Практические рекомендации по лечению гипертонии. Часть 1.

Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!
 51180

Практические рекомендации по лечению гипертонии. Часть 1.

Дифференциальные критерии и показания к медикаментозному лечению гипертонии

Дифференциальное лечение гипертензии ориентируется не только на чисто анамнестические и диагностические критерии. Оно должно учитывать готовность пациента следовать врачебным рекомендациям (Compliance).

Легкой и средней тяжести гипертония, как правило, не влияет на субъективное самочувствие пациента. Как раз при этой форме заболевания,которая почти не причиняет неудобств пациенту, центральное значение получает такой критерий,как переносимость.

Больной гипертонией чаще готов следовать врачебным рекомендациям, если лечебные мероприятия не нарушают его нормального самочувствия больше, чем сама болезнь.

Лечение гипертонии тем успешнее,

  • чем в большей степени врач выступает при необходимой перестройке образа жизни как "тренер", который вместе с пациентом разрабатывает терапевтически необходимые приемы,
  • чем больше пациент понимает, что изменения в образе жизни и привычках питания идут ему на пользу,
  • чем меньше пациент воспринимает медикаментозную терапию как дополнительную нагрузку и чем меньше она сопровождается нежелательными побочными эффектами.

Недовольство пациентов как недооцененный аспект в лечении гипертонии

У многих пациентов приходится перестраивать первоначально назначенную антигипертензивную терапию по причинам ее недостаточной переносимости. Это показал опрос, проведенный в Великобритании, который проводили 178 практических врачей в рамках исследования REACH.

Врачи осматривали в своей частной практике в среднем 35 больных гипертонией в месяц, в том числе 2-3 новых пациента. За время лечения пациентов им приходилось в среднем 2 раза в месяц менять антигипертензивное средство, а также 2 раза в месяц дополнять избранную монотерапию каким-либо комбинированным препаратом.

Замена препаратов проводилась в 42% случаев. Комбинация -- в 13% случаев из-за нежелательного побочного действия. До подбора удовлетворительной ангигипертензивной терапии проходит часто достаточно много времени, в среднем необходимо три изменения. У 18% пациентов врачи предположили недостаточное выполнение назначенного врачом режима (Noncompliance). В 22% случаев причиной смены препаратов были нежелательные побочные эффекты.

Другое крупное ретроспективное исследование [16], в котором приняло участие более 37 000 пациентов, страдавших гипертонией, также проведенное в Британии, опять-таки выявило явную неудовлетворенность пациентов предлагаемыми им антигипертензивными средствами.

6 месяцев спустя после начала лечения только 40-50% пациентов продолжали принимать первоначально назначенный препарат. Доля смены препаратов и отмены лечения составила 50-60% независимо от применяемого класса субстанций (диуретики, бета-блокаторы, АПФ-ингибиторы, антагонисты кальция). Причем авторы предполагают, что причиной смены одного класса препаратов на другую явились в основном побочные эффекты.

Комплайнс-критерий "переносимость"

С появлением AII-антагонистов (например, лозартан, валзартан) врачи получили новый класс субстанций в лечении гипертонии, позволяющих высоко специфически тормозить действие ангиотензина II. Важным положительным моментом для практического применения является прекрасная переносимость этих препаратов, поскольку пациент, не замечавший ранее своего повышенного давления, должен при терапии чувствовать себя не хуже, чем до нее.

Комплайнс-критерий "разовая доза"

Антигипертензивные средства с периодом полураспада 6-9 часов и гарантированным антигипертензивным эффектом в течение 24 часов после введения разовой дозы подходит для применения один раз в сутки. Работающие пациенты, а также мультиморбидные, получают при разовой дозировке такие преимущества, как отсутствие необходимости помнить о приеме лекарств на рабочем месте и в течение дня, замена одной таблеткой нескольких и т.п.

