Выбор анальгетика при травматических повреждениях и воспалительных изменениях опорно-двигательного аппарата на амбулаторном этапе

 4109

Выбор анальгетика при травматических повреждениях и воспалительных изменениях опорно-двигательного аппарата на амбулаторном этапе

Журнал "Амбулаторная хирургия" №1-2 2017г.


Д.И. Трухан, д.м.н., профессор, Е.Н. Деговцов, д.м.н., Омский государственный медицинский университет Минздрава России

Одной из наиболее частой причин боли, по поводу которой пациенты амбулаторном этапе обращаются к хирургу, является боль при травматических повреждениях и воспалительных изменениях опорно-двигательного аппарата. Результаты многочисленных зарубежных и отечественных исследований позволяют рассматривать нимесулид в качестве препарата выбора в группе НПВП для купирования болевого синдрома при травматических и воспалительных заболеваниях мягких околосуставных тканей.

Trukhan D.I., MD, Prof. Degovtsov E.N., MD, Omsk state medical university Ministry for Public Health of the Russian Federation

Choice analgesics in traumatic injuries and inflammatory changes in the locomotor apparatus at outpatient

One of the most common causes of pain, about which patients outpatient turning to the surgeon, is a pain in traumatic injuries and inflammatory changes in the musculoskeletal system. Results of numerous foreign and domestic researches allow to consider nimesulide as an option in a group of drugs NSAIDs for the relief of pain in traumatic and inflammatory diseases of the periarticular soft tissues.

В современной клинической практике одним из самых распространенных симптомов и одной из наиболее частых причин, по которой люди обращаются за медицинской помощью является боль.

Боль - неприятное сенсорное и эмоциональное переживание, связанное с истинным или потенциальным повреждением ткани или описанное в терминах такого повреждения [1]. Боль относится к наиболее распространенным субъективным признакам заболевания и подразделяется на острую и хроническую. Под острой (преходящей) болью понимают боль, обусловленную острым заболеванием или травмой, стихающей и исчезающей по мере выздоровления и заживления ран. Хроническая (персистирующая) боль связана с длительно существующим патологическим процессом или посттравматическим состоянием, и которая продолжается от 1-3 месяцев до нескольких лет [2, 3].

Для большинства заболеваний характерна определенная схема возникновения и развития боли, которая часто является патогномоничной. При наличии у пациента боли врач всегда должен анализировать их, учитывая следующие характеристики: начало, развитие, миграцию, характер, интенсивность, локализацию и иррадиацию, продолжительность, причины усиления и облегчения болей [4].

Наиболее часто в клинической практике встречается ноцицептивная боль, связанная с активацией периферических болевых рецепторов вследствие локального повреждения, вызванного травмой, воспалением, отеком или ишемией тканей, стойким спазмом поперечно-полосатых или гладких мышц, предшествующим хирургическим вмешательством и др. [5, 6].

Одной из наиболее частой причин боли, по поводу которой пациенты на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи обращаются к хирургу, является боль при травматических повреждениях и воспалительных изменениях опорно-двигательного аппарата [7-14].

Опорно-двигательный аппарат состоит из скелетной и мышечной систем организма человека и представляет собой анатомический комплекс соединенных между собой костей скелета, суставов, мышц, сухожилий и др. [15]. К основным функциональным нарушениям, наблюдающимся при повреждении и заболеваниях опорно-двигательного аппарата, относятся: болевой синдром в области суставов и позвоночника; нарушение локомоторных (ходьба, бег) и опорных (стояние) функций; формирование контрактур (миогенные, десмогенные, тендогенные, артрогенные) в суставах конечностей и позвоночника; ограничение амплитуды активных и пассивных движений (утрата свободы движений в суставах) и нарушение координации движений [3].

Заболевания мягких околосуставных тканей (периартриты) широко распространены и представлены большой группой синдромов, при которых патологический процесс локализован в сухожилиях, сухожильных оболочках, фасциях, мышечно-сухожильных соединениях, суставных связках, энтезисах, суставных сумках. При описании периартикулярной патологии обычно используют следующие понятия: тендинит - воспаление ткани сухожилия; теносиновит/тендовагинит - воспаление ткани сухожилия и сухожильного влагалища; бурсит - воспаление синовиальных сумок, тонкостенных полостей, выстланных синовиальной оболочкой, которые облегчают движение сухожилий и мышц над костными выступами; энтезит/энтезопатия - воспаление ткани сухожилия в месте прикрепления его к кости [7, 9].

