Применение технологии биоуправления в современной оториноларингологии

Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!
 3491

Применение технологии биоуправления в современной оториноларингологии
А.И. КРЮКОВ1,2, д.м.н., профессор, Н.Л. КУНЕЛЬСКАЯ1,2, д.м.н., профессор, А.Б. ГЕХТ 3, д.м.н., профессор, С.Г. РОМАНЕНКО 2, к.м.н., А.А. КАЗАКОВА1,3, Н.В. РЕЗАКОВА1,3,
1- Кафедра оториноларингологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, г. Москва, 2 - ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ, г. Москва, 3-ГБУЗ «Научно-практический психоневрологический центр ДЗМ»

В статье освящены основные эпидемиологические данные по распространённости невротических расстройств в оториноларингологической практике. Прослежена взаимосвязь развития психоэмоциональных нарушений у пациентов с кохлеовестибулярными нарушениями и парестезиями верхних дыхательных путей. Целью исследования явилось изучение эффективности применения методики биоуправления в комплексном лечении 66 пациентов с жалобами на КГ, СУШ и/или головокружение на фоне изменений психосоматического статуса при отсутствии эффекта от проведённого ранее лечения, как консервативного, так и хирургического. Установлено, что подобная лечебная тактика позволяет добиться значительной редукции патологической симптоматики, снизить сопутствующие невротические проявления, а так же уменьшить частоту повторных обращений.

 

Биологическая обратная связь (БОС) — это современная технология, включающая в себя комплекс исследовательских, физиологических, профилактических и лечебных процедур. Метод БОС-терапии является дополнительным нефармокологическим методом лечения, наиболее эффективным в комплексе лечебных мероприятий, направленный на активизацию внутренних резервов организма с целью восстановления или совершенствования физиологических навыков. В ходе комплекса процедур, пациенту посредством контура внешней обратной связи, через зрительный, слуховой, тактильный анализаторы, подается информация о состоянии физиологических процессов (ЧСС, ЭЭГ, кожная проводимость, температура тела, ЭМГ и др.), с целью обучения сознательной психофизиологической саморегуляции. Эффективность метода БОС-терапии определяется повышением общего чувства контроля, уверенности в себе, склонности к рефлексии, уменьшением чувства страха в ситуации стресса [1].

Выделяют две группы БОС: нейробиофидбэк (neurofeedback) – модификация различных параметров ЭЭГ (головного мозга – амплитуды, мощности, когерентности); биофидбэк (Biofeedback) – изменению подвергаются показатели вегетативной активации (кожной проводимости, ЭКГ, ЧСС, температуры тела, дыхания).

Электроэнцефалографическое биоуправление в настоящее время является, безусловно, приоритетным среди других методов, использующих БОС, так как оно позволяет изменять биоэлектрическую активность головного мозга, что приводит к изменениям мозгового кровотока и далее к коррекции функционального состояния человека, включая психоэмоциональную и мотивационную сферы [2-4].

По данным литературы, особенно эффективным метод оказался при лечении патологических состояний центральных механизмов регуляции физиологических функций (гипертоническая болезнь, головная боль напряжения, постинсультные состояния, стрессовые расстройства, синдром дефицита внимания и гиперактивности у детей (СДВГ) [2]. В оториноларингологии методика БОС-терапии чаще всего применяется для обучения пациентов навыкам фонации, а так же с целью вестибулярной реабилитации [5-6].

В последние годы методика БОС-терапии наиболее активно используется при лечении больных неврозами и психосоматическими расстройствами, наряду с существующими традиционными психотерапевтическими техниками.

В оториноларингологической практике наиболее частыми психосоматическими жалобами являются ощущение «кома в горле» (КГ), субъективный ушной шум (СУШ) и головокружение. Так по данным мировой литературы жалобы на КГ предъявляют от 4,1% до 5% пациентов, обращающихся к оториноларингологу, и 76% пациентов  к фониатру [7]. Многие пациенты (78%) консультируются с онкологами, что объясняется выраженной канцерофобией [8]. Около 30% больных, обращающихся к оториноларингологам, и 34% пациентов врачей других специальностей высказывают различные жалобы, определяя своё состояние как «головокружение». Так же около 17% всего населения предъявляют жалобы на СУШ [9, 10]. У 45% пациентов симптом КГ является признаком стрессового расстройства. До 96% пациентов с жалобами на КГ отмечают обострение симптоматики в периоды повышенного эмоционального напряжения [11]. По данным К. Kroenke (2010) в сфере психосоматических заболеваний головокружения, имеющие исключительно психическую природу составляют 52% случаев [12]. Ряд авторов указывает на то, что длительное существование СУШ приводит к формированию депрессивных состояний в 60-80% случаев, а к соматизированным расстройствам  в 624 % [1314].

