Клинический пример ведения недоношенного ребенка, рожденного после ЭКО


Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

 2213

Клинический пример ведения недоношенного ребенка, рожденного после ЭКО

Журнал "Медицинский совет. Педиатрия" №11, 2019г

DOI: https://doi.org/10.21518/2079-701X-2019-11-141-145

Дружинина Наталья Анатольевна – д.м.н., профессор кафедры педиатрия с курсом института дополнительного последипломного образования Федеральное государственное бюджетное учреждение высшего образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, Ширяева Галина Павловна - д.м.н., профессор кафедры педиатрия с курсом института дополнительного последипломного образования Федеральное государственное бюджетное учреждение высшего образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской ФедерацииМерзлякова Динара Рафкатовна - аспирант кафедры педиатрия с курсом института дополнительного последипломного образования Федеральное государственное бюджетное учреждение высшего образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации; врач-педиатр кабинета катамнеза ГБУЗ РДКБ г. Уфа

Дети, зачатые методом экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), наиболее часто рождаются недоношенными [1]. Большинство авторов утверждают, что у этих детей чаще встречаются врожденные пороки развития, бронхолегочная дисплазия (БЛД), гипоксические поражения ЦНС, гипербилирубинемия. Известно, что эти дети в 6 раз чаще имеют экстремально низкую массу при рождении и задержку внутриутробного развития [2]. С момента рождения первого ребенка после процедуры ЭКО прошло более 35 лет. За это время усовершенствовались вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) и, вместе с этим, увеличилось количество детей, зачатых in vitro. В связи с этим становятся актуальными вопросы, посвященные изучению здоровья детей, зачатых методом ЭКО. В Российской Федерации доля недоношенных детей среди всех новорожденных в среднем составляет 6–8%. Дети, родившиеся преждевременно, должны постоянно находиться в центре внимания врачейпедиатров, поскольку именно среди них отмечается наиболее высокий процент перинатальной патологии и значительно чаще выявляются отклонения в последующем развитии [3].

Цель исследования: изучить состояние здоровья недоношенного ребенка на первом году жизни, рожденного после применения ЭКО.

Материал и методы: в работе использовался сплошной документальный, ретроспективный анализ истории болезни ребенка, пролеченного в отделении выхаживания недоношенных детей Городской детской клинической больницы г. Уфы, проводилось дальнейшее наблюдение его в кабинете катамнеза. Ребенку проведены: клинический осмотр, оценка физического развития центильным методом, лабораторные исследования, анализ первичной медицинской документации (история развития новорожденного ф. 097/у, амбулаторная карта ф. 112/у). Недоношенный ребенок обследовался с учетом корригированного возраста (от календарного возраста до 40 нед. гестации).

Результаты: в формировании здоровья ребенка решающее значение имеют здоровье и возраст матери. У матери наблюдалась сочетанная патология. Беременность 3-я (1-беременность закончилась родами при сроке 35 нед., ребенок растет в семье, 2-я беременность закончилась самопроизвольным абортом), наступившая вследствие ЭКО, протекала на фоне угрозы прерывания с 8 нед., сочетанного гестоза, плацентарного нарушения 1Б ст., низкой плацентации, истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН), антифосфолипидного синдрома, что и привело к ранним, преждевременным родам при сроке гестации 29 нед. Ребенок родился недоношенным, с перинатальным поражением нервной системы, развитием острой пневмонии, респираторного дистресс-синдрома новорожденного.

Выводы: клинический случай определяет необходимость целенаправленного наблюдения недоношенного ребенка из группы риска, своевременного повышения квалификации врача-педиатра по особенностям ведения недоношенных детей, рожденных после ЭКО, с учетом скорригированного возраста.

A clinical example of the management of a premature baby born after IFV 

N.A. Druzhinina, Dr.of Sci.(Med.), Professor, D.R. Merzlyakova, a postgraduate student, G.P. Shiryaeva, Dr. of Sci. (Med.), Professor, Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education Bashkir State Medical University of the Ministry of Health of the Russian Federation

Resume

More than 35 years have passed since the birth of the first child after IVF. During this time the assisted reproductive technologies have improved, and together with this the number of children conceived in vitro has also increased. According to this, there are important questions devoted to the study of the health of children conceived by the IVF method. in the Russian Federation, the share of premature babies among all newborns is about 6-8%. Children who were born prematurely should always be in the center of attention of pediatricians, because among them there is the highest percentage of perinatal pathology and it is more often that they have deviations in subsequent development. 

