Диагностика и лечение эпилепсии: возможности и трудности

Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

 44275

Диагностика и лечение эпилепсии: возможности и трудности

О.В.ГЛОБА, к.м.н., с.н.с., Л.М.КУЗЕНКОВА, д.м.н., профессор, А.А.БАРАНОВ, академик РАМН, д.м.н., профессор, НЦЗД РАМН, Москва

Пароксизмальные состояния, имеющие как эпилептическую, так и неэпилептическую природу, весьма распространены в детском возрасте. Однако в некоторых случаях их бывает сложно дифференцировать, так как некоторые виды пароксизмов имеют схожую клиническую картину. Этим обусловлены следующие проблемы: запоздалое назначение противосудорожной терапии при эпилепсиях, что ухудшает прогноз заболевания, либо необоснованное назначение антиконвульсантов детям с пароксизмальными состояниями неэпилептической природы.

Поэтому любое пароксизмальное расстройство требует комплексного обследования и динамического наблюдения за пациентами для решения вопроса о назначении терапии. Иногда эпилепсия маскируется под другими диагнозами: «эписиндром», «судорожный синдром» или «судорожная готовность». Такие пациенты, даже получая противосудорожные препараты в течение длительного времени, уверены, что эпилепсии у них нет. Очень часто это приводит к выбору неадекватной терапевтической тактики.

Эпилепсия является одним из наиболее распространенных проявлений патологии нервной системы. Это заболевание известно человечеству с древнейших времен. Упоминание о нем встречается и в древнегреческих мифах, и в Библии. В древности внешние проявления эпилепсии вызывали у очевидцев священный ужас. Иногда больных эпилепсией считали святыми, но чаще связанными с потусторонними темными силами. Отголоски этих представлений живы и в наше время, поэтому не каждый человек может признаться в том, что болен эпилепсией. Среди детей до 15 лет эпилепсия встречается в 5--10 случаев из 1000, а в отдельных регионах достигает 1% [1, 2]. Примерно в 75% случаев дебют эпилепсии наблюдается в детском возрасте.

Эпилепсия детского возраста отличается большим числом резистентных к лечению форм и полиморфизмом припадков

В течение многих десятилетий эпилепсию считали одним заболеванием, но в настоящее время представление о ней существенно изменилось. Теперь эпилепсию рассматривают как группу заболеваний, имеющих свои электроклинические особенности, подходы к терапии и различающихся прогнозами.

Эпилепсия (от лат. epilepsia – схватывание) – гетерогенная группа хронических заболеваний, характеризующихся повторяющимися время от времени эпизодами неконтролируемого возбуждения нейронов мозга, что проявляется повторными непровоцируемыми (исключение составляют рефлекторные формы эпилепсии) приступами нарушений двигательных, чувствительных, вегетативных, мыслительных или психических функций. Т.е. эпилепсия характеризуется повторяющимися конвульсивными или неконвульсивными приступами, причиной которых являются парциальные или генерализованные эпилептические разряды головного мозга.

Диагноз «эпилепсия» ставится только в том случае, если у ребенка отмечалось 2 или более эпилептических приступов, возникших без четких провоцирующих факторов.

Проявления эпилепсии разнообразны, что затрудняло принятие единой классификации. Сопоставить электрофизиологические и клинические признаки эпилептических пароксизмов позволили разработка методов электроэнцефалографии и внедрение их в широкую клиническую практику. На основе этого в 1981 г. в Киото Международная противоэпилептическая лига разработала Международную классификацию эпилептических приступов. В основу классификации был положен принцип, учитывающий степень вовлечения полушарий головного мозга в развитие пароксизма. Различают парциальные (фокальные, локализационно-обусловленные) и генерализованные приступы.

При генерализованных приступах начальные клинические и электроэнцефалографические проявления свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс обоих полушарий мозга. В большинстве случаев для них характерна потеря сознания. При парциальных приступах начальные клинические и электрофизиологические проявления свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс одной или нескольких областей одного полушария мозга. Различают простые парциальные приступы, протекающие при сохранном сознании, и сложные парциальные приступы, характеризующиеся его нарушением.