В фиксированных комбинациях антигипертензивных средств, например, ингибитор АПФ и диуретик, фармакологическая целесообразность разовой дозы должна обеспечиваться тем, что обе составные части должны соответствовать по периоду полувыведения.

Схема терапии при мягкой, средней, тяжелой и злокачественной гипертонии [1, 8, 10, 21] представлена на рисунке 1.

Рисунок 1. Схема диагностики и терапии при гипертонии разной степени тяжести (Модифицирована по Stimpel, M.: Arterielle Hypertonie -- Differentialdiagnose und Therapie, de Gruyter, Berlin, New York, 1990, [21]).

Умеренная (мягкая) гипертония

Умеренная гипертония диагностируется при показателях диастолического давления крови между 90 и 104 мм рт.ст. Если в течение 3-6 месяцев не удается снизить диастолическое давление крови несмотря на проведение общих мероприятий, нужно прибегнуть к медикаментозному лечению при наличии следующих факторов:

  • систолическое давление выше 160 мм рт.ст.
  • наличие сердечно-сосудистых заболеваний, таких как гипертрофия левого желудочка, сердечная недостаточность или ИБС
  • цереброваскулярные заболевания, инфаркт мозга,транзиторные ишемические атаки
  • почечные заболевания с повышенным креатинином сыворотки больше 1,4 мг/дл, протеинурия или гематурия
  • сахарный диабет
  • холестерин липопротеидов низкой плотности > 200 мм/дл
  • пониженный уровень холестерина липопротеидов высокой плотности: у мужчин < 35 мм/дл, у женщин < 45 мм/дл
  • частая встречаемость инсульта, инфаркта миокарда или неожиданной смерти от остановки сердца в семье.

Гипертония средней тяжести

Показатели диастолического давления крови -- между 105 и 114 мм рт.ст. Если эти показатели подтверждаются при контрольных измерениях давления в течение нескольких дней, то наряду с общими мероприятиями показана медикаментозная терапия.

Тяжелая и злокачественная гипертония

При тяжелой гипертонии с диастолическим давлением крови выше 115 мм рт.ст. также необходимо немедленно начать медикаментозное лечение, как и при злокачественной гипертонии.

Серьезными клиническими картинами при злокачественной гипертонии являются:

  • диастолическое давление крови более 120 мм рт.ст.
  • гипертензивная ретинопатия с кровотечениями, экссудатами и/или отеками сосочков
  • прогрессирующая недостаточность почечной функции.

Изолированная систолическая гипертония

Изолированная систолическая гипертония, которая особенно часто встречается у пожилых пациентов, характеризуется систолическим давлением крови выше 160 мм рт.ст. и диастолическим давлением крови ниже 90 мм рт.ст.

Наряду с общими мероприятиями следует проводить медикаментозное лечение, если

  • систолическое давление крови больше 160 мм рт.ст.
  • при систолическом давлении крови больше 140 мм рт.ст. имеются огранические осложнения или другие факторы риска.

Примечание: Лечение больных гипертонией пожилого и старческого возраста следует проводить осторожно и вводить препараты постепенно и медленно, причем систолическое давление крови, как правило, не должно снижаться ниже 140 мм рт.ст. У лиц старше 80 лет показания к медикаментозному лечению особенно строги.

Гипертония и гипертонические кризы у детей и подростков

Гипертония

До настоящего времени еще мало исследований, посвященных специально лечению гипертонии у детей и подростков. В основном терапевтические мероприятия соответствуют терапии у взрослых.

Как раз в детском возрасте следует приложить все силы, чтобы полностью исчерпать все возможности общих терапевтических мероприятий и избежать длительной медикаментозной терапии. Для назначения препаратов служат следующие пограничные показатели:

ВозрастВерхняя граница
2-5 лет130/80 мм рт.ст.
6-11 лет135/85 мм рт.ст.
>12 лет140/90 мм рт.ст.

