Профилактика дисбактериоза кишечника на фоне системной антибиотикотерапии в стоматологии

Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!
 5142

Профилактика дисбактериоза кишечника на фоне системной антибиотикотерапии в стоматологии

И.М. МАКЕЕВА, д.м.н., профессор, А.Ю. ТУРКИНА к.м.н., Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова


В статье рассматриваются вопросы профилактики и лечения дисбактериоза кишечника, связанного с антибиотикотерапией. Представлена краткая характеристика пробиотиков, пребиотиков и синбиотиков.

 
Современную медицину невозможно представить без антибактериальных препаратов. Трудно переоценить роль антибиотиков в стоматологии. Антибактериальные средства разных групп: ß-лактамные антибиотики (ампицилин, ампиокс, амоксициллин), макролиды (азитромицин, кларитромицин), фторхинолоны (ципрофлоксацин, левофлоксацин) широко применяются при лечении осложнений кариеса, в комплексной терапии заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта, а также для профилактики осложнений после выполнения сложных хирургических вмешательств [5, 12, 13, 15, 28, 35].

В стоматологии особое значение придается линкомицину. Линкомицин -- один из старейших антибиотиков, не потерявших своей актуальности до сегодняшнего дня благодаря своим свойствам:

  •     он активен в отношении возбудителей аэробной и анаэробной инфекций (даже в случае резистентности к ß-лактамам);
  •     широко применяется при стафилококковых инфекциях, возбудители которых резистентны к пенициллинам и цефалоспоринам, стрептококковой, микоплазменной, клостридиальной и бактериоидной инфекциях;
  •     препараты линкомицина создают высокие концентрации в костной ткани, что делает его по сей день одним из наиболее эффективных антибиотиков для лечения острых и хронических остеомиелитов и других инфекционных поражений костей и суставов).


К сожалению, как и все медицинские препараты, антибиотики имеют ряд побочных эффектов.   Одно  из самых распространенных  осложнений антибиотикотерапии -- дисбактериоз кишечника [1, 3, 6]. Патологическое изменение состава кишечной микрофлоры может способствовать повреждению энтероцитов и нарушению физиологических процессов в кишечнике, привести к повышению кишечной проницаемости для макромолекул, нарушать моторику кишечника, снижать защитные свойства слизистого барьера, создавая условия для развития патогенных микроорганизмов [30].  Кроме того, дисбактериоз кишечника приводит к ослаблению защитных свойств организма [6]. Клинические проявления нарушения кишечного микробиоценоза могут варьировать по степени тяжести от легкой диареи до тяжелого колита со смертельным исходом.
 
Большинство современных антибиотиков могут стать причиной дисбактериоза. Однако действие различных групп и отдельных препаратов неодинаково. Например, для широко применяемого линкомицина (группа линкозамидов) частота возникновения антибиотик-ассоциированной диареи составляет более 20% [3]. Тем не менее провести эффективное лечение линкомицином при низком риске развития ААД возможно, если применить экоантибиотик Эколинком®.

Экоантибиотики -- это инновационное направление в антибиотикотерапии, с помощью этих препаратов можно минимизировать нежелательные лекарственные реакции, отмечаемые при приеме противомикробных средств. Экоантибиотики содержат традиционные антибиотики в сочетании с самым эффективным на сегодняшний день пребиотиком -- лактулозой ангидро, которая избирательно ускоряет рост и активность бифидобактерий. Лактулоза представляет собой питательный субстрат немикробного происхождения для колонизации, стимуляции и роста нормальной кишечной флоры. Экоантибиотики обладают такой же антибактериальной активностью, что и традиционные, но для них характерен более высокий профиль безопасности. При приеме экоантибиотиков значительно снижена вероятность развития побочных эффектов, в т. ч. антибиотик-ассоциированной диареи.

Эколинком® содержит традиционный линкомицин и лактулозу в инновационной форме ангидро (используется в пребиотических дозировках и не влияет на моторику ЖКТ).

Для восстановления микрофлоры после антибиотикотерапии используют три группы средств: пробиотики (средства на основе живых представителей резидентной микрофлоры), пребиотики (средства немикробного происхождения, селективно стимулирующие рост и метаболическую активность определенных видов микрофлоры) и синбиотики (комбинация пребиотиков и пробиотиков) [4].

