Статус витамина D у детей Юга России в осенне-зимнем периоде года


Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

 4141

Статус витамина D у детей Юга России в осенне-зимнем периоде года

Л.Я. КЛИМОВ 1,2, к.м.н., И.Н. ЗАХАРОВА1, д.м.н., проф., В.А. КУРЬЯНИНОВА 2,4, к.м.н., С.В. ДОЛБНЯ 2, Т.М. АРУТЮНЯН 2, А.Н. КАСЬЯНОВА 2, Г.С. АНИСИМОВ 3, к.т.н., Л.М. АБРАМСКАЯ 2, Ю.В. БОРИСОВА 2, И.Д. МАЙКОВА 1
1 Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава РФ, Москва
2 Ставропольский государственный медицинский университет Минздрава РФ
3 Северо-Кавказский Федеральный университет
4 Детская городская клиническая больница им. Г.К. Филиппского, Ставрополь


Последние десятилетия стали этапом бурного роста интереса к витамину D в связи с расширяющимся пониманием его роли в организме [1]. В настоящее время специалисты, занимающиеся изучением метаболизма и физиологических эффектов витамина D, убеждены, что биологически активные вещества этой группы являются прогормонами, т. е. предшественниками гормона кальцитриола [2-8].

Витамин D из пищи или вследствие индуцированной ультрафиолетом конверсии соединяется с витамин D-связывающим протеином (VDBP), встраивается в структуру хиломикронов и циркулирует в крови. Высвобождение от VDBP происходит в печени. Под воздействием рестриктивной 25-гидроксилазы (цитохрома Р450 2R1 [CYP2R1]) витамин D метаболизируется в 25-гидроксивитамин D [кальцидиол или 25(OH)D]. В последующем превращение молекулы кальцидиола происходит по двум путям. В классическом эндокринном пути 25(OH)D далее гидроксилируется в почках в 1,25-дигидроксивитамин D [1,25(OH)2D или кальцитриол], который является активной гормональной формой витамина D, регулирующей гомеостаз кальция и фосфора [2, 9].

Второй путь превращения 25(OH)D -- аутокринный. Его открытие сопряжено с обнаружением рецепторов к витамину D (VDR) в различных органах и тканях и 1-альфа-гидроксилазной активности в них (CYP27B1). Помимо клеток кальций-регуляторной системы (скелет, почки, кишечник, паращитовидные железы), VDR присутствуют в головном мозге, поджелудочной железе, гладкомышечной и поперечно-полосатой мускулатуре, миокарде, эндотелии капилляров, плаценте, головном мозге, иммунокомпетентных клетках и т. д. [1, 2, 10]. В этих тканях 25-гидроксивитамин-D конвертируется внутриклеточно в 1,25(OH)2D, связывается с VDR и взаимодействует с различными факторами транскрипции и белками-переносчиками, модулируя экспрессию генов и активность мессенджерских систем. Каждая ткань контролирует активность процессов самостоятельно, но зависит от адекватного уровня циркулирующего 25(OH)D. В аутокринных реакциях также участвует фермент витамин D-24-гидроксилаза (CYP24А1), разрушающий избыток 1,25(OH)2D, что предотвращает гиперкальциемию [2, 5, 9, 11].

Пациенты с недостаточностью витамина D составляют группу риска по развитию не только метаболических костных нарушений, но и аутоиммунных, онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний [2, 11, 12]. Метаанализ 18 контролируемых рандомизированных исследований демонстрирует, что прием холекальциферола значительно снижает общую смертность [13].

Большое внимание уделяют роли витамина D в снижении риска развития психических нарушений [14]. Существуют доказательства того, что 1,25(OH)2D регулирует эффективность иммунного ответа, обладает противовоспалительным, антипролиферативным действием [2, 11]. В нескольких недавних эпидемиологических исследованиях установлена связь между недостаточным содержанием витамина D в организме и заболеваемостью гриппом, респираторными инфекциями среди детей [15].

