Лечение обострений рассеянного склероза и проведение симптоматической терапии

Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Лечение обострений рассеянного склероза и проведение симптоматической терапии

 54032

Лечение обострений рассеянного склероза и проведение симптоматической терапии
Рассеянный склероз (РС) является хроническим демиелинизирующе-дегенеративным заболеванием ЦНС, поражающим в основном лиц молодого возраста. В течение первых лет болезнь, как правило, протекает с обострениями, сменяющимися периодами клинических ремиссий. Неврологическая симптоматика в стадии ремиссии может исчезнуть или вернуться на прежний (до обострения) уровень (полная ремиссия), но некоторые проявления болезни могут сохраниться или даже усугубиться (неполная ремиссия). Дальнейшее развитие РС в значительной степени зависит от частоты обострений в первые 2 года заболевания и от выраженности остающегося после них неврологического дефицита. Таким образом, дальнейшая судьба пациента во многом зависит от выбора правильной тактики купирования обострений, начиная с первых проявлений болезни.

Следует отметить, что активно лечить следует лишь обострения, сопровождающиеся выраженным неврологическим дефектом и не купирующиеся самостоятельно полностью или частично в течение недели. При легких обострениях эффективным может оказаться назначение постельного режима. При выраженных атаках болезни необходимо назначение внутривенной гормональной терапии кортикостероидами с возможным последующим переходом на их пероральный прием. Если пациент получает превентивную иммуномодулирующую терапию, во время проведения курса гормонов ее не прерывают.
   
Активно лечить следует лишь обострения РС, сопровождающиеся выраженным неврологическим дефектом и не купирующиеся самостоятельно полностью или частично в течение недели.

Для купирования обострений РС часто используют метилпреднизолон. Он оказывает разнообразное действие на иммунную систему, но его применение при РС обусловлено снижением проницаемости ГЭБ. Как известно, нарушение ГЭБ в связи с воспалительными изменениями в ЦНС является одним из первых этапов при формировании новых очагов демиелинизации.

В настоящее время выраженные обострения РС принято лечить высокими дозами метилпреднизолона (пульс-терапия). В соответствии со стандартами лечения РС принятым EFNS (European Federation of Neurological Societies – Европейской федерации неврологических обществ) методом купирования обострений РС является проведение кортикостероидной внутривенной пульс-терапии: 1--2 г метилпреднизолона в течение 3--7 дней вводят с 500 мл физиологического раствора хлорида натрия в течение 1--2 часов без последующего назначения перорального приема преднизолона. Однако, в связи с тем, что действие кортикостероидов непродолжительно, после прекращения гормональной терапии может наблюдаться новая вспышка активности болезни, сопровождающаяся изменениями на МРТ. Это может быть связано со скоростью отмены гормонов, поэтому некоторые авторы по-прежнему рекомендуют последующий пероральный прием преднизолона с различными схемами его применения: например, 4 дня - по 200 мг, 4 дня – по 100 мг, 2 дня - по 50 мг, а затем снижая дозу каждый день на 10 мг; или 2 дня - по 80 мг, 2 дня - по 60 мг, 2 дня - по 40 мг с последующим ежедневным снижением дозы на 5--10 мг. Такое лечение обычно хорошо переносится. Преднизолон всегда назначают единовременно, в первую половину дня. Существует и иная схема внутривенного введения метилпреднизолона – в течение 3 дней вводят по 1000 мг метилпреднизолона, а затем в течение следующих 20 дней постепенно уменьшают дозу препарата до 40 мг в последний день инфузий. Есть мнение, что такой режим введения метилпреднизолона дает лучший клинический эффект и увеличивает время до следующего обострения больше, чем стандартная схема лечения, описанная выше.

