Растительные препараты при кашле: клиническая эффективность и целесообразность

Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!
 19413

Растительные препараты при кашле: клиническая эффективность и целесообразность
Автор: С.С. Якимова, к.м.н., Центральный госпиталь МВД, Москва

Наиболее частой причиной обращения пациентов с заболеваниями дыхательной системы к врачу амбулаторного звена является кашель. Он часто является симптомом многих серьезных хронических респираторных заболеваний, но может быть и единственным признаком разнообразной внелегочной патологии. К средствам, улучшающим нарушенные реологические свойства бронхиального секрета и способствующим откашливанию мокроты, относятся мукоактивные препараты.

Назначение ряда синтетических муколитических препаратов требует дифференцированного подхода с учетом нежелательных эффектов каждого препарата. В настоящее время в арсенале врача имеются средства растительного происхождения, которые по своему отхаркивающему и муколитическому эффекту не уступают синтетическим, а в некоторых случаях оказывают еще и дополнительное противовоспалительное действие.

Кашель
– один из наиболее распространенных симптомов поражения органов дыхания. Именно долгий и мучительный кашель, нарушающий качество жизни, – одна из самых частых причин обращения к врачу. С физиологических позиций кашель является одним из важнейших механизмов удаления чужеродных веществ из дыхательных путей, начиная с мельчайших частиц вредоносных субстанций (табачный дым и др.) и заканчивая довольно крупными предметами (аспирация инородных тел, желудочного содержимого).

Кашель классифицируется:

1) по характеру: непродуктивный (сухой), продуктивный (влажный);
2) по интенсивности: покашливание, легкий и сильный;
3) по продолжительности: эпизодический, кратковременный (приступообразный) и постоянный;
4) по длительности: острый – до 3 недель, подострый – от 3 до 8 недель и хронический – более 8 недель.

Острый кашель, который часто сопровождает инфекции верхних дыхательных путей, обычно разрешается самостоятельно и требует не более чем врачебного осмотра и назначения симптоматического лечения. При проведении дифференциальной диагностики остро возникшего кашля клиническая картина в виде субфебрилитета, болей в горле, насморка и при отсутствии тахикардии, тахипноэ и локальной физикальной симптоматики чаще присуща острому бронхиту вирусной этиологии. При наличии у пациента фебрильной лихорадки и/или ознобов, гнойного характера мокроты, боли в груди, усиливающейся на вдохе/кашле, тахипноэ, а также при наличии локальной физикальной симптоматики (укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, феномен крепитации, влажные хрипы и др.) следует склониться в пользу диагноза внебольничной пневмонии. Следует помнить, что в реальной практике подавляющее большинство пациентов демонстрирует некую усредненную клиническую картину.

Хронический кашель часто является симптомом многих серьезных хронических респираторных заболеваний, но может быть и единственным признаком разнообразной внелегочной патологии, в частности заболеваний верхних дыхательных путей или желудочно-кишечного тракта. В первую очередь это болезни ЛОР-органов, среди которых ведущая роль принадлежит постназальному затеку, возникающему при синуситах, ларингитах, ринитах и проявляющемуся кашлем, вызываемым затеканием слизи в кашлевые рефлексогенные зоны дыхательных путей. Кашель могут провоцировать патология лимфоидной ткани ротоглотки, рак гортани. Некоторые болезни желудочно-кишечного тракта могут сопровождаться кашлем: постхолецистэктомический синдром, поддиафрагмальный абсцесс, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, которая часто осложняется гастроэзофагеальным рефлюксом. Кашель и бронхиальная обструкция при гастроэзофагеальной рефлюксной болезни возникают в результате микроаспирации желудочного содержимого пищевода и стимуляции рецепторов n. vagus дистальной части пищевода. При некоторых заболеваниях сердечно-сосудистой системы кашель является составной частью симптомокомплекса, определяющего нозологическую форму. Это тромбоэмболия легочной артерии, сердечная недостаточность, аневризма аорты, перикардит, пороки сердца. Довольно часто причиной кашля может служить прием лекарственных препаратов. Возникновение кашля при приеме ингибиторов АПФ (каптоприла), амиодарона является частым побочным эффектом терапии этими препаратами. Вдыхание порошковых форм лекарственных средств у некоторых лиц вызывает кашель. Известно, что кашель может сопровождать подагру, синдром Шегрена, увеличение щитовидной железы, возникать после струмэктомии, при менингите, психоэмоциональных расстройствах.