По номенклатуре МКБ-10 симптомы КГ и СУШ входят в группу «невротические, связанные со стрессом и соматоформные расстройства». У пациентов, испытывающих подобные симптомы, отмечено повышение показателей «алекситимичности», нейротизма, тревожности, депрессивности и низкий уровень экстраверсии. В подобных случаях высока вероятность развития социальной дезадаптации пациентов, что в итоге приводит к значительному ухудшению качества жизни последних, вызывая стойкую утрату трудоспособности.

Цель исследования: Оценить эффективность метода БОС-терапии в комплексном лечении пациентов с жалобами на КГ, СУШ и/или головокружение на фоне изменений психосоматического статуса для улучшения качества диагностики и лечения данного контингента больных.

Материалы и методы:

На базах МНПЦО им. Л.И. Свержевского ДЗМ и НПЦ психоневрологии ДЗМ было проведено комплексное обследование и лечение 188 пациентов, из них: 92 пациента с ведущей жалобой на КГ (18 мужчин, 19,6%, и 74 женщины, 80,4%) и 96 пациентов с жалобами на СУШ и /или головокружение (39 мужчин, 40,6%, и 57 женщин, 59,4%).

Критериями включения больных в исследование были: возраст от 18 до 65 лет; затяжной характер течения (длительность ведущей симптоматики не менее 4 месяцев); резистентность к проводимой стандартной фармакотерапии, либо несоответствие данных инструментальных методов исследования слуха, вестибулярной или голосообразовательной функций субъективной оценке пациентами патологических симптомов; праворукость.

Пациенты не включались в исследование (или исключались из него в процессе лечения) в следующих случаях: клинически значимые черепно-мозговые травмы и хронические соматические заболевания в стадии обострения/декомпенсации; состояния острого психоза; мнестико-интеллектуальные нарушения; очаговая неврологическая симптоматика; диэнцефальная и височная эпилепсия, в структуру приступа которых входят элементы панической атаки.

Всем пациентам помимо общеклинического и оториноларингологического исследований до начала и после окончания курса терапии было проведено клинико-психологическое тестирование (с использованием шкал Гамильтона для оценки тревоги (HAM-A) и депрессии (HAM-D), SCL-90 и TAS), а так же регистрация клинических симптомов с использованием 10-бальных сенсорно-аналоговых шкал (САШ). Все пациенты были консультированы психиатром и психологом, а при необходимости - смежными специалистами (невролог, гастроэнтеролог, эндокринолог). Пациентам с симптомом КГ выполняли клинико-функциональное исследование голосообразующего аппарата (слуховая оценка голоса, микроларингоскопия, эндовидеоларингостробоскопия, определение времени максимальной фонации гласных звуков, компьютерный акустический анализ голоса). Пациентам с жалобами на СУШ и/или головокружение проводили комплексное отоневрологическое исследование с применением аудиометрических (тональная пороговая аудиометрия в обычном и расширенном диапозонах частот, импедансометрия, ультразвуковая аудиометрия, шумометрия) и вестибулометрических тестов (видеонистагмографии, битермальных тестов), а так же КТ височных костей и МРТ головного мозга (при необходимости), с целью выявления наличия органической патологии со стороны слухового и/или вестибулярного анализаторов, определения уровня поражения и верификации клинического диагноза.

Результаты и их обсуждение:

По данным проведённого психолого-психиатрического обследования у 129 (68,6%) пациентов (76, 79%, больных с жалобами на СУШ и/или головокружениеи и 74, 80,4%, пациента с КГ,) были выявлены расстройства невротического спектра (1–я группа). По номенклатуре МКБ-10, состояния квалифицировались как: соматоформное расстройство - в 47 случаях (36,4%), тревожно-депрессивное расстройство - в 58 случаях (45%), ипохондрическое расстройство - в 19 случаях (14,7%), реккурентное депрессивное расстройство – 9 человек (7%), органическое расстройство личности в связи с сосудистыми заболеваниями головного мозга - в 8 случаях (6,2%), паническое расстройство - в 25 случаях (21%). У 59 пациентов (31,4%) нарушения психоэмоционального статуса отсутствовали (2-я группа).