Показания к фармакотерапии имеются лишь при очень явном и длительном повышении показателей давления крови. Прежде всего при инсулинозависимом сахарном диабете (тип I) и почечной гипертонии следует стремиться к нормализации давления крови (хотя бы до 95 мм рт.ст.), чтобы избежать обусловленного гипертензией ухудшения почечной функции.

Не все антигипертензивные средства достаточно опробированы в педиатрии, однако имеется следующие дифференциальнотерапевтические положения:

  • Наибольший опыт имеется с применением у детей и подростков бета-блокаторов. При этом в некоторых случаях нарушаются возможности работоспособности и занятий спортом, поэтому многим детям приходится отказываться от занятий различными видами спорта.
  • Если имеется задержка натрия хлорида и жидкости в организме, сначала следует применять диуретики.
  • Артериальную гипертонию у юных пациентов с диабетом типа I следует начинать лечить ингибитрами АПФ.

Примечание: Из-за прогрессирующего физического развития в детском возрасте необходимо соотносить дозировку лекарств с весом, с массой тела и с поверхностью тела (табл.1).

Таблица 1. Дозировка антигипертензивных средств при лечении хронической гипертонии* в детском возрасте.

ПрепаратДозировка (мг/кг в сутки)Интервал между дозами (в часах)
1.Диуретики
Гидрохлортиазид0,5-124
Хлорталидон0,5-224-48
Фуросемид**1-58-12
2. Бета-блокаторы
Пропранолол1-58-12
Атенолол***1-224
Метопролол1-58-12
3. Антисимпатикомиметические средства
Клонидин0,005-0,038-12
4. Постсинаптические блокаторы альфа-рецепторов
Празозин0,02-0,56-8
5. Сосудорасширяющие
Дигидралазин1-58-12
Миноксидил0,01-0,512
6. Антагонисты кальция
Нифедипин (ретардная форма)0,5-28-12
Нитрендипин0,5-112-24
Верапамил3-78-12
7. Ингибиторы конверсионных ферментов
Каптоприл***0,5-3,08-12
Для новорожденных и младенцев0,1-0,5 (1,0)8-12

* Выбор антигипертензивных средств представлен по результатам научных исследований. Для подростков показаны те же дозы, что и для взрослых.

** Только при почечной недостаточности

*** Снижение дозы при прогрессирующей почечной недостаточности

Контроль измерения давления предусмотрен вплоть до достижения нормальных показателей крови с периодичностью в 1-2 недели, позже каждые 4-12 недель [7, 12, 13].

Гипертонический криз

Если наряду с повышенным давлением крови налицо признаки гипертонической энцефалопатии и отека легких, то диагностируют гипертонический криз. В этом случае необходимо быстрое применение фармакотерапии со стороны семейного врача или педиатра и немедленная госпитализация. При гипертензивных кризах в детском возрасте хорошо оправдало себя пероральное введение нефидипина ( см.табл.2). При сильной тахикардии показано медленное внутривенное введение клонидина [7, 13].

Гипертония в пожилом и старческом возрасте

Еще больше, чем для детского возраста, при лечении пожилых людей, страдающих повышенным давлением, общие терапевтические мероприятия являются основой антигипертензивной терапии. Однако с возрастом все тяжелее становится менять привычки, которых пациенты придерживались в течение всей жизни, в частности, отказаться от определенных любимых блюд.

Именно по этой причине медикаментозная терапия оправдана в пожилом возрасте. Увеличение давления крови свыше 160 мм рт.ст. (систолическое) или 95 мм рт.ст. (диастолическое) считается показанием к медикаментозному лечению также и у пациентов старше 65 лет. Сегодня следует исходить из того, что антигипертензивная терапия увеличивает продолжительность жизни у пациентов старше 60 (рис.2).

На сегодня у нас нет данных об улучшении прогноза в отношении продолжительности жизни у паицентов старше 80 лет с помощью антигипертензивной терапии. Но в этой возрастной группе также может быть показана осторожная фармакотерапия для того, чтобы эффективно лечить такие сопутствующие заболевания, как сердечная недостаточность или стенокардическая симптоматика при ИБС.