Тяжесть симптомов и внешние проявления недостаточности витамина D могут варьировать. При отсутствии метаболических костных заболеваний (рахит, остеопороз) большинство практикующих врачей считает течение дефицита витамина D бессимптомным. По мнению ряда экспертов, традиционными проявлениям гиповитаминоза D являются мышечная слабость, чувство тяжести в ногах, хроническая скелетно-мышечная боль и быстрая утомляемость, низкий вес, замедление прибавок, а также, напротив, высокие темпы прибавки массы тела, ожирение [9, 16, 17].

Важно отметить, что для реализации некальциемических функций холекальциферола необходим более высокий уровень витамина D [5, 18]. Повсеместно в мире ведется дискуссия о необходимости увеличения рекомендуемой ежедневной дозы поступления витамина D с целью снижения риска инфекционных и неинфекционных (эндокринных, аутоиммунных, онкологических) заболеваний [2, 5, 19].

Доказано, что для выявления состояний, ассоциированных с недостаточностью витамина D, наиболее информативным функциональным показателем является содержание 25(OH)D, поскольку на уровень кальцидиола крови не оказывает влияния повышение паратиреоидного гормона, и данный метаболит имеет относительно длительный период полувыведения (2--3 нед.) [2, 3, 9, 12].

Дефицит витамина D является пока непризнанной эпидемией во всем мире [2, 20]. В последние годы появляется все больше исследований относительно распространенности дефицита витамина D в педиатрической практике. Так, например, 70% американских детей имеют недостаточный уровень 25(ОН)D (менее 30 нг/мл), из них у 9% содержание кальцидиола составило менее 15 нг/мл [21].

Проведенные в США исследования показали, что с ноября по март в коже жителей регионов, лежащих выше 350 северной широты, витамин D практически не синтезируется. Тем не менее даже в очень солнечных зонах недостаточность витамина D -- отнюдь нередкое явление. Так в Саудовской Аравии, Австралии, Индии, Объединенных Арабских Эмиратах, Бразилии, Китае и других странах от 30 до 50% населения имеют уровень кальцидиола ниже 30 нг/мл [4, 19].

«Сезонное» снижение концентрации ключевого метаболита витамина D происходит как у детей, так и у взрослых. При снижении продолжительности солнечного сияния уровень 25(OH)D падает на 24--42%, в зависимости от степени сокращения инсоляции. Для населения северного полушария минимальные значения типичны для зимне-весенних месяцев, а максимальные выявляются летом, с июля по сентябрь [6, 16, 23].

Одним из путей решения этой проблемы является фортификация продуктов питания, причем как для детей, так и для взрослых. В развитых странах, в частности в США, молочные продукты, соки, хлеб, каши быстрого приготовления, хлопья для завтрака и детское питание обогащаются витамином D [5, 10, 19].

В России к настоящему моменту, к сожалению, сложилась прямо противоположная ситуация. Число фортифицированных продуктов, содержащих эргокальциферол, весьма ограничено. Лишь адаптированные смеси для детского питания, единичные молочные продукты и «сухие» завтраки обогащены витамином D в сочетании с кальцием [6].

Работы отечественных авторов, изучающих дефицит витамина D у детей, подтверждают высокую актуальность данной проблемы в нашей стране. Распространенность недостаточности кальцидиола (ниже 20 нг/мл) колеблется от 39% среди здорового детского населения средней полосы России в летний период до 98% детей Республики Коми, обследованных ранней весной [16, 22]. Наличие и выраженность «сезонных» изменений уровня 25(OH)D в России, в том числе и у детей, до настоящего времени исследовалось недостаточно [6, 24].

Региональные особенности обеспеченности витамином D и частоты его дефицита на Юге России до настоящего времени не анализировались.