При парциальных приступах могут наблюдаться различные двигательные феномены, чувствительные (чувство покалывания, кратковременный шум в ушах, ощущение запаха, вкуса, кратковременная потеря зрения, вспышки света и т.д.) и вегетативные реакции. Со временем, по мере накопления знаний об этих состояниях, выяснилось, что эпилепсии представляют собой гетерогенную группу эпилептических синдромов, отличающихся друг от друга по этиологии, характеру приступов, течению и прогнозу (Dreifuss, 1994). Один и тот же тип приступов может встречаться при различных эпилепсиях, а некоторые эпилепсии могут включать в себя несколько типов приступов. В связи с этим в 1989 г. была разработана

Международная классификация эпилепсий и эпилептических синдромов, в основу которой были положены этиология, возраст дебюта и характер пароксизмов, то есть синдромологический принцип.
Все эпилепсии были разделены на идиопатические, симптоматические, криптогенные и ситуационно обусловленные:
- При идиопатических эпилепсиях при нейровизуализации в большинстве случаев не выявляются структурные повреждения головного мозга, для многих заболеваний картированы гены.
- Для симптоматических эпилепсий характерно возникновение пароксизмов на фоне анатомических повреждений или известных биохимических нарушений (например, эпилепсия на фоне аномалий головного мозга, наследственных болезней обмена (фенилкетонурии, гомоцистинурии), постинсультная, посттравматическая).
- При криптогенных эпилепсиях не удается выявить четкий очаг при нейровизуализации, но характер приступов, возраст начала, развитие заболевания не позволяет отнести это состояние ни к одной из идиопатических эпилепсий.
- Ситуационно обусловленные судороги являются патологическими реакциями в целом нормального мозга на физиологический стресс или транзиторный эпилептогенный стресс. К таким состояниям относятся, например, фебрильные судороги, возникающие при лихорадке и не являющиеся проявлением нейроинфекции.

Существует значительное число факторов, способствующих возникновению эпилепсии – наследственные, мультифакториальные (совокупность наследственных и приобретенных факторов), а также повреждение мозга при симптоматических формах эпилепсии вследствие:
- гипоксически-ишемических повреждений головного мозга;
- врожденных аномалий развития;
- внутриутробных инфекций;
- хромосомных синдромов;
- наследственных болезней обмена веществ (аминоацидопатий, нарушений обмена органических кислот, пиридоксин-зависимых судорог);
- родовых повреждений центральной нервной системы;
- инфекций нервной системы;
- черепно-мозговой травмы;
- опухолей;
- внутримозговых кровоизлияний;
- синдрома отмены;
- нарушений метаболизма (гипогликемии транзиторной, пролонгированной, связанной с врожденным нарушением обмена, гипокальциемией, сопровождающейся синдромом Ди Джорджи, гипомагниемией, билирубиновой интоксикацией).

Диагноз эпилепсии является клинико-электронейровизуализационным [3]. В связи с этим для постановки диагноза необходимо иметь не только клиническое описание приступов, но и электроэнцефалографическое подтверждение с применением рутинной записи ЭЭГ, ЭЭГ-видеомониторирования, при необходимости - длительного ЭЭГ-видеомониторирования; методов нейровизуализации (КТ, МРТ, высокоразрешающего МРТ, возможно с проведением SPECT, функционального МРТ); молекулярно-генетических методов исследования; дифференциального диагноза с наследственными болезнями обмена для осуществления этиотропной терапии, если такая возможна. Эпилепсия, особенно с резистентными приступами, является частым проявлением некоторых хромосомных заболеваний и наследственных болезней обмена.
За время, прошедшее с момента создания последней классификации, было описано большое количество новых эпилептических синдромов и пересмотрены некоторые положения классификации.

В связи с этим в 2001 г. Международная комиссия по классификации и терминологии выпустила проект новой классификации эпилептических приступов и эпилептических синдромов [4]. В ней представлены детские эпилептические энцефалопатии: выраженные поведенческие, когнитивные или двигательные нарушения, возникающие у детей вследствие частых эпилептических приступов и/или продолженных, обычно диффузных, межприступных эпилептиформных разрядов на ЭЭГ (Guerrini, et al., 2002), а также рефлекторные приступы и рефлекторные эпилепсии. Однако классификация продолжает совершенствоваться.