Кашель может приводить к различным осложнениям в результате резкого повышения внутригрудного давления. Спонтанный пневмоторакс, повреждения грудной клетки, кровохарканье, увеличение паховых и формирование диафрагмальных грыж, нарушения сердечного ритма, церебральные нарушения, недержание мочи, кала, обморочные состояния – далеко не полный перечень осложнений кашля.

Мокрота и кашель
– частые и, как правило, сопряженные симптомы поражения органов дыхания. Процесс образования бронхиального секрета, его продвижения в проксимальном направлении является одной из защитных функций органов дыхания. Бронхиальный секрет не только механически защищает эпителий от микробов, но и обладает бактериостатическими свойствами. Слой бронхиальной слизи конденсирует вдыхаемый воздух, увлажняет, нормализует его температуру, осаждает и эвакуирует пыль, фиксируя микробы и их токсины. Следствием задержки мокроты являются мельчайшие ателектазы. Функционально это выражается в нарушении перфузионно-вентиляционных соотношений, при диффузном мукостазе повышается сопротивление дыханию. В случае задержки мокроты снижается защитная роль мукоцилиарного аппарата эпителиального покрова бронхиальных путей. Таким образом, нарушение дренажной функции при бронхолегочных заболеваниях имеет важное значение для клинической практики, т.к. влияет на выбор и эффективность проводимой терапии.

Некоторые аспекты медикаментозной терапии кашля

К средствам, улучшающим реологические свойства бронхиального секрета и способствующим откашливанию мокроты, относятся мукоактивные препараты (муколитики, отхаркивающие препараты). Муколитики являются высокоэффективными препаратами, оказывающими влияние на реологические свойства мокроты (вязкость, эластичность и степень адгезии) и способствующими выведению ее из бронхов. Они хорошо разжижают бронхиальный секрет за счет изменения структуры слизи.

Мукоактивные лекарственные средства подразделяют на две группы, существенно различающиеся между собой по механизму действия: отхаркивающие, или секретомоторные, средства и средства, влияющие на реологические свойства мокроты, – муколитики и мукорегуляторы.

I. Секретомоторные (отхаркивающие) средства

1. Препараты рефлекторного действия:
1.1. Растительного происхождения (трава термопсиса, листья мать-и-мачехи, корень алтея, корень солодки, корень истода, корень ипекакуаны, лист подорожника, трава фиалки, побеги багульника болотного и др.).
1.2. Синтетические (терпингидрат, бензоат натрия).
2. Препараты резорбтивного (прямого) действия:
2.1. Растительного происхождения (трава чабреца, корневище с корнями девясила, плоды аниса обыкновенного, эфирные масла эвкалипта, мяты перечной, фенхеля и др.).
2.2. Синтетические (натрия и калия йодид, натрия гидрокарбонат, аммония хлорид).

II. Муколитики

1. Протеолитические ферменты (трипсин кристаллический, химотрипсин кристаллический, химопсин, рибонуклеаза, дезоксирибонуклеаза).
2. Неферментные (ацетилцистеин, карбоцистеин, месна, бромгексин, амброксол).
Назначение целого ряда муколитических препаратов требует дифференцированного подхода с учетом нежелательных эффектов каждого препарата.

Так, ацетилцистеин следует с осторожностью назначать пациентам с бронхообструктивным синдромом, т.к. в 30% случаев отмечается усиление бронхоспазма. Ограничивает использование ацетилцистеина опасность развития желудочно-кишечных расстройств при приеме внутрь. Среди побочных эффектов в отдельных случаях наблюдаются нарушения в деятельности пищеварительного тракта (тошнота, рвота, изжога, понос), изредка встречается гиперчувствительность в виде крапивницы и бронхоспазма. Одновременный прием нитроглицерина и ацетилцистеина может привести к усилению вазодилатирующего эффекта нитроглицерина. Побочные явления при приеме амброксола наблюдаются редко и проявляются в виде тошноты, болей в животе, аллергических реакций, сухости во рту и носоглотке.

Препараты карбоцистеина не следует назначать больным сахарным диабетом, т.к. в одной столовой ложке сиропа содержится 6 г сахарозы. Не рекомендуется применять карбоцистеин беременным и кормящим матерям. Длительный прием карбоцистеина может вызвать запоры. Использование протеолитических ферментов в качестве муколитиков в настоящее время не рекомендуется в связи с возможным повреждением легочного матрикса и высоким риском развития серьезных побочных эффектов, таких как кровохарканье, аллергические реакции и спазм бронхов.

