Профилактика йододефицитных заболеваний у детей разных возрастных групп: роль педиатра


Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

 6384

Профилактика йододефицитных заболеваний у детей разных возрастных групп: роль педиатра

Н.А. КУРМАЧЕВА, д.м.н., Отделение профилактики заболеваний репродуктивной системы человека с учебно-методическим центром репродуктивной медицины ГУЗ «Саратовский областной центр охраны здоровья семьи и репродукции»

В статье представлены данные о современном состоянии проблемы йодного дефицита в России, отрицательном влиянии йододефицитных заболеваний на здоровье детей и подростков, эффективных и безопасных способах йодной профилактики.

 
Актуальность проблемы йодного дефицита для детей и подростков России

Проблема йодного дефицита (ЙД) и его неблагоприятных последствий для населения России, особенно для детей, подростков, беременных и кормящих женщин, не теряет своей актуальности. До настоящего времени в РФ отсутствует законодательная база по организации массовой йодной профилактики путем всеобщего йодирования пищевой поваренной соли, что не позволяет добиться существенного снижения йододефицитных заболеваний (ЙДЗ) у детского и взрослого населения страны. Доля семей, использующих йодированную соль в питании, составляет в России лишь около 30%, распространенность эндемического зобау школьников остается высокой и составляет в среднем 41%, достигая в некоторых регионах 70%. В структуре тиреоидной патологии у населения нашей страны ЙДЗ занимают лидирующее положение: 65% у взрослых и 95% у детей [1].

Самая высокая частота эндемического зоба регистрируется у подростков, причем фактическая распространенность ДЭЗ в большинстве регионов по результатам выборочных эпидемиологических исследований, проведенных сотрудниками ФГБУ «Эндокринологический Научный Центр» (ЭНЦ) МЗ РФ, превышает данные официальной статистики в 10 раз, а в некоторых регионах – более чем в 50 раз [2].

Клиническая характеристика ЙДЗ у детей разных возрастных групп

Нормальное потребление йода необходимо для гармоничного развития детей всех возрастных групп.По данным многочисленных исследований ЙД неблагоприятно отражается на процессах роста и развития детей, начиная с внутриутробного и включая подростковый периоды. По определению ВОЗ к ЙДЗ относятся все патологические состояния, развивающиеся в организме человека в результате ЙД, которые могут быть предотвращены при адекватном потреблении йода [3]. Эндемический зоб является наиболее распространенным и очевидным клиническим проявлением ЙДЗ, а его формирование представляет собой компенсаторно-приспособительную реакцию организма, направленную на сохранение нормальной продукции тиреоидных гормонов в условиях ЙД [1].Среди различных патологических состояний, объединенных ВОЗ в ЙДЗ, особое место занимают невынашивание беременности, врожденные пороки развития плода, высокая младенческая и детская смертность, неонатальный гипотиреоз, нарушения нервно-психического, физического и полового развитияу детей и подростков [3].

В условиях ЙД существенно нарушаются когнитивные функции у детей, а интеллектуальный коэффициент (IQ) населения йододефицитных регионов на 10-15% ниже, чем у жителей территорий с адекватным потреблением йода [4]. По данным исследований, проведенных сотрудниками ЭНЦ в 2003-2005 годах, показатели IQ у школьников из йододефицитных регионов России в среднем на 11-18% ниже значений, характерных для нормального интеллектуального развития [1]. Кроме того, в йододефицитных регионах РФ отклонения разных показателей интеллектуально-мнестической сферы от нормы имеют место у 85,5% школьников, в том числе у 30,5% детей выявлялись грубые нарушения большинства когнитивных функций[5].

У детей дошкольного и школьного возраста, проживающих в условиях ЙД, регистрируется высокая хроническая соматическая заболеваемость, причем к началу пубертатного периода у многих подростков имеются два и более заболевания [6].

Среди детей, не получавших йодную профилактику,доля часто болеющих острыми респираторными заболеваниями достигает 70,5% [7].

Дети и подростки с эндемическим зобом существенно отстают от здоровых сверстников по росту, массе тела, индексу массы тела и по интегративному показателю биологической зрелости, отличаются астенизацией телосложения [8].