Цель работы -- изучение уровня витамина D, сывороточных концентраций фосфора, кальция и щелочной фосфатазы у детей первых трех лет жизни, постоянно проживающих на Юге России в период минимальной инсоляции.

Материалы и методы

В исследовании анализировалась обеспеченность витамином D детей раннего возраста, постоянно проживающих в Ставрополе (45-я широта северного полушария) в период минимальной инсоляции. Параллельно исследовались традиционные показатели фосфорно-кальциевого обмена.

Работа проводилась на базе ДГКБ им. Г.К. Филиппского в осенне-зимний период. Когорту наблюдаемых детей составили пациенты с острыми инфекционными заболеваниями в первые два дня от начала заболевания.

Критериями включения были: возраст детей от 1 мес. до 3-х лет, присутствие добровольного информированного согласия родителей. Критериями исключения явились наличие хронических заболеваний, врожденных пороков развития, наследственных синдромов, синдрома мальабсорбции.

В течение периода с ноября 2013 г. по март 2014 г. у 131 пациента был проведен забор крови для исследования уровней 25(ОН)D, общего кальция, неорганического фосфора и щелочной фосфатазы (ЩФ).

Лабораторные исследования выполнены на анализаторе Cobas Integra 400 Plus, Roche, Hitachi. Достаточность обеспеченности организма витамином D проводили путем определения содержания 25(ОН)D в плазме крови иммунофлюоресцентным методом на анализаторе Liason DiaSorin Pleutschland GmbH, Germany.

Оценку результатов осуществляли в соответствии с рекомендациями Международного общества эндокринологов (2011): дефицит витамина D -- 25(ОН)D менее 20 нг/мл (менее 50 нмоль/л); недостаточность витамина D -- 21--29 нг/мл (51--75 нмоль/л); нормальное содержание витамина D -- 30--100 нг/мл (76--250 нмоль/л). Концентрация ниже 10 нг/мл (менее 25 нмоль/л) интерпретируется как тяжелый дефицит витамина D. Уровень более 100 нг/мл (более 250 нмоль/л) расценивают как избыток витамина D [4, 18, 25].

Референтные значения содержания кальция, фосфора и ЩФ соответствовали общепринятым нормам.

В ходе исследования из общей когорты больных исключен 1 пациент, принимавший препарат витамина D и продемонстрировавший уровень 25(ОН)D, резко отличающийся от основной выборки (91,1 нг/мл).

Математическая обработка материалов исследования осуществлялась с помощью пакета программ STATISTICA 10.0 и AtteStat с использованием параметрических и непараметрических методов. Размер выборки предварительно не рассчитывался.

Для выяснения типа распределения данных использовали тест Шапиро -- Уилка.

Для параметрических количественных данных определяли среднее арифметическое значение (M) и ошибку средней арифметической величины (m). Для непараметрических количественных данных определяли медиану, а также 25-й и 75-й квартили.

Для оценки межгрупповых различий при анализе количественных параметрических данных использовали t-критерий Стьюдента для парных и непарных групп, в группах с количественными непараметрическими данными -- U-тест Вилкоксона – Манна -- Уитни с поправками для малых выборок: если один из показателей был менее 4, то вводилась поправка Йейтса, а в том случае, если один из показателей был менее 4, а общее число показателей менее 30, использовался критерий Фишера.

Для выявления связей между количественными параметрическими данными использовали коэффициент парной корреляции Пирсона (r), при анализе корреляционных связей в группах с непараметрическими данными -- ранговую корреляцию Спирмена -- Кендалла. Различия считались статистически достоверными при р ≤ 0,05.

Результаты

Исследуемую группу в количестве 130 человек составили 78 (60,0%) мальчиков и 52 (40,0%) девочки.

По возрасту пациенты распределены следующим образом: 74 (56,9%) -- дети первого года жизни, 29 (22,3%) -- в возрасте от 1 до 2 лет, 27 (20,8%) -- дети третьего года жизни. Медиана возраста пациентов (Ме, 25Q--75Q) в общей группе составила 8,5 (4--22) мес.

