Часто болеющие дети


Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

 7804

Часто болеющие дети
С позиций доказательной медицины рассмотрена проблема часто болеющих детей. Указано, что повторные респираторные неосложненные инфекции у детей младшего возраста, попавших в коллектив, следует рассматривать как физиологическую адаптивную реакцию в ответ на контакты с новой флорой. Приводится дифференциальная диагностика физиологической и патологической реакции на инфекции. Обосновывается применение Рибомунила как специфического и неспецифического иммуномодулятора.

В нашей стране существует такая диспансерная группа, как часто болеющие дети (ЧБД). Эта группа сформирована из детей, переносящих повторные инфекции верхних дыхательных путей. То есть состояние фигурирует в качестве диагноза. Установление диагноза у многих врачей вызывает диагностический экстаз, после чего развивается диагностическая релаксация. Восприятие явления как диагноза приводит к тому, что тактика педиатра оказывается одинаковой и шаблонной и по отношению к практически здоровым детям, адаптирующимся к детскому коллективу, и к действительно требующим внимания, заболевания которых манифестируют с рецидивированием респираторной симптоматики. Действия участкового педиатра по отношению к ЧБД до сих пор нередко определяются бездоказательными рекомендациями.

Инфекции уха, горла, носа, а также бронхолегочные инфекции составляют основной перечень заболеваний в детском возрасте [1, 2]. Данные ВОЗ свидетельствуют о том, что частота ОРВИ 8 раз в год является нормальным показателем для детей дошкольного и младшего школьного возраста, посещающих детские учреждения [3, 4]. Сезонное увеличение числа случаев респираторных инфекций, которые в России, Европе и США традиционно трактуются как простудные (common cold), известно даже в тропиках в сезон дождей, и там точно так же обсуждается та же самая проблема врачебной тактики [5]. Но в практических условиях педиатр всегда стремится исключить сложные заболевания, протекающие под маской рецидивирующих респираторных инфекций.

Дифференциальная диагностика частых респираторных инфекций. Нередко детей с рецидивирующими респираторными инфекциями трактуют как пациентов с иммунодефицитом (ИД). Общая частота клинически значимых форм первичных ИД составляет 1:10–12 000 населения [6]. 80% из них проявляются в возрасте до 20 лет. Большинство ИД передаются X-сцепленно, поэтому до 70% больных – мальчики. Но диагноз ИД – диагноз исключения. Прежде чем говорить об ИД, врач должен вспомнить, что есть масса состояний, которые текут с внешними проявлениями ИД. Необходимо обратить внимание на возраст и пол пациента, его имущественный и культурный статус, характер питания, условия жизни, учебы и работы, алкоголизм, наркоманию, хронические инфекции, социальные инфекции: туберкулез, инфекции, передающиеся половым путем.

Подавляющее большинство детей с повторной респираторной симптоматикой, обследованных по поводу вероятного иммунодефицитного состояния, имеют т.н. физиологическую склонность к инфекции. Как результат некоторых заболеваний, медикаментозных вмешательств или других причин могут развиться приобретенные нарушения иммунитета.

Вторичные ИД свойственны недоношенным, маловесным при рождении, старикам. Вторичные ИД могут сопровождать опухоли, многие инфекционные заболевания, травмы, хромосомные аномалии, наследственные и обменные заболевания, действие иммуносупрессивных агентов, проявляться как побочный эффект лекарственных препаратов.

Возможна физиологическая склонность к инфекции как результат возрастной незрелости иммунной системы. Такие дети в период между болезнями вполне здоровы, растут и развиваются нормально. Вилочковая железа, миндалины, аденоиды, лимфатические узлы в период инфекции увеличиваются в размерах (табл. 1). Причинами частых вирусных инфекций являются начало посещения детских яслей, сада, школы, большое число детей в семье, курение матери.
 