Введение

Дети, рожденные после использования вспомогательных репродуктивных технологий, имеют повышенный риск развития различных неблагоприятных для здоровья состояний, включая низкую оценку по шкале Апгар, осложнения неонатальной адаптации, такую специфическую патологию, как внутрижелудочковое кровоизлияние, как следствие,- более длительное пребывание в клинике и последующей госпитализации [1,2]. Следовательно, ни заболевания, ни общие проблемы, связанные с недоношенностью не заканчиваются неонатальным периодом, и прогноз развития длительно остается непредсказуемым [2]. С учетом высокого риска формирования тяжелого неврологического дефицита и хронической патологии легких очевидны две основные проблемы - патология дыхательной и центральной нервной системы. На этом и акцентируют свое внимание педиатры амбулаторно-поликлинической сети, формируя привычный стереотип отношения к недоношенному ребенку как к маленькому неполноценному существу. Именно в поликлинической сети недоношенные дети получают наблюдение самых разных специалистов, которые часто трактуют состояние пациентов без учета особенностей физиологии последних [3]. В последнее десятилетие в медицинской литературе появляются все больше работ, посвященных изучению состояния здоровья детей, зачатых с помощью вспомогательных репродуктивных технологий [4, 5, 6, 7, 8]. Клинические исследования показывают, что на развитие эмбрионов влияет множество факторов, в том числе температурный режим, изменение компонентов культурной среды [9]. Ряд причин, обусловливающих применение репродуктивных технологий, сохраняются и в последующем, влияют на течение беременности, родов у матери и формирование здоровья будущего ребенка [10, 11, 12, 13]. В научной литературе практически не затрагиваются вопросы сочетанного воздействия биологических и социальных факторов на формирование соматического здоровья детей, родившихся в результате ЭКО, в зависимости от числа перенесенных эмбрионов [14, 15, 16, 17].

Отмечено, что эти дети в 6 раз чаще имеют экстремально низкую массу тела при рождении, задержку внутриутробного развития, морфофункциональную незрелость [20]. Ряд авторов утверждают, что состояние здоровья не коррелирует со способом зачатия [21, 22, 23, 24].

Анализ историй болезни показал, что врачи часто не придают значения замедлению прироста навыков и показателей психомоторного развития, проводя параллель с доношенными сверстниками, и недооценивают состояние здоровья недоношенных детей рожденных после ЭКО, в силу недостаточности опыта ведения детей, особенно с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении [25].

Для иллюстрации вышеизложенного проследим историю развития ребенка Юли П., которая родилась в результате ЭКО недоношенным ребенком, наблюдалась в амбулаторно-поликлинической сети, когда девочки исполнилось 9 месяцев, родители пришли на консультацию в кабинет катамнеза РДКБ г. Уфа.

Анамнез жизни и заболевания матери 37 лет: проживает вместе с семьей в г. Уфе, имеет высшее образование, бытовые условия удовлетворительные. Беременность данным ребенком 3-я (1 беременность - срочные роды ребенок здоров, 2-я беременность закончилась самопроизвольным абортом, 3-я беременность возникла на фоне вторичного бесплодия через 10 лет после последней), протекала на фоне угрозы прерывания с 8 недель, сочетанного гестоза, плацентарного нарушения 1Б ст., с низкой плацентацией, истмико - цервикальной недостаточности (ИЦН). Роды 2 -е преждевременные в головном предлежании на 29-й неделе гестации, путем кесарево сечения, произошли в РКБ им. Г.Г.Куватова с последующим переводом в отделение реанимации и отделение патологии новорожденных детской многопрофильной больницы. Масса тела ребенка при рождении 1130 г, длина 35 см, окружность головы 28 см, окружность груди 25 см. Оценка по шкале Апгар - 4 балла на первой и 5 баллов на пятой минутах жизни. Состояние при рождении трактовалось как крайне тяжелое на фоне дыхательных расстройств, угнетения центральной нервной системы, развития острой пневмонии, респираторного дистресс-синдрома новорожденного. Диагностирована бронхолегочная дисплазия (БЛД) в отделении патологии новорожденных на 30 сутки жизни, среднетяжелая форма, на фоне анемии, общего отечного синдрома. С первых минут жизни в течение 7 суток девочка находилась на ИВЛ, затем 10 суток получала вспомогательную вентиляцию методом СРАР. На основании клинико-лабораторных показателей проводилась коррекция водно-электролитного баланса, переливание эритроцитарной массы, введение антибиотиков и иммуноглобулина, препаратов, улучшающих метаболизм тканей, парентеральное питания. По результатам проведения нейросонографии были выявлены ультразвуковые признаки церебральной ишемии, перивентрикулярного отека паренхимы головного мозга, внутрижелудочкового кровоизлияния 1 степени с обеих сторон, по данным ЭХО-КГ - открытое овальное окно 2 мм, по данным ультразвуковых исследований органов живота отмечались признаки гипоксической нефропатии, гепатоспленомегалия. На рентгенограмме органов грудной клетки - признаки пневмонии, бронхолегочной дисплазии на 30-е сутки. В кувезе девочка находилась 25 суток, вскармливание через зонд - 27 суток, к 40 суткам жизни состояние девочки стабилизировалось, наблюдалось активное сосание, удовлетворительная прибавка массы тела ежедневная 10-15 г, вскармливалась адаптированной молочной смесью для маловесных и недоношенных детей с рождения ПреНАН, масса тела при выписки равна 2540 г, отсутствие заболеваний и достаточное содержание гемоглобина в крови, с положительной динамикой выписана домой.