В нескольких исследованиях показана равная эффективность при применении кортикостероидов внутривенно и перорально в одинаково высоких дозах. При этом пероральное применение высоких доз кортикостероидов не приводит к более частым осложнениям со стороны желудочно-кишечного тракта, чем внутривенное их введение. Это свидетельствует о том, что подобные осложнения обусловлены не непосредственным действием кортикостероидов на слизистую желудка, а скорее вторичными системными механизмами, не зависящими от способа введения. Т.к. прероральное применение проще и дешевле, его можно рекомендовать в тех случаях, когда внутривенное введение затруднительно.

Если через 2 недели после окончания внутривенного введения гормона желаемого улучшения не наступает, можно провести повторную пульс-терапию в более высокой дозе: 5 введений по 2 г метилпреднизолона. При отсутствии эффекта назначают плазмаферез. Если на фоне проводимой пульс-терапии симптоматика продолжает нарастать, то плазмаферез начинают сразу после окончания пульс-терапии.

Необходимо отметить, что неврит зрительного нерва, часто являющийся моносимптомным признаком обострения РС, также требует проведения пульс-терапии метилпреднизолоном с возможным сокращением числа введений препарата до трех.

Обострения РС у детей также купируются назначением кортикостероидной пульс-терапии метилпреднизолоном в дозе 20 мг/кг. Пульс-терапия наиболее эффективна при раннем назначении, но даже в случаях отсроченного применения гормонов несомненна их эффективность у подавляющего большинства пациентов.
Противопоказаниями для проведения кортикостероидной терапии являются значительное повышение артериального давления, сахарный диабет с высокими показателями уровня глюкозы в крови, туберкулез легких, наличие какого-либо другого инфекционного процесса, эрозивного гастрита или язвы желудка. В связи с этим всем пациентам перед назначением гормональной терапии необходимо провести исследование уровня глюкозы крови, рентгенографию легких и гастроскопию.

Наиболее частыми побочными эффектами пульс-терапии являются бессонница, легкая эйфория, тревога, металлический привкус во рту во время инфузии, увеличение аппетита, тошнота, головные боли, миалгии, икота. Реже встречаются более серьезные осложнения – развитие психоза, сердечных аритмий, гипергликемии. В связи с тем, что такие побочные эффекты требуют быстрой коррекции, лечение проводят в стационарных условиях. Для профилактики ульцерогенного действия кортикостероидов одновременно с ними в обязательном порядке следует применять блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов - ранитидин, гастроцепин. Для восполнения потерь калия и кальция назначают аспаркам (1таблетка 3 раза в день после еды), панангин (1 драже 3 раза в день после еды), рекомендуют пациентам употреблять бананы. Также необходимо ограничить потребление жидкости и применять мочегонные калийсберегающие средства – верошпирон.

Применение гормонов в виде пульс-терапии приводит к более быстрому восстановлению, а в случае моносимптомного дебюта заболевания увеличивает время до формирования достоверного РС. Длительное применение небольших доз стероидов неэффективно и может привести к возникновению разнообразных побочных явлений (остеопороза, асептического некроза костей, артериальной гипертензии, гипергликемии, катаракты, психоза).

Больным с высокой активностью болезни с обострениями или без них (появление 3 новых очагов на МРТ в течение 6 месяцев) возможно назначение гормонов по следующей схеме: ежемесячное однократное внутривенное введение 500 мг метилпреднизолона с последующим пероральным приемом преднизолона в течение 3 дней - по 40 мг, 20 мг и 10 мг соответственно.

Гормональная пульс-терапия не только купирует обострения РС, но и замедляет прогрессирование как ремитирующего, так и вторично-прогредиентного РС. Для лечения этого варианта заболевания возможно ее проведение каждые 2 месяца - по 500 мг в течение 3 дней. Проведение пульс-терапии при хроническом течении РС показано еще и потому, что такой режим введения гормонов уменьшает спастику. Однако подобная схема применения кортикостероидов требует особо тщательного контроля нежелательных явлений.

