинами при недостаточном эффекте последних. Однако на горизонте новые препараты анионообменных смол с намного большим холестерин-снижающим действием.

Второе направление в антиатерогенной терапии связано с воздействием на сосудистую стенку, в частности на феномен "эндотелиальной дисфункции". К настоящему времени сформированы более четкие представления о стабильной и нестабильной бляшке. Последняя, не вызывая порой критического стеноза и каких-либо клинических нарушений, опасна обтурационным тромбозом или микроэмболизацией. В связи с этим ведется интенсивный поиск медикаментозных и немедикаментозных путей нормализации функции эндотелия и стабилизации бляшек. Липидснижающая терапия (в частности, статинами) - это один из проверенных подходов стабилизации бляшек. Важен также контроль за артериальным давлением, предупреждение его резких подъемов, исключение табакокурения, ограничение стрессов. Из медикаментов имеются основания, преимущественно экспериментальные, считать, что благоприятный эффект на сосудистую стенку оказывают антагонисты кальция и ингибиторы АПФ. В последние годы возрос интерес к антиоксидантам. С одной стороны, доказана высокая атерогенность окисленных ЛНП, особенно мелких подфракций, с другой - окислительный стресс является одной из причин эндотелиальной дисфункции. В качестве антиоксидантов предлагают токоферол, каротин, пробукол, ряд растительных препаратов, содержащих флавоноиды. Однако доказательств их антиатерогенных свойств пока мало. Нужны результаты достаточно убедительных исследований, чтобы обоснованно рекомендовать антиоксиданты для лечения и профилактики атеросклероза.

Ранние гипотезы о возможной роли в атерогенезе повреждений сосудистой стенки инфекционными агентами пополнились в последние время интересными работами. Под особое "подозрение" попали Chlamidia pneumoniae и Helicobacter pylori, а также некоторые вирусы. Установлено, во первых, что у больных атеросклерозом с острым коронарным синдромом повышен титр антител к указанным бактериям, во вторых, что антибактериальная терапия снижает частоту клинических проявлений ИБС, включая повторный инфаркт миокарда. Возможно, в будущем, наша современная стратегия лечения больных ИБС антиангинальными средствами, антиагрегантами и липидкоррегирующими препаратами будет дополнена противоинфекционными и противовоспалительными медикаментами.





Последние статьи