Анализ тенденций предимплантационного периода у соматических больных

Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Анализ тенденций предимплантационного периода у соматических больных

 14851

Анализ тенденций предимплантационного периода у соматических больных
Авторы: Д.Р. Чертанова1, goddessst@mail.ru; С.В. Поляков2, к.м.н., gcpb1@dz.ru; Д.Н. Чурсин1, chdn@mail.ru;
О.В. Чигринец1, к.м.н., OVCH@rambler.ru
1 ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет», кафедра общественного здоровья и здравоохранения
2 ГБОУ «Российский государственный медицинский университет», кафедра общественного здоровья московского факультета

Результативность и безопасность дентальной имплантации во многом определяются тактикой проведения профилактических мероприятий в предимплантационном периоде. Анализ клинической характеристики дентальной имплантации, преморбидного фона пациентов с вторичной адентией, структуры нозологий, а также соматических осложнений в постимплантационном периоде указывает на тенденцию расширения перечня профилактических мероприятий перед имплантацией.

Актуальность исследования

Совершенствование оказания стоматологической помощи населению с использованием имплантатов можно назвать одной из актуальных проблем здравоохранения [2].

Приоритетной задачей стоматологических организаций является обеспечение высокого качества специализированной медицинской помощи, что достижимо при рациональном использовании всего арсенала современных методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации [1].

Популярность дентальной имплантации как основной технологии лечения вторичной адентии растет [2].
Однако, по данным ряда авторов, количество осложнений, связанных с установкой дентальных имплантатов, также увеличивается [3, 5, 6].

Профилактические мероприятия по предотвращению осложнений сопутствующих соматических заболеваний применяются бессистемно [4].

До настоящего времени единые подходы к организации работ по качеству стоматологической имплантации не сформированы [1, 2, 5].

Таким образом, практическое здравоохранение и органы управления всех уровней нуждаются в исследованиях по созданию, рациональному функционированию и развитию системы контроля качества стоматологической имплантации.

Цель исследования: научно-методическое обоснование совершенствования контроля качества стоматологической имплантации и расширения перечня профилактических мероприятий у соматических больных.

В задачи исследования входило:

1.    Дать клиническую характеристику случаям стоматологической имплантации, проведенной в 2001–2010 гг. с использованием стоматологических остеоинтегрируемых имплантатов.
2.    Изучить преморбидный фон в целом и динамику структуры соматических заболеваний у пациентов с вторичной адентией, которым проводилась стоматологическая имплантация в 2001–2010 гг.
3.    Проанализировать сложившуюся практику осуществления профилактических мероприятий перед стоматологической имплантацией у пациентов с вторичной адентией.
4.    Оценить эффект от расширения перечня профилактических мероприятий у соматических больных по критерию клинической результативности и безопасности стоматологической имплантации.
 
Материал и методы исследования

Разработка теоретических и научно-организационных основ развития систем контроля качества дентальной имплантации у больных с вторичной адентией проводилась в течение 2001–2011 гг. Работа выполнялась на основе статистического, расчетно-аналитического и других методов исследования.

Объектом исследования явилась стоматологическая организация, осуществляющая дентальную имплантацию как основную технологию лечения вторичной адентии у соматических больных.

Предметом исследования выступал комплекс управленческих и организационных решений, направленных на совершенствование контроля качества дентальной имплантации и получение медико-социального эффекта в виде повышения удовлетворенности пациентов с вторичной адентией от дополнительных профилактических мероприятий в предимплантационном периоде.

Решение поставленных в диссертации задач предусматривало проведение исследования в несколько последовательных этапов. На 1-м этапе определялась клиническая характеристика стоматологической имплантации, проведенной в 2001–2010 гг. с использованием стоматологических остеоинтегрируемых имплантатов. Методом ретроспективного анализа и выкопировки данных были изучены информационно-аналитические сведения из 971 медицинской карты пациентов с вторичной адентией, которым в 2001–2010 гг. выполнялась дентальная имплантация. Определено число случаев дентальной имплантации в стандартной клинической ситуации, субантральной имплантации, имплантации с репозицией альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей. На этом же этапе был изучен преморбидный фон и динамика структуры соматических заболеваний у пациентов с вторичной адентией (2001–2010), для чего проанализировано 478 случаев соматической патологии.

