Проблема острого тонзиллита в детском возрасте

Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!
 4228

Проблема острого тонзиллита в детском возрасте
А.С. ДАРМАНЯН, к.м.н., М.Д. БАКРАДЗЕ, д.м.н., отделение диагностики и восстановительного лечения ФГБУ «Научный Центр Здоровья Детей» РАМН

Боль в горле – одна из наиболее частых причин обращения за медицинской помощью. При этом до сих пор диагностика острых тонзиллитов (ОТ) вызывает значительные трудности и не столько клиническая диагностика синдрома ОТ, она, как правило, сомнений не вызывает, сколько этиологическая диагностика, необходимая для правильного назначения этиотропной терапии.


До 25% от всех назначений антибиотиков приходится на острые тонзиллиты без уточнения этиологии. Под ОТ мы понимаем сопровождающийся повышением температуры тела эпизод острого воспаления преимущественно небных миндалин, а также окружающей их ткани, протекающего с гиперемией, наличием экссудата на миндалинах или без него, обычно сопровождающийся реакцией регионарных лимфатических узлов.

Этиология

В большинстве случаев (по данным разных авторов, от 70 до 90% случаев) ОТ имеет вирусную этиологию. Ведущую роль среди вирусных возбудителей занимают аденовирус (50%) и вирус Эпштейна-Барр (30%), менее значимы другие вирусные возбудители [1–4]. Основную роль среди бактериальных возбудителей играет β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА) (15–30% случаев), реже выявляются стрептококки групп В и С и единичные случаи ОТ вызваны другими бактериальными возбудителями [5]. Если вирусные тонзиллиты чаще встречаются у детей младшего возраста, то бактериальный тонзиллит практически не встречается в возрасте до 3 лет, а у подростков почти половина случаев обусловлена БГСА (табл. 1). Так как лишь небольшая часть ОТ имеет бактериальную этиологию и еще меньшая стрептококковую, не более 20–30% детей с болью в горле нуждаются в обязательной системной антибактериальной терапии. Однако на практике гипердиагностика бактериальной инфекции приводит к избыточному назначению антибиотиков (до 98% случаев) с избыточной госпитализацией пациентов [6].

Этиологическая диагностика острого тонзиллита в клинической практике

Сложности в дифференциальной диагностике связаны с большим сходством клинической картины бактериальных и вирусных форм острого тонзиллита. Такие признаки, как лихорадка и налеты на небных миндалинах встречаются практически с одинаковой частотой при всех формах ОТ [7]. Катаральные явления (заложенность носа, гиперемия конъюнктив) более характерны для вирусных тонзиллитов, однако трудности возникают в случае бактериальных тонзиллитов, протекающих с вирусной ко-инфекцией [7, 8] (табл. 2). К сожалению, маркеры бактериального воспаления, такие как лейкоцитоз, С-реактивный белок (СРБ) и прокальцитонин (ПКТ) также не могут являться бесспорным критерием дифференциальной диагностики ОТ, и их высокий уровень сам по себе не является пока-занием для назначения антибактериальной терапии [6, 8] (табл. 3). При этом не выявлен-ная или не вылеченная БГСА-инфекция чревата развитием серьезных осложнений: гнойных (паратонзиллярные, ретро- и парафарингеальные целлюлиты и/или абсцессы) [8, 9] и негнойных (острая ревматическая лихорадка (ОРЛ), постстрептококковый реактивный артрит, синдром стрептококкового токсического шока, синдром PANDAS, постстрептококковый гломерулонефрит [9]). Неоправданное назначение антибиотика и/или его применение в неадекватно низких дозах приводит к значительному росту резистентности микроорганизмов. Подтвержденная или подозреваемая с высокой долей вероятности БГСА-инфекция требует назначения системной антибактериальной терапии курсом 10 дней с целью эрадикации возбудителя. Однако отсрочка лечения на 1–2 дня до получения результатов анализа не повышает риск развития ОРЛ.

«Золотым стандартом» выявления БГСА при остром тонзиллите считается бактериологи-ческое исследование материала с небных миндалин. В настоящее время доступны экспресс-тесты, практически не уступающие в точности культуральному исследованию [10].

В виду высокой распространенности острых тонзиллитов и больших трудностей их дифференциальной диагностики создавалось множество шкал и алгоритмов, призванных помочь клиницисту в выборе тактики ведения пациентов. До недавнего времени широко использовалась шкала McIsaac (1998), которая при учете определенных клинических признаков помогала вычислить вероятность наличия у пациента БГСА-инфекции, однако данная шкала не учитывала возраст до 3 лет, а точность диагностики стрептококковой инфекции при максимальном количестве учтенных баллов не превышала 53%.