Повреждения мягких тканей в настоящее время лидируют, достигая практически 80-90% всех повреждений вследствие несчастных случаев и чрезвычайных ситуаций. Примерно 50% из них - составляют закрытые, без нарушения целостности кожного покрова, повреждения мягких тканей (мышц, сухожилий, жировой клетчатки, сосудисто-нервных структур и суставного связочного аппарата), занимая важное место в практике хирургов и травматологов амбулаторного звена [13]. Травматические поражения мягких тканей часто проявляются в виде ушибов, растяжения и разрывов связок, сухожилий, мышц, вывихов с формированием посттравматических артрита, синовита, бурсита, тендовагинита и миозита.

Степень выраженности болевого синдрома при периартритах может варьировать от незначительной, когда пациент ощущает боль только при нагрузке на пораженные структуры, до выраженной, упорной, длительной боли, резистентной к лечению. Дифференциально-диагностические критерии поражения суставов и периартикулярных тканей представлены в таблице.

Таблица. Дифференциально-диагностические критерии поражения суставов и периартикулярных тканей

Критерий

Артрит (поражение сустава) 

Периартрит (поражение мягких околосуствных тканей)

Характер боли
Постоянная, при движении и в покое
Непостоянная, возникает при определенных движениях
Локализация боли
Разлитая, по всей проекции сустава
Локальная, можно определить точку максимальной боли
Изменение объема активных и пассивных движений Ограничен объем активных и пассивных движений
Ограничен объем активных движений, сохранен объем пассивных движений
Характер отечности области сустава
Равномерная, по всей проекции сустава. Могут определяться утолщение синовиальной оболочки и выпот в суставе
Неравномерная, часто отмечается асимметрия, отечность связана с конкретным сухожильным влагалищем, бурсой

Своевременное и правильное этиотропное или патогенетическое лечение в большинстве случаев способно устранить боль. Вместе с тем, существуют ситуации, при которых показана симптоматическая терапия боли: при выраженном болевом синдроме, требующем немедленного лечения, или в случаях, когда причину боли устранить невозможно. Следствием несвоевременного, недостаточного анальгезирующего и противовоспалительного лечения повышает дискомфорт пациента как в ранний посттравматический период, так и в более отдаленный, осложняет восстановление.

Важность адекватного обезболивания в данных ситуациях заключается не только в оказании помощи при возникновении острой боли, но и в предупреждении запуска патологического каскада для развития хронического болевого синдрома и формирования посттравматических воспалительных дисфункций поврежденной области (посттравматические синовиты, остеоартриты) [2, 3, 5, 13].

Одним из наиболее перспективных и действенных патогенетических средств защиты периферических болевых рецепторов (ноцицепторов) являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [16, 17].

Основной механизм действия НПВП - ингибирование синтеза простагландинов и тромбоксанов за счет блокирования фермента циклооксигеназы (ЦОГ) метаболизма арахидоновой кислоты. Существуют 2 изофермента ЦОГ, ингибируемые НПВП: ЦОГ-1 контролирует выработку простагландинов, регулирует целостность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, функцию тромбоцитов и почечный кровоток; ЦОГ-2 участвует в синтезе простагландинов при воспалении. Предполагается, что противовоспалительное действие НПВП обусловлено ингибированием ЦОГ-2, а их нежелательные реакции - ингибированием ЦОГ-1 [5, 17, 18].

Анальгетическое действие НПВП, обусловлено подавлением активности ЦОГ и снижением продукции простагландинов E2 и F2α, повышающих чувствительность ноцицепторов как при воспалении, так и при повреждении тканей. Более выраженным анальгетическим, чем противовоспалительным эффектом обладают те НПВП, которые вследствие своей химической структуры нейтральны, меньше накапливаются в воспалительной ткани, быстрее проникают через гематоэнцефалический барьер и подавляют ЦОГ в центральной нервной системе, а также влияют на таламические центры болевой чувствительности. Эти препараты выделены в отдельную группу - ненаркотические анальгетики.

