Анализ качества медицинской помощи больным хроническим бронхитом и хронической обструктивной болезнью легких в Хабаровском крае


Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Анализ качества медицинской помощи больным хроническим бронхитом и хронической обструктивной болезнью легких в Хабаровском крае

 11327

Анализ качества медицинской помощи больным хроническим бронхитом и хронической обструктивной болезнью легких в Хабаровском крае
В статье рассмотрены вопросы и проблемы организации медицинской помощи больным хроническим бронхитом и хронической обструктивной болезнью легких в Хабаровском крае по результатам контрольно-надзорных мероприятий. Приводятся данные по обеспеченности кадрами, уровню подготовки врачей-терапевтов и пульмонологов в вопросах диагностики хроническим бронхитом и хронической обструктивной болезнью легких, оснащенности медицинских учреждений.

На совещании по вопросу совершенствования контрольно-надзорных и разрешительных функций и оптимизации предоставления государственных услуг в сфере здравоохранения и социальной защиты 2 марта 2010 г. Председатель Правительства Российской Федерации В.В.Путин сформулировал задачу следующим образом: «Государство должно внимательно отслеживать и жестко реагировать на любые нарушения стандартов оказания медпомощи, на случаи причинения вреда жизни и здоровью пациентов. А такое, к сожалению, у нас встречается нередко. Одновременно должна быть усилена ответственность - как административная, так и уголовная - за игнорирование установленных норм и принятых обязательств».

Таким образом, обращено внимание на то, что одной из главных стратегических целей Росздравнадзора является контроль и надзор за порядком предоставления населению доступной и качественной медицинской и социальной помощи. Управление Росздравнадзора по Хабаровскому краю в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 №205 «Об утверждении Положения о территориальном органе Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по субъекту Российской Федерации» осуществляет эту деятельность на территории Хабаровского края. Вопросы качества медицинской помощи являются ключевыми при оценке соблюдения медицинскими организациями лицензионных требований и условий и стандартов медицинской помощи. Для оценки стандарта сотрудниками управления используются такие критерии, как квалификация персонала, уровень диагностических возможностей, внедрение современных технологий. Источниками информации являются данные, полученные при проведении документарных и выездных проверок, обращения граждан на ненадлежащее качество оказания медицинской помощи в учреждениях здравоохранения, данные официальной статистики, социологических опросов.

В соответствии с Федеральным законом от 29.12.2006 №258-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий» с 01.01.2008 полномочия по контролю качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения муниципальной и частной систем здравоохранения переданы на уровень субъектов Российской Федерации. В то же время контроль за переданными полномочиями осуществляет Росздравнадзор.

Нами обобщены собственные данные по соблюдению стандартов и контролю качества медицинской помощи больным за период 2009-2010 гг. (таблица) и данные официальной статистики за период 2006--2009 гг.

Как известно, качество медицинской помощи – это степень обеспечения населения системой здравоохранения теми вмешательствами (услугами), в которых оно нуждается, и тогда, когда в этом есть необходимость, с целью получения максимально высоких результатов. Оно определяется состоянием материально-технической базы учреждений, кадровыми, научными, организационными, финансовыми, культурными и информационными ресурсами.
     
Проблема ненадлежащего качества оказания медицинской помощи в настоящее время приобрела особую актуальность для здравоохранения и общества в целом. Сегодня ожидания людей не соответствуют фактическим возможностям здравоохранения. Обращения в Управление Росздравнадзора по Хабаровскому краю на ненадлежащее качество оказания медицинской помощи в учреждениях здравоохранения в 2009 г. составили 53,3% случаев, и их число возросло практически в 2 раза по сравнению с 2008 г.

Главный терапевт страны академик Александр Чучалин заявил (2006 г.), что «практически каждый третий диагноз ставится отечественными врачами неверно». В этой связи считаем, что контрольные мероприятия и анализ, направленные на выявление «узких мест» здравоохранения, несомненно, способствуют повышению качества оказания медицинской помощи пациентам, оптимизируют работу медицинских работников, учреждений и организаций.

Ненадлежащий уровень оказания медицинской помощи в регионе можно рассмотреть на примере распространенных неспецифических заболеваний респираторной системы – хронического бронхита (ХБ) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ).

По усредненным официальным данным, общая заболеваемость ХБ и ХОБЛ в субъектах Федерации на южных территориях Дальневосточного федерального округа в несколько раз ниже, чем в среднем по Российской Федерации. Особенно резко это различие проявляется в Хабаровском крае и Еврейской автономной области, где заболеваемость в 4-5 раз (!) ниже общероссийской (по данным официальной статистики, в Хабаровском крае заболеваемость среди взрослого населения в последние годы составляет всего 0,6-0,7%).

