Рациональные подходы к диагностике и лечению артериальной гипертензии у детей и подростков


Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

 23234

Рациональные подходы к диагностике и лечению артериальной гипертензии у детей и подростков
Артериальная гипертензия (АГ) у детей и подростков не является казуистической редкостью и относится к распространенным заболеваниям, возникающим в период формирования нейрогенных и гуморальных механизмов регуляции сердечно-сосудистой системы и артериального давления.

Это подтверждают эпидемиологические исследования, проведенные за рубежом и в России методом случайного отбора с достаточной численностью обследуемых и едиными стандартизированными методиками измерения артериального давления (АД), позволившие получить объективные данные о распространенности АГ у детей и подростков, которая составляет от 2,4 до 18%.

Проблема диагностики и терапии АГ взрослого населения широко и подробно представлена в зарубежной и отечественной литературе, обсуждается на конференциях, конгрессах и форумах. Сегодня практически каждый врач взрослой поликлиники и стационара начинает обследование пациентов с измерения АД. Стратегия диагностики и тактика лечения АГ детского возраста в настоящее время привлекает внимание многих отечественных и зарубежных ученых. Опубликованы рекомендации по диагностике, лечению и профилактике АГ у детей и подростков, разработанные экспертами Всероссийского научного общества кардиологов (ВНОК) и Ассоциацией детских кардиологов России, которые были утверждены на Российском конгрессе кардиологов в октябре 2003 г.

Проведенное в 2005 г. многоцентровое фармакоэпидемиологическое исследование «РИФАГД» (Распространенность и Фармакотерапия Артериальной Гипертензии у Детей), позволило впервые оценить реальные знания врачей-педиатров по вопросам диагностики и тактики лечения АГ детского возраста. Оказалось, что уровень знаний врачей-педиатров в области диагностики АГ у детей и подростков находится на низком уровне: только 36,7% врачей правильно измеряют АД у детей, соблюдая методику и частоту измерения АД и используя при этом возрастные манжетки. Большинство врачей (51,6%) не знакомы с методикой оценки результатов АД в соответствии с полом, возрастом и ростом.

Основными причинами низкой диагностики АГ в детском возрасте респонденты считают: отсутствие методических рекомендаций (46,5%), отсутствие процентильных таблиц (37,1%) и «оторванность методических рекомендаций от практики» (8,6%).

Несмотря на то, что большинство (77,8%) врачей-педиатров признают возможность формирования АГ в детском возрасте, существующая практика выявления повышенного АД среди детей различных возрастных групп является предметом обсуждения, т.к. методика измерения АД является ведущим компонентом диагностики данной патологии. В отличие от взрослых, у детей нет единого нормального давления, значения АД определяются возрастом, полом и ростом и устанавливаются при помощи процентильных таблиц.

В педиатрии нет утвержденной классификации АГ, но есть классификация уровней повышенного АД у детей разного возраста. Эта классификация, предложенная Второй рабочей группой по контролю АД у детей в 1987 г., была принята ВОЗ и является ориентиром, который помогает в диагностике АГ. Данная классификация использована в Рекомендациях по диагностике, профилактике и лечению АГ у детей и подростков, разработанных ВНОК и Ассоциацией детских кардиологов (2003 г.) 

Диагностика АГ у детей и подростков начинается с установления факта повышения АД, что выявляется в процессе систематического его измерения.

Как показали результаты исследования «РИФАГД», в повседневной практике систематическое измерение АД осуществляется врачами преимущественно у детей школьного возраста (85,2%), причем в старшей возрастной группе чаще (51,6%), чем в младшем школьном возрасте (33,6%), что, по-видимому, связано с регулярными углубленными осмотрами школьников-подростков, проводимыми специалистами в школах.

Для измерения АД применяется официально утвержденный метод С.Короткова. С этой целью повсеместно используются автоматические или полуавтоматические приборы: анероидные сфигмоманометры и осциллометрические устройства, которые прошли клиническую проверку точности и соответствуют критериям ESH1, снабжены набором манжет разного размера, позволяющих проводить измерение в различных возрастных группах.