Наряду с центральным анальгетическим эффектом НПВП, отмечается и их периферическое действие, связанное с антиэкссудативным эффектом, который приводит к снижению накопления медиаторов боли и уменьшению механического давления на болевые рецепторы в тканях [5, 10, 19].

Результаты многочисленных зарубежных [19-27] и отечественных [28-34] исследований позволяют рассматривать нимесулид в качестве препарата выбора в группе ненаркотических анальгетиков для купирования болевого синдрома при костно-мышечных повреждениях (травмы, растяжения связок и вывихи суставов) и воспалительных изменениях (тендениты, бурситы).

В этих исследованиях отмечена эффективность и безопасность нимесулида при лечении болевого синдрома при периартикулярной патологии в сравнении с плацебо и другими НПВП: напроксеном, кетопрофеном, диклофенаком [21-25, 35-37].

Нимесулид является НПВП из класса сульфонамидов. Оказывает обезболивающее, противовоспалительное и жаропонижающее действие. Нимесулид действует как ингибитор фермента ЦОГ, отвечающего за синтез простагландинов, и ингибирует, главным образом, ЦОГ-2. После приема внутрь препарат хорошо всасывается из ЖКТ, достигая Cmax в плазме крови через 2-3 ч. Связывание с белками плазмы - 97,5%. T1/2 составляет 3,2-6 ч. Легко проникает через гистогематические барьеры. 

Метаболизируется в печени при помощи изофермента цитохрома Р450 (CYP) 2С9. Основным метаболитом является фармакологически активное парагидроксипроизводное нимесулида - гидроксинимесулид. Гидроксинимесулид выводится с желчью в метаболизированном виде (обнаруживается исключительно в виде глюкуроната - около 29%). Нимесулид выводится из организма, в основном почками (около 50% от принятой дозы). Фармакокинетический профиль нимесулида у лиц пожилого возраста не изменяется при назначении однократных и многократных/повторных доз. По данным экспериментального исследования, проводившегося с участием пациентов с легкой и умеренной степенью почечной недостаточности (КК 30-80 мл/мин) и здоровых добровольцев, Cmax нимесулида и его метаболита в плазме больных не превышала концентрации нимесулида у здоровых добровольцев. AUC и T1/2 у пациентов с почечной недостаточностью были выше на 50%, но в пределах фармакокинетических значений. При повторном приеме препарата кумуляции не наблюдается [38].

Достаточная для обезболивания концентрация нимесулида достигается быстро (в течение 15-30 мин), а пик концентрации в крови (2,86-6,5 мг/л) отмечается через 1,2-2,8 ч после перорального приема препарата, при этом период полураспада нимесулида колеблется в интервале от 1,8 до 4,7 ч, но при этом ингибиция ЦОГ-2 сохраняется до 8 ч, а в синовиальной жидкости - до 12 ч после недельного перорального приема в суточной дозе 200 мг [39]. Нимесулид может проникать и накапливаться в очагах воспаления (где рН среды более низкий) в более высокой концентрации, чем в плазме крови [40], что обуславливает его преимущество при купировании болевого синдрома у пациентов с закрытыми повреждениями суставов и мягких тканей [10, 13].

Скорость абсорбции разных оральных форм нимесулида считается одинаковой, для достижения максимальной концентрации в плазме крови при использовании таблетированной формы требуется 2-3 часа, в то время, как при использовании суппозиториев пик плазменной концентрации наступает позже (в среднем через 4 ч) [41].

Дополнительным эффектом, выгодно отличающим нимесулид от других НПВП, является хондропротективный эффект препарата. В исследованиях in vitro нимесулид демонстрирует высокую способность к снижению уровня матриксных металлопротеиназ [42, 43]. Нимесулид и его основной метаболит 4-гидроксинимесулид обладают и выраженной антиоксидантной активностью, действуя как акцепторы на свободные радикалы кислорода, формирующиеся в результате воспаления и перекисного окисления липидов [44]. Кроме этого, нимесулид ингибирует свободные радикалы, сформированные хондроцитами во время артритического процесса [45], а также интерлейкин-1, 5, 6 и фактор апоптоза хондроцитов [46], что в совокупности и определяет выраженное протективное действие в нимесулида отношении хрящевой ткани.

