Нарушения слуха у детей, возможности диагностики и реабилитации

Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Нарушения слуха у детей, возможности диагностики и реабилитации

 6132

Нарушения слуха у детей, возможности диагностики и реабилитации
Е.Е. САВЕЛЬЕВА ¹ˈ², Н.А. АРЕФЬЕВА ¹
ˡ ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет, г. Уфа
² Уфимский филиал ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России»

В связи с ростом распространенности нарушений слуха проблема тугоухости и глухоты у детей имеет большую социальную значимость. Это обусловлено разными причинами, но прежде всего связано с развитием медицины, которая обеспечивает рост численности групп риска по тугоухости: недоношенных детей, детей с различными генетическими нарушениями [1]. Особое значение имеет диагностика нарушений слуха у детей раннего возраста, поскольку у 85% детей нарушение слуховой функции является врожденным или возникает на первом году жизни, то есть до развития речи [2].


Нарушение функции слуха ребенка приводит к нарушению его речевого и психического развития. Согласно современным исследованиям ранняя диагностика слуховых расстройств и последующая адекватная реабилитация способны предупредить нарушения речи у ребенка и развития других высших психических функций [3]. Считается, что на 1000 физиологических родов приходится 1 ребенок с выраженной степенью тугоухости. Данные о распространенности слабых и средних потерь слуха требуют уточнения [4], что связано с поздней обращаемостью родителей детей с данной патологией к специалисту, а также отсутствием настороженности врачей-педиатров (в 1/3 случаев слабые и средние потери слуха впервые выявляются в возрасте 37 лет) [5].

Диагностика и реабилитация нарушений слуха у маленьких детей с сенсоневральной тугоухостью и глухотой  наиболее сложная область детской сурдологии. Известны трудности диагностики точных порогов слуха у маленьких детей до 3 лет, так как невозможно проведение тональной пороговой аудиометрии. Считается, что наиболее надежными методами исследования слуха у детей до 3 лет является использование объективных методик исследования (регистрация отоакустической эмиссии и различных классов слуховых вызванных потенциалов). При подтверждении сенсоневральной тугоухости ребенок нуждается в слухопротезировании, то есть использовании современных цифровых слуховых аппаратов, а в случае глубокого снижения слуха (тугоухость IV степени и глухота) - в высокотехнологичном методе реабилитации - кохлеарной имплантации.

Цель исследования: Изучение факторов, влияющих на эффективность реабилитации детей младшего возраста, страдающих сенсоневральной тугоухостью и глухотой.

Материалы и методы исследования:

Проведено клиническое обследование и электроакустическая коррекция слуха 46 детей (92 уха) в возрасте от 3 месяцев до 5 лет, страдающих сенсоневральной тугоухостью или глухотой. Исследование включало: сбор жалоб, анамнеза, клинический осмотр ЛОР-органов, проведение тимпанометрии и рефлексометрии, регистрацию задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ЗВ ОАЭ) и отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения (ПИ ОАЭ), регистрацию коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) и слуховых потенциалов на постоянно модулированный тон (ASSR).

Кроме традиционно используемых параметров стимуляции (щелчок) при проведении КСВП, мы использовали новый тип стимуляции – chirp («чириканье»). Chirp – стимул представляет оригинальный сигнал, модулированный по амплитуде и частоте. Исследование проводилось на приборе Нейро-аудио (Нейрософт, Россия). В качестве стимулов при записи КСВП использовались частотно – специфичные Сhirp – стимулы. Детям до 3 лет проводилась поведенческая аудиометрия, а старше 3 лет - игровая аудиометрия. Все дети консультированы сурдопедагогом, неврологом, психологом. Группа контроля включала 30 практически здоровых детей до 5 лет. Длительность наблюдения за основной группой исследования - 5 лет(2009-2013гг), в дальнейшем по мере роста ребенка и достижения им возраста 3 лет всем детям проводилась тональная пороговая аудиометрия, результаты которой сравнивались с полученными порогами слуха по данным электрофизиологических тестов (КСВП и ASSR).

Электроакустическую коррекцию слуха проводили с помощью системы Affinity (Interacoustics, Дания). При подборе слуховых аппаратов изучали особенности резонансных характеристик наружного уха детей младшего возраста с помощью акустического зонда данной системы. Слухопротезирование проводили с помощью бинаурального применения современных цифровых программируемых заушных слуховых аппаратов с вкладышами индивидуального изготовления. Всем детям проведено слухопротезирование, а при его неэффективности и наличии показаний - кохлеарная имплантация в Уфимском филиале ФГБУ «Научно-клинический центр оториноларингологии ФМБА России».

