Острый бактериальный риносинусит. Проблемы и их решения

Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!
 10184

Острый бактериальный риносинусит. Проблемы и их решения
Авторы: А.Б. Туровский, к.м.н., руководитель отдела патологии верхних дыхательных путей и ринофациальной эстетической хирургии, Ю.И. Талалайко, О.В. Семкина, МНПЦ оториноларингологии

Термин риносинусит (РС) может использоваться наравне с термином синусит, поскольку слизистая носа граничит со слизистой придаточных пазух носа  и любое воспаление придаточных пазух носа почти всегда сопровождается воспалением полости носа [1, 2]. РС являются чрезвычайно распространенным заболеванием. В рамках национального обследования здоровья, проведенного в 2008 г. в США, было установлено, что почти каждый 7-й (13,4%) взрослый в возраст  старше 18 лет перенес РС в течение предыдущих 12 месяцев [3]. Заболеваемость среди взрослых женщин выше, чем мужчин, примерно в 1,9 раза. Отмечено, что взрослые от 45 до 74 лет болеют чаще [3].

Острым риносинуситом (ОРС) считается воспаление слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух продолжительностью до 4 недель. РС может быть вызван различными факторами, включая воздействие аллергенов, экологических раздражителей и инфекций - вирусов, бактерий или грибов. Вирусная этиология (или простуда) является самой частой причиной ОРС. Исследования, проведенные у детей младшего возраста (6-35 месяцев), показали, что частота случаев вирусного ОРС составляет в среднем 6 эпизодов в год [4]. У взрослых заболеваемость оценивается в 2-3 эпизода РС в год [5]. Вторичная бактериальная инфекция придаточных пазух носа после предшествующей вирусной встречается сравнительно редко, что, по некоторым оценкам, составляет 0,5 -2% случаев у взрослых [6, 7] и около 5% у детей [8]. В целом распространенность бактериальной этиологии ОРС оценивается в 2-10%, в то время как вирусной - 90-98% [5]. Несмотря на это, антибиотики назначаются практически всем пациентам с симптомами ОРС. На сегодняшний день ОРС, по опросам врачей общей практики, является пятым ведущим показанием к назначению антимикробной терапии [8]. Таким образом, рациональное использование антибиотиков является одной из основных проблем в лечении ОРС в основном из-за трудности в дифференциациальной диагностике вирусной и бактериальной природы РС.

Золотым стандартом диагностики острого бактериального риносинусита (ОБРС) является высевание бактерии из полости околоносовых пазух (≥ 10 4 колониеобразующих единиц на миллилитр) [1, 5, 6]. Однако в реальной клинической практике диагностика ОБРС в большинстве случаев основывается на сочетании клинических симптомов риносинусита с радиографическим подтверждением заинтересованности пазухи. К сожалению, данные диагностические критерии не позволяют адекватно отличить бактериальную и вирусную инфекции. Продолжительность симптомов РС более 7-10 дней часто используется в качестве суррогатного критерия, позволяющего отличить бактериальную от вирусной инфекции [27]. Тем не менее даже в этом случае  вероятность подтверждения бактериальной обсемененности синуса составляет лишь около 60% среди взрослых пациентов [25]. Все это приводит к переоценке потенциальной эффективности антибактериальной терапии [2].

Вирусный РС характеризуется наличием назальных симптомов (заложенность носа, выделения из носа) и/или кашлем. Пациенты могут также жаловаться на першение в горле. Как правило, выделения из носа в начале заболевания водянистые, однако качество носового секрета в течение нескольких дней часто меняется на более густой (слизистый, слизисто-гнойный). У большинства пациентов с неосложненным вирусным РС отсутствует выраженная лихорадка, а ее присутствие в начале болезни чаще сочетается с другими общими симптомами интоксикации. Как правило, лихорадка и общие симптомы исчезают в первые 24-48 часов, на этом фоне местные симптомы становятся более заметными. Важной в дифференциации бактериального и вирусного РС является сочетанная оценка длительности и характера течения заболевания. В большинстве случаев неосложненных вирусных РС, респираторные симптомы продолжаются в течение 5-10 дней, с пиком проявления симптомов на 3-6 днях болезни. Для ОБРС отмечено 3 типичных клинических признака: постоянные симптомы, без уменьшения выраженности и длительностью более 10 дней; острое начало с тяжелыми симптомами, характеризующимися высокой лихорадкой, по крайней мере 39 °C, и гнойными выделениями из носа в течение 3-4 дней в начале болезни; прогрессивное течение  характеризуется наличием типичных симптомов вирусного РС, которые внезапно усиливаются после 5-6 дней болезни [1, 25].