На 2-м этапе проводился анализ сложившейся практики осуществления профилактических мероприятий перед стоматологической имплантацией у пациентов с вторичной адентией. Изучено 35 видов диагностических пособий, проводимых в целях уточнения имеющейся у больных соматической патологии. Далее оценивался эффект от расширения перечня профилактических мероприятий у соматических больных по критерию клинической результативности и безопасности стоматологической имплантации. Ретроспективно проанализировано 3 629 случаев установки стоматологических имплантатов, проведен сравнительный анализ безопасности и результативности дентальной имплантации. Рассчитано число случаев развития соматических осложнений в постимплантационном периоде в 2001–2005 и 2006–2010 гг., а также число случаев установки и удаления стоматологических имплантатов за аналогичные периоды.
Статистическую обработку полученных результатов проводили на IBM PC по программе Microsoft Excel-XP, STATISTICA – 7, V. – 14. Проводился расчет: относительных величин и их ошибок; средних величин, среднеквадратических отклонений и ошибок средних; статистической значимости различий для средних и относительных величин с использованием t-критерия Стьюдента для независимых и попарно связанных величин. Достоверными признавались различия при t ≥ 2.

Результаты исследования

Изучение клинической характеристики случаев дентальной имплантации показало, что имплантация в стандартной клинической ситуации была проведена в 1 665 (81,74 ± 0,86%) случаях в 2001–2005 гг. и 1 310 (82,29 ± 0,96%) – в 2006–2010 гг. (t = 0,43; p > 0,05); субантральная имплантация – соответственно в 272 (13,35 ± 0,75%) и 215 (13,51 ± 0,86%) случаях (t = 0,14; p > 0,05); имплантация при реконструкции альвеолярного отростка верхней челюсти – в 51 (2,50 ± 0,35%) и 35 (2,20 ± 0,37%) (t = 0,59; p > 0,05) и, наконец, имплантация при реконструкции альвеолярного отростка нижней челюсти – в 49 (2,41 ± 0,34%) и 32 (2,01 ± 0,35%) случаях (t = 0,82; p > 0,05) (табл. 1).

Таким образом, клиническая характеристика случаев дентальной имплантации остается неизменной. Достоверных различий в величине удельного веса случаев дентальной имплантации, проведенной в стандартной клинической ситуации, субантральной имплантации, имплантации при реконструкции альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей, не выявлено (t = 0,43; 0,14; 0,59; 0,82; p > 0,05).

Анализ структуры преморбидного фона пациентов, которым дентальная имплантация выбрана в качестве основной технологии лечения, показал, что удельный вес случаев дентальной имплантации у соматических больных в общей структуре случаев дентальной имплантации остается неизменным – 48,35 ± 2,21% в 2001–2005 гг. и 50,22 ± 2,33% в 2006–2010 гг. (t = 0,58; p > 0,05).

Сама структура преморбидного фона пациентов с вторичной адентией также оставалась неизменной: превалировали хронические сердечно-сосудистые заболевания – соответственно 24,66 ± 1,91 и 25,65 ± 2,04% (t = 0,35; p > 0,05), хронические заболевания органов дыхания – 15,27 ± 1,59 и 16,09 ± 1,71% и хронические заболевания органов пищеварения – 8,42 ± 1,23 и 8,48 ± 1,30% (t = 0,03; p > 0,05) (табл. 2).
 
В результате анализа фоновых соматических заболеваний у больных с вторичной адентией в 2001–2005 и 2006–2010 гг. было установлено, что в структуре соматической патологии преобладала бронхиальная астма – 9,20 ± 1,28 и 9,57 ± 1,37% (t = 0,20; p > 0,05), ранее перенесенный инфаркт миокарда – 8,02 ± 1,20 и 8,04 ± 1,27% (t = 0,01; p > 0,05), а также хронические формы ИБС – 7,05 ± 1,13 и 7,61 ± 1,24% (t = 0,33; p > 0,05) (табл. 3).