Эффективность реабилитации детей анализировалась на основании оценки речевого развития ребенка с участием сурдопедагога и логопеда и его социальной интеграции.

Результаты исследования:


Врожденный характер тугоухости или глухоты преобладал в группе исследования и наблюдался у 37 (80,4%) детей.

В нашей группе исследования в качестве причины снижения слуха родители детей указывали следующие факторы: глухота или тугоухость у родителей у 3 (6,5%) детей, инфекционные болезни матери во время беременности у 5 (10,9%) детей, различная патология беременности и родов у 20 (43,5%) детей, недоношенность у 12 (26,1%) детей, гемолитическая болезнь и гипербилирубинемия у 5 (10,9%) детей, перенесенные инфекционные заболевания у 3 (6,5%) детей, снижение слуха после ОРВИ у 2 (4,3%) детей, применение препаратов с ототоксическим действием у 2 (4,3%) детей, перенесенный менингит у 1 (2,2%) детей. У 21 (46%) детей выявлен какой-либо 1 потенциальный фактор риска по тугоухости и глухоте, у 13 (28%) детей выявлено наличие 2 факторов риска, а у 8 (17%)  3 фактора риска и более. Лишь у 4 (9%) детей не было выявлено ни одного этиологически значимого фактора риска.

На основании наблюдения за основной исследуемой группой детей были отмечены основные факторы, которые негативно влияли на достоверность различных методов исследования уровня слуха детей до 5 лет. Частота встречаемости данных факторов у детей нашей группы исследования отражена в таблице 1.

Использование нового типа стимуляции позволило получить высокоамплитудный Vпик, что улучшало визуализацию и специфичность ответа. Кроме того, наличие хорошо визуализируемого V пика позволяет идентифицировать уровень слуха ребенка уже при небольшом количестве накоплений, что сокращает время обследования и седатации ребенка.

Использование же частотно-специфических CHIRP-стимулов позволяет получить аудиограмму ребенка, в том числе до 3 лет, на основных речевых частотах (500Гц; 1000Гц; 2000Гц; 4 000Гц) (рис. 2).
 
Пороги полученной аудиограммы сравнивались с данными игровой аудиометрии и тестирования ребенка сурдопедагогом. В 84,8% случаев пороги полученной аудиограммы коррелировали с данными игровой аудиометрии и тестированием ребенка сурдопедагогом. Частотные пороги слуха в дальнейшем использовались при настройке слуховых аппаратов.

В нашем исследовании чувствительность(Se) метода регистрации задержанной вызванной отоакустической эмиссии (ЗВОАЭ) составила 97,8%, а специфичность(Sp) – 93,3 %. Чувствительность и специфичность метода регистрации отоакустической эмиссии на частоте продукта искажения (DP-грамма) составили: Se = 97,8 % и Sp = 96,7% соответственно. Метод регистрации КСВП показал самую высокую чувствительность  Se=100% и специфичность Sp = 96,7%. Специфичность и чувствительность ASSR теста составили: Se = 96,7%; Sp = 95,7%. Использование нового типа Сhirp-стимулов при КСВП также показало высокую чувствительность  Se = 100% и специфичностьSp = 96,7%.

Для обеспечения достоверности применяемых методов исследования слуха у детей до 5 лет, считаем необходимым соблюдать условия, отраженные в таблице 2.

Электроакустическую коррекцию слуха проводили, учитывая резонансные особенности детского уха. Измерение резонансных характеристик детского уха выявило достоверное отличие от взрослых (табл. 3).

Таким образом, у детей резонансный пик был выше, чем у взрослых и смещался в сторону высоких частот. Причем, чем меньше был ребенок, а соответственно и объем слухового прохода, тем больше пик был смещен в сторону высоких частот.

Таким образом, в группе детей с сенсоневральной тугоухостью при электроакустической коррекции слуха желательно измерять индивидуальные особенности резонанса наружного уха. Измерение данного параметра позволяет индивидуализировать настройки слухового аппарата, что обуславливает хорошую адаптацию ребенка младшего возраста к слуховому аппарату, предотвращая дискомфорт при его использовании.