В поликлинике в возрасте 3 мес. ребенок осмотрен неврологом - диагноз: раннее органическое поражение головного мозга, гипертензионно-гидроцефальный синдром, задержка психомоторного развития. Заключение врача-ортопеда: костная система без патологий. В 3 мес. получила консультацию окулиста, который диагностировал ретинопатию недоношенных 1 стадии, рекомендовал инстилляции эмоксипина и дексаметазона, проводил наблюдение каждые 2 недели в течение следующих 2 месяцев. В 5 месяцев жизни для плановой консультации девочка была направлена в Институт глазных болезней г. Уфа, где был установлен диагноз: ретинопатия недоношенных 1-2 ст. Рекомендовано наблюдение ежеквартальное у офтальмолога в Институте глазных болезней.

Педиатр и невролог отмечал низкие темпы прироста психомоторных навыков на фоне мышечной дистонии и гипертензионного синдрома, в связи с чем непрерывно проводились курсы дегидратации, ноотропной и физиотерапии, рекомендована магнитно-резонансная томография головного мозга.

Когда Юле исполнилось 9 месяцев, родители обратились к педиатру кабинета катамнеза РДКБ г. Уфа.

Жалобы матери при первом обращении в кабинет катамнеза РДКБ: на задержку психомоторного развития ребенка и повышенную потливость.

Диагноз направления из детской поликлиники: раннее органическое поражение головного мозга, гипертензионно-гидроцефальный синдром, задержка психомоторного развития, ретинопатия недоношенных 1-2 ст. Лечение в детской поликлинике: диакарб, аспаркам, церебролизин, кортексин, глиатилин, пантогам, элькар, массаж, ЛФК, курсы физиотерапии (электрофорез воротниковой зоны с 2,4% раствором эуфиллина, магнитотерапия, аппликации с озокеритом на нижние конечности).

Рекомендации невролога детской поликлиники: МРТ головного мозга, мед. отвод от прививок, госпитализация в стационар.

Данные осмотра и обследования в кабинете катамнеза РДКБ г. Уфа: фактический возраст 9 месяцев, скоррегированный возраст 6,5 месяцев. Масса тела 8778 г, длина 70 см, окружность головы 44 см, показатели физического развития низкие гармоничные (оценивалось по таблице разработанной Г.В. Яцык и Н.П. Шабаловым). Психомоторное развитие в анамнезе: зрительно-слуховое сосредоточение с 2,5 мес., начала гулить в 3 мес., удерживает голову в вертикальном положение в 3 мес., поворачивает со спины на живот с 7,5 мес., поворот с живота на спину в 8 мес., самостоятельно садится в 9 мес., что соответствует скоррегированному возрасту. Моторика - сидит без поддержки, может ползать. Безусловные рефлексы: р. Бабинского, шейная выпрямляющая реакция, выпрямляющий рефлекс туловища, рефлекс Ландау верхний и нижний, сухожильные рефлексы (коленный, с двухглавой мышцы, с трехглавой мышцы, брюшные рефлексы) симметричны, мышечный тонус удовлетворительный.