В случае выраженного обострения РС у пациентов с имеющимися относительными противопоказаниями к применению кортикостероидов, например при наличии язвы желудка в прошлом или при сахарном диабете с невысоким уровнем содержания глюкозы в крови, до начала терапии следует проконсультироваться с соответствующими специалистами для решения вопроса о возможности ее проведения. При абсолютных противопоказаниях (активный гастрит, язва желудка или двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, туберкулез легких) показано проведение плазмафереза [3, 10, 16, 18-20, 23].

Еще одним показанием для проведения плазмафереза является значительно выраженное обострение РС. При плазмаферезе из кровотока удаляется часть плазмы и замещается различными растворами (кристаллоидами, донорской плазмой, альбуминами). Вместе с плазмой удаляются аутоантитела и медиаторы воспаления, поэтому плазмаферез наиболее эффективен при тяжелых обострениях РС, когда воспалительные процессы наиболее активны. Эта процедура может вызвать значительное улучшение состояния у больных с атаками болезни, не поддающимися воздействию глюкокортикоидной терапии. В таких случаях плазмаферез может уменьшать инвалидизацию на 3--4 балла, позволяя поддерживать положительный эффект в течение длительного времени. Улучшение чаще всего наступает на 1--4 день лечения. Операции плазмафереза выполняются в объемах, составляющих не менее 35--40 мл плазмы на 1 кг массы тела за один сеанс и не менее 140–160 мл плазмы на 1 кг массы тела на курс лечения.

Плазмаферез можно комбинировать с глюкокортикоидами и другими иммуносупрессорными препаратами. При применении такого комбинированного лечения в течение 2 недель до 5 раз обменивается 1,5 объема плазмы. После каждой процедуры плазмафереза внутривенно капельно вводят 500--1000 мг метилпреднизолона на 400 мл физиологического раствора хлорида натрия. Данный метод лечения, как правило, хорошо переносится. Т.к. при плазмаферезе для предотвращения свертывания крови она обрабатывается антикоагулянтами, противопоказаниями к его применению являются язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, геморрой в стадии обострения и другие заболевания, связанные с повышенной кровоточивостью. Наиболее частыми нежелательными явлениями обменного переливания плазмы являются артериальная гипотония и периоральные парестезии [10, 16, 18-20, 23].

Имеются лишь отдельные сообщения об успешности применения внутривенно вводимых иммуноглобулинах для купирования обострений РС. В проведенных небольших исследованиях эффективность их не доказана [8]. Важным аспектом в терапии РС является проведение симптоматической терапии, которой, к сожалению, не уделяется достаточного внимания. Кроме того, такие «невидимые» симптомы РС, как утомляемость, депрессия, боль, тазовые нарушения, сексуальная дисфункция и когнитивные расстройства, нередко остаются нераспознанными. Между тем симптоматическое лечение остается единственным методом помощи больным с прогрессирующими формами заболевания. В настоящее время имеются возможности существенно воздействовать на многие проявления заболевания.

Одним из наиболее часто встречающихся симптомов при РС является повышение мышечного тонуса – спастичность. Специальное лечение необходимо лишь в тех случаях, когда она влияет на функциональную активность пациента и нарушает сон. Для лечения спастичности применяют ЛФК, массаж и физиотерапию. Фармакологическое лечение лишь дополняет немедикаментозные методы воздействия, а не заменяет их. Следует помнить, что повышение мышечного тонуса маскирует мышечную слабость и незначительная спастичность сохраняет способность к передвижению. Однако выраженная спастика затрудняет активные движения даже в большей степени, чем слабость, и приводит к формированию контрактур. Антиспастическую терапию начинают с малых доз с постепенным их увеличением и последующим использованием минимальной дозы, при применении которой получен желаемый эффект.