В детском возрасте проявляется неблагоприятное влияние эпилептических приступов на когнитивные функции мозга и прямое повреждающее воздействие на нервную ткань: существует прямая зависимость выраженности и распространения изменений нервных клеток с тяжестью приступов; особенно тяжелые последствия происходят в мозге при полиморфных судорожных приступах и при парциальных припадках с вторичной генерализацией

В последнее время пароксизмальные состояния эпилептического генеза активно изучаются. Расширить диагностические и терапевтические возможности контроля над этими состояниями позволяет внедрение в практику высокотехнологичных методов обследования, изучения патогенеза пароксизмальных расстройств (Дюлак О., Широн К., 2006; Карлов В.А., 2002; Мухин К.Ю. и др., 2004).

Своевременное установление правильного диагноза - конкретной формы эпилепсии, имеет принципиально важное значение, так как от этого зависит стратегия лечения и прогнозирование течения заболевания. Диагноз должен устанавливать врач-эпилептолог.

При лечении эпилепсии необходимо добиться полного купирования эпилептических приступов, а также предотвратить их развитие при минимальных побочных эффектах противосудорожной терапии. Если этой цели достичь не удается, необходимо максимально снизить частоту приступов и/или тяжесть клинических проявлений, а также убедиться, что пациенту поставлен правильный диагноз.

Для лечения эпилепсии применяют противоэпилептические средства, способные купировать и предупреждать развитие приступов.

Наличие повторных, стереотипных, спонтанно возникающих приступов является главным условием для назначения противосудорожной терапии.

Основными принципами лечения являются:
- соответствие препарата типу приступов и форме эпилепсии;
- монотерапия, т.е. применение одного препарата. При неэффективности – переход к монотерапии препаратом второго ряда, и только после этого применение двух и более препаратов;
- достаточная терапевтическая дозировка с контролем концентрации антиконвульсанта в крови;
- начало терапии с минимальной дозы противосудорожного препарата и согласование всех изменений в терапии с лечащим врачом;
- регулярность;
- длительность (не менее 3 лет);
- индивидуальный подход.

Необходимо помнить, что несоответствие препарата характеру приступов или синдрому может привести к учащению пароксизмов и ухудшению состояния ребенка.

Эпилепсия – заболевание, требующее длительного лечения (не менее 3 лет после прекращения приступов). При правильно подобранной терапии удается добиться адекватного контроля приступов у 70% больных.
В связи с наличием в детском возрасте эпилептических синдромов, трудно поддающихся терапии, применение противосудорожных средств у детей имеет свои особенности.

Эпилепсия – заболевание, требующее длительного лечения (не менее 3 лет после прекращения приступов). При правильно подобранной терапии удается добиться адекватного контроля приступов у 70% больных

Выбрав лекарственное средство, необходимо разработать оптимальную схему приема, которая определяется фармакокинетикой препарата, его токсичностью и формой выпуска. Назначение жидких форм (растворов, суспензий) и суппозиториев позволяет быстро достичь необходимой концентрации препарата в плазме крови, но предполагает многократный прием в течение суток. Использование препаратов пролонгированного действия или так называемых препаратов с контролируемым высвобождением (ретардных форм) является одним из рациональных и эффективных подходов, так как позволяет сгладить пики концентраций в плазме крови, уменьшить риск возникновения побочных эффектов и повысить эффективность лечения.

Применяемые противосудорожные средства отличаются механизмом действия, фармакокинетикой, воздействием на типы приступов и эпилептических синдромов.

Рассмотрим основные препараты, применяемые в педиатрической практике для лечения эпилепсии.

Вальпроевая кислота и ее производные: вальпроат натрия, вальпроат кальция, вальпроат магния

Механизм действия вальпроатов многогранен и включает влияние на различные звенья патогенеза эпилепсии, а также связан с усилением ГАМКергического ингибирования, уменьшением пароксизмальных разрядов нейронов (блокадой натриевых и кальциевых каналов T-типа), ингибированием ГАМК-аминотрансферазы, а также уменьшением обратного захвата ГАМК в головном мозге.
Показания. Вальпроаты высокоэффективны при всех типах эпилепсии и эпилептических припадков. Их используют для лечения всех форм эпилепсии и эпилептических припадков (генерализированных, парциальных, а также трудно дифференцируемых припадков), а также специфических синдромов (Веста, Леннокса-Гасто) и биполярного аффективного расстройства. Вальпроаты применяют с возраста 6 мес.
Иминостилбены