К сожалению, наряду с высокой фармакотерапевтической эффективностью по основным показаниям, с приемом НПВП ассоциируется целый спектр различных, иногда фатальных осложнений. Так, при использовании пероральных и парентеральных НПВП возможно развитие также поражений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), нарушение агрегации тромбоцитов, функции почек и печени, негативное влияние на систему кровообращения [47, 48].

Неблагоприятные побочные эффекты характерны практически для всех представителей группы НПВП (с разной частотой) независимо от их химического строения, лекарственной формы и способа введения. Данная проблема актуальна не только в медицинском, но и в социально-экономическом аспекте, значимо увеличивая количество госпитализаций и летальных исходов [49].

Международная группа экспертов, всесторонне изучив эпидемиологические данные и клинический опыт применения нимесулида, отмечает позитивный профиль соотношения польза / риск нимесулида в лечении острой боли [27]. Перечисленные негативные эффекты, связанные с приемом НПВП (особенно в отношении ЖКТ), по мнению многих исследователей, отмечаются в более низком проценте случаев при использовании нимесулида, чем у других НПВП, что отмечено в большом числе обзоров, посвященных вопросам безопасности нимесулида [50-56].

Еще одним преимуществом при назначении нимесулида является его некислотное происхождение (в молекуле нимесулида карбоксильная группа заменена сульфонанилидом), что обеспечивает дополнительное защитное действие на слизистую оболочку ЖКТ [3]. Нейтральная кислотность нимесулида (рН около 6,5) затрудняет его проникновение в слизистые оболочки органов верхних отделов ЖКТ и существенно снижает их риск их возможного поражения [17, 57].

Интересные результаты были получены в экспериментальном исследовании турецких ученых, показавших, что добавление нимесулида оказывает энтеропротективное действие в отношении развития мукозита тонкого кишечника, индуцированного приемом метотрексата [58].

Риск гепатотоксических реакций при приеме нимесулида не выше, чем при использовании других НПВП (таких как ибупрофен и диклофенак). Так, за более чем 20-летний период применения нимесулида в России (который получили миллионы пациентов) в отечественной медицинской литературе не было зафиксировано ни одного случая опасных осложнений со стороны печени [50-56]. В экспериментальном исследовании японских ученых было продемонстрировано, что нимесулид снижает инсулинорезистеность и подавляет развитие морфологических изменений, характерных для неалкогольной жировой болезни печени, связанных с ожирением [59].

В Российской Федерации среди препаратов с международным непатентованным наименованием «нимесулид» наиболее известным является препарат Найз® (компании «Д-р Редди’с Лабораторис Лтд.», Индия). Найз® можно использовать как для купирования острых болевых синдромов, так и для относительно продолжительной терапии хронической боли.

Найз ® выпускается в форме таблеток 100 мг, препарат рекомендуется принимать после еды по 100 мг 2 р/сут после еды. Назначение препаратов нимесулида для купирования острого болевого синдрома в соответствии с современными требованиями Европейского агентства по оценке лекарственных средств (ЕМА) обусловливает высокую эффективность и безопасность лечения.

Гелевая форма нимесулида (Найз® гель), который наносится непосредственно на болезненный участок, быстро впитывается и оказывает хорошее противоболевое воздействие, особенно в дебюте заболевания. Периферический антиноцицептивный эффект обусловлен активацией некоторых типов К+-каналов мембраны нейрона, вызывающих гиперполяризацию периферических терминалей первичных афферентов. Найз® гель обладает достаточной обезболивающей и противовоспалительной активностью, сочетающейся с хорошей переносимостью и, следовательно, клинической эффективностью [3, 60, 61].

Опыт применения препарата Найза® свидетельствует о его эффективности и безопасности не только при лечении болевого синдрома при периартикулярной патологии [7, 9, 28, 29], но и в лечении острой боли в спине и пояснице [62, 63], остеоартрозе [64-67], ревматоидном [68, 69] и подагрическом артрите [35], анкилозирующем спондилите [70-72]. В настоящее время Найз® широко используется для купирования болевого синдрома в стоматологии [73, 74] и гинекологии [75, 76].