Медицинская помощь больным ХБ и ХОБЛ в стране организована в соответствии с законодательством, которое в силу объективных причин требует своего обновления. Анализ правовых норм, регламентирующих оказание медицинских услуг, позволяет сделать вывод о том, что качественная медицинская услуга и помощь требуют соблюдения ряда условий, которые регламентированы в настоящее время Федеральным законом от 08.08.2001 №128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» и Постановлением Правительства РФ от 22.01.2007 №30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности».

Во-первых, качественная медицинская помощь может оказываться лишь соответствующим медицинским работником. Здесь важно еще раз подчеркнуть, что речь идет не о праве на занятие медицинской деятельностью вообще, а о праве на занятие конкретным ее видом с учетом определенного уровня образования и конкретной специальности (специализации) медицинского работника. Каждый медицинский работник обязан придерживаться в своей работе должностной инструкции и воздерживаться от совершения действий, выходящих за ее пределы. В ином случае сам факт совершения медицинским работником не регламентированных его должностной инструкцией действий позволяет говорить о ненадлежащем оказании медицинской помощи.

Ключевыми методами диагностики ХБ и ХОБЛ в условиях практического здравоохранения являются непосредственное исследование пациента врачом общей практики, терапевтом или пульмонологом, проведение спирографического исследования и (по показаниям) рентгенографии и бронхоскопии.

В связи с необычайно редкой диагностикой ХБ и ХОБЛ врачами первичного звена в Хабаровском крае мы предприняли попытку изучения уровня знаний группы врачей-терапевтов, проходивших цикл усовершенствования по внутренним болезням в Дальневосточном государственном медицинском университете. Было предпринято анонимное анкетирование случайно отобранной группы из 62 врачей, которые отвечали на 2 вопроса анкеты: 1. Укажите критерии диагноза хронического бронхита. 2. Укажите критерии диагноза хронической обструктивной болезни легких. Анализ ответов показал, что правильно ответили на первый вопрос 2 респондента (3,2%), а на второй - 3 респондента (4,8%).

В результате анкетирования мы пришли к однозначному выводу о том, что низкий уровень диагностики ХБ и ХОБЛ врачами первичного звена здравоохранения во многом обусловлен недостаточным уровнем их профессиональной подготовки в этом разделе пульмонологии.

Большое значение при оказании медицинской помощи имеет обеспеченность кадрами, «узкими» специалистами, а также их квалификация. В медицинских учреждениях, относящихся к Министерству здравоохранения Хабаровского края, в настоящее время работает 11 врачей-пульмонологов, прошедших соответствующую специализацию и имеющих сертификаты. Это гораздо меньше, чем требуют соответствующие нормативы [1]. Помимо того, 6 из этих специалистов достигли пенсионного возраста. Никто из них давно не проходил усовершенствования на центральных клинических базах пульмонологического профиля. Поэтому можно считать, что и кадровое обеспечение лечебно-диагностического процесса в отношении заболеваний пульмонологического профиля в крае неудовлетворительное.

Во-вторых, качественная медицинская помощь характеризуется своевременностью. Лишь своевременные диагностика и лечение могут способствовать предотвращению неблагоприятных для пациента последствий имеющегося у него заболевания. При этом понятие своевременности оказания медицинской помощи важно отличать от понятия своевременности обращения пациента к врачу. Больные ХБ и ХОБЛ, как правило, не обращаются в медицинское учреждение до развития поздних стадий дыхательной недостаточности. При этом и помощь им оказывается несвоевременно или в силу необратимости ХОБЛ является неэффективной.

В-третьих, качественная медицинская помощь характеризуется выполнением всех объемов диагностических и лечебных мероприятий, что определяется соответствующими медицинскими показаниями. Так, недостаточный объем обследования пациента может привести к тому, что правильный диагноз установлен не будет, а это повлечет за собой отсутствие лечения либо ненадлежащее лечение. Недостаточный объем лечебных мероприятий, как правило, просто не способен привести к положительному для пациента результату. В то же время проведение завышенного объема диагностических или лечебных мероприятий, осуществляемых при отсутствии соответствующих медицинских показаний, особенно в том случае, когда такие непоказанные медицинские вмешательства носят инвазивный характер, само по себе способно причинить вред здоровью пациента.

Результаты проведенного нами мониторинга и статистические данные по Хабаровскому краю за 2006--2009 гг. свидетельствуют о том, что общее количество спирографов в крае колебалось от 51 до 62, в то время как число медицинских учреждений, имеющих стационары, составило в крае в 2009 г. 74, а амбулаторно-поликлинических - 33, всего – 107. В итоге на каждое медицинское учреждение приходится примерно 0,5 спирографа, что, безусловно, недостаточно.