Карбамазепин

Оказывает противоэпилептическое, анальгезирующее, антидепрессивное и нормотимическое действие. Противоэпилептическое действие связано в основном с влиянием на вольтаж-зависимые натриевые каналы. Механизм действия обусловлен блокадой потенциалзависимых быстрых натриевых каналов, что приводит к стабилизации мембраны нейронов, ингибированию возникновения серийных разрядов нейронов и снижению синаптического проведения импульсов. Карбамазепин снижает высвобождение возбуждающей нейромедиаторной аминокислоты глутамата, повышает сниженный судорожный порог, увеличивает проводимость для K+, модулирует потенциалзависимые кальциевые каналы, за счет чего уменьшается риск развития эпилептического приступа. Препарат также корректирует эпилептические изменения личности и, в конечном счете, повышает коммуникабельность больных, способствует их социальной реабилитации.

Показания. Карбамазепин применяют для лечения фокальных приступов с вторичной генерализацией или без таковой, первично генерализированных тонико-клонических (но не других генерализованных) припадков.

Окскарбазепин

Структурно и по механизму действия близок к карбамазепину, сохраняет все его положительные качества, но, благодаря изменениям в химической формуле, имеет ряд дополнительных преимуществ в основном за счет значительного снижения побочных эффектов и частично отличного спектра эффективности. Препарат стабилизирует пре- и постсинаптические мембраны посредством блокады натриевых каналов, блокирует активируемые аспартатом трансмембранные токи натрия и кальция, кальциевые каналы, тормозит серийные разряды нейронов и снижает синаптическое проведение.

Показания. Окскарбазепин применяют для лечения простых фокальных, фокальных с нарушением сознания, вторично генерализованных, первично генерализованных тонико-клонических припадков. В большинстве случаев препарат эффективен в монотерапии фокальных припадков (60–85%), что соответствует «золотому стандарту» лечения эпилепсии. При необходимости он комбинируется с другими лекарственными средствами первого и второго выбора – вальпроатом натрия, ламотриджином, леветирацетамом, показывая хорошие фармакодинамические свойства.

Назначение окскарбазепина неэффективно и не рекомендуется при абсансах, миоклонических, атонически-астатических приступах, при детской эпилепсии с центротемпоральными сайками (роландической эпилепсии), эпилептической афазии Ландау-Клеффнера в связи с возможным учащением приступов.

Бензодиазепины

Клоназепам

Представляет собой 1,4-бензодиазепин и хлорированное производное нитразепама. Механизм действия связан с усилением ГАМКергического ингибирования на уровне ГАМК (подтип А)-рецепторов.
Показания. Клоназепам используют для проведения исходной или дополнительной терапии при атипичных абсансах, атонических, миоклонических припадках. Однако, как правило, он не является средством выбора вследствие побочных явлений и возможного привыкания. Препарат оказывает противоэпилептическое, анксиолитическое, миорелаксирующее и снотворное действия. Клоназепам можно применять с периода новорожденности.

Гидантоины

Фенитоин

Механизм действия фенитоина связан с уменьшением пароксизмальных разрядов нейронов (блокадой натриевых каналов).

Показания. Фенитоин применяют для лечения всех форм припадков (тонико-клонических, парциальных и неонатальных судорог), за исключением абсансов. У новорожденных может усиливать миоклонии. Препарат относительно эффективен, но не является средством первого выбора вследствие  достаточно выраженных побочных эффектов и нелинейной фармакокинетики. Его используют для купирования эпилептического статуса и профилактики эпилептических пароксизмов после черепно-мозговой травмы и нейрохирургических операций. Фенитоин можно применять с периода новорожденности.

Барбитураты

Фенобарбитал

Механизм действия обусловлен усилением и/или имитацией ингибиторных эффектов ГАМК, нарушением проницаемости клеточных мембран, повышением порога электрической стимуляции моторной зоны коры головного мозга.

Показания. Фенобарбитал применяют для лечения всех типов припадков, за исключением абсансов; гипербилирубинемии (в том числе у новорожденных, при хроническом внутрипеченочном холестазе, врожденной негемолитической неконъюгированной гипербилирубинемии), неонатальных судорог. Препарат оказывает противоэпилептическое, седативное, снотворное и миорелаксирующее действие. Фенобарбитал можно использовать с периода новорожденности, однако в широкой практике его применяют редко, что обусловлено негативным воздействием на когнитивные функции.