Среди детей дошкольного возраста, наблюдаемых как часто болеющие респираторными вирусными инфекциями, до 30–40% составляют дети с бронхиальной астмой (БА) легкого течения [7]. Подтверждением этого является то, что большая группа ЧБД в поликлиническом звене нередко имеет в индивидуальных картах такие сопутствующие состояния, как респираторный аллергоз, обструктивный бронхит и т.п. Поэтому при исключении случаев физиологической реакции на инфекцию следует помнить о возможной БА. Признаками респираторной аллергии могут быть только хронический ринит и кашель как эквивалент астмы. Респираторную аллергию следует исключать при наличии следующих признаков:

1.    Респираторные симптомы не сопровождаются лихорадкой. Отделяемое из носа водянистого характера.
2.    Регистрируются признаки атопии.
3.    В индивидуальном анамнезе есть указания на атопический дерматит или непереносимость отдельных видов пищи.
4.    В семейном анамнезе есть случаи атопического дерматита, экземы, аллергического ринита или астмы.
5.    Ухудшение состояния развивается сезонно или после экспозиции с определенным веществом, растением или животным.
6.    Антибиотики малоэффективны.
7.    Облегчение приносят антигистаминные препараты и бронходилататоры.

Возможно необычное течение инфекций без признаков ИД. Необычное течение инфекций без ИД типично для следующих синдромов:
- нарушение кровообращения, в т.ч. на уровне микроциркуляции (врожденные и приобретенные пороки сердца и магистральных сосудов, тяжелые хронические анемии, сахарный диабет);
- обструкции полых органов: стенозы мочеточника или уретры, бронхиальная астма, бронхоэктазы, муковисцидоз, синдром нарушенного мерцания ресничек, нарушение проходимости евстахиевой трубы (анатомические вариации, аденоидные вегетации);
- дефекты питания и состояния с потерей белка: стрессы, мальнутриция любого генеза, нефротический синдром, белково-теряющая энтеропатия, экзема, ожоги, переломы больших костей;
- инородные тела: шунты вентрикулярные при гидроцефалии, внутрисосудистые стенты, искусственные клапаны сердца, водители ритма, катетеры в мочевом пузыре, аспирированные или забытые при операциях инородные тела;
- необычная манифестация собственно микробного фактора: рост необычной флоры после ятрогенной элиминации привычных возбудителей, хроническая инфекция устойчивыми микроорганизмами, постоянная реинфекция (употребление зараженных продуктов или воды, пребывание в зараженной атмосфере птичников, зооферм, лабораторий и т.п.; постоянный контакт с человеком или животным, носителями инфекции; контаминированные кондиционеры, ингаляторы и медицинский инструментарий).

Разработаны [8, 9] 10 настораживающих признаков первичных ИД:
1.    Наличие у родственников больного первичных ИД, ранних смертей от тяжелых инфекций или одного из ниже перечисленных состояний.
2.    Отставание грудного ребенка в весе и росте.
3.    Персистирующая молочница или грибковое поражение кожи в возрасте старше 1 года.
4.    Заболевания отитом не менее 6–8 раз за год.
5.    Несколько подтвержденных серьезных синуситов (не менее 4–6 раз в течение года).
6.    Более двух подтвержденных пневмоний;
7.    Повторные глубокие абсцессы кожи и внутренних органов.
8.    Потребность в длительной терапии антибиотиками для купирования инфекции (до 2 месяцев или дольше).
9.    Потребность во внутривенной антибиотикотерапии для купирования инфекции.
10.    Не менее двух таких инфекций, как менингит, остеомиелит, сепсис.

Если у пациента обнаружено два и более только что перечисленных признаков, то диагноз ИД вероятен.
Для правильной диагностики имеет значение возраст дебюта патологии, общий статус пациента, топическая локализация инфекции, ее вид и ответная реакция макроорганизма [10, 11]. При первичных ИД, кроме В-иммунодефицита, нередко отмечается задержка умственного развития (табл. 2, 3). Типирование возбудителя должно строиться непосредственно на его выявлении, т.к. иммунологические методы в условиях невозможности антительного ответа или клеточной реакции могут дать ложноотрицательные результаты. Сочетание характерных симптомов и типичный внешний вид позволяют иногда достаточно достоверно уже клинически диагностировать тип ИД (табл. 4). Клинически выверенное подозрение на ИД требует серии вспомогательных исследований, позволяющих уточнить его вид (табл. 5). Исследования [12] целесообразно разделить на скрининговые (выполняемые в подавляющем большинстве лечебных учреждений) и специализированные (уровень крупных лечебно-диагностических и специализированных центров).