Чаще всего для коррекции спастичности используют баклофен, который также оказывает болеутоляющее действие. Баклофен частично метаболизируется в печени и выводится почками, в связи с чем пациентам с печеночной или почечной недостаточностью назначают меньшие дозы. До начала лечения, а затем каждые 6 месяцев следует проверять функцию печени. Начальная доза препарата составляет 2,5--5 мг в день, максимальная – 100 мг в день. Желательно изначально назначать основную суточную дозу на ночь, чтобы уменьшить вероятность развития побочных эффектов, присоединяя затем прием препарата в дневное время. Побочное действие баклофена может проявляться в виде возникновения психических (эйфория, депрессия, галлюцинации, спутанность сознания), неврологических (атаксия, тремор, нистагм) и желудочно-кишечных (тошнота, диарея) расстройств. Также нужно помнить, что его резкая отмена может спровоцировать судорожные припадки и галлюцинации.

Еще одним противоспастическим препаратом является сирдалуд. Он метаболизируется в печени, в связи с чем необходим контроль ее функций перед началом терапии и через 1,3 и 6 месяцев лечения. Начальная доза препарата составляет 2--4 мг в день, причем ее можно удваивать каждые 3 дня, но общая суточная доза не должна превышать 36 мг. Дробное введение сирдалуда (6 раз в день) переносится лучше. Препарат может вызывать сухость во рту, сонливость, головокружение, гипотензию, брадикардию. Сонливость при применении сирдалуда возникает чаще, чем при лечении баклофеном, а усиление слабости - реже. В связи с этим препарат рекомендуется назначать ходячим больным. Т.к. механизм действия баклофена и сирдалуда различен, то возможно их комбинированное применение, позволяющее достичь желаемого терапевтического эффекта на меньших дозах и избежать многих нежелательных явлений.

При необходимости перехода с баклофена на сирдалуд следует соблюдать осторожность, т.к. резкая отмена может привести к усилению спастичности, возникновению судорог и тревожности.

Для коррекции спастики также используют мидокалм. Снижение мышечного тонуса при его применении иногда сопровождается расширением периферических сосудов, что следует учитывать при назначении мидокалма больным с тенденцией к снижению артериального давления. Начальная доза препарата составляет 150 мг/сут, максимальная – 1,5 г/сут. Мидокалм можно применять внутримышечно в дозе 1,0--3,0 мл.

В настоящее время для лечения спастичности используют противоэпилептические препараты -- габапентин (до 3600 мг в день) и леветирацетам (до 3000 мг в день). Эффективно воздействовать на мышечный тонус при меньших дозировках каждого из препаратов и избегать нежелательных побочных эффектов позволяет назначение эмпирически подбираемых комбинаций из нескольких перечисленных средств.

 При выраженных мышечных спазмах (главным образом, в приводящих мышцах бедер) можно использовать ботулинический токсин А, который вводится непосредственно в спазмированные мышцы. Действие препарата начинается через 24--72 часа после введения, достигая максимума на 5--14 день, а эффект длится 12--16 недель, после чего необходимы повторные инъекции [3, 7, 10, 12, 18-21].

Значительно нарушают качество жизни пациентов с РС тазовые расстройства, которые чреваты серьезными осложнениями и могут приводить к везикулоуретральному рефлюксу, образованию камней в мочевом пузыре и почках, гидронефрозу, пиелонефриту и почечной недостаточности.

При императивных позывах на мочеиспускание применяют препараты, замедляющие сокращения детрузора, сфинктера мочевого пузыря и уменьшающие его сократительную способность: дриптан (2,5--10 мг 2 раза в день), детрузитол (2 мг 2 раза в день), десмопрессин (20 мг в спрее).

Положительный эффект оказывает введение ботулинического токсина типа А – 200-300 Ед. ботокса или 500-1000 Ед. диспорта в мочевой пузырь. Подобная терапия безопасна и приводит к значительному сокращению частоты эпизодов недержания мочи.

В лечении детрузорно-сфинктерной диссинергии хорошо зарекомендовал себя омник, применяемый по 1 капсуле (0,4 мг) в сутки.