В соответствии с Рекомендациями ВНОК и Ассоциации детских кардиологов (2003 г.), длина манжеты должна покрывать до 80% окружности плеча ребенка, располагаясь на 2-2,5 см выше локтевого сгиба. Обычно окружность плеча измеряется сантиметровой лентой, что позволяет определить размер нужной манжеты.

В реальной практике возрастными манжетами для измерения АД пользуются лишь 36,7% врачей-педиатров. Подавляющее же большинство педиатров пользуются «взрослыми» манжетами, при использовании которых искажаются результаты измерения АД (как правило, занижаются), что не позволяет адекватно оценить истинное АД ребенка. Однако в диагностике АГ имеет значение не только оснащенность возрастными манжетами, но и знание методики измерения АД у детей и подростков и особенно оценка результатов измерения АД.

Методика измерения АД у детей и подростков

Измерение АД необходимо проводить после 5-минутного отдыха ребенка в тихой, спокойной обстановке. Ребенок должен сидеть на стуле с прямой спинкой, рука пациента должна располагаться на уровне сердца. Измерение АД должно проводиться не раньше, чем через 1 час после приема пищи, употребления кофе, прекращения физических нагрузок, пребывания на холоде. Плечо пациента должно быть освобождено от одежды, рука должна удобно лежать на столе (при измерении АД в положении сидя) или на кушетке (при измерении АД в положении лёжа), ладонью кверху. Измеряющий АД должен объяснить ребенку процедуру измерения, чтобы избежать отрицательной реакции со стороны пациента, которая может послужить причиной повышения АД. На протяжении всей процедуры измерения АД ребенок не должен менять положение и разговаривать.

Методика оценки результатов измерения АД

Оценка уровня АД у детей и подростков носит условный характер, т.к. до последнего времени не установлены нормальные границы АД в детской популяции, основанные на достаточном количестве исследований. Для определения должного значения АД необходимо первоначально определить процентиль роста ребенка, а затем с учетом возраста и пола, пользуясь процентильными таблицами, определить уровень АД, используя средний показатель 3-х последовательных измерений АД с интервалом времени 2-3 мин.

Например, у мальчика 9 лет, имеющего рост 142 см, определяем с помощью таблиц процентиль (далее - пр.) роста, который соответствует 90 пр. При измерении АД получены средние значения трех измерений = 135/78 мм рт.ст. Далее сравниваем полученные результаты измерения АД с данными процентильных таблиц, соответствующих полу (мальчик) и процентили роста (90). Уровень САД, соответствующий 90 пр. этого ребенка, составляет 117 мм рт.ст., а ДАД - 76 мм рт.ст. Сравнивая результаты измерения АД этого ребенка, можно сделать вывод, о том, что для соответствующих возраста, пола и роста имеет место повышение уровней САД и ДАД более 95 пр.

Однако полученные результаты измерения АД не позволяют поставить диагноз АГ. Для подтверждения стойкого повышения АД важным является проведение повторных измерений АД в привычной (домашней) обстановке и на амбулаторном приеме с интервалом не менее 24 ч. При возможности проводится суточное мониторирование АД, позволяющее исключить гипертензию «белого халата» и лабильную АГ.

Результаты исследования «РИФАГД» показали, что практически половина врачей-педиатров (51,2%) не знакомы с методикой оценки результатов измерения АД в соответствии с полом, возрастом и ростом.

Лечение

Основной целью лечения АГ является достижение устойчивой нормализации АД, что снижает риск развития ранних сердечно-сосудистых заболеваний и летальности. В отношении детей и подростков это означает достижение целевого уровня АД, которое должно быть менее 90 пр. для соответствующих возраста, пола и роста.