У всех пациентов с симптомом КГ (n = 92) по данным проведённого комплексного оториноларингологического обследования с применением эндоскопических методов диагностики была выявлена следующая органическая патология: синдром постназального затека, хронический вазомоторный ринит - 23 пациента (10%); хронический фарингит, вне обострения: гипертрофический - 44 пациента (18%), субатрофический – 10 пациентов (4%); хронический тонзиллит (простая форма/ТАФ1) – 56 пациентов (24%); гипертрофия язычной миндалины – 1 пациент (1%); хронический ларингит: катаральный – 63 пациента (26 %), атрофический - 5 пациентов (2%); функциональная дисфония – 28 пациентов (12%); кисты надгортанника и черпаловидного хряща– по 2 пациента (2,1%); гранулема гортани – 1 пациент (1%); микроузелки голосовых складок – 1 пациент (1%); болезнь Рейнке-Гайека, начальная стадия – 1 пациент (1%). У 68 пациентов (73,9 %) был выявлен рефлюкс-эзофагит.

В результате проведения комплексного отоневрологического обследования пациентов из 1-ой группы с жалобами на СУШ и/или головокружение (n = 76) - в 63% случаев (48 пациентов, подгруппа 1А) было диагностировано наличие той или иной органической патологии со стороны слухового и/или вестибулярного анализаторов: хроническая нейросенсорная тугоухость (одно-/двусторонняя, высокочастотная) – 48 пациентов (100%); кохлеовестибулопатия на фоне вертебрально-базиллярной недостаточности – 15 пациентов (31,3%), посттравматической энцефалопатии – 8 пациентов (16,6%), арахноидита задней черепной ямки – 4 пациента (8,3%); болезнь Меньера – 6 пациентов (12,5%). У 28 пациентов (29,2%) органическая патология со стороны слухового и/или вестибулярного анализаторов отсутствовала (подгруппа 1Б).

Пациентам обеих групп было проведено консервативное лечение с учетом этиологии, патогенеза, сроков развития заболевания. Пациентам с гранулемой гортани и кистами надгортанника (3 человека) проведено хирургическое лечение, однако, жалобы на ощущение КГ сохранялись.

По результатам проведённого курса медикаментозной терапии 1-ой группы пациентов - у 26 больных 1А подгруппы (54,2%), 14 пациентов 1Б подгруппы (50%) и 47 больных с симптомом КГ (51%) проведённое лечение было эффективным. По результатам лечения 2-ой группы больных – положительный клинический эффект был достигнут в 88% случаев. 12 пациентов не завершили курса лечения по различным причинам.

В схему комплексного лечения 66 пациентов (51,2%) 1-ой группы (по 33 пациента с жалобами на КГ, СУШ и/или головокружения соответственно), у которых проведённая медикаментозная терапия не принесла положительного клинического эффекта, было включено 10 сеансов БОС-терапии (альфа-стимулирующий тренинг) и психофармакотерапия с учетом выявленного психосоматического расстройства. Длительность 1 сеанса - 30-40 минут, количество занятий в неделю - от 3 до 5 раз.

Оценка эффективности проведенного курса лечения осуществлялась на основании анализа субъективных ощущений пациентов по данным 10-бальных САШ, изменений электрической активности мозга (уровней мощности альфа, бета, тета - ритмов), регистрации клинических симптомов на основе заключений психиатра и клинико-психологических тестирований (шкала Гамильтона для оценки тревоги (HAM-A) и депрессии (HAM-D), SCL-90, TAS) до начала и после лечения.

По окончании курса лечения у пациентов, получавших комплексную терапию с применением методики БОС, было отмечено: регрессирование кохлеовестибулярной симптоматики (снижение интенсивности или улучшение переносимости СУШ; исчезновение приступов головокружения или существенное ослабление сопутствующих вегетативных проявлений), а так же уменьшение интенсивности или редукция жалоб на ощущение КГ, что было отражено в динамике показателей САШ. При регистрации клинических симптомов по данным психометрических шкал у всех пациентов после окончания курса БОС-терапии было отмечено достоверное снижение выраженности соматизации, суммарных показателей тревожности и депрессии по самоопроснику SCL-90, редукция суммарного рейтинга баллов по HAM-D и HAM-A (табл. 1). Так же был зафиксирован прирост мощности альфа-ритма и снижение активности бета-ритма, что свидетельствует о снижении уровня тревожности и депрессии.

Через 6 месяцев после проведённого курса БОС-терапии было проведено повторное обследование 26 пациентов (39,3%). Сохранение положительных результатов со стороны исследуемых показателей было отмечено в 86% случаев.