Биологически активные добавки и лекарственные препараты-пробиотики в основном содержат живые культуры микробов Lactobacillus, Bifidodacterium, E. coli и грибов Saccharomyces. В России на рынке представлено большое количество препаратов, содержащих как одну, так и несколько культур. В целом пробиотики во всем мире признаны как эффективное и безопасное средство лечения дисбактериоза, позволяющее нормализовать состав кишечной микрофлоры, функции кишечника и местный иммунитет [32]. В рамках слепого рандомизированного плацебо-контролируемого исследования, проведенного Chatterjee и соавт. в 2013 г., было установлено, что прием пробиотиков во время антибиотикотерапии незначительно снижает риск развития диареи, однако клинические проявления и длительность данного осложнения были значительно слабее на фоне лечения пробиотиками [19]. В качестве пребиотиков используют олиго- или полисахариды (инулин, лактулозу). Они не перевариваются в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, но ферментируются микрофлорой толстого кишечника человека и стимулируют ее рост и жизнедеятельность. Лактулоза -- синтетический дисахарид, состоящий из фруктозы и галактозы. Она гидролизуется в толстой кишке, главным образом бифидобактериями и лактобациллами, для которых она служит питательным субстратом, что приводит к увеличению их биомассы [18, 21, 23, 24]. Доказано выраженное действие лактулозы в отношении стимуляции роста и ферментативной активности бифидобактерий [14]. Конечными продуктами метаболизма лактулозы являются муравьиная кислота и короткоцепочечные жирные кислоты. Антагонизм бифидобактерий и лактобацилл и снижение рН (закисление среды) в полости кишечника за счет кислых метаболитов приводит к подавлению роста условно-патогенной протеолитической микрофлоры.

Исследование с участием здоровых добровольцев показало, что на фоне приема лактулозы плотность популяций бифидобактерий увеличивается в 1,5 раза по сравнению с исходным уровнем, а плотность популяций клостридий параллельно снижается почти в 3 раза [18].

За счет снижения рН в толстой кишке лактулоза, содержащаяся в БАД, также оказывает гиперосмотическое действие, поэтому может быть использована и как слабительное средство.

Инулин -- полифруктозан, при гидролизе под действием кислот и фермента инулазы образует D-фруктозу и небольшое количество глюкозы. Также инулин является питательным субстратом для нормальной микрофлоры кишечника. Пребиотики способствуют укреплению иммунитета и используются даже у детей раннего возраста для профилактики инфекционных заболеваний и аллергических заболеваний [29]. Установлено, что лактулоза способствует восстановлению клеточного и гуморального иммунитета [7]. Как оказалось, ее двухнедельный прием приводит к достоверному повышению или полной нормализации уровней IgA, Т-хелперов и Т-супрессоров у разных категорий больных. Важное преимущество пребиотиков перед пробиотиками состоит в возможности их применения одновременно с антибактериальными препаратами.

Полезные свойства пребиотиков позволяют включать их в комплексные препараты для лечения дисбактериоза (синбиотики), повышая их эффективность.

Таким образом, для профилактики осложнений вместе с антибиотиками необходимо назначать препараты, стимулирующие рост нормальной кишечной микрофлоры. Нередко также одномоментно назначают противогрибковые и антигистаминные препараты, т. е. пациенты вынуждены принимать сразу 2 и более лекарственных средств, причем каждое из них по отдельной схеме. Это приводит к отказу от приема необходимых препаратов или к ошибкам в их дозировке. В связи с этим представляется актуальной разработка комбинированных препаратов, снижающих риск развития осложнений на фоне антибиотикотерапии.

Лечение с применением Эколинкома® (как и любого другого экоантибиотика) позволяет говорить о физиологическом подходе к антибиотикотерапии. Свойство лактулозы ангидро даже в малых концентрациях быстро восстанавливать колонии бифидобактерий в кишечнике (бифидогенность) послужило основой для ее использования в производстве нового класса антибактериальных препаратов. Высокая концентрация бифидобактерий, в свою очередь, благоприятна для роста лактобактерий. Таким образом, прием Эколинкома® -- это максимально безопасная для кишечника антибиотикотерапия.

