Реабилитационная терапия больных ХОБЛ (результаты оригинального исследования)


Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

 4511

Реабилитационная терапия больных ХОБЛ (результаты оригинального исследования)
Л.А. ЭРГЕШОВА, Е.И. ШМЕЛЁВ, д.м.н., профессор, Центральный НИИ туберкулёза РАМН, Москва

 
Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) на современном этапе является одной из важных проблем здравоохранения, так как ассоциируется с неуклонным ростом трудопотерь, заболеваемости, распространенности, и смертности (1). Несмотря на интенсивное развитие инновационных медицинских технологий, при ХОБЛ сохраняются недостаточная эффективность медикаментозной терапии, высокая стоимость лечения, неудовлетворительное качество жизни пациентов (2). Совершенствование средств и методов лечения больных ХОБЛ – одна из важнейших задач современной пульмонологии.

По мнению экспертов Американского торакального общества и Европейского респираторного общества лёгочная реабилитация – всеобъемлющая система мероприятий для больного хроническим заболеванием органов дыхания, которая способна уменьшить проявления болезни, оптимизировать функциональный статус, улучшить кооперативность и уменьшить стоимость лечения за счёт стабилизации или уменьшения системных проявлений болезни. Компонентами лёгочной реабилитации являются физические тренировки, обучение больных, психотерапия и рациональное питание (3). Комплексная организация реабилитации данной категории пациентов должна повысить толерантность к физическим и психическим нагрузкам, эффективность проводимой терапии, замедлить или даже остановить прогрессирование заболевания, восстановить социальный статус и улучшить КЖ пациентов (4).

В настоящее время в практике пульмонологии используется 3 основных режима реабилитации: физическая, нутритивная, психологическая.

Физическая тренировка рассматривается как основное мероприятие по расширению физических возможностей. Помимо прямого улучшения функции периферической мускулатуры, физические тренировки способствуют усилению мотивации, поднимают настроение, уменьшают симптомы болезни и положительно влияют на сердечно-сосудистую систему (5).

Лечебное питание назначают, если присутствует хотя бы один из следующих признаков:

•    ИМТ< 21 кг/м2 (индекс массы тела);
•    Непреднамеренная потеря массы тела (> 10% за последние 6 мес или >5% за последний месяц).

Нутритивные вмешательства должны изначально заключаться в адаптации диетических привычек пациента. Затем могут быть назначены пищевые добавки с высокой калорийностью (6).

В РФ пока не создана общепринятая система реабилитационных мероприятий для больных ХОБЛ. В ЦНИИТ РАМН в плане НИР института начато изучение этой проблемы.

Целью настоящего исследования является повышение эффективности лечения больных ХОБЛ посредством разработки и включения в комплексную терапию различных режимов реабилитации.

Наиболее часто используемые критерии эффективности реабилитационных программ: выраженность одышки (в процессе физических тренировок и в повседневной жизни), толерантность физической нагрузки, статус здоровья, показатели спирометрии, питательный статус, психологические показатели. Выраженность одышки оценивалась по шкале MRC при повседневной активности и с использованием шкалы BORG (7) и путём анкетирования во время физической активности. Толерантность физической нагрузки оценивается с использованием велоэргометра (8); также используется тест с 6-минутной ходьбой. Статус здоровья оценивается с помощью специальных вопросников (St.George’s Respiratory Questionnaire) (9).

Методический подход. В исследование включено 44 больных ХОБЛ 2-4 стадии (GOLD). Полностью прошли курс реабилитационных программ 19 пациентов. Больные были разделены на 2 группы. 1-я группа – пациенты, получающие нутритивную реабилитацию (11 человек), 2-я группа – пациенты, получающие физическую реабилитацию (8 человек). Среди больных, прошедших курс реабилитации, было 17 мужчин и 2 женщины. Возраст их варьировал от 47 до 77 лет и в среднем составил 63,3 ± 2,1 лет. Длительность заболевания на момент включения в исследование варьировала от 1 года до 9 лет, в среднем составляла 4,1 ± 0,6 лет. Среди этих пациентов у 6 (31,5%) была установлена 2 стадия ХОБЛ (у 4 пациентов категория В, у 2 пациентов категория С) , у 7 (36,8%) – 3 стадия ХОБЛ (у 5 пациентов категория С, у 2 пациентов категория D), 4 стадия ХОБЛ была у 6 (31,5%) пациентов (категория D). Во время исследования все пациенты получали терапию бронходилататорами, 13 человек получали ингаляционные глюкокортикостероиды. Для сравнительной оценки реабилитационных программ в течение полугода проводилось наблюдение за пациентами, которые получали только фармакологическое лечение (без проведения реабилитационных программ). Эти пациенты составляют 3-ю группу (группа сравнения) (6 человек). Возраст их варьировал от 48 до 75 лет, в среднем составил 66±4,3 лет. Длительность заболевания варьировала от 2 до 11 лет и в среднем составляла 6,1±1,4 лет. У 1 (16,6%) из этих пациентов была установлена 2 стадия ХОБЛ, у 3 пациентов (50%) 3 стадия ХОБЛ и у 2 (33,3%) – 4 стадия ХОБЛ. По классификации GOLD пересмотра 2011 г. У 4 (66,6%) человек была установлена ст. С, у 2 человек (33,3%) ст. D.