В принципе, все антигипертензивные средства применяются также, как и у больных гипертонией в более молодом возрасте. Неизвестен ни один антигипертензивный препарат, который исключительно по причине возраста пациента нельзя было бы применять в старшей возрастной группе.

Для медикаментозной терапии повышенного давления крови у пожилых людей по сравнению с более молодыми имеются специфические рекомендации:

  • Снижать давление следует осторожно и медленно в течение недель или месяцев, поскольку у пожилых и старых людей довольно часто встречается повышенная склонность к ортостатическим нарушениям, нарушенная ауторегуляция мозгового кровотока, сниженный почечный кровоток и склонность к депрессивному состоянию. Поэтому рекомендуется начинать лечение низкими дозами активных веществ и при недостаточном действии лишь постепенно увеличивать дозы монопрепарата либо переход на низкодозированные комбинации.
  • Для того, чтобы не перегружать старых людей и гарантировать выполнение предписанного режима с их стороны, нужно назначать как можно более простую схему терапии. Предпочтительны лекарственные препараты в разовой суточной дозировке.
  • Следует учитывать, что пожилые люди, страдающие повышенным давлением, часто страдают многими сочетанными заболеваниями. Поэтому специально нужно следить за взаимодействием с другими лекарственными средствами.
  • Регулярное контрольное измерение давления крови нужно проводить также в положении стоя. Если при этом выясняется, что давление крови в положении стоя явно ниже, чем в положении сидя, то дозировку антигипертензивного средства следует рассчитывать в зависимости от показателей давления в положении стоя. Ни в коем случае ортостатический спад давления крови не должен превышать 30 мм рт.ст. Антигипертензивные средства, которые приводят к ортостатическому снижению давления, не предназначены для лечения пожилых пациентов.
  • Очень часто больные в пожилом и старческом возрасте не сообщают о явлениях непереносимости препарата, поэтому врач должен целенаправленно распрашивать о нежелательных побочных эффектах терапии пациента и его родственников.
  • В зависимости от применяемого антигипертензивного средства показан контроль лабораторных параметров, в первую очередь калия, креатинина и глюкозы в сыворотке крови.
  • Если при фармакотерапии развиваются побочные действия или нарушения общего состояния пациента, то медикаментозную терапию следует изменить или отменить.

Гипертония при беременности и в период кормления грудью

Наибольшая опасность при беременности состоит в развитии эклампсии. Смертность при этом осложнении составляет 5%, смертность нерожденных детей -- 20%. Гипертония матери таит в себе опасность для плода, которая состоит в замедлении роста, а также в перинатальной или внутриматочной смерти.

Лечение гипертонии при беременности заключается в следующем:

  1. Общие мероприятия, прежде всего щадящий режим физических нагрузок, избегание любого напряжения и постельный режим (при необходимости в стационаре).
  2. Пероральная гипертензивная терапия.
  3. При угрожающей и подтвержденной эклампсии парентеральная терапия, седирование, противосудорожное лечение, заместительная терапия альбумином.
  4. При необходимости прерывание беременности/стимулирование родов.

Контролированные исследования указывают на то, что улучшение прогноза для плода достижимо лишь в том случае, если антигипертензивная терапия проводится на ранней стадии беременности. Существенными целями при этом являются профилактика или ослабление гестоза, а также предотвращение интеркуррентных кризоподобных повышений давления крови.

Уже при показателях давления крови 140/90 мм рт.ст. следует подумать о назначении медикаментозной терапии. Безусловным показанием к фармакотерапии является систолическое давление крови свыше 160/170 мм рт.ст. и диастолическое -- выше 100-110 мм рт.ст. Всегда нужно стараться снизить эти показатели как можно меньшими дозами препаратов.