Значительно нарушают качество жизни пациентов с РС тазовые расстройства, которые чреваты серьезными осложнениями и могут приводить к везикулоуретральному рефлюксу, образованию камней в мочевом пузыре и почках, гидронефрозу, пиелонефриту и почечной недостаточности.

Следует помнить, что все препараты, применяемые при императивных позывах на мочеиспускание, могут вызывать его задержку, способствуя развитию мочевой инфекции. В связи с этим лучше назначать их прерывистыми курсами.

При затрудненном мочеиспускании назначают препараты, усиливающие сокращение детрузора и расслабляющие шейку мочевого пузыря, например тонокардин (4—12 мг). Побочным действием названных препаратов является ортостатическая гипотензия. Также применяют препараты, уменьшающие напряжение мышц сфинктера, – сирдалуд в дозе 8 мг, баклофен, реланиум.

При значительно выраженных нарушениях мочеиспускания необходима консультация уролога или невроуролога.

Следует помнить, что все препараты, применяемые при императивных позывах на мочеиспускание, могут вызывать его задержку, способствуя развитию мочевой инфекции. В связи с этим лучше назначать их прерывистыми курсами.

 Если пациент предъявляет жалобы на запоры, нужно выяснить, как часто бывает стул, и объяснить, что каждодневное опорожнение кишечника необязательно. В большинстве случаев для нормализации деятельности кишечника больным достаточно соблюдать соответствующую диету и потреблять больше жидкости (что не всегда возможно при наличии одновременных императивных позывов на мочеиспускание) или принимать слабительные препараты, например лактулозу [3, 7, 18-21].

На разных этапах РС пациентов нередко беспокоят различные боли. Лечение болевого синдрома зависит от его вида. При невралгии тройничного нерва при РС, как и при идиопатической невралгии, применяют финлепсин (тегретол) по 800-1000 мг в день, габапентин (до 3600 мг/день), лирику (до 300мг/день), ламотриджин (ламиктал) (до 500 мг/день), фенитоин (дифенин) (600--900 мг/день), клоназепам (2--4 мг/день), амитриптилин (до 75 мг/день).
При болях в глазном яблоке при неврите зрительного нерва назначают анальгетики, нестероидные противовоспалительные средства или кортикостероиды.

На разных этапах РС пациентов нередко беспокоят различные боли.
      
При хронических жгучих невропатических болях, возникающих чаще при поражении спинного мозга, помимо антиконвульсантов применяют трициклические антидепрессанты и габапентин (до 3600 мг). Парестезии, дизестезии, непроизвольные движения в ногах в покое и ночью (синдром беспокойных ног) можно купировать назначением небольших (до 250 мг) доз леводопы/карбидопы или агонистов дофаминовых рецепторов, например мирапекса в дозе до 4,5 мг/день и пронорана – 150--250 мг/день.

Вертеброгенные боли в спине хорошо купируются нестероидными противовоспалительными средствами. Медикаментозное лечение этого вида болей должно быть дополнено коррекцией патологической позы и укреплением паравертебральных мышц с помощью ЛФК и массажа. При болях, обусловленных остеопорозом, необходимо назначать кальцийсберегающие препараты, например альфакальцидол (альфа-Д3, Teva) по 0,5-2,0 мкг/день, кальцитриол по 0,25-0,5 мкг/день, оксидевит по 0,5-2,0 мкг/день.

При болезненных спазмах мочевого пузыря и мышечных спазмах эффективны карбамазепин, клоназепам, амитриптилин.

При РС характерны головные боли напряжения. Редкие эпизодические головные боли данного типа хорошо снимаются ненаркотическими анальгетиками – ацетилсалициловой кислотой и парацетамолом. При частых головных болях напряжения показан прием антидепрессантов и транквилизаторов [7, 17-22].

Значительная часть пациентов с РС имеет те или иные сексуальные нарушения, обусловленные различными причинами – болями, спастичностью, утомляемостью, депрессией, тазовыми нарушениями и др. При успешной коррекции вышеперечисленных причин в большинстве случаев сексуальные функции восстанавливаются. Следует также учитывать, какие препараты получает больной, т.к. многие из них могут влиять на сексуальную сферу.