Режим исследования.


Критериями включения больных в исследование являлись:

•    Согласие больного на участие в исследовании
•    Лица обоего пола с 40 до 75 лет
•    Стадия ХОБЛ по GOLD 2 - 4
•    Индекс Тиффно <0,7; ОФВ1 < 70% должных величин

Критериями исключения являлись психические расстройства, препятствующие выполнению исследования, сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации, ограничивающие возможности реабилитации и злокачественные новообразования.

После получения информированного согласия больному проводилось стандартное клиническое исследование в объёме:

анкетирование по опроснику госпиталя Святого Георгия (5), физикальное обследование, спирометрия, ЭКГ, пульсоксиметрия, газовый анализ крови, тест 6-минутной ходьбы с определением времени десатурации (6), исследование центральной гемодинамики ультразвуковым методом (среднее давление лёгочной артерии, размеры камер сердца, фракция выброса, КСО, КДО).

Все результаты исследования заносились в карту индивидуального наблюдения, и больному, в соответствии с результатами рандомизации, определялась дальнейшая программа лечения и мониторинга ее эффективности.

Все пациенты подвергались динамическому контролю через месяц, три месяца и через полгода.

Результаты и обсуждение

На момент включения в исследование клиническая картина у всех обследованных больных характеризовалась проявлениями дыхательной недостаточности, одышки, продуктивным кашлем, слабостью. Выраженность одышки в повседневной жизни оценивалась по шкале MRC и в среднем составляла 2,5 ± 0,1 баллов в 1й группе, 2,4 ± 0,1 баллов во 2й группе и 2,1 ± 0,1 в 3-й группе.

По данным спирометрии у всех больных отмечалось снижение ОФВ1. У 8 больных (32,0%) с 34 стадией ХОБЛ отмечалось также снижение ЖЕЛ, в среднем уровень ЖЕЛ составил 80,5 ± 4,4%.

При проведении теста 6-минутной ходьбы выявлено снижение толерантности физической нагрузки у 14 пациентов, в среднем пройденная дистанция 301,4 ± 19,2 м. при этом у трёх пациентов тест был прекращён на 24 минуте из-за выраженной одышки и десатурации. Восемь пациентов со 23 стадией ХОБЛ прошли в среднем 453,7 ± 20,5м. У двух пациентов тест не проводился из-за низкой сатурации.

Питательный статус оценивался у всех пациентов. В группе нутритивной реабилитации ИМТ варьировал от 14 до 23 и в среднем составлял 17,2 ± 0,7.

У 18 пациентов имелись сопутствующие заболевания. У 4 человек (22%) язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, у 6 человек (33,3%) стенокардия напряжения ФК 2-3, у 6 человек (33,3%) гипертоническая болезнь 2-3 степени, у 5 человек (27,7%) бронхиальная астма, у 3 человек (16,6%), у одного человека (5%) экзогенный аллергический альвеолит.

Характеристики основных клинических показателей пациентов представлены в таблице 1.

Во время реабилитации продолжалась оценка клинической симптоматики, динамика функциональных показателей, толерантности физической нагрузки, уровня качества жизни.

Динамика выраженности одышки по шкале MRC. В результате проводимой терапии в группах, получающих реабилитационные программы, у 8 человек (42,1% ± 11,3) отмечается уменьшение одышки. В 3 группе уровень одышки уменьшился лишь у одного пациента (16,6% ± 15,1). В группе физической реабилитации одышка уменьшилась от 2,4 ± 0,2 до 2,1 ± 0,1, в группе нутритивной реабилитации от 2,5 ± 0,1 до 2,2 ± 0,2 баллов. Динамика выраженности одышки представлена в таблицах 24.

Как следует из таблиц, представляющих выраженность одышки (табл. 24) в процессе реабилитации не произошло достоверного снижения выраженности этого показателя.