При лечении гипертонии у беременных пациенток антигипертензивными препаратами выбора являются высокоселективные блокаторы бета-I-рецепторов, поскольку они не вызывают повышения тонуса матки и не влияют на возможно необходимое токолитическое лечение бета-II-стимуляторами.

Примечание: поскольку новорожденные от матерей, которых вплоть до родов лечили бета-блокаторами, могут обнаруживать преходящее легкое снижение частоты ударов сердца или гипотонию, то за этими детьми необходим пристальный контроль в первые дни после родов.

Имеется большой опыт применению метилдопы при лечении беременных. Было показано, что при раннем начале длительной терапии этими препаратами удается избежать эклампсии у матери и улучшить прогноз для плода.

Примечание: Когда терапию метилдопой начинали на 14-20 неделе беременности, то у новорожденных устанавливали уменьшенный объем головы. Однако длительные наблюдения до 7 лет не показали никаких нарушений нейрологических функций или интеллектуального развития.

Как бета-I-блокаторы, так и метилдопа, переходят у женщин, которых лечат этими веществами, в материнское молоко, однако передаваемое младенцу при кормлении грудью количество веществ настолько малы, то можно не ждать фармакологических эффектов и можно не бояться продолжения этой антигипертензивной терапии в послеродовом периоде.

Другие антигиперетнзивные средства либо противопоказаны в период беременности и кормления грудью, или по их применению в этой ситуации не накоплено еще достаточно опыта. Наблюдения амбулаторно леченных пациенток требует контроля давления каждые 1-2 недели. Кроме того, пациентка должна ежедневно контролировать свой вес и несколько раз в день измерять и протоколировать давление крови [24].

Лечение гестоза

При угрожающей или проявившейся эклампсии требуется немедленно снизить давление крови. При этом лучше внутривенно вводить антигипертензивные средства с хорошо управляемым эффектом, в первую очередь подходят дигидралазин и урапидил. Практическую значимость при лечении угрожающей или проявившейся эклампсии имеют следующие аспекты:

  • Всегда в этих случаях требуется интенсивный медицинский контроль в клинике.
  • Если уже наступили судороги, то перед тем, как перевозить пациентку в больницу, следует провести следующую неотложную терапию: дигидралазин (6,26 мг в/в) или урапидил (12,5 мг в/в) и для седирования диазепам (5-10 мг в/в). Альтернативой диазепаму может служить сульфат магнезии при проявившихся судорогах при дозировке 1-3 г в/в или для профилактики судорог и схваток в дозировке 2-4 г внутримышечно.

  • Всегда нужно быстро решать, можно ли сохранить беременность или после стабилизации состояния матери необходимо вызвать роды.
  • Единственно возможная причинная терапия гестоза заключается в преждевременном стимулировании родоразрешения [6, 12, 23].

Гипертония у пациентов с сопутствующими заболеваниями

При выборе подходящего антигипертензивного средства никогда нельзя в данном случае мыслить схематически, всегда нужно подбирать его индивидуально. Наряду со степенью тяжести гипертонии и возрастом пациента следует учитывать, какие именно сопутствующие заболевания он имеет [3, 5, 9, 11, 15, 18, 22].

Самые важные дифференциально терапевтические аспекты при различных сопутствующих заболеваниях суммированы в таблице 3. К ним можно дать следующие пояснения.

Сахарный диабет

Не существует абсолютного преимущества какого-либо определенного антигипертензивного средства для всех форм сахарного диабета. Однако при выборе лекарственного средства следует учитывать возможное влияние на обменный статус, инсулинотерапию, диабетические поздние осложнения и другие сопутствующие заболевания.

Диабет типа I

Медикаментозную терапию следует начинать у этих в большинстве своем достаточно молодых пациентов назначением ингибитора АПФ или антагониста кальция. Бета-блокаторы следует назначать крайне сдержанно, поскольку они маскируют недостаток сахара (симптом: бредовые представления).

