Карбоцистеина лизиновая соль в лечении больных хронической обструктивной болезнью легких с частыми обострениями


Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Карбоцистеина лизиновая соль в лечении больных хронической обструктивной болезнью легких с частыми обострениями

 5967

Карбоцистеина лизиновая соль в лечении больных хронической обструктивной болезнью легких с частыми обострениями
Д.С. ТЫРТОВ, врач-пульмонолог, ГБУЗ «Городская клиническая больница № 24 ДЗМ», филиал № 1, консультативно-поликлиническое отделение, Е.И. ШМЕЛЕВ, д.м.н., профессор, ФГБУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» РАМН

В статье отражены результаты рандомизированного открытого сравнительного исследования эффективности применения карбоцистеина лизиновой соли у больных хронической обструктивной болезнью легких с частыми обострениями. Полученные данные свидетельствуют, что применение карбоцистеина лизиновой соли способствует улучшению качества мокроты (уменьшению гнойности и более легкой экспекторации), снижению потребности в бронходилататорах, повышению толерантности к физической нагрузке, снижению частоты, тяжести и продолжительности обострений.


Повышение эффективности и оптимизация терапии хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) – актуальная задача современной медицины [1, 2, 3]. Наряду с применением бронходилататоров и кортикостероидов (по показаниям), немаловажную роль в лечении этого заболевания играют мукорегулирующие средства, среди которых особое место занимает карбоцистеина лизиновая соль (Флуифорт). Добавление лизина к молекуле карбоцистеина улучшает переносимость препарата, т. к. повышается его pH и, следовательно, минимизируются нежелательные явления со стороны желудочно-кишечного тракта. Лабораторные и клинические исследования продемонстрировали, что карбоцистеина лизиновая соль обладает способностью усиливать синтез сиаломуцинов – важных структурных компонентов бронхиального секрета. Таким образом, препарат восстанавливает баланс между сиаломуцинами и фукомуцинами путем стимуляции внутриклеточного фермента сиалил-трансферазы, что приводит к улучшению вязкоэластичных свойств бронхиального секрета. Карбоцистеина лизиновая соль не оказывает прямого влияния на структуру слизи в отличие от муколитических препаратов, например, таких как N-ацетилцистеин.

Патогенетическую обоснованность применения данного препарата при ХОБЛ определяют его способность к улучшению реологических свойств мокроты и восстановлению мукоцилиарного клиренса, а также антиоксидантный и противовоспалительный потенциал. Согласно последним рекомендациям Глобальной инициативы по ХОБЛ (Global initiative for Obstructive Lung Disease – GOLD 2011, 2014), карбоцистеин включен в список альтернативных средств лечения тяжелой ХОБЛ.

Частота и тяжесть обострений ХОБЛ – важнейшие показатели, характеризующие заболевание [3, 4, 5]. Описана возможность снижения частоты обострений у больных ХОБЛ, не получавших ингаляционные глюкокортикостероиды, в результате применения карбоцистеина [6, 7]. Тем не менее остаются невыясненными вопросы применения Флуифорта у пациентов с частыми рецидивами ХОБЛ в течение длительного времени. С целью изучения эффективности применения карбоцистеина лизиновой соли в терапии ХОБЛ с частыми обострениями было проведено рандомизированное открытое сравнительное исследование в параллельных группах больных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование были включены 53 больных (женщины и мужчины) в возрасте 30–75 лет, курящие, со среднетяжелыми обострениями ХОБЛ (2–3 стадии GOLD), с частотой обострения заболевания в течение последних двух лет не менее 2 раз в год. Значения основных спирометрических показателей: ОФВ1 – между ≥30% и ≤70% от должного уровня, ОФВ1/ФЖЕЛ ≤70%.

Критериями исключения явились:

•    индивидуальная непереносимость карбоцистеина лизиновой соли;
•    наличие у пациента бронхиальной астмы, бронхоэктатической болезни, аллергии к карбоцистеину, легочного туберкулеза, муковисцидоза, онкологической патологии;
•    почечная недостаточность (креатинин >150 мкмоль/л);
•    тяжелая патология печени (АЛТ, АСТ в 2 раза и более превышают верхнюю границу нормы);
•    нестабильная стенокардия напряжения, тяжелая артериальная гипертензия, не контролируемая терапией (систолическое артериальное давление >180 мм рт. ст., диастолическое – >110 мм рт. ст.), сердечная недостаточность (III и IV функциональный класс по NYHA);
•    психические и поведенческие расстройства;
•    наркомания и токсикомания;
•    нежелание или неспособность пациента соблюдать назначения врача.