Заключение: Физическое и Нервно-психическое развитие соответствует скоррегированному возрасту.

Ортопедический статус: голова расположена по средней линии, округлой формы, контурируют лобные и теменные бугры, затылок скошен. Повороты головы в полном объеме. Ось позвоночника прямая. Верхние конечности: движения в суставах в полном объеме, кисти в срединном положении. Нижние конечности: движения в суставах в полном объеме, стопы в срединном положении, тазобедренные суставы: область сустава не изменена, ягодичные, подколенные складки симметричны, отведение бедер в полном объеме. Ортопедический статус удовлетворительный.

Соматический статус: температура тела 36.6 градусов по Цельсию, частота дыхания 32 в минуту, ЧСС 120 уд/мин. Кожные покровы бледные, чистые, влажные на ощупь. Лимфатическая система без патологии. Большой родничок: 2*2см, края податливые грудная клетка: цилиндрической формы, пальпируются рахитические четки на ребрах. Наблюдается гипотония поперечно - полосатой и гладкой мускулатуры («лягушачий живот»). Дыхание через нос свободное, проводится во все отделы грудной клетки, пуэрильное. Сердечно-сосудистая система: тоны сердца ясные, ритмичные. Нервная система: ребенок беспокоен, выраженная потливость, наблюдается облысение и уплощение затылка. Живот мягкий, безболезненный, печень у края реберной дуги, селезенка и почки не пальпируются. Наружные половые органы сформированы правильно по женскому типу. Стул желтый, самостоятельный, кашицеобразный. Мочеиспускание свободное.

Результаты инструментальных и лабораторных исследований, проведенных в кабинете катамнеза РДКБ г. Уфа:

Нейросонография - ультразвуковые признаки расширения межполушарной борозды, компенсаторное расширение ликворной системы, изменения носят резидуальный характер, мозговой кровоток при проведении доплерометрии не изменен.

Электроэнцефалография - патологической активности не выявлено.

Отоакустическая эмиссия - тест пройден.

ЭХО - кардиография - ультразвуковые признаки открытого овального окна.

ЭКГ - ритм синусовый, ЧСС 110 уд в мин.

УЗИ органов брюшной полости, почек, тимуса, тазобедренных суставов - структурных изменений не выявлено.

Кл. анализы крови и мочи - в пределах нормы.

Биохимический анализ - витамин Д - 22нг/мл (норма 30-100 мг), кальцитонин - 14,4 пг/мл (4-70 пг/мл), паратгормон - 6,79пг/мл (12-95 пг/мл), С - концевые телопептиды коллагена 1 типа - 0,62 нг/мл (13,63 ± 0,90 нг/мл).

Диагноз: рахит 2ст., средней степени тяжести, острое течение.

Заключение окулиста - OU-ретинопатия недоношенных 1--2 ст.

Заключение невролога - психомоторное развитие соответствует скоррегированному возрасту, неврологический статус удовлетворительный.

Заключение пульмонолога: динамика состояния положительная, по рентгенограмме органов грудной клетки данных за формирование бронхолегочной дисплазии нет.

Учитывая результаты проведенных исследований поставлен диагноз:

очень низкая масса при рождении (ОНМТ), гипоксически-геморрагическое поражение ЦНС (перивентрикулярный отек, ВЖК 1 ст.), восстановительный период, ОU - ретинопатия недоношенных 1--2 стадия, рахит 2 ст, средней тяжести, острое течение, гиповитаминоз Д.

Вывод:

Девочка родилась с очень низкой массой при рождении, зачатая методом ЭКО, перенесла церебральную ишемию и синдром дыхательных расстройств в неонатальном периоде. Оценка недоношенного ребенка в условиях детской поликлиники проводилась без учета недоношенности (скоррегированный возраст - это разница между фактическим возрастом и недостающими неделями гестации до 37), на скоррегированный возраст развитие оказалось достаточным. Оценка состояния проведена без учета жалоб мамы на повышенную потливость ребенка и клиническую симптоматику рахита, а снижение темпов моторного развития ошибочно было принято за двигательные нарушения. Проведение МРТ головного мозга в данном случае не требуется, так как по НСГ - нет данных ни за гидроцефалию, не определяются дефекты паренхимы мозга. У ребенка в анамнезе нет судорог, не определяется симптомы иммунодефицитных состояний, нет острых заболеваний. После введения препаратов крови и иммуноглобулинов прошло более 6 месяцев - поэтому медотвод от прививок выставлен не обоснованно. Показатели психомоторного развития соответствуют скорригированному возрасту, двигательных нарушений не выявлено, данных за гипертензионно-гидроцефальный синдром не определяется, следовательно проведение ноотропной и дегидратационной терапии ребенку не показано. Девочка в настоящее время развивается соответственно скоррегированному возрасту на фоне удовлетворительного неврологического статуса. К 9 месяцам жизни основной проблемой является сформировавшийся рахит средней степени тяжести, гиповитаминоз Д.