ЙДЗ создают серьезную угрозу репродуктивному здоровью детей и подростков, поскольку в подростковом периоде потребность в тиреоидных гормонах существенно возрастает, что обусловлено укорочением периода полураспада тироксина (Т4) за счет высокого уровня метаболизма в тканях и снижения тироксинсвязывающей способности сыворотки крови,а также интенсивным поглощением йода щитовидной железой. Эти особенности метаболизма у подростков приводят к снижению концентрации Т4 в крови и относительной недостаточности йода даже при адекватном его потреблении с пищей, а тем более в йододефицитных районах [9]. Относительный дефицит тиреоидных гормонов может стать причиной формирования зоба у подростков, причем у девочек пубертатного периода ДЭЗ встречается в несколько раз чаще, чем у мальчиков [10].

У части детей с зобом развивается субклинический гипотиреоз, который может быть причиной отклонений в физическом и половом развитии. По нашим данным у 61,4% девочек-подростков с зобом выявляется дисгармоничное физическое развитие, в 30,3% случаев имеются манифестные нарушения полового созревания, в том числеу 18,7% –задержка полового развития, у 11,6% – нарушения менструальной функции [11].

По данным Л.А. Щеплягиной и соавт. в условиях некорректируемого ЙД увеличивается доля девочек-подростков с дисгармоничным физическим разви¬тием до 39%, нарушениями процессов полового созревания – до 47%, регистрируется высокая хроническая соматическая заболеваемость (2320‰). Отсутствие йодной профилактики в регионе проживания сопровождается увеличением до 38% числа девочек с задержкой полового развития, смещением возраста менархе на более поздний срок, на¬растанием до 34% тяжелых нарушений менструальной функции [10].

Таким образом, ЙДЗ и ассоциированная с ними тиреоидная дисфункция могут негативно повлиять на течение пубертатного периода, приводя к нарушениям когнитивных функций, физического и полового созревания подростков.Приоритетные цели йодной профилактики у детей и подростков, безусловно, находятся в педиатрической сфере.

Однако качество йодной профилактики в группах повышенного риска ЙДЗ в России остается неудовлетворительным, что во многом обусловлено недостаточным участием в профилактических мероприятиях врачей первичного звена здравоохранения. К сожалению, в настоящее время большинство педиатров не назначают своим пациентам профилактический прием фармакологических препаратов йода [12].  

Пассивность врачей первичного звена здравоохранения по отношению к пропаганде знаний о пользе йода для здоровья обусловливает низкую информированность населения по проблеме ЙД и его последствий для здоровья.

Так, при анкетировании 14-летних подростков Саратовской области в период диспансеризации 2011 года 58,7% респондентов признали свои знания о значении йода для здоровья отрывочными или «никакими». Только 40,2% детей знают, что живут в йододефицитном регионе. Используют в пищу йодированную соль 41% семей, но нерегулярно. Остальные 59% семей предпочитают обычную нейодированную пищевую поваренную соль. Никогда не получали никакой йодной профилактики большинство (63%) от общего числа анкетированных детей.Поэтому не вызывает удивления тот факт, что эндемический зоб был нами выявлен у 11-18,3% обследованных подростков.

В качестве основной цели йодной профилактики в детском и подростковом возрасте большинство (70,2%)подростков выбрали предупреждение заболеваний щитовидной железы. Только 12,0% детей правильно указали приоритетную задачу адекватного потребления йода – профилактику снижения интеллекта.

Все анкетированные подростки отметили, что в их школах медработники никогда не проводили беседы, посвященные проблеме ЙД.  

Таким образом, недостаточное потребление йода большинством подростков России напрямую взаимосвязано с низкой мотивацией и плохой информированностью о приоритетной роли йодной профилактики для здоровья детей – предотвращении нарушений умственного развития.