Диуретики у больных диабетом типа I можно применять только при явной почечной недостаточности (креатинин > 2,0 мг/дл) или при необходимой комбинированной терапии. При недостаточном снижении давления при монотерапии можно применять комбинации двух и даже трех препаратов.

Диабет типа II

У молодых пациентов с относительно нормальным весом рекомендации те же, что и у больных диабетом типа I.

У пациентов старше 65 лет с диабетом типа II до сих пор нет данных, которые однозначно говорили бы в пользу какого-либо класса антигипертензивных препаратов. Выбор из возможных классов диуретиков, бета-I-блокаторов, ингибиторов АПФ, антагонистов кальция и постсинаптических альфа-I-блокаторов делается в соответствии с сопутствующими заболеваниями (см.табл.4). В таблице 5 суммированы возможные сопутствующие явления при терапии этими классами препаратов и необходимые контрольные мероприятия.

При персистирующем повышении давления крови при монотерапии также можно применять комбинированную терапию.

Почечная недостаточность

Для лечения гипертонии у больных с почечной недостаточностью в принципе можно применять все классы антигипертензивных препаратов. Однако нужно принимать во внимание, что доза всех этих преимущественно через почки выводимых антигипертензивных средств должна соответствовать почечной фильтрационной и секреторной функциям пациентов. Это можно установить с помощью определения концентрации креатинина в сыворотке крови и клиренса креатинина.

Диуретики являются стандартной терапией для больных гипертонией с почечной недостаточностью. При креатинине в сыворотке выше 2,0 мг/дл тиазиды в монотерапии недостаточно эффективны и их следует заменять диуретиками, действующими также и в петле Генля (петлевыми диуретиками). Калийсберегающие диуретики при ограничении почечной функции с креатинином сыворотки выше 2,0 мг/дл из-за возможного развития гиперкалиемии, как правило, противопоказаны.

Пациентов с почечной недостаточностью и с тяжелой гипертонией рекомендуется направлять на лечение в специализированный стационар.

Сердечно-сосудистые сопутствующие заболевания (ИБС, сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, гипертрофия левого желудочка)

Во многих исследованиях ингибиторы АПФ, бета-блокаторы, антагонисты кальция и центральные симпатомиметики показали себя эффективными средствами для снижения массы левого желудочка, причем ингибиторы АПФ позволили добиться качественно лучших результатов. В отличие от этого, диуретики приводят к уменьшению размера сердца без редукции толщины стенок. Вазодилататоры в отношении регрессии левожелудочковой гипертрофии неэффективны.

При ИБС или инфаркте миокарда рекомендуется применять бета-блокаторы, преимущественно бета-I-селективные без симпатикомиметической активности, благоприятное воздействие которых на сердечно-сосудистые осложнения доказано. Также и ингибиторы АПФ при сердечной недостаточности и после инфаркта миокарда показали свою эффективность в отношении снижения сердечно-сосудистых осложнений.

Антагонисты кальция особенно эффективны при лечении гипертонии у пациентов со стабильной стенокардией.

Заболевания дыхательных путей

Больных гипертонией с сочетанным обструктивным заболеванием дыхательных путей, как правило, безопасно можно лечить всеми антигипертензивными средствами, за исключением блокаторов бета-рецепторов. При лечении бета-блокаторами вследствие блокады адренергических бета-II-рецепторов дыхательных путей у пациентов с обструктивными легочными заболеваниями может развиться массивная бронхиальная обструкция.

Благодаря потенциально благоприятному воздействию на обструктивные легочные процессы средствами выбора для лечения гипертонии у таких пациентов считаются антагонисты кальция и альфа-I-блокаторы наряду с ингибиторами АПФ.

Лечение гипертензивных неотложных случаев

Гипертонический криз налицо, когда давление крови в течение периода от нескольких минут до нескольких часов непрерывно поднимается до 250/140 мм рт.ст. и выше. Неожиданное повышение давления сопровождается сосудистыми осложнениями, такими как гипертоническая энцефалопатия, отек легких, стенокардия или расслаивающиеся аневризмы аорты.