Анализ сложившихся тенденций ведения больных с вторичной адентией в предимплантационном периоде свидетельствует о том, что такие пособия, как общий анализ крови, исследование общего белка крови, билирубина, креатинина и мочевины крови, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТ, ЛДГ, глюкозы крови, Hbs, Hcv, RW, ВИЧ, а также общий анализ мочи и рентгенологическое исследование челюстей, проводятся перед дентальной имплантацией всем пациентам без исключения.

В процессе исследования было установлено, что в структуре соматических нозологий наибольший удельный вес имеет бронхиальная астма. Однако объемы проведения ФВД в предимплантационном периоде хоть и увеличились, но не существенно – 38 (7,44 ± 1,16%) в 2001–2005 гг. и 51 (11,09 ± 1,46%) в 2006–2010 гг.

Следует отметить, что в течение анализируемого 10-летнего периода объемы проводимых в предимплантационном периоде УЗ-исследований органов брюшной полости также существенно не возросли – соответственно 19 (3,72 ± 0,84%) в 2001–2005 и 18 (3,91 ± 0,90%) в 2006–2010 гг. (t = 0,15; p > 0,05).

В 2001–2005 гг. не было ни одного случая проведения ректороманоскопии и колоноскопии в предимплантационном периоде, тогда как в 2006–2010 гг. отмечены единичные случаи проведения этих исследований: ректороманоскопия – 4 случая (0,87 ± 0,43%) и колоноскопия – 3 случая (0,65 ± 0,37%) случаев. Инициатива по проведению этих исследований принадлежала самим пациентам и не вызывала категоричного возражения у узких специалистов.

Вместе с тем за анализируемый 10-летний период в предимплантационном периоде больным с вторичной адентией были проведены исследования, объемы которых существенно увеличились (табл. 4).

Объемы исследования микробиоценоза полости рта составили 31 (6,07 ± 1,06%) в 2001–2005 гг. и 117 (25,43 ± 2,03%) в 2006–2010 гг. (t = 8,45; p < 0,005); исследования иммунологического статуса больных – соответственно 17 (3,33 ± 0,79%) и 109 (23,70 ± 1,98%) (t = 9,56; p < 0,005); КТ верхней и нижней челюстных костей – 118 (23,09 ± 1,86%) и 460 (100,00%) (t = 4,35; p < 0,001), ЭКГ – 209 (40,90 ± 2,17%) и 360 (78,26 ± 1,92%) (t = 2,88; p < 0,05); рентгенологическое исследование легких – 27 (5,28 ± 0,99%) и 460 (100,00%) (t = 5,68; p < 0,001); СМ-ЭКГ – 14 (2,74 ± 0,72%) и 58 (12,61 ± 1,55%) (t = 5,77; p < 0,001), ЭхоКГ – 9 (1,76 ± 0,58%) и 49 (10,65 ± 1,44%) (t = 5,74; p < 0,001), денситометрия – 9 (1,76 ± 0,58%) и 25 (5,43 ± 1,06%) (t = 3,03; p < 0,001) и ЭГДС – 3 (0,59 ± 0,34%) и 22 (4,78 ± 0,99%) (t = 3,99; p < 0,001). Существенно увеличились и объемы проведенных консультаций смежными специалистами: заключение терапевта потребовалось для решения вопроса о возможности стоматологической имплантации 215 (42,07 ± 2,18%) больных в 2001–2005 гг. и 460 (100,00%) – в 2006–2010 гг. (t = 6,57; p < 0,001), кардиолога – соответственно 2 (0,39 ± 0,28%) и 93 (20,22 ± 1,87%) (t = 10,49; p < 0,0005), невролога – 7 (1,37 ± 0,51%) и 21 (4,57 ± 0,97%) (t = 2,91; p < 0,05), пульмонолога – 6 (1,17 ± 0,48%) и 53 (11,52 ± 1,49%) (t = 6,59; p < 0,001), а гастроэнтеролога – 5 (0,98 ± 0,44%) и 22 (4,78 ± 0,99%) больных (t = 3,52; p < 0,001).