Klimov et al_.jpg

Анализ общей обеспеченности витамином D показал, что медиана содержания 25(ОН)D сыворотки составляет 23,4 (14,4–28,9) нг/мл. Как видно из приведенных на рисунке 1 данных, только лишь у 30 (23,1%) детей обнаружена хорошая обеспеченность витамином D.

Средний уровень витамина D коррелировал с возрастом пациентов (r = -0,23, p = 0,01). Наиболее низкую обеспеченность продемонстрировала возрастная группа от двух до трех лет -- 17,3 ± 1,2 нг/мл, практически на том же дефицитном уровне находится показатель концентрации 25(ОН)D у детей второго года жизни -- 18,9 ± 1,6 нг/мл.

Медиана уровня 25-гидроксикальциферола у пациентов до одного года составила 25,0 (17,7--34,7) нг/мл. Детальный анализ обеспеченности витамином D детей раннего возраста показал (рис. 1), что если на первом году жизни достаточный уровень витамина D имеют 27 (36,5%) детей, то на втором-третьем годах жизни нормальная обеспеченность выявлена лишь у 3 (5,4%) пациентов (p < 0,001).

Традиционные показатели фосфорно-кальциевого обмена, в отличие от показателя кальцидиола, у большинства исследуемых больных варьировали в референтных значениях: гипокальциемия выявлена лишь у 4 (3,1%) больных, гипофосфатемия -- у 7 (5,4%) пациентов, повышение активности ЩФ отмечено у 3 (2,3%) детей. Корреляционный анализ взаимосвязи между сывороточной концентрацией 25(OH)D и показателями общего кальция, фосфора и ЩФ не выявил значимой связи ни с одним из них.

В нашем исследовании дети с недостаточностью витамина D были достоверно старше пациентов с нормальным уровнем 25(OH)D. Статистически значимых различий по полу и показателям кальций-фосфорного обмена между пациентами этих двух групп выявлено не было (табл.).

       Таблица. Сравнительная характеристика пациентов с нормальным уровнем и недостаточностью витамина D

    Пациенты с недостаточностью витамина D   Пациенты с нормальным уровнем витамина D    Р
 N, человек (%)   100 (76,9%)
  30 (23,1%)
  -
  Пол, мужской/женский
  60 / 40 
  18 / 12
  р > 0,05
  Возраст, мес.
  14,5 ± 1,1   6,7 ± 0,8 
    р = 0,002
  25(ОН)D, нг/мл,
Ме (25Q–75Q)
  18,1
(11,9-23,0)
  37,1
(34,2--47,0)   
  -
  Кальций общий, ммоль/л
  2,6 ± 0,02
  2,6 ± 0,04
  р = 0,250
  Фосфор, ммоль/л
  2,1 ± 0,1
  2,2 ± 0,1   р = 0,150
  ЩФ, МЕ/л   239,5 ± 16,4
  258,1 ± 19,6   р = 0,200

В группе пациентов с недостаточной обеспеченностью витамином D у 19 (14,6%) больных выявлен тяжелый дефицит (25(ОН)D менее 10 нг/мл). Достоверных различий по возрасту и уровню общего кальция, фосфора и ЩФ между детьми с тяжелым гиповитаминозом D и остальными участниками исследования не было установлено.

Согласно данным, полученным из регионального центра гидрометеорологической службы, суммарная продолжительность солнечного сияния за период наблюдения с ноября 2013 г. по март 2014 г. в г. Ставрополе составила 606,7 ч, что составляет 39,6% от возможного, при этом в течение пяти исследуемых месяцев зафиксирован 41 день без солнца.