Лечение АГ начинается с выполнения мероприятий по изменению образа жизни. Взрослым пациентам предлагается отказаться от курения, уменьшить и даже прекратить потребление алкоголя, повысить свою физическую активность, снизить потребление соли, продуктов, богатых насыщенными жирами и холестерином, увеличить потребление рыбы, фруктов и овощей. При АГ у детей и подростков немедикаментозная терапия (НТ) также имеет колоссальное значение, т.к. она является основной лечения пациентов с «высоким нормальным давлением» и при АГ любой степени, при которой она назначается одновременно с медикаментозной.

Основными методами НТ в детском возрасте являются мероприятия по снижению избыточной массы тела, физическая активность, изменение режима и качества питания. Доказано, что снижение калорийности пищи за счет потребления животных жиров и легкоусвояемых углеводов приводит к снижению массы тела, особенно в сочетании с повышением физических нагрузок, осуществляющихся за счет динамических нагрузок - плавания, бега, игровых видов спорта.

По данным нашего опроса, большинство респондентов (74,6%) начинают лечение АГ у детей и подростков с НТ. Основным компонентом НТ 44,3% врачей-педиатров считают диету с ограничением соли. К сожалению, ни один из врачей, принимавших участие в анкетировании, не отметил, что основным компонентом НТ является снижение массы тела детей и подростов, хотя известно, что увеличение массы тела является предиктором АГ как у взрослых, так и у детей. В детской популяции снижение массы тела (как у взрослых) у тучных детей и подростков часто приводит к снижению АД без назначения медикаментозной терапии.

Исследование «РИФАГД» выявило, что реальные знания врачей-педиатров в области лечения АГ у детей и подростков не соответствуют существующим стандартам: педиатры недооценивают значения НТ и особенно физической нагрузки как элемента НТ. Повышение физической активности указали только 0,1% врачей, а занятия ЛФК - 2,5%.

Медикаментозная терапия

Сроки назначения и показания к назначению МТ АГ в детском возрасте строго регламентированы. Абсолютными показаниями к назначению МТ у детей с гипертензией являются: симптоматическая гипертензия, поражение органов-мишеней (гипертрофия левого желудочка, ретинопатия, микроальбуминурия), вторичная гипертензия, персистирующая гипертензия на фоне неэффективности НТ.

К относительным показаниям для назначения МТ можно отнести стойкую или ночную гипертензию, выявляемую при суточном мониторировании АД; наличие кардиоваскулярных факторов риска (курение, гиперлипидемия); гипертензию на фоне ожирения; наследственную гипертензию.

В соответствии с Рекомендациями по диагностике, профилактике и лечению артериальной гипертензии у детей и подростков (2003 г.), детям с АГ I степени МТ назначается при неэффективности НТ в течение 6-12 мес. При выявлении у ребенка или подростка АГ II степени, медикаментозное лечение назначается одновременно с НТ. Если подросток 16 лет и старше относится к группе высокого риска, медикаментозная терапия назначается одновременно с НТ независимо от степени АГ.

Показанием к назначению МТ является также выявление стабильной АГ с индексом времени гипертонии в дневное или ночное время более 50%.

Основным принципом лечения АГ как у взрослых, так и у детей является «пошаговый подход к лечению». Суть этого подхода заключается в постепенном повышении дозы антигипертензивного препарата до достижения контроля над АД или пока не появятся нежелательные реакции. Если контроль над АД не достигнут, то добавляется препарат из другой фармакологической группы, который назначается по тем же правилам.

Для лечения АГ взрослых используются все основные классы антигипертензивных препаратов: диуретики (ДУ), β-адреноблокаторы (БАБ), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА), антагонисты Са, α-адреноблокаторы и агонисты имидазоловых рецепторов, которые не имеют существенных различий по гипотензивному эффекту, но отличаются друг от друга переносимостью и индивидуальной чувствительностью к ним пациентов.

Для лечения детей и подростков с АГ могут использоваться только 5 основных групп: диуретики, β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ИАПФ и антагонисты рецепторов ангиотензина II .