Сукцинамиды

Этосуксимид

Механизм действия этосуксимида связан с угнетением нервной передачи в двигательной области коры головного мозга, блокированием кальциевых каналов T-типа в таламусе.

Показания. Этосуксимид применяют при типичных и атипичных абсансах в рамках идиопатических и криптогенных форм эпилепсии. В режиме монотерапии используют для лечения абсансов при эпилепсии у детей без генерализованных эпилептических припадков, в комбинированной терапии (в качестве дополнительного лекарственного средства) – для купирования абсансов у детей с генерализованными припадками, абсансов при юношеской эпилепсии, юношеской миоклонической эпилепсии, миоклонической эпилепсии с абсансами, эпилепсии с миоклоническими абсансами, эпилепсии с миоклонически-астатическими приступами. При синдроме Леннокса-Гасто Этосуксимид можно применять с периода новорожденности.

Прочие противосудорожные средства

Ламотриджин

Обладает широким спектром действия. Эффективен при синдроме Леннокса-Гасто. Оказывает благоприятное воздействие на когнитивные функции, настроение и поведение больных. Ламотриджин наиболее целесообразно назначать для лечения беременных, страдающих эпилепсией. Противоэпилептическое действие препарата обусловлено тем, что он является антагонистом рецепторов глутамата, а также влияет на вольтаж-зависимые натриевые каналы.

Показания. Ламотриджин используют для монотерапии и дополнительной терапии парциальных и генерализированных припадков (в том числе простых и сложных парциальных, вторично генерализированных, первично генерализированных и абсансов). В педиатрической практике не рекомендуется проводить монотерапию препаратом в качестве начального метода лечения у пациентов с впервые установленным диагнозом. Ламотриджин применяют с 2-х летнего возраста.

Вигабатрин

Необратимый селективный ингибитор ГАМК-аминотрансферазы. Увеличивает содержание основного тормозного медиатора нервной системы ГАМК в синапсах, увеличивая тем самым тормозные эффекты. Подавляет повышенную возбудимость нейронов, лежащую в основе возникновения и распространения эпилептических судорог.

Показания. Препарат показан при парциальных судорогах. Вигабатрин является наиболее эффективным для лечения инфантильных спазмов, особенно в сочетании с туберозным склерозом.
Топирамат

Новый антиконвульсант с уникальной структурой – сульфамат-замещенный моносахарид. Противоэпилептическое действие обусловлено влиянием на вольтаж-зависимые натриевые каналы. Уменьшает частоту возникновения потенциалов действия, характерных для нейрона в состоянии стойкой деполяризации, что свидетельствует о зависимости блокирующего действия топирамата на натриевые каналы от состояния нейрона, модулирует рецепторы ГАМК и глутамата (АМРА) ингибированием изоферментов карбоангидразы.

Показания. Топирамат используют для лечения взрослых и детей с парциальными или генерализованными тонико-клоническими припадками как в режиме монотерапии, так и в комбинации с другими антиконвульсантами, а в качестве средства дополнительной терапии при купировании припадков, связанных с синдромом Леннокса-Гасто. Оказывает нейропротективное действие. Препарат применяют с 2-х летнего возраста. К недостаткам препарата относится необходимость медленной титрации дозы (для детей – не быстрее чем 1 мг на кг массы тела в неделю).

Леветирацетам

Новый противоэпилептический препарат. Был синтезирован в процессе исследования и совершенствования свойств ноотропа пирацетама (ноотропила). Структурное сходство с пирацетамом объясняет отличие в спектре действия леветирацетама и других новых антиконвульсантов.

Леветирацетам высоко эффективен, в том числе при фармакорезистенстной эпилепсии, отличается хорошей переносимостью, широким спектром действия и благоприятным фармакокинетическим профилем: высокой биодоступностью, низкой связываемостью с белками плазмы (менее 10%), линейной фармакокинетикой, отсутствием стимулирования микросомальных ферментов печени, периодом полувыведения около 8 часов, в связи с чем его можно применять дважды в сутки (Arroyo S., 2002; Muralidharan A., 2006).