Klimov et al._2_.jpg

                                                   

На рисунке 2 продемонстрирована помесячная динамика длительности солнечного сияния и медианы концентрации 25(OH)D в сыворотке крови, однако при этом статистически значимой корреляции нами не выявлено (r = 0,06, p = 0,3). Отчетливо заметно тем не менее, что в период с ноября по январь средняя концентрация витамина D в сыворотке крови у детей г. Ставрополя снижается на 18%.

Анализ доли детей в зависимости от обеспеченности витамином D продемонстрировал ряд закономерностей. В ноябре и декабре 2013 г. у 5 (19,2%) и 3 (12,5%) больных наблюдался тяжелый дефицит витамина D, у 13 (50,0%) и 17 (70,8%) -- выявлен уровень от 10 до 30 нг/мл, 8 (30,8%) и 4 (16,7%) детей продемонстрировали хорошую обеспеченность.

В январе 2014 г. у 3 (10,7%) пациентов содержание витамина D было менее 10 нг/мл, у 20 (75,0%) -- 10--30 нг/мл, а у 5 (14,3%) -- более 30 нг/мл. В феврале и марте 2014 г. пациенты распределились следующим образом: у 2 (8,7%) и 6 (20,7%) больных выявлен тяжелый дефицит, у 15 (65,2%) и 15 (51,7%) -- содержание 25(ОН)D составило от 10 до 30 нг/мл, у 6 (26,1%) и 8 (27,6%) определена нормальная обеспеченность.

Максимальное число детей с недостаточной обеспеченностью витамином D выявлено в январе 2014 г., и оно достоверно превосходит таковое по сравнению с ноябрем 2013 г. (р < 0,05).

Обсуждение

Доказательства, что дополнительно к классической функции, регулирующей гомеостаз кальция и фосфора, витамин D имеет широкий спектр биологической активности, привели к пониманию его важности для здоровья в целом.

Данные об общем содержании витамина D в настоящем исследовании (медиана 23,4 нг/мл) сравнимы с результатами североамериканских и европейских коллег [21, 23, 26]. Так, например, в канадском исследовании, географическая широта проведения которого (51°) и белый цвет кожи пациентов позволяют проводить сравнение с российскими данными, средний зимний уровень 25(OH)D составил 23,04 ± 8,5 нг/мл [23].

Анализ показывает, что в целом у детей раннего возраста, проживающих на Юге России, отмечается низкая обеспеченность витамином D, достаточный уровень 25(ОН)D определен только у четверти исследуемых пациентов (23,1%). Показанная высокая распространенность недостаточности витамина D заслуживает разработки эффективных методов коррекции. Для уточнения масштаба требуемой профилактики необходимо проведение аналогичных исследований в летнее время -- период максимальной инсоляции.

В исследовании продемонстрировано, что максимально низкая обеспеченность витамином D наблюдается среди детей второго и третьего года жизни. В работах С.В. Мальцева и В.С. Берестовской отмечена лучшая обеспеченность витамином D детей раннего возраста относительно подростков [5, 24]. Более высокое содержание сывороточного кальцидиола у грудных детей отражает особенности питания, большую настороженность педиатров к дефициту витамина D среди детей первого года жизни и своевременную коррекцию данного состояния, что требует подтверждения в соответствующих исследованиях.

Нами не выявлено половых различий в уровнях общего кальция, фосфора, ЩФ и кальцидиола, что также согласуется с ранее опубликованными данными [26].

По данным анализа литературы, проведенного M.F. Holick, одной из причин, почему врачи игнорируют недостаточность витамина D, является переоценка диагностической значимости концентрации кальция в сыворотке крови. Им же отмечено, что содержание фосфора у этих пациентов понижено или находится на нижней границе нормы, сходные результаты получены в исследовании А.В. Витебской и соавт. [12, 16].

Полученные нами результаты доказывают, что не только параметры общего кальция и ЩФ недостаточно информативны для диагностики гиповитаминоза D, но и содержание фосфора не коррелирует с дефицитом витамина D.