Место фитопрепаратов в комплексной терапии кашля различного генеза


Сегодня благодаря современным технологиям применяются средства растительного происхождения, которые по своему отхаркивающему и муколитическому эффекту не уступают синтетическим, а в некоторых случаях оказывают еще и дополнительное противовоспалительное действие. Известно о многовековом использовании лекарственных растений для лечения различных заболеваний, не являются исключением и заболевания дыхательных путей. Фитотерапия доступна каждому, но эффективность ее зависит от знаний и опыта врача. В настоящее время фитотерапия становится предметом осознанного выбора благодаря относительной безвредности, мягкости действия, доступности, эффективности. Но сейчас благодаря развитию фармации и технологий производства появились лекарственные препараты, соответствующие мировым стандартам качества, разработанные по технологии «фитониринг» (от phyto – растение и engineering – прикладная наука, инженерное искусство). Фитопрепараты, соответствующие стандарту фитониринга, обладают высоким терапевтическим эффектом. Выпуск многокомпонентных (комбинированных) фитопрепаратов высокого качества, содержащих строго дозированное количество действующего вещества, обеспечивает гарантированную безопасность и эффективность лечения. Поэтому лекарства растительного происхождения все чаще составляют конкуренцию многим синтетическим и химическим препаратам.

Фармакологическое действие лекарственных препаратов зависит от вида растения и определяется содержанием в них биологически активных веществ: алкалоидов, гликозидов (в т.ч. антрагликозидов, сердечных гликозидов, сапонинов, флавоноидов), фитонцидов, эфирных масел, кумаринов, дубильных веществ, смол.

Флавоноиды содержатся почти во всех высших растениях, локализуются преимущественно в листьях, цветках и плодах. Изучение биологической активности наиболее широко представленных в природе флавоноидов (флавоноиды тимьяна, душицы, фиалки трехцветной, пеларгонии) показало, что для них характерно противоаллергическое, противовоспалительное, противовирусное, цитопротекторное и антиоксидантное действие. В основе их антиоксидантной активности лежит способность к хелатообразованию с солями железа и высокая способность к переносу электронов, что химически объясняется присутствием большого количества гидроксильных групп в молекуле. Противовоспалительное действие обусловлено способностью тормозить образование медиаторов воспаления – простагландинов и лейкотриенов. Они также принимают участие в активизации ряда типов клеток, в т.ч. базофилов, нейтрофилов, эозинофилов, Т- и В-лимфоцитов, макрофагов.

Сапонины, содержащиеся в корне солодки, истода, аралии, корневище левзеи, обладают бактерицидным и отхаркивающим действием. Их отхаркивающее свойство обусловлено усилением секреции слизи, эскалаторной функции мерцательного эпителия и уменьшением вязкости мокроты.

Эфирные масла часто являются составляющими компонентами растительных препаратов. Использование эвкалиптового, анисового, соснового, хвойного, розмаринового, камфарного и других масел посредством ингаляций, растираний, лекарственных ванн улучшает микроциркуляцию, уменьшает отек, оказывает муколитический, отхаркивающий, бронхо- и спазмолитический, противомикробный эффекты.

Выбор противокашлевых фитопрепаратов с учетом основных механизмов их действия:
- При кашле, возникающем при раздражении слизистой верхних отделов респираторного тракта, применяют обволакивающие средства, которые относятся к периферическим противокашлевым средствам афферентного действия. Действие их основано на создании защитного слоя для слизистой оболочки носо- и ротоглотки. Обычно они представляет собой таблетки для рассасывания во рту или сиропы и чаи, содержащие растительные экстракты (эвкалипта, акации, лакрицы, дикой вишни и др.) и другие компоненты.
- К осмотически активным препаратам афферентного действия относятся отхаркивающие растения (солодка, алтей, подорожник, багульник, душица, мать-и-мачеха, подорожник, росянка, сосновые почки, фиалка, тимьян, термопсис и др.).

Механизм действия этих средств основан на удалении бронхиального секрета из дыхательных путей за счет снижения его вязкости при увеличении объема. За счет повышения количества защитной слизи препараты оказывают обволакивающий эффект, что сопровождается противовоспалительным, репаративным и противокашлевым эффектом. Применение этих препаратов как отхаркивающих оправданно у аллергизированных больных.