В 2010 г. в отделении диагностики и восстановительного лечения НЦЗД РАМН на основании проведенного исследования был выведен алгоритм ведения детей с острым тонзиллитом, представляющийся наиболее рациональным, которого мы придерживаемся в нашей повседневной практике. В случае положительного результата бактериологического исследования или экспресс-теста показана системная антибактериальная терапия кур-сом 10 дней. При отрицательном результате исследования на наличие БГСА антибиотик не показан, рекомендовано проведение симптоматической терапии. Если бактериологическое исследование или экспресс-диагностика не могут быть проведены, у детей с ост-рым тонзиллитом старше 3-х лет без наличия катаральных явлений вероятна БГСА-инфекция. В таком случае антибиотик может быть назначен и лечение продолжено до 10 дней в случае положительного эффекта, т. е. нормализации температуры в течение 48 ча-сов; если температура сохраняется более 48 часов, антибиотик может быть отменен. Системная антибактериальная терапия показана детям любого возраста при нейтрофильном лейкоцитозе > 20 х 109/л, уровне СРБ ≥ 60 мг/л или ПКТ ≥ 2 нг/мл, т. к. в этом случае не исключена экстратонзиллярная причина заболевания.

В 2012 г. опубликованы руководства американской ассоциации по инфекционным болезням [11], национальные руководства Италии [12] с подтверждением рациональности данного алгоритма.

Ведение пациентов по такому плану эффективно в большинстве случаев. Однако в ряде ситуаций мы сталкиваемся со смешанной, вирусно-бактериальной инфекцией, что значительно затрудняет процесс диагностики и оценку эффективности лечения. Поэтому ниже мы приводим в пример клинический случай именно такой ситуации.

Системная антибактериальная терапия при стрептококковом тонзиллите


В силу 100% чувствительности S. pyogenes к пенициллинам препаратом выбора является амоксициллин в дозе от 50 мг/кг/сут (официально предлагаемые 45 мг/кг/сут трудно под-считать у детей разного веса и тем более дозировать при использовании сиропов). При наличии клинической неэффективности амоксициллина в результате наличия в полости рта флоры, вырабатывающей β-лактамазы, терапия должна проводиться защищенными аминопенициллинами (амоксициллин/клавуланат) в той же дозе. В случае доказанной аллергической реакции на пенициллины препаратами выбора для лечения острых бактериальных тонзиллитов должны быть цефалоспорины I–II поколений, т. к. перекрестная аллергия пенициллинов и цефалоспоринов встречается крайне редко.

Рост устойчивости флоры к макролидам, отмечаемый повсеместно, в т. ч. в России, связан с высоким их общим потреблением. В США описаны случаи развития ОРЛ после лечения ОТ азитромицином. По данным С.В. Сидоренко с соавторами, значительно активнее работают 16-членные макролиды, в Москве резистентность S. pyogenes к джозамицину не превышает 0,7% [13]. Препараты этой группы (азитромицин, кларитромицин) должны назначаться при ОТ только в случае доказанной аллергической реакции как на препараты пенициллинового ряда, так и на цефалоспорины.
Курс антибактериальной терапии должен составлять 10 дней, для азитромицина – 5 дней [14].

Клинический случай

В отделение диагностики и восстановительного лечения поступила девочка Евгения В. 2 лет 2 месяцев на вторые сутки фебрильной лихорадки с жалобами на оторею справа, снижение аппетита. Клинически: отоскопическая картина правостороннего острого среднего гнойного перфоративного отита, а также яркая гиперемия задней стенки глотки, с налета-ми белого цвета на небных миндалинах, заложенностью носа. При лабораторном обследовании: лейкоциты 14,2 х 109/л, СРБ 22, 4 мг/д, ПКТ 0,7 нг/мл. Нами был произведен забор материала с небных миндалин и из наружного слухового прохода справа для культурального исследования до назначения лечения. Экспресс-тест на стрептококк группы А пока-зал положительный результат (что крайне редко у детей этого возраста), который впослед-ствии подтвержден бактериологически. Была начата антибактериальная терапия амокси-циллин/клавуланатом в дозе 90 мг/кг/сут, а также симптоматическая терапия. Через 36 ча-сов, несмотря на закрытие перфоративного отверстия, в связи с сохранением лихорадки, значимым нарушением общего самочувствия терапия была усилена парентеральным введением амикацина в дозе 15 мг/кг/сут (принимая во внимание возможность грамм-отрицательной флоры быть возбудителем острого среднего отита), на фоне чего ребенок продолжал лихорадить. Впоследствии был высеян S. pneumoniae, поэтому назначение амикацина было лишним. Для исключения интракраниальных осложнений была выполнена компьютерная томография (КТ) височных костей и околоносовых пазух, не выявившая значимой патологии. Через 2 суток (6-й день лихорадки) изменился характер налетов на небных миндалинах, усилилось затруднение носового дыхания без наличия отделяемого, появилась гипертрофия передне-шейных лимфатических узлов, умеренная гепатомегалия, что явилось поводом для назначения анализа крови на антитела к вирусу Эпштейна-Барр. По результатам анализа выявлен высокий уровень IgM к капсидному антигену, при отсутствии IgG к ядерному антигену. С учетом опасности «ампициллиновой сыпи» на фоне мононуклеоза была проведена замена амоксициллина/клавуланата на парентеральное введение цефтриаксона в дозе 70 мг/кг/сут. Лихорадка купировалась через двое суток, что позволило завершить 10-дневный курс антибактериальной терапии пероральным приемом цефуроксим-аксетила в дозе 30 мг/кг/сут.