Влияет на различные звенья патогенеза эпилепсии, в том числе натриевые и кальциевые каналы, ГАМКергическую систему. Обладает принципиально новыми механизмами действия. Доказано связывание препарата с гликопротеином синаптических везикул SV2A, содержащемся в сером веществе головного и спинного мозга. Считается, что таким образом реализуется противосудорожный эффект, который выражен в противодействии гиперсинхронизации нейронной активности. В исследовании изменений мозга при экспериментальной окклюзии средней мозговой артерии было показано, что леветирацетам на треть уменьшает объем инфаркта, что обусловлено его нейропротекцией в отношении эксайтотоксического действия активации NMDA-рецепторов в зоне ишемии (Hanon E., 2001).

Леветирацетам высокоэффективен при лечении эпилепсии, обладает широким спектром действия и отличается практически полным отсутствием серьезных побочных эффектов (Hovinga C.A., 2001; Arroyo S., 2002). Он не взаимодействует со всеми известными противосудорожными средствами, что исключает изменение концентрации второго препарата и дает широкие возможности для комбинированной терапии.

Показания. Леветирацетам применяют для лечения парциальных припадков с вторичной генерализацией или без таковой у взрослых и подростков старше 16 лет со вновь диагностированной эпилепсией в качестве монотерапии (средство первого выбора).

В составе комплексной терапии используют при лечении следующих состояний:
- парциальных припадков с вторичной генерализацией или без таковой у взрослых и детей старше 4 лет, страдающих эпилепсией;
- миоклонических судорог у взрослых и подростков старше 12 лет, страдающих ювенильной миоклонической эпилепсией;
- первично генерализованных судорожных (тонико-клонических) припадков у взрослых и подростков старше 12 лет, страдающих идиопатической генерализованной эпилепсией.

В качестве дополнительной терапии назначают больным парциальными припадками как со вторичной генерализацией, так и без нее. Препарат можно применять у детей старше 12 лет.
По данным Мухина К.Ю. и соавт., леветирацетам эффективен в монотерапии различных видов эпилепсии, но его можно применять и при тяжелых когнитивных расстройствах, связанных с эпилептической активностью: эпилептическая афазия Ландау--Клеффнера и эпилепсия с постоянными комплексами (спайк-медленная волна в медленноволновом сне). Эти синдромы возникают в возрасте от 2 до 10 лет и при несвоевременной диагностике или неправильной терапии приводят к выраженным нейропсихологическим дефектам, иногда – к пожизненной афазии (синдрому Ландау-Клеффнера). Hoppen T. (2003) показал улучшение речевых и когнитивных функций при назначении леветирацетама данной группе пациентов.

Достижение лекарственной ремиссии при эпилепсии особенно актуально в детском возрасте в связи с тем, что нередко длительное течение эпилепсии у детей приводит к развитию эпилептической энцефалопатии, неблагоприятно влияющей на психическое развитие детей, обуславливая вторичную инвалидизацию

Препарат также с успехом применяют в качестве дополнительной терапии при лечении эпилептических энцефалопатий младенческого возраста (Conry J.A., 2004; Hmaimess et al., 2006; Lawlor K.M., 2005). К сожалению, в России леветирацетам не зарегистрирован к применению у детей раннего возраста. Но, используя зарубежный опыт применения данного препарата, надо стремиться к снижению возраста его применения в нашей стране.

Леветирацетам не взаимодействует с другими антиконвульсантами и имеет линейную кинетику, в связи с чем определение его концентрации в крови не является обязательным.
Постановка диагноза и подбор адекватной терапии при эпилепсии затруднены. В связи с этим необходимо дальнейшее изучение данного заболевания, которое позволит разработать новые схемы лечения и снизить уровень инвалидизации.
     
Литература

1. Aicardi J. Epilepsy in children. – NY-Ph, USA: Lippincott-Raven Publshers, 1996.--555 p.
2. Panayiotopoulos C.P. A practical guide to childhood epilepsie.-2006. – UK: Medicina.--230 p.
3. Мухин К.Ю., Петрухин А.С., Миронов Б.В. Эпилептические синдромы. Диагностика и терапия. – М.: ООО «Системные решения», 2008.--224 с.
4. Epilepsia.—2001.--V. 42, № 6.--P. 796--780.





Последние статьи