Выводы:

1)    Проведение комплексного отоневрологического исследования, клинико-функционального исследования голосообразующего аппарата, а так же психолого-психиатрического исследования в диагностике пациентов с жалобами на КГ, СУШ и/или головокружение способствует выявлению наличия или отсутствия органической патологии со стороны органов шеи, слухового и/или вестибулярного анализаторов, а так же сопутствующих нарушений психоэмоционального статуса данного контингента больных.
2)    Лечение пациентов с жалобами на КГ, СУШ и/или головокружение должно быть комплексным, с учетом выявленной сочетанной органической патологии и психосоматического расстройства.
3)    Применение метода БОС-терапии в комплексной терапии данного контингента больных позволяет добиться значительной редукции патологической симптоматики, снизить показатели соматизации, тревожности и депрессивности и уменьшить частоту повторных обращений.

Таблица 1. Динамика показателей субъективных ощущений пациентов по данным 10-бальных САШ; показателей соматизации, тревожности, депрессивности пациентов по данным психометрических шкал до начала и после прохождения курса БОС-терапии

Исследуемые показатели

КГ

СУШ

Головокружение


До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

САШ

8,2±0,71

0,68±0,4

8,2±0,72

1,3±0,6

7,6±0,64

1,6±0,42

HAM-A

25,2±2,4

8,14±1

21,3±2,4

7,6 ±1

22,13±2,2

8,4 ±1,5

HAM-D

18,6±1,2

6,32±1

23±2,13

6,5±1,2

24,2±2,5

7,3 ±1,4

SCL-90 (соматизация)

1,51±0,54

0,62±0,2

1,16±0,4

0,5±0,1

1,3±0,26

0,52±0,2

SCL-90 (тревожность)

1,36±0,42

0,7±0,31

1,14±0,3

0,48±0,2

1,97±0,5

0,62±0,2

SCL-90 (депрессивность)

1,63±0,34

0,54±0,1

1,38±0,4

0,64±0,2

0,92±0,1

0,41±0,1

TAS

62,5±0,32

55,6±0,25

61,8±0,3

53±0,2

64±0,3

55,7±0,1



Список литературы:
1)    Ивановский Ю.В., Сметанкин А.А. Принципы использования метода биологической обратной связи в системе медицинской реабилитации // Биол. обратная связь. 2000. № 3. С.2-9.
2)    Святогор И.А., Моховикова И.А. К вопросу о корково-подкорковых взаимоотношениях при лечении больных с дезадаптационными расстройствами методом биологической обратной связи по электроэнцефалограмме // Биологическая обратная связь. 2000. №4. С.15-19.
3)     Бирюкова Е.В. Применение нейрофидбека у резистентных к психофармакотерапии больных с тревожными расстройствами: Автороф. дис… канд. мед. наук. М., 2011.
4)     Штарк М.Б. Заметки о биоуправлении. Новосибирск: ЦЭРИС, 1998.
 С. 5-13.
5)     Лучихин Л.А., Гусева А.Л., Бауш Я.А. Опыт применения стабилометрического комплекса ST-150 «Stabip» в физической реабилитации пациентов с вестибулярными расстройствами // Вестник оториноларингологии. 2010. № 5(приложение). С.72-73.
6)    Султонова К. Б. Особенности голосообразующего аппарата и его заболевания в препубертатном и пубертатном периодах: Автороф. дис… канд. мед. наук. М., 2012.
7)    Cashman E. C., Donnelly M. J. The Natural History of Globus Pharyngeus // Int. J. Otolaryngol. 2010. №10. P.4.
8)    Ali K. H. M., Wilson J. A. What is the severity of globus sensation in individuals who have never sought health care for it? // Journal of Laryngology and Otology. 2007. № 121(9). P.865–868.
9)    Брандт Т., Дитерих М., Штрупп М. Головокружение / пер. с англ. М.: Практика, 2009. С.155-165.
10)    Andersson G. Masking of tinnitus and mental activity // Clin. Otolaryngol. 2002. № 27(4). P. 270-274.
11)    Harris M.B., Deary I.J., Wilson J.A. Life events and difficulties in relation to the onset of globus pharynges // J Psychosom Res. 1996. № 40(6). P. 603-615.
12)     Kroenke K., Spitzer R.L., Williams J.B., Löwe B. The Patient Health Questionnaire Somatic, Anxiety, and Depressive Symptom Scales: a systematic review // Gen Hosp Psychiatry. 2007. № 32. P.345–359.
13)    Krog N.H., Engdahl B., Tambs K. The association between tinnitus and mental health in a general population sample: results from the HUNT Study // J Psychosom Res.2003. № 69. P.289–298.
14)    Кунельская Н.Л., Красюк А.А., Левина Ю.В. Особенности психосоматического статуса больных с кохлеовестибулярными нарушениями. Методы коррекции // Вестник Оториноларингологии. 2005. №6. С. 17-20.





Другие статьи