Klimov et al._3_.jpg



Полученные нами данные о максимальном содержании 25(ОН)D в ноябре -- 24,0 (16,5--35,0) нг/мл и минимальном значении в январе -- 19,6 (15,6--23,0) нг/мл подтверждают, что уровень витамина D подвержен сезонным колебаниям в зависимости от степени инсоляции в регионе [6, 23]. Закономерно, что при уменьшении продолжительности солнечной инсоляции с ноября 2013 г. по январь 2014 г. достоверно увеличивается число больных с низким уровнем 25(ОН)D в крови. Прирост инсоляции с февраля по март численность пациентов с недостаточным уровнем кальцидиола плазмы не сокращает. Одинаково низкий уровень 25(ОН)D сыворотки крови, представленный во все месяцы периода минимальной инсоляции, диктует необходимость назначения витамина D всем детям Юга России как минимум с ноября по март.

На рисунке 3 видно, что укорочение периода солнечного сияния оказывает большее влияние на увеличение доли детей с уровнем 25(ОН)D от 10 до 30 нг/л. Тяжелый дефицит витамина D, как правило, обусловлен не только продолжительностью солнечного сияния, а связан с нутритивными и эндогенными факторами, поэтому количество пациентов с содержанием 25(ОН)D менее 10 нг/мл относительно стабильно на протяжении всех месяцев наблюдения.

Заключение

Недостаточное содержание витамина D в период минимальной инсоляции выявлено у большинства (76,9%) обследованных детей раннего возраста, постоянно проживающих на Юге России. В период с ноября по январь концентрация витамина D у детей г. Ставрополя снижается на 18%. Полученные результаты согласуются с данными о высокой распространенности гиповитаминоза D в других регионах мира с аналогичными географическими данными.
Наиболее уязвимой группой по гиповитаминозу D являются дети второго и третьего года жизни – недостаточная обеспеченность среди них выявлена в 94,6% случаев.

Тяжелый дефицит витамина D встречается на Юге России в осенне-весеннем периоде одинаково часто во всех возрастных группах, а его частота составила 14,6%.

Радикальное увеличение обеспеченности витамином D детей в возрасте старше 1 года возможно, с одной стороны, за счет лекарственной профилактики с использованием водного раствора витамина D (АКВАДЕТРИМ), а с другой стороны, за счет разработки и широкого внедрения отечественных фортифицированных продуктов детского питания.