Методы йодной профилактики у детей и подростков

Массовая йодная профилактика

Для борьбы с дефицитом йода на популяционном уровне ВОЗ и Международный совет по контролю за ЙДЗ (InternationalCouncilforControlofIodineDeficiencyDisorders, ICCIDD) рекомендуют использовать йодированную пищевую повареннуюсоль [3]. В последние десятилетия эксперты ВОЗ за счет реализации национальных программ по организации массовой йодной профилактики добились значительных успехов в ликвидации ЙД. Количество домохозяйств в мире, использующих в питании йодированную соль, составило в 2007 году г. 70% [2]. Число стран, в которых имелся дефицит йода в питании населения, сократилось почти в 4 раза – со 126 в 1993 г. до 32 к 2011 г. Потребление йода стало нормальным в 105 странах. Однако 30% детей в мире (241 млн.) до сих пор не получают достаточное количество йода [цитата из доклада Регионального координатора ICCIDDпо странам Восточной Европы и Центральной Азии Г.А. Герасимова на VI Всероссийском конгрессе эндокринологов от 28.05.12].  

В настоящее время из всех стран, являвшихся ранее республиками в составе СССР, только в России и Украине не предпринимается на государственном уровне эффективных мер по устранению дефицита йода в питании населения [2, 13]. Начиная с 2003 годаг., в нашей стране было подготовлено три законопроекта об обязательном йодировании соли. Наконец, 17 декабря 2013 г. на заседании Государственной Думы обсуждался очередной законопроект «О йодировании пищевой поваренной соли в Российской Федерации» [источник: http://www.interfax.ru/347282], что, безусловно, является важным событием на тернистом пути организации массовой профилактики ЙД на всей территории России.

Групповая или индивидуальная йодная профилактика

Ведущие зарубежные и российские эксперты выделяют среди населения особые группы критического риска развития ЙДЗ: дети старше трех лет, подростки, женщины репродуктивного возраста. Этим категориям населения, в отсутствие законодательного регулирования массовой йодной профилактики в регионе проживания, требуется проведение групповых профилактических мероприятий, предусматривающих постоянный прием препаратов калия йодида в дозировках, соответствующих официальным рекомендациям ВОЗ [1, 14].

Однако лишь в единичных исследованиях последних лет прослеживается снижение распространенности ЙДЗ у детей и подростков РФ на фоне осуществления региональных профилактических программ. По данным скрининговых исследований, проведенных сотрудниками ЭНЦ, групповая профилактика ЙДЗ у детей подросткового периода эффективна на территориях хронического ЙД любой выраженности. Так, медианная концентрация йода в моче у школьников Казани, 60% которых получали групповую йодную профилактику препаратами, содержащими физиологические дозы йода, соответствовала нормальному уровню йодной обеспеченности [15]. В Санкт-Петербурге в 2010 г. по сравнению с 1999 г. показатель медианной концентрации йода в моче у школьников достоверно увеличился, а доля детей с зобом уменьшилась в 2 раза, что авторы связывают с организацией групповой йодной профилактики фармакопрепаратами йодида калия [16].У детей, длительно получавших комбинированную йодную профилактику путем употребления в пищу йодированной соли и приема фармакопрепарата калия йодида Йодомарина® в возрастной дозировке, регистрировался самый низкий уровень респираторной заболеваемости [7].

Важной является правильная идеология организации мероприятий по профилактике и устранению ЙДЗ в группах повышенного риска. Формальные рекомендации медработников по йодной профилактике беременным и кормящим женщинам, детям, подросткам, как правило, не обеспечивают должную мотивацию пациентов на длительный непрерывный прием лекарственных йодосодержащих препаратов. Поэтому, необходима постоянная просветительская работа с использованием средств массовой информации, направленная на разъяснение основных целей и оптимальных способов йодной профилактики.
                    