Таким образом, сложившаяся практика проведения профилактических мероприятий соматическим больным с вторичной адентией в период выбора стоматологической имплантации как основной технологии лечения соответствует тенденции расширения перечня лечебно-диагностических пособий, осуществляемых в предимплантационном периоде.
Анализ лечебно-диагностических пособий, осуществляемых в предимплантационном периоде, показал, что такие диагностические мероприятия, как рентгенологическое исследование легких, КТ челюстей и заключение терапевта, имели самый высокий прирост охвата пациентов с вторичной адентией (табл. 5).

Так, охват пациентов рентгенологическим исследованием легких увеличился с 5,28 ± 0,99 до 100,00%, прирост охвата составил 94,72%; охват пациентов КТ челюстных костей также увеличился с 23,09 ± 1,86 до 100,00%, а прирост охвата составил 76,91%; охват пациентов консультацией терапевта с заключением о диагнозе и тактике ведения в предимплантационном, интраоперационном и постимплантационном периодах увеличился с 42,07 ± 2,18 до 100,00%, а прирост показателя составил 57,93%.

Такие диагностические мероприятия, как ЭКГ, ЭхоКГ, СМ-ЭКГ, ЭГДС, исследования иммунологического статуса, микробиоциноза ротовой полости и консультации узких специалистов, также имели тенденцию к более широкому проведению в предимплантационном периоде. Так, охват пациентов ЭКГ-пособием увеличился с 40,90 ± 2,17 до 78,26 ± 1,92%, прирост показателя составил 37,36%; исследованием иммунологического статуса – с 3,33 ± 0,79 до 23,70 ± 1,98%, прирост показателя – 20,37%; охват консультативными осмотрами кардиолога – с 0,39 ± 0,28 до 20,22 ± 1,87%, прирост показателя – 19,83%; исследованием микробиоценоза полости рта – с 6,07 ± 1,06 до 25,43 ± 2,03%, прирост – 19,36%; охват консультативными осмотрами пульмонолога увеличился с 1,17 ± 0,48 до 11,52 ± 1,49%, прирост показателя составил 10,35%; СМ-ЭКГ – с 2,74 ± 0,72 до 12,61 ± 1,55%, прирост – 9,87%; ЭхоКГ – с 1,76 ± 0,58 до 10,65 ± 1,44%, прирост показателя – 8,89%; ЭГДС – с 0,59 ± 0,34 до 4,78 ± 0,99%, прирост – 4,19%; охват консультативными осмотрами гастроэнтеролога увеличился с 0,98 ± 0,44 до 4,78 ± 0,99%, прирост – 3,80%; денситометрией – с 1,76 ± 0,58 до 5,43 ± 1,06%, прирост – 3,67% и, наконец, показатель охвата пациентов с вторичной адентией консультативными осмотрами невролога увеличился с 1,37 ± 0,51 до 4,57 ± 0,97%, а прирост показателя составил 3,20%.

Таким образом, максимальный прирост показателя охвата пациента дополнительными диагностическими пособиями соответствует рентгенологическим исследованиям легких (94,72%), КТ челюстных костей (76,91%) и заключению терапевта по ведению пациентов в предимплантационном, интраоперационном и постимплантационном периодах (57,93%).
Анализ частоты обострений соматических заболеваний в постимплантационном периоде показал, что, несмотря на увеличение показателя охвата пациентов с вторичной адентией дополнительными лечебно-диагностическими мероприятиями и консультативными осмотрами узких специалистов, целью которых выступала коррекция тактики ведения больных в предимплантационном, интраоперационном и постимплантационном периодах, удельный вес обострений соматических заболеваний в виде бронхообструкции существенно не уменьшился – соответственно 10 (1,96 ± 0,61%) в 2001–2005 гг. и 5 (1,09 ± 0,48%) в 2006–2010 гг. (t = 1,12; p > 0,05) (табл. 6).
 