Назначения: Вакцинация разрешена - реакция Манту, БЦЖ-М, затем по общей схеме согласно национальному календарю прививок.

Рекомендовано наблюдение у окулиста, невролога, ортопеда в динамике согласно эпикризным срокам.

Назначена терапия рахита: витамин Д в дозе 2500 МЕ в течение 3--4 нед, затем прием кальция 55мг/кг/сут. 3-4 нед, цитратная смесь (Sol. Ac. citrici 2,1 % 100, Natrii hydrocitrici 3,5, Ag.Destillatae ad 100) по 1 ч.л. 3 раза в день в течение 14 дней, элькар 30% по 5 кап – 2 раза в день (1мес). Массаж №10, закаливание, достаточное пребывание на свежем воздухе (через месяц повтор б/х анализа). Рацион ребенка включает 5 разовое питание из них 2 кормления молочной адаптированной смесью Нутрилон-2 по 200,0. Прикорм зерновой каша (овсяная, кукурузная, гречневая) 150.0-170,0 ежедневно, овощное пюре 150,0 мясное пюре 30, фруктовое пюре 30,0-40,0. Йогурт или кефир – третий прикорм 130,0-140,0 ежедневно. Ребенку необходимо давать кальцинированный творожок, яичный желток 1/2, фруктовый сок. На данный момент девочка это все получает.

Наблюдение в кабинете катамнеза РДКБ г. Уфа - ежемесячно до года, затем каждые 6 месяцев до 3-х лет.

Таким образом, продемонстрированы различные подходы к ведению ребенка, родившегося недоношенным с учетом морфо-функциональной незрелости. Последнее определяет необходимость целенаправленного наблюдения вариантов индивидуального развития и плановой коррекции выявленных нарушений. Знание педиатров по особенностям ведения недоношенных детей с учетом скоррегированного возраста, необходимы с учетом своевременного повышения квалификации и освоения методов абилитации малышей.