Следует особо подчеркнуть, что потребление морепродуктов, йодосодержащих биологически активных добавок к пище (БАД), а также использование других небезопасных для здоровья или бесполезных «народных   методов» восполнения дефицита йода (спиртовых настоек йода, раствора Люголя и пр.) не может быть рекомендовано в качестве средств групповой и индивидуальной йодной профилактики. Организация профилактических мероприятий у детей требует огромной ответственности и четкого учета дозы йода, вводимого в составе различных продуктов. В частности, в большинстве БАД невозможно контролировать количество поступившего в организм йода, а их эффективность как профилактических, а тем более, лечебных средств не оценивается [9].   Не слишком надежными в качестве средств долгосрочной йодной профилактики являются и витаминно-минеральные комплексы, поскольку зачастую не только потребители, но и медицинские работники не уделяют должного внимания содержанию в них отдельных витаминов и микроэлементов. А ведь в составе многих из этих препаратов либо йода нет совсем, либо содержится недостаточная дозировка. Наконец, большинство населения   не употребляет поливитамины круглодично, а в лучшем случае принимает курсами, не более 1-3 месяцев.

В качестве примера приводим данные по анкетированию подростков Саратовской области, касающиеся индивидуального пищевого потребления богатых йодом продуктов. Подавляющее большинство подростков указали, что употребляют в пищу морепродукты, включая морскую рыбу, лишь 1-3 раза в месяц (54,6%) либо никогда (21,7%). Довольно часто, 1-3 раза в неделю, едят морепродукты только 23,7% детей. При этом периодически (курсами от 1 до 3 месяцев 1-2 раза в год) принимают препараты калия йодида или витаминно-минеральные комплексы только 26,2% подростков, причем большинство из них получают фармакологические препараты йода с лечебной целью, по назначению детского эндокринолога в связи с наличием зоба.

Таким образом, потребление йода детьми и подростками в нашей стране остается неудовлетворительным, что во многом обусловлено недостаточным участием в профилактических мероприятиях врачей первичного звена здравоохранения.
    
Безусловно, любые профилактические рекомендации обязан давать детям педиатр, а не узкий специалист. Задача эндокринолога – лечить уже сформировавшуюся эндокринную патологию, в частности, эндемический зоб, а профилактировать ЙДЗ – задача педиатра. Если педиатр имеет право назначать детям поливитамины, препараты кальция, то и такие препараты, как Йодомарин®, содержащие физиологические дозы йода, должны широко использоваться детскими врачами.Кстати, в отличие от многих витаминных комплексов, на препараты калия йодида практически не отмечается аллергических реакций.

В последние годы выделены группы суперкритического риска ЙДЗ (беременные, кормящие женщины, дети первых двух лет жизни), для которых недостаточное потребление йода особенно опасно в связи с возможностью формирования у ребенка необратимых нарушений головного мозга. Для этих категорий населения дополнительный прием лекарственных препаратов йода обязателен [2, 14, 17].

Поскольку мозг ребенка и когнитивные функции наиболее интенсивно развиваются в первые годы после рождения, педиатрам необходимо грамотно планировать тактику постнатальной йодной профилактики всем, без исключения, детям раннего возраста.

Способы йодной профилактики на первом году жизни напрямую зависят от характера вскармливания младенца. В первом полугодии после рождения единственным продуктом питания и источником йода для ребенка, находящегося на естественном вскармливании, является материнское грудное молоко. Кормящая мать, проживающая в йододефицитном регионе, должна после родов продолжить регулярный прием препарата Йодомарин® в дозе 250 мкг/сутки на весь период грудного вскармливания для адекватного обеспечения йодом, как себя, так и своего ребенка. Детям, находящимся на искусственном вскармливании, необходимо использовать адаптированные молочные смеси, содержащие более 90 мкг йода на 1 литр готовой смеси. Если кормящая мать в силу каких-либо обстоятельств не принимает йодосодержащие препараты, а также в случае искусственного вскармливания ребенка молочными смесями,не содержащими йода, ему необходимо назначить постоянный прием препаратов калия йодида в дозе 100 мкг/сутки (по 1 таблетке Йодомарина® 100 после любого кормления, заранее растворив его в теплой воде или в молоке/молочной смеси). Со второго полугодия жизни (после введения 3-го прикорма) и далее до 3 лет каждому ребенку необходимо назначить постоянный прием препарата Йодомарин® 100 по 1 таблетке в день, если в качестве прикорма используются нейодированные продукты. При наличии в рационе ребенка обогащенных йодом продуктов (специализированные молочные смеси для детей старше 1 года, каши, йогурты, творожки и пр.) фармакологическая профилактика дефицита йода начинается в индивидуальные сроки, когда в питании будет преобладать нейодированная пища [2, 9].