Хотя классической картиной ОБРС считается триада симптомов: головная боль, лицевая боль и лихорадка, стоит отметить, что у взрослых это редкость. Течение заболевания с постоянными умеренно выраженными симптомами встречается гораздо чаще. У детей наиболее распространенными проявлениями бактериального РС являются кашель (80%), затем выделения из носа (76%) и лихорадка (63%). 

Все вышеизложенное  определяет сложность проблемы диагностики и лечения ОБРС. В нашей стране принято ссылаться в основном на европейские клинические рекомендации, в то же время, анализируя сложившуюся практику в России, можно сделать вывод о том, что более близкими и актуальными для нашей страны являются рекомендации Американской медицинской ассоциации. Тезисно и несколько адаптированно к существующим реалиям основные положения этих рекомендаций 2012 г. [25] изложены ниже.

1. Эмпирическая антибактериальная терапия должна быть начата, как только  на основании критериев, описанных выше, клинически установлен диагноз ОБРС. При любой степени тяжести ОБРС в качестве стартовой эмпирической антибактериальной терапии может быть рекомендован амоксициллин-клавуланат, а не амоксициллин (как в прежних рекомендациях).
2. "Высокие дозы" амоксициллина-клавуланата (2 г перорально 2 раза в день или 90 мг/кг/сут перорально дважды в день) рекомендуются для детей и взрослых с ОБРС в регионах с высокой частотой встречаемости пенициллин-резистентных пневмококков; у людей с тяжелой формой инфекции; у пациентов в возрасте < 2 или > 65 лет, если антибиотики использовать в течение последнего месяца либо имела место госпитализация. У ослабленных и иммунодепрессивных пациентов.
3. Респираторные фторхинолоны могут быть рекомендованы для начальной эмпирической антибактериальной терапии тяжелой формы ОБРС.
4. Макролиды (кларитромицин и азитромицин) не рекомендуются для эмпирической терапии в связи с высокими показателями устойчивости среди пневмококка (~ 30%) при ОБРС средней и тяжелой степени тяжести.
5. Триметоприм-сульфаметоксазол (ТМП / СМК) не рекомендуется для эмпирической терапии.
6. Доксициклин может быть использован в качестве альтернативной схемы эмпирической антибактериальной терапии ОБРС легкой степени тяжести у взрослых.
7. Второе и третье поколение пероральных цефалоспоринов больше не рекомендуется для эмпирической монотерапии легкого и средней степени тяжести ОБРС в связи с высокой степенью резистентности среди пневмококков. Комбинированная терапия с помощью цефалоспоринов третьего поколения (цефиксим или цефподоксим) плюс клиндамицин может быть использована в качестве альтернативных препаратов у детей с аллергией к пенициллину.
8. Доксициклин или респираторные фторхинолоны (левофлоксацин или моксифлоксацин) рекомендуются в качестве альтернативного средства для эмпирической антибактериальной терапии ОБРС средней и тяжелой степени тяжести у взрослых, страдающих аллергией на пенициллин.
9. Рутинный учет чувствительности золотистого стафилококка или MRSA во время начальной эмпирической терапии ОБРС не рекомендуется.
10. Рекомендуемая продолжительность антибактериальной терапии при неосложненном легком и средней степени тяжести ОБРС у взрослых составляет 5-7 дней.
11. У детей с легким и средней степени тяжести ОБРС  по-прежнему рекомендуется более длительная антибактериальная терапия - 10-14 дней.
12. Ирригационная терапия - интраназальные промывания физиологическим либо гипертоническим раствором - рекомендуется в качестве дополнительной терапии у взрослых с легким и средней степени тяжести ОБРС.
13. Интраназально кортикостероиды рекомендуются в качестве дополнения к антибиотикам при эмпирическом лечении легкого и средней степени тяжести ОБРС  в первую очередь у пациентов с аллергическим ринитом в анамнезе.
14. Ни одни из существующих актуальных рекомендаций не предлагают использовать противоотечные и/или антигистаминные препараты для лечения ОБРС.
15. Смена антибактериального препарата рекомендуется в  случае, если симптомы ОБРС усиливаются после 48-72 часов начальной эмпирической терапии антибиотиками или если улучшения не наступает, несмотря на 3-5 дней начальной эмпирической терапии антимикробными препаратами.