Динамика ФВД. Во всех группах показатели ФВД остались примерно на одном уровне. В группе пациентов, получающих только фармакологическое лечение, отмечается тенденция снижения ЖЕЛ от 84,8 ± 9,9 до 77,2 ± 9,0 (Δ 7,6). В группе нутритивной поддержки уровень ЖЕЛ до начала реабилитации составил 80,2 ± 6,9,%, через полгода этот показатель остался на том же уровне 80,5 ± 7,5 % (Δ 0,3), отмечалась тенденция снижения ОФВ1 от 43,3 ± 4,3 до 41,4 ± 4,1% (Δ 1,9). В газовом составе крови во всех группах не произошло существенной динамики. Изменения показателей ФВД представлены в таблице 5.

Несмотря на то, что показатели ФВД остаются примерно на одном уровне, в группах нутритивной и физической реабилитации отмечается увеличение толерантности физической нагрузки. Уровень толерантности физической нагрузки определялся с помощью теста 6-минутной ходьбы. В группе нутритивной реабилитации пройденная дистанция увеличилась с 364,4 ± 23,6 до 408,8 ± 29,8 м (Δ+ 44,4), а в группе физической реабилитации с 333,1 ± 44,1 по 400 ± 27,3 м (Δ+ 66,9). В группе пациентов, получающих только фармакологическое лечение (3 группа), полученные показатели остались примерно на одном уровне. Даже отмечена тенденция к уменьшению пройденной дистанции с 384,1 ± 48,4 по 380 ± 42,2м (Δ -4,1). Двое пациентов из группы нутритивной реабилитации не проходили тест, в связи с выраженной слабостью и низкой сатурацией. Уровень сатурации во всех группах существенно не изменился. Полученные результаты представлены в таблице 6.

Наиболее чувствительным и изменчивым оказался тест на толерантность физической нагрузки (тест 6-минутной ходьбы). Из 9 больных 1 группы (нутритивная реабилитация) у 8 дистанция выросла (по критерию знаков р < 0,05). У одного пациента пройденная дистанция через 6 месяцев реабилитации уменьшилась, что может быть связано с началом обострения заболевания.

Аналогичная ситуация и в группе больных физической реабилитацией. Из 8 пациентов 6 дистанции выросла (по критерию знаков р < 0,05). Причём у 3 пациентов пройденная дистанция увеличилась на 80150 м уже через месяц проводимой реабилитации и за весь период наблюдения продолжала увеличиваться.

У больных группы сравнения – только у 2 больных улучшились показатели, что свидетельствует о вкладе методов реабилитации в улучшение состояния больных.

Таблица 6. Средние показатели динамики толерантности физической нагрузки в различных группах
    
Уровень качества жизни пациентов оценивался с помощью специального опросника (St.George’s Respiratory Questionnaire). Показатели уровня качества жизни за 6 месяцев наблюдения представлены в таблице 7.

В группе нутритивной реабилитации ИМТ существенно не изменился. У двух пациентов за месяц нутритивной реабилитации ИМТ увеличился, у одного больного от 19 до 21, у другого от 23 до 26.

Заключение. Проводимая лёгочная реабилитация у больных ХОБЛ приводит к улучшению качества жизни, приводит к повышению толерантности физической нагрузки (у 68,4% в нашем исследовании), уменьшению одышки в повседневной жизни.

Литература

1.    Halbert R.J., Natoli J.L., Gano A. et. al. Global burden of COPD2006: systematic review and meta-analysis//Eur. Respir.J 2006 Vol.28 P.523-532.
2.    Синопальников А.И., Воробьев А.В. Эпидемиология ХОБЛ: современное состояние актуальной проблемы // Пульмонология. — 2007. — № 6. — С. 78-86.
3.    Пульмонология : национальное руководство/ под редакцией А.Г. Чучалина – М. ГЭОТАР – Медицина, 2007.
4.    Перцева Т.А., Конопкина Л.И. Реабилитация больных хроническим обструктивным бронхитом: достижения и перспективы// Украинский пульмонологический журнал, 2003 №3, с. 63-65.
5.    Global Initiative for chronic obstructive lung disease. WHO, 2011.
6. Vermeen M., Wouters E., Nelissen L. et al. Acute effects of different nutritional supplements on symptoms and functional capacity in patients with chronic obstrucrtive pulmonary disease// Am. J. Clin. Nutr. – 2001 – V. 73.- P. 295-301.
7. Borg GAV: Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc 14:377-381, 1982.
8. O'Donnell DE, McGuire M, Samis L, Webb KA: The impact of exercise reconditioning on breathlessness in severe airflow limitation. Am J Respir Crit Care Med 152:2005-2013, 1995.
9. Jones PW, Quirk FH, Baveystock CM, Littlejohns P: A self-complete measure of health status for chronic airflow limitation: The St. George's Respiratory Questionnaire. Am Rev Respir Dis 145:1321-1327, 1992.





Последние статьи