Литература

1.    Шилин Д.Е. Витамин-гормон D в клинике XXI века: плейотропные эффекты и лабораторная оценка (лекция). Клиническая лабораторная диагностика, 2010, 12: 17–23.
2.    Holick MF. Vitamin D deficiency. N Engl J Med, 2007, 357(3): 266-81.
3.    Захарова И.Н., Яблочкова С.В., Дмитриева Ю.А. Известные и неизвестные эффекты витамина D. Вопросы современной педиатрии, 2013, 12 (2): 20–25.
4.    Захарова И.Н., Дмитриева Ю.А., Яблочкова С.В., Евсеева Е.А. Недостаточность и дефицит витамина D: что нового? Вопросы современной педиатрии, 2014, 13(1): 134–140.
5.    Мальцев С.В., Шакирова Э.М., Сафина Л.З., Закирова А.М., Сулейманова З.Я. Оценка обеспеченности витамином D детей и подростков. Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского, 2014, 93(5): 32-38.
6.    Сайгитов Р.Т. Дифференцированный («сезонный») подход при профилактике недостаточности витамина D3 у детей. Вопросы современной педиатрии, 2009, 8 (5): 70-79.
7.    Спиричев В.Б. О витамине D. Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского, 2011, 90(6): 78–85.
8.    Norman AW. From vitamin D to hormone D: fundamentals of the vitamin D endocrine system essential for good health. Am. J. Clin. Nutr, 2008, 88 (2): 491–499.
9.    Cannell JJ, Hollis BW. Use of vitamin D in clinical practice. Altern Med Rev, 2008, 13(1): 6-20.
10.    Kienreich K, Grubler M, Tomaschitz A, Schmid J, Verheyen N, Rutters F et al. Vitamin D, arterial hypertension & cerebrovascular disease. Indian J. Med. Res, 2013, 137: 669-679.
11.    Arnson Y, Amital H, Shoenfeld Y. Vitamin D and autoimmunity: new aetiological and therapeutic considerations. Ann Rheum Dis, 2007, 66(9): 1137-1142.
12.    Holick MF. Sunlight and vitamin D for bone health and prevention of autoimmune diseases, cancers, and cardiovascular disease. Am. J. Clin. Nutr., 2004, 6 (80): 1678-1688.
13.    Autier P, Gandini S. Vitamin D supplementation and total mortality: a meta-analysis of randomized controlled trials. Arch Intern Med, 2007, 167(16): 1730-1737.
14.    Berk M, Dodd S, Williams L, Jacka F, Pasco J. Vitamin D: is it relevant to psychiatry? Acta Neuropsychiatrica, 2009, 21; 205–206.
15.    Aloia JF, Li-Ng M. Re: epidemic influenza and vitamin D. Epidemiol Infect, 2007, 135(7): 1095-1098.
16.    Витебская А.В., Смирнова Г.Е., Ильин А.В. Витамин Д и показатели кальций-фосфорного обмена у детей, проживающих в средней полосе России, в период максимальной инсоляции. Остеопороз и остеопатии, 2010, 2: 2-6.
17.    Torun E, Genç H, Gönüllü E, Akovalı B, Ozgen IT. The clinical and biochemical presentation of vitamin D deficiency and insufficiency in children and adolescents. J Pediatr Endocrinol Metab, 2013, 26(5-6): 469-475.
18.    Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, Hanley DA, Heaney RP et al. Evaluation, Treatment, and Prevention of Vitamin D Deficiency: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, 2011, 96 (7): 1911–1930.
19.    Потрохова Е.А., Соботюк Н.В., Бочанцев С.В., Голочалова С.А., Шлыкова Е.Э., Мажукина Н.Г. Недостаточность витамина D. Педиатрическая фармакология, 2014, 11 (2): 30–33.
20.    Holick MF. Vitamin D status: measurement, interpretation, and clinical application. Ann Epidemiol, 2009, 19(2): 73-78.
21.    Kumar J, Muntner P, Kaskel FJ, Hailpern SM, Melamed ML. Prevalence and associations of 25-hydroxyvitamin D deficiency in US children: NHANES 2001-2004. Pediatrics, 2009, 124: 362-370.
22.    Козлов А.И., Атеева Ю.А., Вершубская Г.Г., Рыжаенков В.Г. Содержание витамина D у детей школьного возраста Приуралья и Северо-Запада РФ. Педиатрия, 2012, 1: 144-148.
23.    Rucker D, Allan JA, Fick GH, Hanley DA. Vitamin D insufficiency in a population of healthy western Canadians. Canadian Medical Association Journal, 2002, 166 (12): 1517-1524.
24.    Берестовская В.С., Ларичева Е.С., Хлехлина Ю.В. Внесезонная недостаточность витамина D3 у детей и подростков Москвы. Клиническая лабораторная диагностика, 2012, 12: 5-7.
25.    Никитина И.Л., Тодиева А.М., Каронова Т.Л., Гринева Е.Н. К вопросу о метаболических нарушениях у детей со сниженным уровнем витамина D и ожирением. Лечащий врач, 2014, 3: 10-17.
26.    Van der Sluis IM, Hop W, van Leeuwen J, Pols H, de Muinck Keizer-Schrama S. A cross-sectional study on biochemical parameters of bone turnover and vitamin D metabolites in healthy Dutch children and young adults. Horm Res, 2002, 57(5-6): 170-179.


Источник: Медицинский совет, № 14, 2015





Последние статьи