В 2006--2009 гг. количество выполненных за год спирографических исследований колебалось в пределах 22--24000. Проведенный нами эпидемиологический анализ с расчетом стандартизованных показателей выявил, что только среди мужского городского населения края старше 20 лет количество больных ХОБЛ приближается к 18000. Принимая во внимание, что больным ХОБЛ даже при отсутствии обострений требуется ежегодный мониторинг спирографических показателей [2], а среди показаний к спирографическому исследованию помимо ХОБЛ присутствуют другие многочисленные патологические состояния с проявлением дыхательной недостаточности и иных респираторных симптомов (кашель, хрипы, выделение мокроты), возникающие при таких распространенных заболеваниях, как бронхиальная астма, острый бронхит и др. [3, 4], количество выполняемых спирографических исследований следует в целом признать недопустимо низким.

Таким образом, количество спирографических исследований, выполняемых в медицинских учреждениях края, в целом чрезвычайно мало. Более того, во многих районах края спирографические исследования в последние годы вообще не проводились из-за отсутствия или поломок спирографов (Советско-Гаванский муниципальный район, Комсомольский муниципальный район, Охотский муниципальный район и др.). Естественно, ожидать своевременной диагностики ХОБЛ в этих условиях у подавляющего большинства больных не приходится.

В-четвертых, качественная медицинская помощь характеризуется методологически и технически правильным выполнением диагностических и лечебных вмешательств: соответствующей подготовкой пациента, соблюдением технологии проведения диагностической процедуры и т.д. Несоблюдение методологии и/или технологии выполнения медицинских вмешательств является свидетельством ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностей медицинскими работниками и соответственно приводит к некачественно оказанной медицинской помощи. Проведенный нами ретроспективный анализ протоколов спирографических исследований в 4 медицинских учреждениях практического здравоохранения г. Хабаровска показал, что качество исследований, как правило, неудовлетворительное. Так, дефекты выполнения маневра ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких) имеют место в 92,2% случаев, а среднее количество дефектов на одно исследование достигает 3,9. Ошибки выполнения маневра ФЖЕЛ частично связаны с полом, возрастом обследуемых, фактом табакокурения, наличием кашля, мокротовыделения, одышки. В связи с этим в условиях реальной медицинской практики нецеленаправленное выявление первой стадии ХОБЛ по принятым международным критериям весьма проблематично.

Таким образом, и количество, и качество спирографических исследований в медицинских учреждениях Хабаровского края довольно низкое. К этому следует прибавить, что часть имеющихся спирографов относится к устаревшим моделям, а их стандартизация и калибровка проводятся весьма нерегулярно. Вся эта негативная мозаика позволяет однозначно оценить уровень спирографической диагностики в Хабаровском крае как неудовлетворительный. Для улучшения диагностики доклинических и ранних стадий ХОБЛ требуется серьезная перестройка организации и материального обеспечения спирографических исследований в крае. Крайне необходимо принятие на различных уровнях власти управленческих решений, которые повысят эффективность системы как на первичном уровне, так и при оказании специализированной помощи. Для оказания гражданам качественной медицинской помощи на всех этапах необходимы достоверность и воспроизводимость данных клинических и лабораторно-инструментальных исследований, основанных на достаточной обеспеченности лечебно-профилактических учреждений современным медицинским оборудованием, профессионализме медицинских работников, единстве методик диагностики и диагностических критериев; своевременной и комплексной профилактике хронического обструктивного бронхита.

Управлением Росздравнадзора по Хабаровскому краю для учреждений здравоохранения и органов управления здравоохранением подготовлены соответствующие информационные письма и рекомендации. По результатам проверок приняты решения по привлечению к административной ответственности как должностных, так и юридических лиц.

Литература:

1. Приказ Минздрава РФ от 20.10.1997 №307 «О мерах по совершенствованию организации пульмонологической помощи населению Российской Федерации».
2. Хронические обструктивные болезни легких: практическое руководство для врачей./МЗ РФ; сост.: И.В.Лещенко, С.И.Овчаренко, Е.И.Шмелев/Под ред. А.Г.Чучалина. - М., 2004 .- с. 63.
3. Этапы исследования респираторной функции. Пособие для врачей М., 2005. -с. 6--8.
4. Косарев В.В. Эпидемиология, диагностика и профилактика хронического бронхита./С.А.Бабанов. - Самара: «Содружество Плюс», 2004. - с. 66.





Последние статьи