Одной из важных технологических особенностей изготовления экоантибиотиков является использование специальной формы лактулозы -- лактулоза ангидро. Это лактулоза высокой степени очистки, которую получают из раствора путем кристаллизации. Количество примесей в такой лактулозе не превышает 3%, в то время как в обычной лактулозе примеси могут составлять 30--35%. Кристаллы лактулозы подвергаются длительной сушке, измельчению в порошок и включаются в препарат вместе с антибиотиком той или иной группы. Это позволяет добавлять достаточные для оказания пребиотического эффекта количества лактулозы в сравнительно небольшой объем лекарственного средства. Лактулоза ангидро входит в состав экоантибиотиков в количестве 300 мг, оказывает адекватное пребиотическое действие, но не вызывает изменения осмотического давления в кишечнике, не оказывает влияния на его моторику и компенсирует негативное воздействие антибиотика на микробиоценоз организма. Также лактулоза ангидро не взаимодействует с молекулой антибиотика, не влияет на ее химическую структуру, фармакокинетику и клиническую эффективность препарата.

Фирма-производитель представляет широкий спектр антибиотиков и антибактериальных препаратов различных групп, позволяющих удовлетворить потребности врачей при лечении стоматологических заболеваний у детей и взрослых (табл. 1).

       Таблица 1. Экоантибиотики различных групп
 Фармакологическая группа       Экоантибиотик  
  Действующие вещества      Формы выпуска
    ß-лактамы     Экобол   
   Амоксициллин + лактулоза
  Таб. 250 и 500 мг
  Экоклав  
   Амоксициллин + клавулановая кислота + лактулоза  
  Таб. 375, 625 и 1000 мг, порошки для приготовления суспензии
    Макролиды
  Экомед      Азитромицин + лактулоза      Таб. 250 мг, капс. 500 мг,
порошки для приготовления суспензии
   Экозитрин     Кларитромицин + лактулоза 
  Таб. 250 и 500 мг
    Фторхинолоны     Эколевид 
   Левофлоксацин + лактулоза      Таб. 250 и 500 мг
   Экоцифол       Ципрофлоксацин + лактулоза  
  Таб. 250 и 500 мг
  Линкозамиды
  Эколинком      Линкомицин + лактулоза      Капс. 250 мг

Клинические испытания показали, что эффективность экоантибиотиков не уступает стандартным антибактериальным препаратам, однако они значительно превосходят их по безопасности в отношении воздействия на микробиоценоз организма пациента за счет включения в их состав пребиотической дозы высокоочищенной лактулозы ангидро.

При сравнительной оценке эффективности препаратов Экозитрин (кларитромицин) и Клацид (кларитромицин) у пациентов с острым бактериальным синуситом в амбулаторных условиях была показана их идентичная бактериологическая и клиническая эффективность. При этом негативное влияние на микрофлору кишечника было выявлено у Клацида, но отсутствовало у Экозитрина [14].

На кафедре болезней уха, горла, носа Первого МГМУ им. И.М. Сеченова проводилось открытое рандомизированное сравнительное исследование по оценке эффективности, безопасности и переносимости антибактериальной терапии препаратами Экомед («АВВА РУС», Россия) и Сумамед (Плива Хрватска д.о.о.) при лечении острого гнойного риносинусита [9]. Были сформированы 2 группы по 30 человек, которые принимали исследуемые препараты в течение 5 дней по 500 мг в сутки однократно. Было установлено, что клиническая эффективность препарата Экомед сопоставима с эффективностью препарата Сумамед. В обеих группах уже на 6-й день после начала лечения пациенты отмечали значительное уменьшение количества отделяемого из носа, при этом полностью отсутствовал гнойный и слизисто-гнойный экссудат.

В группе пациентов, принимавших Экомед, у 23% было отмечено увеличение количества бифидобактерий и у 30% -- нормализация уровня лактобактерий. В группе пациентов, принимавших Сумамед, было отмечено угнетение роста Bifidodacterium spp и Lactobacillus spp у 14 и 7% пациентов соответственно. Также в этой группе у 50% пациентов в повышенном количестве стали определяться грибы рода Candida.

Таким образом, применение экоантибиотиков, в частности препарата Эколинком, в стоматологии значительно снижает риски развития кандидозов и поражения кишечника, ассоциированного с С. difficile (антибиотик-ассоциированной диареи). Позитивное воздействие пребиотика лактулозы усиливает иммунный статус пациента и потенцирует антибактериальный эффект антибиотика.