Для лечения сексуальных расстройств у мужчин в последнее время часто применяют ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (ФДЭ 5). Одним из таких препаратов является виагра, которую назначают в дозе 50--100 мг за 1 час до полового акта. Побочными эффектами применения препарата являются головная боль, заложенность носа, покраснение лица, диспепсия, «голубое зрение». Следует помнить, что виагра абсолютно противопоказана больным с кардиальной патологией. Другими препаратами, относящимися к ФДЭ 5, являются сиалис и левитра. Сиалис применяют в дозе 20 мг за 30 минут до полового акта. Левитра примерно в 10 раз активнее виагры и назначается в дозе 5--10 мг за 15--20 минут до интимной близости. Следует отметить высокую стоимость этих препаратов. Также используют вазоактивные препараты: интрауретральные свечи с простагландином Е1, инъекции простагландина Е1 или папаверина в половой член. Побочными эффектами такого метода являются приапизм (для лечения которого применяют α-адренергические препараты), болезненность в месте инъекции и фиброз полового члена. Следует отметить, что начальная эффективность данного метода очень высока - 95%, но через 2 года применения она снижается на 40--80%.

В коррекции сексуальных нарушений у женщин очень многое зависит от любящего и понимающего партнера. Отсутствие любрикации можно компенсировать применением различных интравагинальных увлажнителей, а снижение порога оргазма достигается применением вибраторов. Может оказаться полезным и применение виагры. Во всех случаях необходимо обсуждение сексуальных проблем с сексопатологом и/или другими специалистами – урологом, психотерапевтом [3, 7, 15,18-21].

Почти у половины пациентов с РС имеется депрессия той или иной степени выраженности. Известно, что число суицидов среди больных РС в 7 раз превышает таковое в общей популяции. При лечении депрессии предпочтительно сочетание лекарственной и психотерапии. Действенным являются применение трициклических антидепрессантов, например амитриптилина. При назначении данного препарата следует учитывать, что его холинолитические эффекты могут усугублять задержку мочи, нарушение зрения, затруднение глотания из-за сухости во рту. Для лечения депрессии у больных РС в последнее время чаще рекомендуют применять селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС), лишенные холинолитических свойств: золофт по 25--50 мг/день, прозак 10--20 мг/день, паксил 20--50 м/день.

Препараты данной группы безопасны, эффективны и обычно хорошо переносятся. Однако при их применении могут наблюдаться следующие побочные эффекты: тошнота, сексуальные нарушения, расстройства сна, анорексия. Появление сексуальных расстройств нередко заставляет пациентов молодого возраста отказываться от применения СИОЗС. Начинать лечение следует с минимальных доз, очень медленно увеличивая их. Необходимо сообщить больному, что для достижения желаемого результата понадобится несколько недель. Если через 4--5 недель применения эффект не наступает или отмечается лишь незначительное действие, а также в случае возникновения непереносимых побочных явлений, препарат необходимо заменить. Если отмечается хороший эффект, терапию продолжают до 6 месяцев, а затем вновь оценивают состояние больного для решения вопроса об отмене антидепрессанта. Полезно проведение индивидуальной или групповой психотерапии, особенно при легкой степени депрессии. В более тяжелых случаях она должна дополнять медикаментозное лечение.
Для успешного лечения депрессии необходим постоянный контакт врача с больным и его семьей, а при необходимости – участие психиатра в ведении пациента.

При тревожных расстройствах для недлительного применения можно назначить бензодиазепины. Их можно назначать на короткий период при сообщении больному диагноза РС.
Для лечения тревожности применяют также клоназепам - 4-6 мг/день, реланиум - 2--10 мг/день, нозепам - 10--15 мг/день, атаракс -- 50-100 мг/день.