У всех исследованных больных в течение предыдущего года наблюдались 2 и более обострений заболевания. Все они были обследованы в начале обострения, а затем на 3-й, 10-й, 93-й, 270-й и 370-й дни лечения.

Пациенты были рандомизированы на 2 группы. В 1 группу (основную, группу Флуифорта) было включено 27 человек (4 больных со 2 стадией ХОБЛ, 23 – с 3 стадией). 2 группа (группа сравнения) состояла из 26 больных с 3 стадией ХОБЛ. Средний возраст пациентов составил 60,2 года в группе Флуифорта и 61,9 года в группе сравнения; средняя продолжительность ХОБЛ у больных 1 группы – 7 лет, во 2 группе – 6 лет.

Пациенты 1 группы получали Флуифорт в виде гранул для приготовления раствора для приема внутрь. Пациенты ежедневно в течение 10 дней принимали по одному пакетику Флуифорта в день в качестве дополнения к стандартной терапии, а затем по 1 пакетику в неделю в течение года, в то время как больным группы сравнения была назначена только стандартная терапия.

После рандомизации больным обеих групп был назначен антибиотик и усилена бронхидилатирующая терапия в соответствии с тяжестью бронхиальной обструкции. При легкой и среднетяжелой бронхиальной обструкции пациентам назначали комбинацию селективного β2-адреномиметика короткого действия фенотерола и м-холиноблокатора короткого действия ипратропия бромида (по 2 дозы 2–4 раза в день в зависимости от тяжести обструкции), при тяжелой – системные глюкокортикостероиды (по 20–30 мг в сутки в зависимости от массы тела) наряду с небулайзерным введением фенотерола/ипратроприя бромида.

Наблюдение состояло из периодов лечения обострений и годового мониторинга. Эффективность терапии оценивалась на основании выраженности клинических симптомов ХОБЛ, частоты возникновения, длительности и тяжести обострений, динамики спирометрических и лабораторных показателей, результатов 6-минутного теста (шаговая проба). Пациенты вели дневники самонаблюдения, где ежедневно отмечалась выраженность симптомов: кашель, количество, характеристика и характер экспекторации мокроты, а также выраженность одышки с оценкой симптоматики в баллах, где максимальная выраженность признака оценивалась в 3 балла, а его отсутствие – 0 баллов. При спирометрическом обследовании фиксировалась динамика показателей ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ. Также фиксировалась частота использования дополнительных ингаляций бронходилататоров.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Детальный анализ клинических проявлений ХОБЛ за период наблюдения представлен в таблице 1.

Выраженность одышки существенно не менялась как в основной (1), так и в контрольной (2) группе. Ее интенсивность как в начале, так и в конце наблюдения колебалась в диапазоне 2,3–2,7 баллов. Выраженность кашля сохраняла относительную стабильность в обеих группах наблюдения на протяжении всего периода исследования (2,1–2,4 балла).

Практически у всех больных при приеме Флуифорта мокрота приобрела слизистый характер. Из 27 больных 1 группы мокрота у 13 была слизисто-гнойной. На протяжении всего исследования слизисто-гнойная мокрота сохранилась лишь у 1 больного (р <0,05), у остальных 26 она приобрела слизистый характер. Во 2 группе слизисто-гнойная мокрота была у 14 из 28 пациентов, а к 12 месяцу наблюдения ее характер остался прежним у 8 из 14 (р >0,05). Достигнутые различия в качестве мокроты в 1 и 2 группах сохранялись весь оставшийся период наблюдения (рис. 1–3).

Обращает на себя внимание более низкая потребность в β2-агонистах на 3 день исследования по сравнению с последующими визитами. Это обусловлено назначением 4-х кратного приема фенотерола/ипратроприя бромида через небулайзер в период обострения, тогда как учитывались только дополнительные ингаляции. Начиная с 10 дня лечения, больные прекращали использовать небулайзер и переходили на применение индивидуальных дозированных ингаляторов (фенотерол/ипратроприя бромид).

Как следует из материалов исследования, в основной группе после годового применения исследуемого препарата (370 дней) произошло уменьшение потребности в бронходилататорах, чего не наблюдалось у больных группы сравнения. Суммарно за год в группе Флуифорта было 719 дополнительных ингаляций бронходилататоров, а в группе контроля – 809.

Полученные данные дают основание заявлять, что курс терапии Флуифортом в течение 1 года ведет к редукции потребности в бронходилататорах.

Удобным и общепринятым тестом для интегральной оценки толерантности к физической нагрузке у пульмонологических больных, в т. ч. страдающих ХОБЛ, является тест с 6-минутной ходьбой (таблица 3).