Употребление в пищу соли, в том числе йодированной, детям до 3 лет не рекомендовано экспертами ВОЗ. Это объясняется тем, что потребность ребенка в натрии на первом году жизни составляет 120-200 мг/сутки, а в возрасте 1-3 лет 200-225 мг/сутки, что соответствует около 0,6 г поваренной соли. Содержание натрия в материнском молоке и натуральных продуктах полностью удовлетворяет потребность грудного ребенка в этом элементе, поэтому детям до 3 лет дополнительного введения пищевой поваренной соли не требуется. Избыточное поступление натрия может обусловить нарушения обмена веществ и чрезмерную нагрузку на незрелую мочевыделительную систему детей грудного возраста, а также способствовать возникновению гастроэнтерита. Потребность в натрии увеличивается только после 3 лет жизни. Именно с этого возраста ребенку можно досаливать пищу и использовать йодированную соль в качестве средства йодной профилактики [9, 18, 19].

Обоснование предложенных схем йодной профилактики для детей раннего возраста подтверждается результатами исследований последних лет, проведенных в России.

Так, в Смоленске была выявлена недостаточная йодная обеспеченность кормящих женщин (медиана йодурии - 48,2 мкг/л) и низкая концентрации йода в их грудном молоке. Показатели медианной концентрации йода в моче были   сниженыу новорожденных и младенцев   в возрасте 6 месяцев, получавших грудное вскармливание, до 73,1–74,1 мкг/л при целевых значениях для первого года жизни, равных 180-225 мкг/л [20]. У детей, получавших искусственное вскармливание неадаптированными или содержащими менее 100 мкг йода на 1 литр молочными смесями, тоже были получены низкие показатели медианной концентрации йода в моче (66,5-72,9 мкг/л). Даже у детей, получавших адаптированную молочную смесь с содержанием 100 мкг йода на 1 литр, после 6 месяцев жизни медиана йодурии не достигала целевого уровня и была равна 95,8 мкг/л [21].

В Тюмени, где в течение последних лет хорошо организована система массовой и групповой йодной профилактики у населения, была проведена оценка йодной обеспеченности кормящих женщин и детей от 0 до 24 месяцев. Медиана йодурии оказалась нормальной (> 100 мкг/л) у кормящих матерей, принимавших препараты калия йодида; у детей первого полугодия жизни, находящихся на грудном вскармливании, и у получавших искусственное вскармливание адаптированными молочными смесями; у детей в возрасте 6-12 месяцев, получавших в качестве прикорма обогащенные йодом молочные каши промышленного производства; а также у детей в возрасте 12-24 месяцев, получавших продукты прикорма промышленного приготовления. Однако у детей старше года, преимущественно получавших пищу домашнего приготовления, йодное потребление оказалось недостаточным (медиана йодурии – 93,9 мкг/л). Авторами этой работы был сделан вывод о необходимости дополнительных дотаций лекарственных препаратов йода всем детям старше 12 месяцев [22].  

В нашем исследовании, посвященном оценке эффективности современных методов пренатальной йодной профилактики, наблюдалась группа из 90 женщин, которые получали Йодомарин® 200 с прегравидарного этапа и увеличили дозировку препарата до 250 мкг/сутки на весь гестационный период. Состояние здоровья их новорожденных сравнивали с детьми, рожденными от матерей, не получавших йодную профилактику, либо нерегулярно принимавших недостаточные дозы йодосодержащих препаратов (100-200 мкг/сутки) во время беременности.Было доказано, что только адекватное потребление калия йодида планирующими беременность (200 мкг в сутки) и беременными женщинами (250 мкг в сутки) позволяет в 1,5-2,8 раза снизить у новорожденных частоту нарушений адаптации, дисгармоничного физического развития, перинатальной энцефалопатии, острых инфекционных   заболеваний [23].