При маниакальных состояниях, не сопровождаемых психозом, наиболее часто используют финлепсин и вальпроаты. Если маниакальное состояние сопровождается психотическими проявлениями, следует назначать антипсихотические средства, такие как оланзапин и кветиапин. При необходимости седации назначают бензодиазепины [1, 3, 7, 10,21].

Большинство больных с РС предъявляют жалобы на утомляемость, и примерно у трети пациентов она достигает значительной степени выраженности. Коррекция утомляемости требует комбинированного подхода – помимо проведения медикаментозной терапии, чрезвычайно важным является продолжение активного образа жизни и проведение дозированных физических упражнений (чрезмерная физическая нагрузка может усугублять этот симптом). Больные должны избегать перегревания, которое способствует появлению и усилению утомляемости. Препаратом выбора является мидантан (ПК-Мерц). В большинстве случаев достаточно дозы 100 мг в день. Иногда назначают по 100 мг 2 раза в день в первой половине дня. Для увеличения продолжительности его терапевтического действия рекомендуют «каникулы» на 1-2 дня в неделю. Препарат хорошо переносится и вызывает мало побочных эффектов (головная боль, желудочно-кишечные расстройства, нарушения сна, сетчатое ливедо). При неэффективности амантадина в течение месяца его следует отменить и перейти на другой препарат.

Большинство больных с РС предъявляют жалобы на утомляемость, и примерно у трети пациентов она достигает значительной степени выраженности.

Для лечения утомляемости можно использовать селегилин в дозе 5 мг. Для пациентов с сопутствующей депрессией препаратами выбора являются антидепрессанты, лишенные седативного эффекта, например флуоксетин - 20-60 мг/день, сертралин - 50-200 мг/день, дезипрамин - 25-200 мг/день и др. Если мидантан и селегилин неэффективны, назначают антидепрессанты, даже если пациент отрицает наличие у него депрессии [2-6, 14].

Инвалидизирующим фактором при РС является тремор. К сожалению, эффективность симптоматической терапии тремора при РС невысока. Имеются данные о некотором положительном действии изониазида, который в большей степени влияет на постуральное, чем на интенционное дрожание. Изониазид применяют в дозе 800--1200 мг в день в сочетании со 100 мг пиридоксина (для предупреждения развития полиневропатии). Побочными эффектами изониазида являются обратимое нарушение функции печени, сонливость, лихорадка, сыпь, тошнота, усиление бронхиальной секреции. Такие явления обычно возникают при применении препарата в дозе свыше 600 мг, что значительно ограничивает его применение. Незначительное влияние на тремор оказывают гексамидин в дозе 750 мг/день, финлепсин – 600--800 мг/день, нейронтин- 900--1200 мг/день, клоназепам -- 2--4 мг/день. Анаприлин (обзидан) в дозе 120--160 мг/день уменьшает постуральное дрожание, но не действует на интенционный тремор.
Для лечения дрожания при РС предложен антиэметик зофран в дозе 8 мг/день. В ходе недавних исследований показано уменьшение выраженности мозжечкового интенционного тремора при применении кеппры в дозе 3000 мг/день. В некоторых случаях при выраженном дрожании проводят стереотаксические операции – таламотомию и стимуляцию вентрального интермедиального ядра таламуса.

Попытки медикаментозной коррекции дрожания должны быть дополнены различными методами реабилитации, например упражнениями на координацию, фиксацией на запястьях небольших грузов в 400--600 г (при выраженном дрожании рук). Однако эти упражнения могут усилить слабость и утомляемость, а иногда и тремор. Положительного эффекта можно достичь охлаждением рук до локтя в воде с температурой ниже 18о, что может оказаться полезным, например, перед письмом [3, 11, 13, 18-21].