Положительная динамика по показателям расстояния, пройденного испытуемым, получена в 1 группе, начиная с 270 дня наблюдения (377[322,25; 418,75] м против 352[336,75; 378] м, описательная статистика представлена в виде медианы, первого и третьего квартилей (Ме[k25%; k75%]). К 370 дню больные 1 группы показали значимое увеличение дистанции (385,5[348,75; 422,75]), преодолеваемой за 6 минут. Во 2 группе изменения показателя были несущественными (357,5[344; 376,75]). Полученные результаты позволяют утверждать, что 12-месячный курс терапии препаратом Флуифорт ведет к повышению толерантности к физической нагрузке.

У всех больных ХОБЛ, находившихся под наблюдением, возникали обострения, в связи с чем они получали соответствующую терапию согласно протоколу. У всех больных удалось купировать обострение (таблица 4).

До начала исследования у 27 больных основной группы (Флуифорт) в течение последнего года было в сумме 80 обострений (в среднем 2,96 на одного больного), а у 26 больных группы сравнения – 75 (в среднем 2,88 на одного больного). У больных 1 группы в условиях терапии Флуифортом в течение года возникло 27 обострений (в среднем по 1 на одного больного), т. е. меньше в 2,96 раза, чем в предыдущем году. В группе сравнения у 26 больных в течение годового наблюдения возникало 29 обострений (в среднем 1,12 на одного больного).

В 1 группе (Флуифорт) у 12 (45,5%) диагностировано легкое обострение, у 15 (55,5%) – среднетяжелое обострение. Тяжелых обострений не наблюдалось. Средняя продолжительность обострений в 1 группе составляла 14,1±1,5 дня.

Во 2 группе распределение больных по тяжести обострений было следующим: у 3 человек (10,34%) – легкое, у 21 (72,4%) – среднетяжелое, у 5 (17,24%) – тяжелое обострение. При сравнении тяжести обострений в двух наблюдаемых группах установлено, что в 1 группе обострения протекали менее тяжело.

При использовании Флуифорта у больных наблюдалось больше легких обострений и не было тяжелых. Продолжительность обострений во 2 группе составила в среднем 14, 3±2,5 дня, что на 2,5 дня больше, чем при использовании препарата Флуифорт.

Различий в сроках возникновения обострений в сравниваемых группах не установлено. Анализ связи тяжести обострений и степени тяжести ХОБЛ не выявил закономерностей.

ВЫВОДЫ

Проведенное исследование дает основания полагать, что современный мукорегулятор карбоцистеина лизиновая соль (Флуифорт), назначаемый больным ХОБЛ 2–3 стадии GOLD с частыми обострениями в сочетании со стандартной базисной терапией способен оптимизировать течение ХОБЛ. Это достигается за счет:

•    улучшения качества мокроты (уменьшение гнойности и более легкой ее экспекторации);
•    снижения потребности в бронходилататорах;
•    повышения толерантности физической нагрузки;
•    снижения частоты, тяжести и продолжительности обострений.

В то же время прием Флуифорта не оказал существенного влияния на показатели спирометрии.
Полученные данные позволяют рекомендовать прием карбоцистеина лизиновой соли в лечении больных ХОБЛ с частыми обострениями (2–3 стадии GOLD) категории C, D.

ЛИТЕРАТУРА

1. From the Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD, Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2014. Available from: http://www.goldcopd.org/.
2. Mathers C.D, Loncar D. Projections of global mortality and burden of disease from 2002 to 2030 // PLoS Med. 2006. № 3 (11). P. 442.
3. Rodriguez Roisin R. Toward a consensus definition for COPD exacerbations // Chest. 2000. № 117. P. 398–401.
4. Burge S., Wedzicha J.A. COPD exacerbations: definitions and classifications // Eur. Respir. J. 2003. № 21. P. 46–53.
5. Celli B.R., Barnes P.J. Exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease // Eur. Respir. J. 2007. № 29. 1224–1238.
6. Zheng J.P., Kang J., Huang S.G., et al. Effect of carbocisteine on acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease (PEACE Study): a randomised placebo-controlled study // Lancet. 2008. 371:2013–2018.
7. Decramer M., Ruttenvan Molken M., Dekhuijzen P.N., et al. Effects of N-acetylcysteine on outcomes in chronic obstructive pulmonary disease (Bronchitis Randomized on NAC Cost-Utility Study, BRONCUS): a randomized placebo-controlled trial // Lancet. 2005. 365:1552–1560.





Последние статьи