Итак, результаты последних исследований, проведенных в нашей стране, ярко демонстрируют недостаточную йодную обеспеченность в группах критического риска, необходимость групповой йодной     профилактикиу детей разных возрастных групп и дополнительного назначения фармакопрепаратов йода младенцам в индивидуальные сроки в зависимости от характера вскармливания, но не позднее 12 месяцев жизни.

Для адекватного удовлетворения потребности организма в йоде рекомендуются следующие физиологические нормы ежедневного потребления этого эссенциального микроэлемента, предложенные ВОЗ/ ICCIDD[3, 14]: 90 мкг детям в возрасте от 0 до 5 лет, 120 мкг школьникам 6-12 лет, 150мкг подросткам и взрослым, 250 мкг беременным и кормящим женщинам (табл. 1).

В литературе последних лет неоднократно публиковались физиологические уровни потребления йода для различных категорий населения, основанные на рекомендациях ведущих зарубежных и отечественных экспертов [1, 2, 9, 13]. Эти уровни несколько отличаются у разных авторов, но не превышают установленный ВОЗ верхний предел безопасного потребления йода, равный 1 000 мкг в сутки. Кроме того, в настоящее время официально принято понятие «более чем адекватный уровень потребления йода». Оно определяет также безопасный порог потребления йода, превышение которого, однако, не оказывает дополнительного положительного эффекта на здоровье [13].

С практической точки зрения расширенный до 180 мкг диапазон безопасного уровня потребления йода для детей раннего возраста позволяет педиатрам выбрать точную профилактическую дозировку лекарственных препаратов йода конкретному ребенку, поскольку в аптечной сети нет монопрепаратов калия йодида, содержащих 90 или 120 мкг йода. Экспертами Союза педиатров России детям допубертатного возраста рекомендован длительный ежедневный прием 100 мкг йода. Следовательно, препаратами выбора для детей в возрасте от 1 до 12 лет являются содержащие именно эту дозировку фармакологические препараты калия йодида с доказанной клинической эффективностью и безопасностью, (например, Йодомарин® 100). Подросткам 12-18 лет рекомендован постоянный непрерывный прием 200 мкг йодида калия (по 1 таблетке Йодомарина® 200) до тех пор, пока в РФ не будет принят закон о всеобщем йодировании пищевой поваренной соли [9].

Рекомендуемые схемы групповой йодной профилактики у детей разных возрастных групп приведены в таблице.  2.

Таким образом, врачи первичного звена здравоохранения должны акцентировать внимание родителей на основных целях йодной профилактики (предотвращение нарушений интеллекта у ребенка), необходимости регулярного приема лекарственных йодосодержащих препаратов, а также назначать их в адекватных физиологическим потребностям дозировках.

Таблица 1. Результаты анкетирования 14-летних подростков по поводу их информированности об основных целях йодной профилактики

Основная цель йодной профилактики в детском возрасте, по мнению подростков

Количество респондентов, %

(n = 309)

профилактика заболеваний щитовидной железы

70,2

профилактика снижения интеллекта

12,0

профилактика нарушений иммунитета

13,9

затруднялись ответить

3,9

Таблица 2. Физиологические уровни потребления йода у детей (ВОЗ, 2001; 2007)

Возраст детей

Потребление йода, мкг/сутки

0 - 5 лет

90

6-12 лет

120

Подростки (старше 12 лет)

150

Таблица 3. Рекомендуемые схемы йодной профилактики у детей и подростков [13, 16]

Возраст

Схема йодной профилактики

1-3 года

калия йодид 100 мг - 1 таблетка в день постоянно; дополнительное употребление соли в пищу не рекомендовано

3-12 лет

калия йодид 100 мг - 1 таблетка в день постоянно*

+ йодированная соль в пищу

12-18 лет

калия йодид 100 мг - 1 таблетка в день постоянно*

+ йодированная соль в пищу

Примечание: * - до принятия федерального закона о всеобщем йодировании пищевой поваренной соли + еще 1-2 года