Выраженный нистагм (особенно маятниковый), возникающий при РС, ухудшает не только зрение, но и приводит к нарушению равновесия и походки. Для его коррекции используют клоназепам, баклофен и мемантин [3, 9].
Ведение пациентов с РС требует внимательного отношения ко всем проявлениям данного недуга. Проведение симптоматической терапии, направленной на различные аспекты заболевания, позволит не только заметно улучшить состояние пациентов, но и улучшить качество их жизни.

Литература


1. Алексеева Т.Г., Бойко А.Н., Батышева Т.Т. и соавт. Когнитивные и эмоционально-личностные нарушения при рассеянном склерозе. // В кн. Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания. Ред.Е.И.Гусев, И.А.Завалишин, А.Н.Бойко. М. -Миклош, - 2004, - С.199-216.
2. Елагина И.А., Шмидт Т.Е. Утомляемость при рассеянном склерозе. / Неврол.Журн., 2008, т.13, №1, стр. 37-45.
3. Шмидт Т.Е. Лечение рассеянного склероза. Русск. мед.журн., 2001, т.9, №7-8, стр. 322-328.
4. Bakshi R., Shaikh Z., Miletich R., et al. Fatigue in multiple sclerosis and its relationship to depression and neurologic disability. / Mult Scler. – 2000, v.6 (3) – p. 181--185.
5. Bergamischi R., Romani V., Versino M. Clinical aspects of fatigue in multiple sclerosis. / Funct Neurol., 1997, n.12, p. 247-51.
6. Cohen R., Fisher M. Amantadine treatment of fatigue associated with MS. / Arch Neurol., 1989, v.46, p. 676-80.
7. Crayton H., Heyman R.A., Rossman H.S. A multimodal approach to managing the symptoms of MS. / Neurology, 2004.v.63, Suppl.5, p.12-18.
8. Dudesek A., Zettl U. Intavenous immunoglobulin as therapeutic option in the treatment of multiple sclerosis. / J Neurol., 2006, 253, suppl.5, p.50-58.
9. Frohman E.M., Solomon D., Zee D.S. Vestibular dysfunction and nystagmus in MS. / int. MS J., 1997, v.3, n.3, p.87-99.
10. Handbook of multiple sclerosis. / Ed.Cook S., NY, 2006, p.512.
11. Hyam J., Aziz T., Bain P. Post-deep brain stimulation – gradual non-stimulation dependent decrease in strength with attenuation of multiple sclerosis tremor. / J.Neurol., 2007, v.254, n.7, p.854-860.
12. Jost W. Botulinum toxin in multiple sclerosis. / J.Neurol., 2006,
v.253, Suppl.1, I/16-I/20.
13. Koch M., Mostert J., Heersema D., De Keyser J. Tremor in multiple sclerosis. / J.Neurol., 2007, v.254, p. 133-145.
14. Lapierre Y., Hum S. Treating fatigue. / Int.MS J., 2007, v.14, n.2, p. 64-71.
15. McDonald E. Tertiary causes of sexual problems. / MS in focus, 2005, v.6, p.1517.
16. Miller A., Lublin F., Coyle P. Multiple sclerosis in clinical practice. / Martin Dunitz Ltd., 2003, 224p.
17. Мoulin D.E. Pain assessment and management in MS. / Int. MS J., 1996, v.3, n.2, p.59-63.
18. Multiple sclerosis. Ed. Kesselring J., Cambridge, 1997.
19. Multiple sclerosis. Ed. Paty D., Ebers G.S., Philadelphia, 1998.
20. Rudick R. Goodkin Multiple sclerosis therapeutics. / Martin Dunitz Ltd, 1999, 574p.
21. Schapiro R.T. Symptom management in multiple sclerosis. New York, 1998, p.204.
22. Solaro C., Lunardi G., Mancardi G. Pain and MS. / Int. MS J., 2003, 10: 14-19. Ed. Paty D., Ebers G.S., Philadelphia, 1998.
23. Tumani H. Corticosteroids and plasma exchange in multiple sclerosis. / J. Neurol., 2008, 255, Suppl. 6, p.36-42.





Последние статьи