Тактика врача по отношению к ЧБД. Чем же руководствоваться педиатрам при выборе тактики ведения так называемых ЧБД? Прежде всего, следует определить, является ли данное состояние физиологической реакцией ребенка, попавшего в новый коллектив, или это проявление системной патологии. Одновременно следует исключать возможные очаги инфекции (аденоидит, синусит и т.д.). При наличии физиологической реакции на инфекцию возможно применение препаратов, влияющих на иммунитет и способствующих повышению резистентности организма. Возникновение, течение и исход респираторных инфекций могут надежно регулироваться направленной иммунотерапией [13]. К сожалению, большинство из предлагаемых препаратов не прошли проверку по принципам доказательной медицины, поэтому их применение нежелательно. Даже если указанные препараты не наносят биологический вред непосредственно при применении, маскировка нелечения якобы действием опасна для ребенка, а неоправданные материальные затраты тягостны для семьи и общества. В этом отношении выгодно выделяется Рибомунил, более 20 лет известный и апробированный по принципам доказательной медицины на западе как иммуцитал [14]. Рибомунил является рибоксомально-протеогликановым комплексом, содержащим в составе наиболее часто встречающихся возбудителей инфекций дыхательных путей и лор-органов. Обладает способностью активировать гуморальный и клеточный иммунитет.

Рибосомы, входящие в состав Рибомунила, содержат антигены, которые являются идентичными бактериальным поверхностным антигенам, поэтому, попадая в организм, стимулируют выработку специфических антител к данным микроорганизмам. За счет рибосомальных антигенов Рибомунил стимулирует синтез специфических антител к Str. pyogenes, Str. pneumoniae, H. influenzae, Kl. pneumoniae. Протеогликаны мембран активируют неспецифический иммунитет, в результате чего усиливается фагоцитарная активность полинуклеарных лейкоцитов и макрофагов, повышается активность неспецифической резистентности организма. Рибомунил стимулирует функциональную активность В- и Т-лимфоцитов, синтез секреторных и сывороточных иммуноглобулинов класса A, интерлейкина-1, γ- и α-интерферонов. В этом заключается профилактическое иммунологическое действие препарата и по отношению к респираторным инфекциям, вызванным вирусами [15]. Сокращаются сроки и частота заболеваний [16]. Доказано, что Рибомунил эффективно предотвращает инфекции верхних и нижних дыхательных путей, уменьшает число, длительность и тяжесть инфекционных эпизодов, снижает частоту применения антибактериальных препаратов. Последнее уменьшает вероятность развития резистентной флоры. На фоне приема Рибомунила уменьшается число пропусков школы, что имеет важное социальное и экономическое значение [17]. Для обеспечения максимальной эффективности важно соблюдать режим и длительность приема препарата. В первый месяц лечения и/или с профилактической целью Рибомунил принимают ежедневно 4 дня в неделю в течение 3 недель, в последующие 5 месяцев — первые 4 дня каждого месяца.

Дети определенного возраста в определенных условиях в некоторых коллективах просто обязаны болеть т.н. простудными, вирусными заболеваниями. Это адаптивная реакция ребенка, бывшего в домашнем замкнутом коллективе и попавшего в большой детский коллектив с носительством самой разнообразной вирусной и бактериальной инфекции.

Во многих языках этот период по основному симптому характеризуется грубо, но точно: сопляк = rotznase (нем.) = snotty (англ.) = moccióso, marmócchio (итал.) = morveux (фр.) = mocoso, mocosuelo (исп.) = snorrunge (норв.) = smarkucz, zasmarkane dziecko (польск.) = usmrkănek (чешск.) = блавац (србхв.) = semmirekellember (венг.) = sümüklü (тур.).

Причинами частых заболеваний детей младшего возраста могут являться как анатомо-физиологические особенности респираторного тракта, так и транзиторные возрастные особенности иммунной системы данной группы пациентов. Большое значение имеют контакты детей между собой и со взрослыми. Помимо физиологических особенностей, на показатели заболеваемости могут влиять анатомические дефекты органов и систем, врожденная или приобретенная патология. Таким образом, диагноз ЧБД, распространенный в педиатрической практике, опасен тем, что в эту группу могут попадать как практически здоровые дети, так и дети с серьезными хроническими заболеваниями. В первом случае ребенок подвергается необоснованным диагностическим и лечебным вмешательствам, во втором – не получает необходимой патогенетической терапии в связи с отсутствием адекватного диагноза [13]. В амбулаторных условиях полностью оправданно сочетание гигиенических, общеукрепляющих мероприятий, назначение бактериальных лизатов и иммуномодуляторов типа Рибомунила, эффективность которого определена по принципам доказательной медицины [18, 19].