ЛИТЕРАТУРА

1.    Бадиков В.Д. Микробиологические основы антимикробной терапии инфекционных заболеваний: Руководство для врачей. СПб., 2005.
2. Бельмер С.В. Антибиотик-ассоциированный дисбактериоз кишечника. РМЖ, 2004, 12 (3): 148-151.
2.    Белоусова Н.А., Морозова Н.А. Возможности лактулозы в коррекции нарушений кишечной микрофлоры. Фарматека, 2005, 1: 127.
3.    Бондаренко В.М., Грачева Н.М., Мацулевич Т.В. Дисбактериозы кишечника у взрослых. М., 2003.
4.    Бондаренко В.М., Грачева Н.М. Пробиотики, пребиотики и синбиотики в терапии и профилактике кишечных дисбактериозов. Фарматека, 2003, 7: 56-63.
5.    Бродский С.Е. Профилактика воспалительных осложнений в стоматологии с применением фторхинолонов. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. М., 2008.
6.    Грачева Н.М., Мацулевич Т.В. Дисбактериозы кишечника у взрослых. М., 2003.
7.    Доронин А.Ф., Шендеров Б.А. Функциональное питание. М., 2002.
8.    Ерюхин И.А., Шляпников С.А., Лебедев В.Ф., Иванов Г.А. Псевдомембранозный колит и «кишечный сепсис» – следствие дисбактериоза, вызванного антибиотиками. Вестник хирургии им. И.И. Грекова, 1997, 156 (2): 108-111.
9.    Свистушкин В.М. Никифорова Г.Н. Использование инновационных форм антибиотиков в лечении воспалительных заболеваний околоносовых пазух. Лечащий врач, 2011, 2: 76-80.
10.    Солдатов С.В. Комплексное лечение хронического генерализованного пародонтита у больных пожилого и старческого возраста. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. СПб., 2011.
11.    Стецюк О.У., Андреева И.В., Колосов А.В., Козлов Р.С. Безопасность и переносимость антибиотиков в амбулаторной практике. Клин микробиол антимикроб. химиотер., 2011, 13 (1): 67-84.
12.    Турчина Е.В. Оценка эффективности применения антибиотиков в комплексе лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями челюстно-лицевой области. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. Чита, 2007.
13.    Шарапудинова М.Г. Эффективность комплексного лечения пародонтита с применением антибиотиков по результатам теста индивидуальной чувствительности микрофлоры. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. М., 2009.
14.    Янов У.К, Коноплев О.И., Науменко Н.Н., Антушева И.А. Антибиотики с повышенным профилем безопасности для кишечной микрофлоры: новые перспективы антибиотикотерапии острых бактериальных синуситов. Российская оториноларингология, 2010, 3 (46): 181-194.
15.    Яхьяев М.И. Комбинированная антибиотикопрофилактика местных инфекционно-воспалительных осложнений при операциях на альвеолярном отростке (части) челюсти. Автореф. дисс. … канд. мед. наук. М., 2011.
16.    Alonso VR, Guarner F. Linking the gut microbiota to human health. British Journal of Nutrition, 2013, 109: 21-26.
17.    Boyle RJ, Robins-Browne RM, Tang ML. Probiotic use in clinical practice: what are the risks? The American Journal of Clinical Nutrition, 2006, 83: 1256-1264.
18.    Bouchnic Y. Lactulose ingestion increases fecal bifidobacterial counts. A randomized double blind study in healthy humans. Eur J Nutr., 2004, 58: 462-466.
19.    Chatterjee S, Kar P, Das T, Ray S, Gangulyt S, Rajendiran C, Mitra M. Randomised placebo-controlled double blind multicentric trial on efficacy and safety of Lactobacillus acidophilus LA-5 and Bifidobacterium BB-12 for prevention of antibiotic-associated diarrhea. J Assoc Physicians India, 2013, 61 (10): 708-712.
20.    Chouraqui JP, Grathwohl D, Labaune JM, Hascoet JM, de Montgolfier I, Leclaire M, Giarre M, Steenhout P. Assessment of the safety, tolerance, and protective effect against diarrhea of infant formulas containing mixtures of probiotics or probiotics and prebiotics in a randomized controlled trial. American Journal of Clinical Nutrition, 2008, 87: 1365-1373.