В развитии болевого синдрома при травматических повреждениях и воспалительных изменениях опорно-двигательного аппарата определенное участие может принимать мышечный спазм. В ряде работ отмечена высокая эффективность и безопасность комплексной терапии болевого синдрома с использованием препарата Найз® и миорелаксанта тизанидина (Сирдалуд®) [16, 70].

Таким образом, Найз® является эффективным препаратом для ургентного обезболивания в различных клинических ситуациях. Важнейшим достоинством этого препарата является сочетание быстрого анальгетического действия и высокого противовоспалительного потенциала. Найз® наиболее целесообразно использовать в тех клинических ситуациях, когда острая боль сочетается с выраженным локальным воспалением, что характерно для травматических и воспалительных повреждениях периартикулярных тканей, а также для обострения остеоартроза и острого подагрического артрита.

Расширение объемов медицинской помощи, оказываемых врачом хирургом на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи пациентам при травматических повреждениях и воспалительных изменениях опорно-двигательного аппарата предполагает включение в арсенал используемых лекарственных средств препарата Найз®.

Литература

1. IASP Committee on Taxonomy, 2012 Международная ассоциация по изучению боли IASP. www.iasp-pain.org.

2. Вейн А.М. Болевые синдромы в неврологической практике. М.: MEDpress-inform, 2001. 187 с.

3. Трухан Д.И., Филимонов С.Н., Викторова И. А. Клиника, диагностика и лечение основных ревматических заболеваний. СПб.: СпецЛит. 2014. 159 с.

4. Трухан Д.И. Выбор нестероидного противовоспалительного препарата с позиций профилактики НПВП-гастропатии и лекарственной безопасности. Consilium Medicum, 2014, 8: 14-9.

5. Максимов М.Л. Современные подходы к терапии болевого синдрома. РМЖ, 2013, 34: 1734-6.

6. Деговцов Е.Н., Трухан Д.И., Сулимов А.Ф. Выбор анальгетика в хирургической практике: в фокусе декскетопрофен. Consilium Medicum. Хирургия (Прил.), 2015, 1: 15-21.

7. Шостак Н.А., Правдюк Н.Г., Клименко А.А. Патология мягких тканей области плечевого и тазобедренного суставов -- диагностика и лечение. Лечащий врач, 2012, 1: 76-7.

8. Шипков Н.Н., Борисов Е.С. Повреждения голеностопного сустава. Амбулаторная хирургия, 2012, 1: 36-44.

9. Шостак Н.А., Правдюк Н.Г. Периартикулярная патология стопы: современные подходы к диагностике и лечению. Consilium medicum. Неврология, 2012, 2: 56-7.

10. Левчук И.П., Костюченко М.В., Назаров А.П. и др. Современные аспекты неотложной помощи при закрытых повреждениях суставов на этапах медицинской эвакуации. Consilium Medicum. Хирургия, 2013, 1: 9-13.

11. Морозов А.А., Зоря В.И. Травматические вывихи голени (часть 2). Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова, 2013, 4: 76-80.

12. Федотов А.Л., Безгодков Ю.А., Воронцова Т.Н. Современное состояние вопроса оказания помощи пациентам с переломами и переломовывихами в голеностопном суставе. Вестник хирургии им. И.И. Грекова, 2014, 3: 107-10.

13. Цеденова Е.А., Костюченко М.В. Повреждение мягких тканей: подходы к лечению острого болевого синдрома. Справочник поликлинического врача, 2015, 06-08: 49-51.

14. Трухан Д.И., Деговцов Е.Н. Выбор НПВС для пациента с хроническим послеоперационным болевым синдромом на амбулаторно-поликлиническом этапе: в фокусе - амтолметин гуацил. Стационарозамещающие технологии: амбулаторная хирургия, 2016, 1-2(61-62): 88-92.

15. Михайлов С.С., Чукбар А.А., Цыбулькин А.Г. Анатомия человека. Т.1. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 704 с.

16. Имаметдинова Г.Р., Чичасова Н.В., Иголкина Е.В. Подходы к лечению боли с учетом механизмов ее развития. Современная ревматология, 2013, 1: 59-65.