Результаты исследования «РИФАГД» показали, что для лечения АГ у детей и подростков врачи-педиатры чаще выбирают ЛС для лечения вегетативной дисфункции (62%), а доля антигипертензивных препаратов составляет только 38%. Среди медикаментозных средств, используемых для лечения АГ у детей и подростков, были названы: ИАПФ (11,4%), диуретики (7,2%), БАБ (8,3%), антагонисты Са (1,6%), препараты центрального действия (клонидин) - 0,2%, миотропный спазмолитик - дибазол (1,5%) и комбинированные препараты - папазол (6,7%), адельфан (0,6%).

Результаты исследования показали, что врачи педиатры считают, что основной группой препаратов для лечения АГ у детей и подростков являются ИАПФ, доля которых среди антигипертензивных препаратов составила 39,9%. Полученные данные соответствуют существующим тенденциям выбора антигипертензивных препаратов терапевтами и кардиологами России, что подтверждено результатами многоцентровых фармакоэпидемиологических исследований.

ИАПФ обладают рядом преимуществ, которые привлекают внимание врачей практического здравоохранения. Они сочетают высокую эффективность, доказанную многочисленными клиническими исследованиями, хорошую переносимость, а также влияют на механизмы прогрессирования сердечно-сосудистых осложнений, снижая их частоту и увеличивая продолжительность жизни больных при длительном применении. Важным является наличие рандомизированных клинических исследований, подтвердивших эффективность и безопасность применения отдельных препаратов из группы ИАПФ (каптоприл, эналаприл, фозиноприл) в детском возрасте.

При выборе препаратов из группы ИАПФ респонденты всех центров указали эналаприл (63,7%) и каптоприл (36,3%), что соответствует российским и зарубежным рекомендациям. В Рекомендациях ВНОК и Ассоциации детских кардиологов (2003 г.) рекомендуется эналаприл, каптоприл и у подростков - фозиноприл. В зарубежных рекомендациях кроме названных препаратов применяются беназеприл, лизиноприл и квинаприл.

Группа антагонистов рецепторов ангиотензина II была названа лишь в одном центре, и их доля составила 0,02%, что в целом позволяет считать эту группу антигипертензивных препаратов невостребованной. В зарубежных рекомендациях по лечению АГ у детей и подростков рекомендуются 2 препарата из группы АРА – лозартан и ирбесартан, эффективность которых была доказана рандомизированными клиническими исследованиями.

По результатам исследования «РИФАГД», группа БАБ оказалась второй по частоте назначений, доля которой среди антигипертензивных препаратов составила 28,8%. Эти препараты чаще назначают кардиологи (15,9%), реже - участковые.

Ранее считалось, что БАБ являются основными антигипертензивными препаратами для лечения АГ у детей и подростков, хотя производители ЛС в аннотациях указывают, что детский возраст является противопоказанием к их применению.

В нашем исследовании было показано, что педиатры всех центров используют БАБ. Респонденты указали: атенолол - 37,8%, пропранолол (анаприлин, обзидан) - 30,8%, метапролол (метокард, эгилок, корвитол) - 24,9%, бисопролол (конкор) - 6,5%, которые в большинстве случаев (93,5%) указаны в Рекомендациях ВНОК и Ассоциации детских кардиологов (2003 г).

В последние годы получены данные о возникновении мышечной слабости при применении БАБ при лечении АГ у подростков, занимающихся спортом. В связи с этим в рекомендации по применению были внесены ограничения по использованию данной фармакологической группы у спортсменов. Доказано, что применение неселективных БАБ (атенолол, пропранолол) повышает риск гипергликемии, гиперлипидемии, в связи с чем не рекомендуется их использование при лечении АГ на фоне сахарного диабета.

По результатам «РИФАГД», третьей группой антигипертензивных препаратов, используемых педиатрами, оказались диуретики, доля которых составила 24,9%, что в общем отражает тенденции выбора российских терапевтов и кардиологов.