21.    Clausen MR, Mortensen PB. Lactulose, disaccharides and colonic flora. Drugs, 1999, 53: 930-942.
22.    Edlund C, Nord CE. Effect on the human normal microflora of oral antibiotics for treatment of urinary tract infection. J. Antimicrob. Chemoter., 2000, 46 (Suppl. S1): 41.
23.    Gibson GR, Berry-Ottaway P, Rastall RA. Prebiotics: new developments in functional food. Oxford, UK: Chandos Publishing Limited, 2000.
24.    Gibson GR, Roberfroid VB. Dietary modulation of the human colonic microbiota: introduction the concept of prebiotics. J Nutr., 1995, 125: 1401-1412.
25.    Ishibashi N, Yamazaki S. Probiotics and safety. Am J Clin Nutr., 2001, 73: 465-470.
26.    Lherm T, Monet C, Nougiere B et al. Seven cases of fungemia with Saccharomyces boulardii in critically ill patients. Intensive Care Med., 2002, 28: 797-801.
27.    Likotrafiti E, Tuohy KM, Gibson GR, Rastall RA. An in vitro study of the effect of probiotics, prebiotics and synbiotics on the elderly faecal microbiota. Anaerobe, 2014, 27: 50-55.
28.    Lodi G, Figini L, Sardella A, Carrassi A, Del Fabbro M, Furness S. Antibiotics to prevent complications following tooth extractions. Cochrane Database Syst Rev, 2012, 14: 11.
29.    Lohner S, Küllenberg D, Antes G, Decsi T, Meerpohl JJ. Prebiotics in healthy infants and children for prevention of acute infectious diseases: a systematic review and meta-analysis. Nutr Rev., 2014, 5.
30.    Macfarlane S. Antibiotic treatments and microbes in the gut. Environ Microbiol., 2014, 16 (4): 919-924.
31.    Mackay AD, Taylor MB, Kibbler CC, Hamilton-Miller JM. Lactobacillus endocarditis caused by a probiotic organism. Clin Microbiol Infect., 1999, 5: 290-292.
32.    McCracken VJ, Gaskins HR. Probiotics and the immune system.-in: Tannock G.W. ed. Probiotics a critical review. Wymondham: Horizon Scintific Press, 1999. Р. 85-111.
33.    Neu J. The developing intestinal microbiome: probiotics and prebiotics. World Rev Nutr Diet., 2014, 110: 167-176.
34.    Preid MG, Vonk RJ, Sun X et al. The physiology of colonic metabolism. Possibilities for interventions with pre- and probiotics. Eur J Nutr., 2002 (suppl. 1): 2-10.
35.    Prior M, Elouafkaoui P, Elders A, Young L, Duncan EM, Newlands R, Clarkson JE, Ramsay CR. Evaluating an audit and feedback intervention for reducing antibiotic prescribing behaviour in general dental practice (the RAPiD trial): a partial factorial cluster randomised trial protocol. Implement Sci., 2014, 4: 9-50.
36.    Rautio M, Jousimies-Somer H, Kauma H et al. Liver abscess due to a Lactobacillus rhamnosus strain indistinguishable from L. rhamnosus strain GG. Clin Infect Dis., 1999, 28: 1159-1160.
37.    Schindler M, Bernard L, Belaieff W, Gamulin A, Racloz G, Emonet S, Lew D, Hoffmeyer P, Uçkay I. Еpidemiology of adverse events and Clostridium difficile-associated diarrhea during long-term antibiotic therapy for osteoarticular infections. J Infect., 2013, 67 (5): 433-438.
38.    Sullivan A, Edlund C, Nord CE. Effect of antimicrobial agents on the ecological balance of human microflora. Lancet Infect. Dis., 2001, 1 (2): 101-114.
39.    Oggioni MR, Pozzi G, Valensin PE, Galieni P, Bigazzi C. Recurrent septicemia in an immunocompromised patient due to probiotic strains of Bacillus subtilis. J Clin Microbiol., 1998, 36: 325-326.
40.    Taibi A, Comelli EM. Practical approaches to probiotics use. Appl Physiol Nutr Metab., 2014, 5: 1-7.
41.    Tian P, Xu B, An G, Sun H, Shi W, Li Z. A new therapies for intestinal flora imbalance used ampicillin resistant probiotics. J Microbiol Biotechnol., 2014, 9.
42.    Gorbach S, Neu H. Infectious Diseases. Ed. by S.L. Gorbach. 1998: 407-17.





Последние статьи