Комбинированный растительный препарат Линкас – эффективное симптоматическое средство в лечении кашля при воспалительных заболеваниях дыхательных путей (острый и хронический ларингит, фарингит, трахеит, бронхит, бронхиолит и др.). Применяется при раздражении дыхательных путей, вызванном физическими, химическими факторами (в т.ч. кашель при пассивном курении), при бронхите курильщика, профессиональном ларингите и др. Линкас оказывает противокашлевое, отхаркивающее, муколитическое и бактерицидное действие, обусловленное эффектами входящих в состав препарата компонентов. Один из компонентов препарата – Adhatoda vasica оказывает жаропонижающее, отхаркивающее и спазмолитическое действие. Корень солодки гладкой содержит глицирризин и сапонины, которые способствуют повышению секреторной функции эпителия дыхательных путей, разжижают мокроту и облегчают ее отхождение. Перец длинный и иссоп, содержащий диосмин, обладают бактерицидным действием. Фиалка душистая оказывает противовоспалительное, анальгезирующее, успокаивающее, противомикробное и спазмолитическое действие. Выпускается препарат в виде сиропа, что удобно для применения в детском возрасте (не применяется до 6 месяцев). Для пациентов старшей возрастной группы (от 18 лет и старше) препарат выпускается в форме пастилок (Линкас Лор) с цитрусовым вкусом.

Комбинированный растительный препарат Инсти, применяемый при простудных заболеваниях, также оказывает комплексное муколитическое, жаропонижающее, бронхолитическое и седативное действие. Показан в качестве симптоматической терапии кашля при острых респираторных вирусных инфекциях, сопровождающихся явлениями интоксикации: при повышении температуры тела до 38 °C, головной боли, заложенности носа, болезненности при глотании. Выпускается в виде гранул для изготовления раствора. В состав гранул входит сахароза (5,13 г в разовой дозе), что необходимо учитывать при назначении препарата больным сахарным диабетом.

Несмотря на признанную безопасность фитотерапии, врачебный контроль необходим, особенно если она проводится у детей. Растительное происхождение лекарственного препарата и понятие безопасности (безвредности) не всегда коррелируют между собой. Так, препараты ипекакуаны способствуют значительному увеличению объема бронхиального секрета, усиливают (или вызывают) рвотный рефлекс, а также деятельность дыхательного центра продолговатого мозга.

Трава термопсиса тоже обладает рвотным и отхаркивающим действием. При использовании фитопрепаратов необходимо учитывать наличие аллергии, поллиноза. Индивидуальная непереносимость препаратов растительного происхождения проявляется в виде дерматитов, раздражения слизистых оболочек, ринореи, ларинго- и бронхоспазма. При появлении аллергических реакций или других нежелательных эффектов от дальнейшего применения данного растения (отдельно и в сборе) нужно немедленно отказаться и подыскать безопасную замену.

Любое лекарство имеет свои границы эффективности, в т.ч. и лекарственные растения. Наибольшую эффективность растительные препараты могут принести прежде всего в комплексной терапии ХБ, включающей как прием лекарственных средств, так и немедикаментозные методы воздействия.

Список литературы


1.    Чучалин А.Г., Абросимов В.Н. Кашель. – Рязань, 2002.
2.    Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Архипов В.В. и др. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: руководство для практикующих врачей. – М.: Литтерра, 2004. – С. 104–11.
3.     Зайцева О.В. Муколитические препараты в терапии болезней органов дыхания у детей: современный взгляд на проблему // Рус. мед. журн. – 2003. №1.
4.     Коровина Н.А. и др., Клиническая фармакология и терапия. – 2005; 5: 1–4.
5.    Дворецкий Л.И. Кашель: дифференциальный диагноз // ConsiliumMedicum. – 2006. – Т.8, №3. – С. 5–8.
6.    Бунятян Н.Д., Утешев Д.Б., Свириденко А.В. Диагностика и лечение кашля в практике врача общей практики // Рус. мед. журн. – 2010. – №18. – С. 11–45.
7.    Белоусов Ю.Б., Омельяновский В.В. Клиническая фармакология болезней органов дыхания у детей / Руководство для врачей. – М., 1996. – 176 с.

Таблица - в приложении





Последние статьи