Диуретики являются наиболее «старыми» антигипертензивными препаратами, которые используются для лечения АГ с конца 50-х годов ХХ в. Ранее они применялись как препараты второго ряда при неэффективности или непереносимости препаратов раувольфии, гидралазина и метилдопы. В настоящее время получены данные результатов многочисленных исследований, которые показали, что длительный прием ДУ приводит к снижению сердечно-сосудистых осложнений и улучшает прогноз у больных с АГ.

Рекомендации VII Отчета Объединенного национального комитета по выявлению, оценке и лечению АГ США (ОНК VII, 2003 г.) и рекомендации ВОЗ и Международного общества по АГ (ВОЗ/МОАГ, 2003 г.), рекомендации ВНОК и Ассоциация детских кардиологов (2003 г.) предлагают начинать лечение АГ с тиазидных диуретиков.

Основным препаратом, используемым для лечения АГ у детей и подростков, оказался тиазидный диуретик - гидрохлортиазид (52,6%), что соответствует Рекомендациям ВНОК и Ассоциации детских кардиологов (2003 г.). Кроме того, в качестве гипотензивных средств рекомендуются тиазидоподобные диуретики, в частности индапамид замедленного действия в низких дозах, который считается эффективным и наиболее дешевым гипотензивным препаратом и может быть использован как для монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами.

Наряду с препаратами с доказанной антигипертензивной эффективностью, около 25% респондентов указали в анкетах на комбинированные препараты, от применения которых в настоящее время терапевты и кардиологи отказались и которые не вошли в Рекомендации ВНОК и Ассоциации детских кардиологов (2003 г.). Среди названных препаратов были указаны адельфан эзидрекс (резерпин + дигидралазин + гидрохлортиазид) - 0,6%, папазол (папаверина гидрохлорид + дибазол) - 6,7%, дибазол - 1,5%. Комбинированные препараты в порядке убывания указали: врачи школ - 27,3%, участковые педиатры - 22,8%, врачи других специальностей - 21,6%, неврологи - 20%, врачи, не указавшие специальность - 16,6% и кардиологи - 12,1%.

Заключение

Проведенное фармакоэпидемиологическое исследование «РИФАГД» позволило впервые оценить реальные знания врачей-педиатров по вопросам диагностики и тактики лечения АГ детского возраста. Уровень знаний педиатров диагностики АГ у детей и подростков находится на низком уровне:

  • только 36,7% врачей правильно измеряют АД у детей с использованием возрастных манжеток и соблюдая методику и частоту измерения АД;
  • большинство врачей (51,6%) не знакомы с методикой оценки результатов АД в соответствии с полом, возрастом и ростом.

Основными причинами низкой диагностики АГ в детском возрасте респонденты считают:

  • отсутствие методических рекомендаций (46,5%),
  • отсутствие процентильных таблиц (37,1%),
  • «оторванность методических рекомендаций от практики» (8,6%).

Реальные знания врачей педиатров в области лечения АГ у детей и подростков не соответствуют существующим стандартам: большинство врачей (42,3%) применяют короткие (7-21 дней) курсы НТ и недооценивают ее значения, особенно физической нагрузки (0,1%), а подавляющее большинство педиатров (63,4%) не знакомы с современными антигипертензивными препаратами.

Основными препаратами для лечения АГ у детей и подростков, по мнению респондентов, являются ЛС для лечения синдрома вегетативной дисфункции (62%). Необоснованно часто для лечения артериальной гипертензии в педиатрии применяются ЛС с низким профилем безопасности: каптоприл (36,3%), атенолол (37,8%), пропранолол (30,8%), комбинированные препараты (7,3%) и не рекомендованные для лечения данной патологии - фуросемид (30,4%), спиронолактон (13,1%), триамтерен (3,8%).

Основными причинами низкого уровня знаний в области медикаментозной терапии АГ в детском возрасте респонденты считают: отсутствие методических рекомендаций (37,3%), отсутствие практики лечения (30,4%) и отсутствие показаний для назначения ЛС (31,9%).

Источник: журнал "Медицинский совет" №3 2007.





Последние статьи