17. Каратеев А.Е. Нестероидные противовоспалительные средства при лечении боли в терапевтической практике. Справочник поликлинического врача, 2010, 4: 3-7.

18. Трухан Д.И., Давыдов Е.Л. Дорсалгия: актуальные аспекты терапии на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи. Consilium Medicum, 2015, 9: 82-7.

19. Трухан Д.И. Дифференциальный диагноз боли в грудной клетке на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи: в фокусе - заболевания костно-мышечно-суставной системы. Consilium Medicum. Неврология и Ревматология (Прил.), 2015, 1: 27-33.

19. Schmoekel W, Bisaz E, Schoenle S. Effect of nimesulid suppositories in surgical traumatologic practice. Schweiz Rundsch Med Prax, 1985 Dec 24, 74(52): 1460-3.

20. Magarò M, Altomonte L, Zoli A et al. Nimesulide in the treatment of osteoarthrosis and extra-articular rheumatism. Minerva Med, 1989 Sep, 80(9): 1015-8.

21. Dreiser RL, Riebenfeld D. A double-blind study of the efficacy of nimesulide in the treatment of ankle sprain in comparison with placebo. Drugs, 1993, 46(Suppl 1): 183-6.

22. Calligaris A, Scaricabarozzi I, Vecchiet L. A multicentre double-blind investigation comparing nimesulide and naproxen in the treatment of minor sport injuries. Drugs, 1993, 46(Suppl 1): 187-90.

23. Facchini R, Selva G, Peretti G. Tolerability of nimesulide and ketoprofen in paediatric patients with traumatic or surgical fractures. Drugs, 1993, 46(Suppl 1): 238-41.

24. Lecomte J, Buyse H, Taymans J, Monti T. Treatment of tendinitis and bursitis: a comparison of nimesulide and naproxen sodium in a double-blind parallel trial. Eur J Rheumatol Inflamm, 1994, 14(4): 29-32.

25. Wober W, Rahlfs VW, Büchl N et al. Comparative efficacy and safety of the non-steroidal anti-inflammatory drugs nimesulide and diclofenac in patients with acute subdeltoid bursitis and bicipital tendinitis. Int J Clin Pract, 1998 Apr-May, 52(3): 169-75.

26. Monteforte P, Rovetta G. Changes in size of periarthritis calcifications in patients with painful shoulder treated with injectable disodium-clodronate. Int J Clin Pharmacol Res, 2002, 22(1): 7-12.

27. Kress HG, Baltov A, Basiński A et al. Acute pain: a multifaceted challenge - the role of nimesulide. Curr Med Res Opin, 2016 Jan, 32(1): 23-36.

28. Шостак Н.А., Правдюк Н.Г., Клименко А.А. Периартикулярная патология плечевого сустава: диагностика и лечение. Фарматека, 2012, 10: 31-4.

29. Олюнин Ю.А. Боль в области шеи и плечевого сустава в практике ревматолога. Современная ревматология, 2012, 3: 32-6.

30. Шавловская О.А. Возможности применения препарата найз® (нимесулид) в клинической практике. РМЖ, 2013, 10: 512-7.

31. Каратеев А.Е. Нимесулид в российской клинической практике: старый друг лучше новых двух. Медицинский совет, 2014, 5: 82-91.

32. Каратеев А.Е. Почему российские врачи используют нимесулид? Стационарозамещающие технологии: Амбулаторная хирургия, 2015, 1-2: 61-7.

33. Греченков А.С., Кондрашенко Е.Н., Бутров А.В. Нимесулид как препарат выбора при лечении боли в амбулаторной практике. Стационарозамещающие технологии: Амбулаторная хирургия, 2016, 3-4: 63-8.

34. Куцемелов И.Б., Касаткин В.Ф., Асеев С.А., Шепетюк Г.Г. Некоторые аспекты лечения боли в неврологической и хирургической практике: применение нимесулида. Медицинский совет, 2016, 11: 124-7.

35. Умурова Н.М., Мухаммадова Х.Х. Сравнительная эффективность препапата «Найз» (нимесулид) и диклофенака натрия при подагрическом артрите. Актуальные проблемы гуманитарных и естественных наук, 2016, 3-3: 168-9.