Примечание: При апоплектическом ударе часто наблюдается реактивное повышение давления крови с последующей спонтанной нормализацией в течение нескольких часов. Поэтому общее понижение давления при только что произошедшем инсульте не показано.

Если вышеназванные последствия не проявляются, то достаточно перорального введения антигипертензивного средства в обычной дозировке.

Однако если появляются первые осложнения, то пациент находится в угрожающем жизни состоянии и требует немедленного терапевтического вмешательства и госпитализации. При этом быстрое и эффективное снижение давления имеет абсолютное преимущество перед дальнейшими диагностическими мероприятиями. При снижении давления нужно помнить о следующем:

  • давление крови следует снижать не ниже исходных величин, если они известны; нижняя граница -- 160/90 мм рт.ст.
  • обычно достаточно снижения давления до 180/95 мм рт.ст.
  • быстрое и резкое снижение давления может привести к транзиторным ишемическим атакам, тромботической закупорке сосудов, к острой коронарной недостаточности или даже к слепоте!

Средства, имеющиеся в распоряжении семейного врача: пероральное введение 5 мг нифедипина или нитрендипина в быстро всасывающейся форме -- возможно повторение -- возможные побочные эффекты: головная боль или пероральное введение 1-2 мг нитроглицерина -- повторение возможно -- возможные побочные эффекты: головная боль.

Если этого недостаточно, то альтернативно (так же, как первая помощь) применяют: 0,075 мг клонидина медленно в/в -- повторение возможно -- возможны побочные эффекты: седативный эффект, брадикардия или 25 мг урапидила в/в -- повторение возможно -- возможные побочные действия: головная боль, головокружение, сердцебиение.

Дальнейшие неотложные мероприятия должны проводиться в стационаре [5, 11, 22, 23].

Таблица 2. Дозирование и способ применения лекарственных средств при остром снижении давления в детском возрасте.

На практике:Дозировка (мг/кг)Введение
Нифедипин0,3-0,5под язык, перорально
Клонидин0,003-0,006медленно в/в
Урапидил1-4первые часы медленно в/в, поддерживающая доза 0,5-2 мг/кг в час
Дигидралазин0,2-0,8в/в
Нитропруссид натрия0,5-10,0 мкг/кг в минутуинфузия, применяется только в отделениях интенсивной терапии

Таблица 3. Дифференциальнотерапевтические критерии у больных гипертонией с сопутствующими заболеваниями или дополнительными критериями.

Пациенты пожилого и старческого возраста (>65 лет)Диуретики и антагонисты кальция предпочтительнее
Левожелудочковая гипертрофияИнгибиторы АПФ, бета-блокаторы, антагонисты кальция и центральные симпатомиметики предпочтительнее
ИБСбета-блокаторы и антагонисты кальция предпочтительнее
Предшествующий инфаркт миокардаИнгибиторы АПФ и бета-блокаторы предпочтительнее
Сердечная недостаточностьИнгибиторы АПФ и диуретики предпочтительнее
Почечная недостаточностьПри креатинине сыворотке выше 2,0 мг/дл, как правило, введение петлевого диуретика. Калийсберегающие диуретики, особенно в комбинации с ингибиторами АПФ, могут привести к гиперкалиемии. Помнить о возможности замедленной элиминация некоторых гипертензивных средств(необходим подбор дозы).
Обструктивные нарушения дыхательных путейАнтагонисты кальция, ингибиторы АПФ и альфа-I-блокаторы предпочтительнее. Бета-блокаторы противопоказаны.
Сахарный диабетУ молодых пациентов с диабетом типа I и II предпочтительны ингибиторы АПФ, низкая дозировка, относительно бета-I-селективные блокаторы и антагонисты кальция. У пожилых пациентов с диабетом типа II ориентировать терапию по сопутствующим заболеваниям. При диабете осторожно назначать неселективные бета-блокаторы.
Подагра/гиперурикемияВоздерживаться от назначения диуретиков
ДислипопротеинемияДо сих пор нет клинических исследований, которые обосновывали бы какие-либо специальные терапевтические рекомендации. Ингибиторы АПФ и антагонисты кальция почти не оказывают влияния. Диуретики и бета-блокаторы обладают в зависимости от дозы скорее неблагоприятным действием, альфа-I-блокаторы скорее благоприятным влиянием. Клиническая значимость этих изменений неясна.
БеременностьПри необходимости применять бета-I-селективные блокаторы или альфа-метилдопу, безопасность которых для развития плода доказана.
Доброкачественная гипертрофия предстательной железыАльфа-I-блокаторы