Список литературы

1.    Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Трошина Е.А. и др. Дефицит йода – угроза здоровью и развитию детей России. Пути решения проблемы: Национальный доклад. М.: Детский фонд ООН (ЮНИСЕФ) в РФ, 2006.
2.    Трошина Е.А., Платонова Н.М., Абдулхабирова Ф.М., Герасимов Г.А. Йододефицитные заболевания в Российской Федерации: время принятия решений / Под ред. И.И. Дедова, Г.А. Мельниченко. М.: ОАО «Конти Принт», 2012.
3.    WHO, UNICEF and ICCIDD. Assessment of iodine deficiency disorders and monitoring their elimination. 2rd ed. Geneva, 2001.
4.    Delange F. Iodine deficiency as a cause of brain damage. Postgrad.Med.J. 2001; 77: 217-220.
5.    Трошина Е.А., Абдулхабирова Ф.М., Скрынник Е.Н. Профилактика заболеваний, связанных с дефицитом йода, в группах высокого риска их развития. Consilium Medicum [женское здоровье]. 2010; 12 (6): 17-20.
6.    Щеплягина Л.А., Римарчук Г.В., Васечкина Л.И. Препараты йода в коррекции когнитивных нарушений у детей. М.: МедЭкспертПресс, 2008.
7.    Щеплягина Л.А. Особенности состояния здоровья детей из районов экологического неблагополучия: Автореф. дис. ... докт. мед. на¬ук. – М., 1995.
8.    Краснов В.М. Здоровье и развитие детей, проживающих в йоддефицитном регионе с разной антропогенной нагрузкой: Автореф. дис. ... докт. мед. на¬ук. М., 2001.
9.    Свинарев М.Ю. Клинико-эпидемиологические особенности йодного дефицита у детей (диагностика, лечение, профилактика): Автореф. дис. ... докт. мед. на¬ук. М., 2002.
10.    Таранушенко Т.Е. Йоддефицитные заболевания у детей: Автореф. дис. ...докт. мед. наук. М., 1999.
11.    Шилин Д.Е. Роль йодной профилактики в комплексной реабилитации часто болеющих детей. Врач. 2007; 10: 8-13.
12.    Година Е.З., Задорожная Л.В., Хомякова И.А. и др. Особенности соматического развития детей и подростков в условиях йодного дефицита (по материалам обследования населения Саратовской области) // Физиология роста и развития детей и подростков. Т. 1. / Под ред. А.А. Баранова, Л.А. Щеплягиной. М.: ГЭОТАР–Медиа., 2006: 181-231.
13.    Йоддефицитные заболевания у детей и подростков: диагностика, лечение, профилактика. Научно-практическая программа / Под ред. А.А. Баранова, И.И. Дедова. М.: Международный фонд охраны здоровья матери и ребенка, 2005.
14.     Щеплягина Л.А., Васечкина Л.И., Римарчук Г.В. и др. Особенности физического и полового развития девочек-подростков в районах йодного дефицита // Проблемы подросткового возраста (избранные главы) / Под ред. А.А. Баранова, Л.А. Щеплягиной. М.: РАМН, Союз педиатров России, 2003: 222-246.
15.    Курмачева Н.А. Особенности полового развития девочек при различных заболеваниях щитовидной железы: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Саратов, 1990.
16.    Курмачева Н.А. Роль и задачи педиатров в профилактике йододефицитных заболеваний у детей. Consilium Medicum [педиатрия, прил. № 2]. 2012: 5-10.
17.    Дора С.В., Красильникова Е.И., Волкова А.Р. и др. Результаты эпидемиологического исследования по оценке йодного обеспечения Cанкт-Петербурга. Клин. и экспер. тиреоидол. 2011; 7 (3): 37-41.
18.    Трошина Е.А., Платонова Н.М., Абдулхабирова Ф.М. и др. Профилактика йододефицитных состояний у подростков. Клин. и экспер. тиреоидол. 2009; 5 (2): 34-40.
19.    Герасимов Г.А. Прогресс в устранении йододефицитных заболеваний и нерешенные проблемы массовой и индивидуальной йодной профилактики. Гинекология. 2006; 8(4): 9-13.
20.    WHO, UNICEF and ICCIDD. Assessment of iodine deficiency disorders and monitoring their elimination. 3rd ed. Geneva, 2007.
 





Последние статьи