Задача первичного звена педиатрической службы состоит в правильном и своевременном выявлении ЧБД и при необходимости включении иммуномодулирующей терапии в должном объеме.

Литература

1.    Доклад о состоянии здоровья населения Москвы в 2008 г. / Правительство Москвы. Департамент здравоохранения. Управление Роспотребнадзора по городу Москве. М., 2009. – 174 с.
2.    Доклад о состоянии здоровья населения Москвы в 2009 г. / Правительство Москвы. Департамент здравоохранения. Управление Роспотребнадзора по городу Москве. М., 2010. – 172 с.
3.    Альбицкий В.Ю., Баранов А.А. Часто болеющие дети. Клинико-социальные аспекты. Пути оздоровления. Саратов, 1986. – 165 c.
4.    Rieger C., Hardt H. (Hrsg.) Pädiatrische Pneumologie. Springer, Berlin, 1999. – 1157 s.
5.    Perera B. Bacterial immunostimulants in recurrent pediatric respiratory infections. // Sri Lanka Journal of Child Health, 2011. – v. 40. – pp. 43–44.
6.    Кондратенко И.В., Бологов А.А. Первичные иммунодефициты // Медпрактика. М., 2005. – 232 с.
7.    Зиновьева Н.В., Давыдова Н.В., Щербина А.Ю. и соавт. Часто болеющие дети: чем они больны на самом деле // Трудный пациент. – 2007. – №2. – С. 40–43.
8.    Champi C., Primary immunodeficiency disorders in children: prompt diagnosis can lead to lifesaving treatment. // Journal of Pediatrics Health Care, 2002. – v. 16. – p. 16–21.
9.    Slatter M., Gennery A. Clinical Immunology Review Series: An approach to the patient with recurrent infections in childhood // Clinical and Experimental Immunology, 2008. – v. 152. – pp. 389-396.
10.    Rich R., Fleisher Th., Shearer W. et al. (Edd.) Clinical immunology. Principles and practice. — London: Mosby, 2003. — Vol. 1, 2.
11.    Beers M., Berkow R. (Eds.) The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17-th Edition, 1999. – 2833 p.
12.    Siegenthaler W. (Hrsg.) Differentialdiagnose innnerer Krankheiten.— 17. neubearbeitete Auflage. — Stuttgart: Geirg Thieme Verlag, 1993.
13.    Намазова Л.С., Вознесенская Н.И., Извольская З.А., Алексина С.Г. Иммунтерапия пациентов с респираторной аллергией // Consilium Medicum. – 2002. – №9. – С. 35–39.
14.    Galioto G., Galioto P., Mervio E. et al. Efficacy and tolerability of immucytal in prevention and treatment of respiratory tract infections in adults: a randomized placebo-controled6 double-blind study. // International Journal of Immunotherapy, 2001. – XVII. – p. 31–40.
15.    Коровина Н.А., Заплатников А.Л., Чебуркин А.В., Захарова И.Н. Часто и длительно болеющие дети: современные возможности иммунореабилитации: Рук-во для врачей. — М., 2001.
16.    Беляева Л.М. Иммуностимуляторы микробного происхождения в комплексном лечении часто болеющих детей // Медицинские новости. – 2005. – №6. – С. 76–79.
17.    Bousquet J., Fiocci A. Prevention of recurrent respiratory tract infections in children using a ribosomal immunotherapeutic agent: a clinical review // Pediatric drugs, 2006. – v. 8. – pp. 235-243.
18.    Черняева Т.В., Рулева А.А., Мукомолова А.Л. Рибомунил и часто болеющие дети // Российские аптеки. – 2012. – №2. – С. 15–17.
19.    Bousquet J., Oliveri D. Role of ribomunil in the prevention of recurrent respiratory tract infections in Adults: overview of clinical results. // Treatment in Respiratory Medicine, 2006. – v. 5. – p. 317–324.





Последние статьи