Диагноз при выписке: правосторонний острый средний гнойный перфоративный отит. Острый стрептококковый тонзиллит. Инфекционный мононуклеоз.
Таким образом, при поступлении ребенка в клинику, несмотря на наличие бактериальной инфекции, маркеры бактериального воспаления при лабораторном обследовании оказа-лись невысокими. При выборе антибактериальной терапии учитывалось наличие БГСА-инфекции, а также (судя по возникновению перфорации барабанной перепонки на 2-й день фебрильной лихорадки) большую вероятность пневмококковой этиологии острого среднего отита (что впоследствии было подтверждено высевом S. pneumoniae). Отсутствие эффекта антибактериальной терапии, в первую очередь в виде сохранения лихорадки в течение 48 часов, послужило поводом для усиления антибактериальной терапии и до-полнительного обследования: КТ височных костей и околоносовых пазух. Появление признаков инфекционного мононуклеоза объяснило сохранение лихорадки и лишний раз подтвердило неэффективность антибактериальной терапии при вирусной этиологии заболевания. Тем не менее, учитывая необходимость завершения курса лечения антибиотиком острого среднего отита и стрептококкового тонзиллита, доказательство ЭБВ-инфекции стало поводом для смены амоксициллин/клавуланата на цефтриаксон для минимизации риска развития экзантемы, а нормализация температуры тела и улучшение самочувствия ребенка позволило, следуя принципам ступенчатой терапии и минимальных инвазивных вмешательств у детей, перевести ребенка на пероральный прием цефуроксим/аксетила. Следует отметить, что пациенту ни разу антибиотик не был назначен в низкой дозе, что максимально снижало риск его неэффективности, кроме того, проводилось только то обследование, что помогало подтвердить заподозренный клинически диагноз и исключить наличие возможных при данном заболевании осложнений при кажущейся неэффективности терапии.

Литература
1.    Цветков Э.А. Аденотонзиллиты и их осложнения у детей. Лимфоэпителиальное глоточное кольцо в норме и патологии. СПб.: ЭЛБИ, 2003. 131 с.
2.    Brook I., Dohar J.E. Management of group A beta-haemolytic streptococcal pharyngotonsillitis in children // J. Fam. Pract. 2006. №55 (12). P. 1–11.
3.    Sun J., Keh-Gong W., Hwang B. Evaluation of the etiologic agents for acute suppurative tonsillitis in children // Zhonghua Yi Xue Za Zhi (Taipei). 2002. №65 (5). P. 212–217.
4.    Cheng C.C., Huang L.M., Kao C.L., et al. Molecular and clinical characteristics of ade-noviral infections in Taiwanese children in 2004–2005 // Eur. J. Pediatr. 2007. Sep. 18. [Epub ahead of print].
5.    Свистушкин В.М. Эмпирическая антибактериальная терапия при острых воспали-тельных заболеваниях верхних отделов дыхательных путей // Русский медицин-ский журнал. 2005. №13 (4). С. 216–219.
6.    Domingues О., Rojo P., de las Heras S., et al. Clinical presentation and characteristics of pharyngeal adenovirus infections // Pediatric Infections Disease Journal. 2005. №24 (8). P. 733–734.
7.    Evci C., Akalin H., Heper Y., et al. Retrospective evaluation of patients who were diag-nosed as infectious mononucleosis between 1984–2005 // Mikrobiyol. Bul. 2007. №41 (1). P. 95–100.
8.    Tewfik T.L., Al Garni M. Tonsillopharyngitis: clinical highlights // J. Otolaryngol. 2005. №34 (1). P. 45–49.
9.    Белов Б.С. Острая ревматическая лихорадка и хроническая ревматическая болезнь сердца: диагностика, лечение, профилактика // Consilium Medicum. Инфекции сер-дечно-сосудистой системы. 2006. №1 (4). С. 341–347.
10.    Балабанова Р.М., Гришаева Т.П. Диагностика и антибактериальная терапия острого стрептококкового тонзиллита // Consilium Medicum. Справочник поликлинического врача. Оториноларингология. 2005. №3 (2). С. 2–4.
11.     Stanford T. Shulman,1 Alan L. Bisno, and Management of Group A Streptococcal Phar-yngitis. 2012 Update by the Infectious Diseases Society of America Clinical Infectious Diseases Advance Access. 2012. Р. 1–17.
12.    Chiappini E., Principi N., Mansi N., et al. Management of acute pharyngitis in children:  summary of the Italian National Institute of Health guidelines // Clin. Ther. 2012. Jun.; №34(6). P. 1442–1458.
13.    Сидоренко С.В. и соавт. Резистентность БГСА к макролидам в РФ // Клиническая фармакология и терапия. 2008. №2. С. 28–32.
14.    Brook I., Dohar J.E. Management of group A beta-haemolytic streptococcal pharyngotonsillitis in children // J. Fam. Pract. 2006. №55 (12). P. 1–11.






Последние статьи