Несмотря на схожесть способов лечения ОБРС в нашей стране и за рубежом, в  ряде случаев подходы к терапии данного заболевания значительно разнятся. Это, прежде всего, относится к оценке эффективности пункционного метода лечения синусита. Пункция верхнечелюстной пазухи через нижний носовой ход остается одной из самых, если не самой распространенной лечебно-диагностической процедурой в российской оториноларингологии. В настоящее время не существует многоцентровых контролируемых сравнительных исследований, доказывающих как пользу, так и вред пункционного метода лечения.

Не все однозначно и в отношении консервативной терапии ОБРС, особенно относительно препаратов, хотя и не играющих определяющую роль в терапии, но способных значительно облегчить состояние пациента и ускорить его выздоровление. Так, в последнее время свою эффективность в лечении РС показали фитопрепараты, обладающие противовоспалительным и муколитическим действием. Типичным представителем этой группы препаратов считается Синупрет – растительный лекарственный препарат с доказанной эффективностью (производство Bionorica, Германия) [29, 30, 31, 32]. Нужно отметить, что за последние 5 лет в Европе (EP3OS (European Pposition Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps, 2007, 2012) степень доказательности эффективности фитопрепаратов была поднята до категории Ib, т.е. до уровня эффективности деконгестантов и выше уровня эффективности синтетических препаратов с аналогичным действием.

Общим фармакологическим свойством растений, входящих в состав Синупрета, является способность оказывать секретолитическое действие. Кроме того, цветы первоцвета повышают активность реснитчатого эпителия и ускоряют эвакуацию секрета из дыхательных путей, обладая также и некоторым спазмолитическим действием. Таким образом, в комплексе препарат устраняет мукостаз – один из ведущих этиологических факторов ОБРС. Сочетание эффектов препарата приводит к восстановлению дренажа и вентиляции околоносовых синусов. Синупрет нормализует защитные свойства эпителия дыхательных путей за счет улучшения реологических свойств экссудата, а также обладает противовоспалительной и иммуностимулирующей активностью. Также в исследованиях in vitro продемонстрировано прямое противовирусное действие отдельных компонентов препарата [33]. Следовательно, Синупрет можно рекомендовать как один из компонентов в комплексной терапии острых и обострений хронических РС.

ОРС является одним из самых распространенных заболеваний в ЛОР-практике. Может быть, именно поэтому ни в западной Европе, ни в России, ни в странах Северной Америки не существует полного консенсуса относительно подходов к диагностике и лечению данного заболевания. Таким образом, право выбора оптимальной тактики при ОБРС во многом по-прежнему остается за лечащим врачом. Именно врач должен учитывать все преимущества лечения и его потенциально негативные последствия как для отдельного человека, так и для населения в целом.