Загрузить файл в формате PDF


Источники / References

  1. Кузнецова В.С., Логинова И.Н., Коротких Н.Н. Особенности адаптации в раннем неонатальном периоде новорожденных детей, рожденных у женщин с бесплодием в анамнезе после циклов экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Журнал теоретической и практической медицины. 2004;2(1):59-62.
  2. Ericson A., Nygren K.G., Olausson P.O. et al. Hospital care utilization of infants born after IVF. Hum. Reprod. 2002;17(4):929-932.
  3. Klemetti R., Gissler M., Hemminki E. Comparison of perinatal health of children born from IVF in Finland in the early and late 1990. Hum. Reprod. 2002;17:2192-2198.
  4. Черненков Ю.В., Нечаев В.Н., Стасова Ю.В., Терещенко В.А. Здоровье недоношенных детей при многоплодной индуцированной беременности. Саратовский научно-медицинский журнал. 2015;3:305-309.
  5. Жирнов В.А., Дмитриева М.В., Рустянова Д.Р. Анализ соматического статуса новорожденных детей, зачатых посредством экстракорпорального оплодотворения. Молодой ученый: вызовы и перспективы: материалы VI Международного научно-практической конференции. Под ред. Н.Р. Красовской. М., 2016:67-71.
  6. Гаджимуратова Н.Д., Пыхтина Л.А., Филькина О.М., Малышкина А.И. Здоровье детей, рожденных после применения экстракорпорального оплодотворения, и их матерей. Врач-аспирант. 2015;71(4):51-56. 
  7. Михеева Е.М., Пенкина Н.И. Здоровье детей, рожденных с использованием вспомогательных репродуктивных технологий. Практическая медицина. 2014;85(9):47-51.
  8. Стасова Ю.В., Терещенко В.А. Показатели здоровья недоношенных детей, рожденных с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Саратовский научно-медицинский журнал. 2015;5:367-370.
  9. Исходы беременности и состояние здоровья детей, рождённых после применения вспомогательных репродуктивных технологий. Эверт Л.С., Галонский В.Г., Теппер Е.А., Волынкина А.И., Тарасова Н.В. Сибирский медицинский журнал (г. Томск). 2013;28(1):65-69.
  10. Киншт Д.А., Соболева М.К., Айзикович И.В. Здоровье новорожденных от одноплодной индуцированной беременности: собственный опыт наблюдения МЦ «Авиценна». Репродуктивная медицина. 2014;20(3-4):18-23.
  11. Саидова Р.А., Гусейнова З.С. Значение предгравидарной подготовки в профилактике синдрома потери плода у больных с гиперандрогенией. Проблемы женского здоровья. 2011;6(1):25-30.
  12. Tararbit K., Lelong N., Thieulin A.-C., Houyel L., Bonnet D., Goffinet F., Khoshnood B. The risk for four specific congenital heart defects associated with assisted reproductive techniques: a population-based evaluation. Human Reproduction. 2013;28:367-374.
  13. Краснощока О.Е., Смольникова В.Ю., Калинина Е.А. Клинические и эмбриологические аспекты селективного переноса одного эмбриона. Проблемы репродукции. 2015;21(2):51-57.
  14. Рудакова Е.Б., Лобода О.А., Полторака Е.В., Бурова О.М., Пилипенко М.А. Факторы риска неудач и эмбрионических потерь при экстракорпоральном оплодотворении. Сибирский медицинский журнал (г. Томск). 2008;23(41):14-17.
  15. Gelbaya T.A., Tsoumpou I., Nardo L.G. The likelihood of live birth and multiple birth after single versus double embryo transfer at the cleavage stage: a systematic review and meta-analysis. Fertility and Sterility. 2010;94(3):936-945.
  16. Pandey S., Shetty A., Hamilton M., Bhattacharya S., Maheshwari A. Obstetric and perinatal outcomes in singleton pregnnancies resulting from IVF/ ICSI: a systematic review and metaanalysis. Hum. Reprod. Update. 2012;18(5):485-503. https://doi.org/10.1093/humupd/dms018.
  17. Кешишян Е.C., Царегородцев А.Д., Зиборова М.И. Состояние здоровья и развитие детей, рожденных после экстракорпорального оплодотворения. Рос вестн перинатол и педиатр. 2014; 59(5):15-25.
  18. Мансимова В.О. Современное состояние проблемы здоровья детей, рожденных в результате вспомогательных репродуктивных технологий. Педиатр фармакол. 2011;8(2):27-31.
  19. Соболева M.K., Киншт Д.А., Айзикович И.В. Антенатальный и ранний неонатальный периоды у детей, зачатых в рамках вспомогательных репродуктивных технологий. Вестник НГУ. Серия: Биология, клиническая медицина. 2014;12(3):93-99.
  20. Суманеева А.С., Мук Е.Ю., Макарова Ю.В. Состояние здоровья детей дошкольного возраста, рожденных путем экстракорпорального оплодотворения. Смоленский медицинский альманах. 2016;1:234-237.
  21. Мельник Л.А., Иова A.C., Шугарева Л.М. Состояние здоровья детей, рожденных при помощи вспомогательных репродуктивных технологий. Педиатрия. 2017;96(1):110-116.
  22. Баранов А.А., Намазова-Баранова Л.С., Беляева И.А., Бомбардирова Е.П., Смирнов И.Е. Медикосоциальные проблемы вспомогательных репродуктивных технологий с позиции педиатрии. Вестник РАМН. 2015;70(3):307-314.
  23. Киншт Д.А., Соболева М.К., Айзикович И.В. Распространенность врожденных пороков развития у новорожденных после применения вспомогательных репродуктивных технологий. Вестник уральской медицинской академической науки. 2014;47(1):44-48.
  24. Киншт Д.А., Соболева М.К., Айзикович И.В. Индуцированная беременность: антенатальный период и здоровье новорожденных (обзор литературы). Вестник уральской медицинской академической науки. 2015;54(3):6572.
  25. Сахарова Е.С., Кешишян Е.С. Тактика ведения глубоконедоношенных детей в амбулаторнополиклинической сети. Лекция для врачей. М., 2007. 109 с.




Последние статьи