36. Алексеева Е.И., Валиева С.И. Оценка эффективности, переносимости и безопасности нимесулида у детей с ювенильным артритом. Вопросы современной педиатрии, 2007, 6: 76-80.

37. Бабикова И.В., Макарова В.И. Возможности применения нимесулида в детской ревматологии. Научно-практическая ревматология, 2008, 5: 87-9.

38. Воробьева О.В. Нимесулид: фармакологические свойства и терапевтическая эффективность. Эффективная фармакотерапия, 2011, 38: 20-4.

39. Елисеев М.С. Нимесулид: основные механизмы действия и безопасность. РМЖ, 2008, 24: 1630-2.

40. Rainsford K. Current status of the therapeutic uses and actions of the preferential cyclo-oxygenase-2 NSAID, nimesulide. Inflammopharmacology, 2006, 14 (3-4): 120–37.

41. Барскова В.Г. Значение для клинической практики свойств нимесулида, не связанных с подавлением циклооксигеназы-2. Consilium Medicum, 2009, 9: 96-100.

42. Kullich WC, Niksic F, Klein G. Effect of nimesulide on metalloproteinases and matrix degradation in osteoarthritis: a pilot clinical study. Int J Clin Pract Suppl, 2002 Jul, 128: 24-9.

43. Kullich W, Fagerer N, Schwann H. Effect of the NSAID nimesulide on the radical scavenger glutathione S-transferase in patients with osteoarthritis of the knee. Curr Med Res Opin, 2007 Aug, 23(8): 1981-6.

44. Bennett A. Nimesulide: a well-established cyclooxygenase-2 inhibitor with many other pharmacological properties relevant to inflammatory diseases. In: Vane JJ, Botting RM eds. Therapeutic Roles of Selective COX-2 Inhibitors. London: William Harvey Press, 2001: 524-40.

45. Zheng SX, Monithys-Mickalad A et al. In vitro study of the antioxidant properties of nimesulide and 4-OH nimesulide: effects on HRP- and luminal dependent chemoluminescence produced by human chondrocytes. Osteoarthr Cartil, 2000, 8: 419-25.

46. Котова О.В. НПВП: в поисках золотой середины -- соотношение «безопасность/эффективность». Справочник поликлинического врача, 2013, 1: 15-8.

47. Трухан Д.И. Выбор лекарственного препарата с позиций рациональной фармакотерапии. Consilium Medicum, 2013, 11: 45-9.

48. Трухан Д.И. Рациональная фармакотерапия в кардиологии сквозь призму коморбидности и лекарственной безопасности. Справочник поликлинического врача, 2015, 01: 26-31.

49. Трухан Д.И. Выбор нестероидного противовоспалительного препарата с позиций профилактики НПВП-гастропатии и лекарственной безопасности. Consilium Medicum, 2014, 8: 14-9.

50. Балабанова Р.М., Корешков Г.Г., Егорова О.Н., Запрягаева М.Е. Еще раз о безопасности нимесулида. Современная ревматология, 2011, 4: 58-60.

51. Котова О.В. Назначение нестероидных противовоспалительных препаратов: соотношение безопасность/эффективность. Consilium Medicum. Неврология и ревматология, 2012, 1: 79-82.

52. Каратеев А.Е. Нимесулид при острой и хронической боли: акцент на вопросах безопасности. Фарматека, 2012, 6: 57-65.

53. Каратеев А.Е. Нимесулид: достоинства превышают недостатки. Трудный пациент, 2012, 4: 42-9.

54. Котова О.В. Вопросы безопасности длительной терапии нимесулидом. Фарматека, 2013, 9: 54-8.

55. Котова О.В., Акарачкова Е.С. Нимесулид: эффективность и безопасность применения. Consilium Medicum, 2016, 2: 100-3.

56. Чичасова Н.В. Проблема оценки эффективности и безопасности нестероидных противовоспалительных препаратов. Современная ревматология, 2016, 2: 83-8.

57. Каратеев А.Е. Нимесулид: вопросы безопасности и возможность длительного применения. Фарматека, 2009, 4: 17-25.