Литература

1.    Meltzer E.O., Hamilos D.L., Hadley J.A. и др. Rhinosinusitis: establishing definitions for clinical research and patient care. J Allergy ClinImmunol 2004; 114: 155 - 212.
2.    Benninger M.S., Ferguson B.J., Hadley J.A. и др. Adult chronic rhinosinusitis: definitions, diagnosis, epidemiology, and pathophysiology . Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129: S1 - 32.
3.    Pleis J.R., Lucas J.W., Ward B.W. Summary health statistics for US adults: National Health Interview Survey, 2008. Vital Health Stat 10, 2009: 1 - 157.
4.    Revai K., Dobbs L.A., Nair S., Patel J.A., Grady J.J., Chonmaitree T.  Incidence of acute otitis media and sinusitis complicating upper respiratory tract infection: the effect of age. Pediatrics 2007; 119: e1408 - 12.
5.    Fokkens W. , Lund V., Mullol J. European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2007. Rhinol Suppl 2007: 1 - 136.
6.    Gwaltney J.M. Jr., Wiesinger B.A., Patrie J.T. Acute community-acquired bacterial sinusitis: the value of antimicrobial treatment and the natural history . Clin Infect Dis 2004; 38: 227 - 33.
7.    Rosenfeld R.M., Andes D., Bhattacharyya N., и др. Clinical practice guideline: adult sinusitis . Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 137: S1 - 31.
8.    Wald E.R. , Guerra N., Byers C. Upper respiratory tract infections in young children: duration of and frequency of complications. Pediatrics 1991; 87: 129 - 33.
9.    Anand V.K. Epidemiology and economic impact of rhinosinusitis . Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 2004; 193: 3 - 5.
10.    Ray N.F., Baraniuk J.N., Thamer M. и др. Healthcare expenditures for sinusitis in 1996: contributions of asthma, rhinitis, and other airway disorders . J Allergy Clin Immunol 1999; 103: 408 - 14.
11.    Gill J.M., Fleischut P., Haas S., Pellini B., Crawford A., Nash D.B. Use of antibiotics for adult upper respiratory infections in outpatient settings: a national ambulatory network study. Fam Med 2006; 38: 349 - 54 .
12.    Young J., De Sutter A., Merenstein D. и др. Antibiotics for adults with clinically diagnosed acute rhinosinusitis: a meta-analysis of individual patient data .Lancet 2008; 371: 908 - 14.
13.    Snow V., Mottur-Pilson C., Gonzales R.. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of nonspecific upper respiratory tract infections in adults. Ann Intern Med 2001; 134: 487 - 9.
14.    Hickner J.M., Bartlett J.G., Besser R.E., Gonzales R., Hoffman J.R., Sande M.A. Principles of appropriate antibiotic use for acute rhinosinusitis in adults: background. Ann Intern Med 2001; 134: 498 - 505.
15.    American Academy of Pediatrics Subcommittee on Management of Sinusitis and Committee on Quality Improvement. Clinical practice guideline: management of sinusitis . Pediatrics 2001; 108: 798 - 808.
16.    Anon J.B., Jacobs M.., Poole M.D. и др. Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis . Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130: 1 - 45.
17.    Slavin R.G., Spector S.L., Bernstein I.L. и др. The diagnosis and management of sinusitis: a practice parameter update . J Allergy Clin Immunol 2005; 116: S 13 - 47.
18.    Ip S., Fu L., Balk E. Update on acute bacterial rhinosinusitis . Evid Rep Technol Assess (Summ) 2005: 1 - 3.
19.    Rosenfeld R.M., Singer M., Jones S. . Systematic review of antimicrobial therapy in patients with acute rhinosinusitis . Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 137: S 32 - 45.
20.    Institute for Clinical Systems Improvement . ICSI healthcare guidelines: diagnosis and treatment of respiratory illness in children and adults . 2nd ed .Bloomington, MN : Institute for Clinical Systems Improvement; 2008. - P. 1 - 72.
21.    Desrosiers M., Evans G.A. и др. Canadian clinical practice guidelines for acute and chronic rhinosinusitis . Allergy Asthma Clin Immunol 2011; 7: 2.
22.    Evans FO Jr. ,Sydnor J.B., Moore W.E. и др.  Sinusitis of the maxillary antrum. N Engl J Med 1975; 293: 735 - 9.
23.    Hamory B.H., Sande M.A., Sydnor A Jr., Seale D.L. , Gwaltney J.M Jr. Etiology and antimicrobial therapy of acute maxillary sinusitis . J Infect Dis 1979; 139: 197-202.
24.    Wald ER , Milmoe GJ , Bowen A , Ledesma-Medina J , Salamon N , Bluestone C. Acute maxillary sinusitis in children . N Engl J Med 1981 ; 304 : 749 - 54 .
25.    Anthony W. Chow , Michael S. Benninger IDSA клинической практике острого бактериального риносинусита у детей и взрослых, Clin Infect Dis.(2012)doi: 10.1093/cid/cir1043, 2012
26.    Leung, R.S.; Katial, R. "The Diagnosis and Management of Acute and Chronic Sinusitis". Primary Care: Clinics in Office Practice 2008. 35 (1): 11–24.
27.    Olwoch IP. Microbiology of acute complicated bacterial sinusitis at the University of the Witwatersrand. S Afr Med J. 2010 Jul 26; 100(8):529-33.
28.    Some Common Treatments for Sinus Infections No Better Than Placebo. Editorial reference: JAMA. 2007; 298(21):2543-2544.
29.    Лопатин  А. С.,  Савватеева  Д. М. Применение препарата синуфорте в отечественной и зарубежной практике. Вестн.оторинолар., 2010, №5, с.30.
30.    Лопатин  С. Б., Власова А. С. Применение оригинального растительного препарата в комплексном лечении воспалительных заболеваний околоносовых пазух. Вестн.оторинолар., 2010, №6, с.15.
31.    Машкова  Т. А., Матвеева, Панченко  И. Г. Сравнительная характеристика различных методов консервативного лечения экссудативного риносинусита. Вестн.оторинолар., 2010, №5, с.20
32.    Панякина М.А. // Возможность и эффективность беспункционного лечения гнойных гайморитов //Дис. на соиск. уч. степени кан. мед. наук, Москва, 2005 138с.
33. Glatthaar-Saalmüller B, Rauchhaus U, Rode S, Haunschild J, Saalmüller A. Antiviral activity in vitro of two preparations of the herbal medicinal product Sinupret® against viruses causing respiratory infections. Phytomedicine. 2011. 19(1):1-7.





Последние статьи