Качество электроакустической коррекции слуха оценивалось на основании слухового и речевого развития ребенка, а также динамического тестирования ребенка сурдопедагогом.

Наиболее значимыми факторами, влияющими на качество слухопротезирования и слухоречевое развитие детей, являлись: правильность выбора параметров слухового аппарата, адекватность настройки слухового аппарата, качество индивидуального ушного вкладыша.

Кроме того, наиболее значимыми факторами, которые влияли на речевое развитие ребенка были: степень тугоухости, своевременность электроакустической коррекции слуха и регулярный постоянный сурдопедагогический контроль.

Наилучшие результаты слухоречевого развития ребенка мы наблюдали при раннем выявлении тугоухости (до 36 месяцев), раннем слухопротезировании (до 6-12 месяцев), адекватном выборе параметров слухового аппарата, индивидуальной настройке слухового аппарата с учетом резонансных особенностей уха, а также верификацией настроек аппарата с участием сурдопедагога и регулярных занятиях с ним.

Детям с глубокими нарушениями слуха при неэффективности слухопротезирования и наличии показаний проводилась кохлеарная имплантация (КИ) в Уфимском филиале НКЦ оториноларингологии на базе Республиканской детской клинической больницы г. Уфы. Мы использовали импланты различных производителей (Medel, Австрия; Cochlear, Австралия; Neurelec, Франция; Advanced Bionics, Америка). Из исследуемой группы детей (n = 46) у 21 ребенка в дальнейшем была проведена кохлеарная имплантация (КИ).

Послеоперационная реабилитация детей включала:

1.    настройку речевого процессора,
2.  развитие слухового восприятия и речи детей (индивидуальные и групповые занятия с сурдопедагогом и логопедом),
3.    общее развитие ребенка (улучшение моторики, памяти, мышления),
4.    психолого-педагогическую помощь ребенку и его родителям.

Наилучшие результаты речевого развития у детей после КИ наблюдались при: регулярной проверке всех диагностических данных (3--4 раза в год); регулярной проверке настроек процессора (3--4 раза в год); регулярном наблюдении за развитием речи и достаточности сурдопедагогической помощи.

Наилучшие результаты показывали дети, прооперированные в младшем дошкольном возрасте с достаточными показателями интеллектуального развития, хорошей мотивацией родителей, регулярно занимающиеся со специалистами (сурдопедагог, логопед, психолог).

В группе детей (73,9%), у которых нарушения слуха были обнаружены до 612-месячного возраста и которые получили раннюю адекватную реабилитацию, имели к трем годам жизни хороший уровень речевого развития.

В группе детей (26,1%), у которых нарушения слуха были выявлены после 24 месяцев, к 3 годам имели различную степень задержки слухового и речевого развития.

ВЫВОДЫ:

1.    Слухоречевое развитие ребенка зависит от своевременности выявления тугоухости или глухоты, адекватности выбора технического средства реабилитации (слуховой аппарат, кохлеарный имплант), достаточности сурдопедагогической помощи.
2.    Наиболее чувствительным и специфичным методом диагностики уровня слуха детей является регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов (КСВП) ствола мозга и Chirp-КСВП.
3.    Раннее выявление нарушения слуха и комплексная реабилитация ребенка позволяют детям с сенсоневральной тугоухостью и глухотой иметь хороший уровень речевого развития и способствуют социальной интеграции ребенка.


Литература:

1.    Королева И.В. Введение в аудиологию и слухопротезирование. –СПб.: Каро, 2012.-400с. С.80-81.
2.    Сапожников, Я.М. Современные методы диагностики, лечения и коррекции тугоухости и глухоты у детей / Я.М. Сапожников, М.Р. Богомильский. – М.: Икар, 2001. – 250 с.
3.    Храмова Е.А. Особенности слуховой функции у детей со слуховой нейропатией.-автореф.дис.канд.мед.наук – 2007: Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха,горла,носа и речи.-134 с.
4.    Таварткиладзе Г.А. Раннее выявление нарушений слуха начиная с периода новорожденности. Новости оториноларингологии и логопатологии, 1996; 3-4: 50-54.
5.    Володин Н.Н., Таварткиладзе Г.А., Козунь Ю.В. Выявление патологии органа слуха в системе медицинского обеспечения детей раннего возраста. Рос. вестник перинатологии и педиатрии, 2000; 5: 20-24.






Последние статьи