Удельный вес нарушений сердечного ритма в постимплантационном периоде также не имел существенных различий в течение анализируемого 10-летнего периода – соответственно 6 (1,17 ± 0,48%) и 4 (0,87 ± 0,34%) (t = 0,51; p > 0,05). Достоверно не уменьшился удельный вес случаев прогрессирования стенокардии в постимплантационном периоде – 11 (2,15 ± 0,64%) в 2001–2005 гг. и 7 (1,52 ± 0,57%) в 2006–2010 гг. (t = 0,73; p > 0,05). Аналогичная ситуация наблюдалась при таких осложнениях, как гипертонический криз, соответственно 14 (2,74 ± 0,72%) и 9 (1,96 ± 0,65%) (t = 0,80; p > 0,05), транзиторная ишемическая атака – 1 (0,20 ± 0,02%) и 1 (0,22 ± 0,03%) (t = 0,01; p > 0,05), обострение язвенной болезни – 13 (2,54 ± 0,70%) и 8 (1,74 ± 0,61%) (t = 0,86; p > 0,05), кишечная колика – 16 (    3,13 ± 0,77%) и 10 (2,17 ± 0,64%) (t = 0,96; p > 0,05). Однако, оценивая суммарный удельный вес осложнений соматических заболеваний в постимплантационном периоде, становится очевидным, что расширение перечня профилактических пособий перед дентальной имплантацией способствовало снижению общего числа осложнений после хирургического вмешательства. Так, суммарный удельный вес соматических осложнений в постимплантационном периоде в 2001–2005 гг. составлял 71 (13,89 ± 1,53%), а в 2006–2010 гг. уменьшился до 44 (9,57 ± 1,37%) (t = 2,11; p < 0,05).

Таким образом, расширение перечня профилактических мероприятий в предимплантационном периоде у соматических больных с вторичной адентией способствует повышению безопасности дентальной имплантации. Суммарный удельный вес соматических осложнений достоверно уменьшается с 13,89 ± 1,53 до 9,57 ± 1,37% (t = 2,11; p < 0,05).

Сравнительный анализ результативности дентальной имплантации, проводимой до внедрения в предимплантационном периоде соматическим больным широкого перечня профилактических мероприятий и после внедрения этих мероприятий, показал, что при неизменной клинической характеристике случаев дентальной имплантации результативность хирургического пособия увеличилась (табл. 7).

Из общего числа случаев выполненной дентальной имплантации удаление имплантатов, установленных в стандартной клинической ситуации, отмечено в 53 (2,60 ± 0,35%) случаях в 2001–2005 гг. и в 32 случаях (2,01 ± 0,35%) в 2006–2010 гг. (t = 1,20; p > 0,05); имплантатов, установленных при субантральной имплантации, соответственно в 26 (1,28 ± 0,25%) и 6 (0,38 ± 0,15%) случаях (t = 3,10; p < 0,001); имплантатов, установленных при реконструкции альвеолярного отростка верхней челюсти, – в 9 (0,44 ± 0,15%) и 1 (0,06 ± 0,02%) (t = 2,53; p < 0,001) и, наконец, при реконструкции альвеолярного отростка нижней челюсти – в 10 (0,49 ± 0,15%) и 1 (0,06 ± 0,02%) случаях (t = 2,87; p < 0,001). Всего проведено удаление имплантатов в 2001–2005 гг. в 98 (4,81 ± 0,47%) случаях, а в 2006–2010 гг. – в 40 (2,51 ± 0,39%) (t = 3,77; p < 0,0001).

Таким образом, расширение перечня профилактических мероприятий в предимплантационном периоде у соматических больных с вторичной адентией способствует повышению результативности дентальной имплантации. Суммарный удельный вес случаев удаления имплантатов достоверно уменьшается с 4,81 ± 0,47 до 2,51 ± 0,39% (t = 3,77; p < 0,0001).