Таблица 4. Терапевтические рекомендации для пациентов с диабетом типа II в соответствии с возрастом и сопутствующими заболеваниями

Пожилые пациенты ( > 65 лет): диуретики и антагонисты кальция предпочтительны.
ИБС: бета-I-блокаторы и антагонисты кальция предпочтительны.
Сердечная недостаточность: ингибиторы АПФ и диуретики предпочтительны.
Подагра: воздерживаться от назначения диуретиков.
Обструктивные нарушения дыхательных путей: антагонисты кальция, ингибиторы АПФ и постсинаптические альфа-блокаторы предпочтительны; все бета-блокаторы противопоказаны.
Почечная недостаточность: при креатинине сыворотки свыше 2,0 мг/дл назначают петлевые диуретики; калийсберегающие диуретики могут привести к гиперкалиемии и противопоказаны. Следует помнить о том, что некоторые антигипертензивные средства выделяются замедленно (например, атенолол, надолол, соталол, почти все ингибиторы АПФ).
Беременность: применяют бета-I-селективные блокаторы и альфа-метилдопу, безопасность которых для развития плода доказана. Ингибиторы АПФ и антагонисты кальция дигидропиридин-(нифедипинового) ряда противопоказаны.
Гиперлипидемия: до сих пор нет клинических исследований, которые предлагали бы специальные терапевтические рекомендации. Однако следует учитывать, что уровень липидов при применении диуретиков в зависимости от дозы могут повышаться. При бета-I-селективных блокаторах наблюдается легкий подъем, при антагонистах кальция и ингибиторах АПФ не наблюдается почти никаких изменений, при постсинаптических альфа-I-блокаторах ожидается даже легкое снижение показателей; клиническое значение этих изменений до сих пор неясно.
Окклюзия/обтурация артерий: также нет достаточно крупных клинических исследований, которые давали бы специальные терапевтические рекомендации. При применении бета-I-селективных бета-блокаторов следует внимательнее следить за индивидуальным клиническим течением заболевания, неселективные бета-блокаторы применять не рекомендуется.

Таблица 5. Возможные побочные эффекты различных классов субстанций при лечении гипертонии у больных диабетом

Ингибиторы АПФ: терапию начинать осторожно; они могут снижать микроальбуминурию; следует учитывать риск гипотонии и гиперкалиемии; при стенозе почечных артерий могут приводить к ограничению функций почек.
Антагонисты кальция: необходимо контролировать почечную функцию.
Кардиоселективные бета-блокаторы в низких дозировках: в более высоких дозах имеется опасность незамеченной гипогликемии; снижение уровня холестерина липопротеинов высокой плотности: импотенция.
Альфа-блокаторы: риск ортостатической гипотонии, импотенции и депрессий.
Диуретики в низких дозировках: при более высоких дозировках следует учитывать возможность развития гипокалиемии, подъема показателей сахара и липидов крови, а также импотенции.

Реферат по: "Актуальные рекомендации по качественному лечению гипертонии. -- Немецкая лига врачей по борьбе с гипертонией, союз кассовых врачей земли Гессен, немецкое общество по борьбе с гипертонией.-- Второе издание.-- Франкфурт на Майне, 1999.





Последние статьи