58. Arslan A, Ozcicek A, Suleyman B. et al. Effects of nimesulide on the small intestine mucositis induced by methotrexate in rats. Exp Anim., 2016 Nov 1, 65(4): 329-36.

59. Tsujimoto S, Kishina M, Koda M et al. Nimesulide, a cyclooxygenase-2 selective inhibitor, suppresses obesity-related non-alcoholic fatty liver disease and hepatic insulin resistance through the regulation of peroxisome proliferator-activated receptor γ. Int J Mol Med 2016 Sep, 38(3): 721-8.

60. Балабанова Р.М., Федина Т.П., Запрягаева М.Е., Степанец О.В. Эффективность локальной терапии гелем найз у больных ревматоидным артритом. Современная ревматология, 2008, 2: 79-82.

61. Камчатнов П.Р., Трубецкая Е.А., Умарова Х.Я. Возможность применения геля найз (нимесулид) у больных с поясничной болью. РМЖ, 2011, 30: 1890-2.

62. Камчатнов П.Р., Радыш Б.В., Кутенев А.В., Казаков А.Ю. Возможность применения нимесулида (найз) у больных с неспецифической болью в нижней части спины. РМЖ, 2009, 20: 1341-4.

63. Доронина О.Б., Доронин Б.М., Доронин В.Б. Боль в спине: применение нестероидных противовоспалительных препаратов (найз, кеторол). Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика, 2012, 2: 88-91.

64. Чичасова Н.В., Имаметдинова Г.Р., Иголкина Е.В., Насонов Е.Л. Найз в лечении хронических заболеваний суставов. РМЖ, 2012, 23: 1177-84.

65. Самойлова Н.В., Загорулько О.И., Гнездилов А.В., Медведева Л.А.Опыт клинического применения препарата найз в комплексной терапии пациентов с болями в коленном суставе. Фарматека, 2013, 7: 52-7.

66. Пихлак А.Э., Чурсинова И.И., Логачев В.А. и др. Эффективность и переносимость препарата «найз» в комплексном консервативном лечении гонартроза. РМЖ, 2013, 6: 26-30.

67. Стародубцева И.А. Остеоартроз. новые подходы к терапии. Стационарозамещающие технологии: Амбулаторная хирургия, 2015,  3-4: 66-71.

68. Сизова Л.В., Багирова Г.Г., Чернышева Т.В. сравнительный анализ эффективности и безопасности диклофенака и нимесулида у больных ранним ревматоидным артритом. Клиническая медицина, 2009, 10: 63-7.

69. Етобаева И.Г., Чукаев С.А., Архипова Э.В. и др. Фармакоэкономические аспекты применения нестероидных противовоспалительных лекарственных средств в терапии ревматоидного артрита. Фундаментальные исследования, 2015, 1-4: 740-3.

70. Пирогова О.А., Раскина Т.А., Летаева М.В. Боль - основной компонент качества жизни больных анкилозирующим спондилитом и возможности ее купирования. Современная ревматология, 2013, 3: 53-7.

71. Башкова И.Б., Мадянов И.В. Анкилозирующий спондилит: диагностические аспекты и значение нестероидных противовоспалительных препаратов в его лечении (в помощь врачу общей практики). РМЖ, 2016, 2: 101-8.

72. Беляева И.Б., Мазуров В.И. Эффективность и безопасность нимесулида в лечении анкилозирующего спондилита. Эффективная фармакотерапия, 2016, 17: 12-6.

73. Костина И.Н. Терапия послеоперационной боли в амбулаторной практике стоматолога. Проблемы стоматологии, 2011, 2: 27-9.

74. Sidelnikova LF, Kolenko YH. Substantiation of usage of nonsteroidal antiinflammatory drugs on stages of treatment рatients with periodontites diseases. Новини стоматології, 2012, 2: 27-31.

75. Уварова Е.В., Гайнова И.Г. Опыт применения селективного нестероидного противовоспалительного препарата найз в диагностике и лечении дисменореи у девушек. Фарматека, 2009, 14: 42-9.

76. Пахомова И.Г. Место нестероидных противовоспалительных средств в гинекологической практике (рациональный выбор препаратов с учетом побочных эффектов). Фарматека, 2009, 9: 45-9.



Хирургия