Выводы

1.    Клиническая характеристика случаев дентальной имплантации с течением времени остается неизменной. Достоверных различий в величине удельного веса случаев дентальной имплантации, проведенной в стандартной клинической ситуации, субантральной имплантации, имплантации при реконструкции альвеолярного отростка верхней и нижней челюстей, не выявлено (t = 0,43; 0,14; 0,59; 0,82; p > 0,05). Удельный вес случаев дентальной имплантации у соматических больных в общей структуре случаев дентальной имплантации с течением времени также остается неизменным – 48,35 ± 2,21% в 2001–2005 гг. и 50,22 ± 2,33% в 2006–2010 гг. (t = 0,58; p > 0,05).
2.    Структура преморбидного фона пациентов с вторичной адентией остается неизменной: превалируют хронические сердечно-сосудистые заболевания – 24,66 ± 1,91 и 25,65 ± 2,04% (t = 0,35; p > 0,05), хронические заболевания органов дыхания – 15,27 ± 1,59 и 16,09 ± 1,71%, хронические заболевания органов пищеварения – 8,42 ± 1,23 и 8,48 ± 1,30% (t = 0,03; p > 0,05). В структуре соматической патологии преобладает бронхиальная астма – 9,20 ± 1,28 и 9,57 ± 1,37% (t = 0,20; p > 0,05), ранее перенесенный инфаркт миокарда – 8,02 ± 1,20 и 8,04 ± 1,27% (t = 0,01; p > 0,05), а также хронические формы ИБС – 7,05 ± 1,13 и 7,61 ± 1,24% (t = 0,33; p > 0,05).
3.    Сложившаяся практика проведения профилактических мероприятий больным с вторичной адентией в период выбора стоматологической имплантации как основной технологии лечения соответствует тенденции расширения перечня лечебно-диагностических пособий, осуществляемых в предимплантационном периоде. К традиционному перечню исследований добавились диагностические мероприятия, частью которых охватываются все без исключения пациенты с вторичной адентией. Максимальный прирост показателя охвата соответствует рентгенологическим исследованиям легких (94,72%), КТ челюстных костей (76,91%) и заключению терапевта по ведению пациентов в предимплантационном, интраоперационном и постимплантационном периодах (57,93%).
4.    Расширение перечня профилактических мероприятий в предимплантационном периоде у больных с вторичной адентией способствует повышению безопасности и результативности дентальной имплантации. Суммарный удельный вес соматических осложнений достоверно уменьшается с 13,89 ± 1,53 до 9,57 ± 1,37% (t = 2,11; p < 0,05), а случаев удаления имплантатов – с 4,81 ± 0,47 до 2,51 ± 0,39% (t = 3,77; p < 0,0001).

Литература

1.    Базикян Э.А. Принципы прогнозирования и профилактики осложнений при дентальной имплантации (Клинико-лабораторные исследования) // Автореф. дисс. д.м.н. – М., 2001. – 37 с.
2.    Виноградов А.В., Иванов С.Ю., Григорян А.С., Духанина И.В. Перспективы стоматологической имплантации у пациентов с сопутствующими соматическими заболеваниями // Медицинская помощь. – 2007. – №2. – С. 43–45.
3.    Кулаков А.А., Лосев Ф.Ф., Гветадзе Р.Ш. Зубная имплантация. М.: Медицинское информационное агентство. – 2006. – 152 с.
4.    Ломакин М.В. Новая система стоматологических ocтeoинтeгpиpyeмыx имплантатов // Автореф. дисс. д.м.н. – М., 2001. – 49 с.
5.    Робустова Т.Г. Имплантация зубов. – М.: Медицина. – 2003. – 557 с.
6.    Babbush C.A. Maxillary antroplasty with augmentation bone grafting. In: Dental implants. The Art and Science. Ed. C. Babbush. Philadelphia: W.B. Saunders 2001; 151–179.

Таблицы - в приложении





Последние статьи