К вопросу об антигистаминной терапии аллергического ринита

Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

К вопросу об антигистаминной терапии аллергического ринита

 3299

К вопросу об антигистаминной терапии аллергического ринита
К.А. НИКИТИН, д.м.н., профессор, М.А. ШАВГУЛИДЗЕ, к.м.н., Первый Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. акад. И. П. Павлова, кафедра оториноларингологии


Антигистаминные препараты 1-го и 2-го поколений на сегодняшний день остаются неотъемлемой частью комплексного лечения аллергического ринита. Благодаря их широкому спектру и учитывая преимущества каждого лекарственного средства, врач имеет возможность выбора лекарственного средства в зависимости от возраста пациента и конкретной клинической ситуации.


В последние десятилетия отмечается существенный рост числа заболеваний, связанных с аллергией. Если в 80-е годы прошлого века аллергией страдало 20% населения промышленно развитых стран, то в настоящее время этот показатель уже приблизился к 40% [1, 3, 4, 8]. Более 50% обращений пациентов с аллергией к врачам обусловлены аллергическим ринитом (АР), 23% – бронхиальной астмой (БА), 17% – аллергической реакцией на медикаменты [1, 4] .В основном такие заболевания относятся к хроническим, наиболее часто они встречаются у детей. При этом следует отметить появление в последние годы больных, у которых в течение многих лет аллергологический анамнез не внушал опасений, однако они неожиданно становятся аллергиками в зрелом возрасте.

Основными медицинскими факторами, влияющими на рост числа аллергических заболеваний, являются генетический фон, нарушение грудного вскармливания, неадекватная лекарственная терапия, частые инфекционные и хронические воспалительные заболевания. Среди социальных факторов следует выделить изменение качества среды обитания человека (загрязнение атмосферы, рост применения пищевых добавок и различных химических агентов в быту), улучшение санитарных условий жизни, снижение числа бактериальных и паразитарных инфекций (теория влияния гигиены), содержание домашних животных, курение, профессиональные вредности [1, 6 ,7, 9].

Безусловно, генетический фактор является одним из ведущих. По данным многочисленных исследований, если среди родственников есть аллергики, то риск заболеть у членов этой семьи очень большой. Но дело не только в генах. Аллергологи предполагают, что рост числа аллергиков может определять эпигенетика, т. е. способность окружающей среды оказывать влияние на ДНК, активируя одни гены и «приглушая» другие.

Теория влияния гигиены основана на том, что в результате улучшения санитарных условий жизни человека и пересмотра его гигиенических привычек современные дети меньше контактируют с микробами и гельминтами, а это приводит к недостаточной стимуляции развивающейся иммунной системы. В частности, теория влияния гигиены используется для объяснения более широкой распространенности аллергических болезней в высокоразвитых индустриальных странах по сравнению с развивающимися [7, 8].

Как известно, АР и БА являются наиболее часто встречающимися респираторными аллергическими заболеваниями. Несмотря на то, что АР не относится к числу тяжелых заболеваний, он является причиной существенного снижения качества жизни больных. Его клиническое течение во многом связано стакими заболеваниями, как БА, острый и хронический риносинусит, аллергический конъюнктивит, эксcудативный средний отит. Так, распространенность АР у больных средним экссудативным отитом составляет более 25%. АР является предрасполагающим фактором развития острого и хронического среднего отита у детей [2, 4].

На основании результатов многочисленных клинических исследований установлено существование тесной связи между АР и развитием БА: более 80% больных БА страдают АР [3, 4]. Очевидно, что улучшение симптомов АР сопровождается облегчением течения сопутствующей БА. Эта взаимосвязь обусловлена функциональным взаимодействием верхних и нижних дыхательных путей, которое реализуется через механизмы рино-бронхиального рефлекса и единого процесса аллергического воспаления слизистой оболочки носа и бронхов. Известно, что пациенты, страдающие АР, подвержены более высокому (в несколько раз выше) риску заболеть БА по сравнению со здоровыми лицами [4]. Многие больные АР имеют повышенную бронхиальную реактивность, что свидетельствует о том, что наличие у них данной патологии является фактором риска развития БА.

Лечение АР включает в себя 3 основные направления: устранение аллергена, медикаментозное лечение и иммунотерапию. Медикаментозное лечение связано с назначением антигистаминных препаратов, деконгестантов, кромонов или топических глюкокортикоидов [4]. Антигистаминные препараты на сегодняшний день остаются неотъемлемой частью комплексного лечения АР.

Основные воспалительные эффекты гистамина обусловлены его связыванием с Н1-рецепторами, расположенными на нервных, гладкомышечных и эндотелиальных клетках, гепатоцитах, нейтрофилах, эозинофилах, моноцитах, дендритных клетках, Т- и В-лимфоцитах, в желудочно-кишечном тракте, центральной нервной системе и мочевом пузыре. В 1907 г. впервые был осуществлен синтез гистамина в лабораторных условиях [1, 2]. Широкий спектр фармакологического действия гистамина определяет разнообразие клинических проявлений, связанных с его высвобождением из тучных клеток и базофилов. Так, со стороны кожи типичными клиническими проявлениями действия гистамина являются чувство зуда, отек, гиперемия, различные виды кожной сыпи; со стороны дыхательной системы наблюдается отек слизистой оболочки носа, гиперсекреция слизи в носу и бронхах, бронхоспазм; желудочно-кишечного тракта – кишечные колики, усиление продукции пепсина и соляной кислоты в желудке, избыточное образование слизи; со стороны сердечно-сосудистой системы – падение артериального давления, нарушение сердечного ритма [1]. Учитывая важнейшую роль гистамина в механизмах развития аллергических реакций и связанных с ним большинства симптомов аллергических заболеваний, в качестве противоаллергических лекарственных средств используются антигистаминные препараты.
 
Согласно классификации, предложенной Европейской академией аллергологии и клинической иммунологии (EAACI, 2003), все антигистаминные лекарственные средства делятся на препараты 1-го и 2-го поколений [5]. В основе данной классификации лежит способность препаратов вызывать седативный эффект.

Препараты 1-го поколения хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер и взаимодействуют с Н1-гистаминовыми рецепторами в коре головного мозга, обусловливая развитие седативного действия и блокируя физиологический эффект эндогенного гистамина. Седативный эффект может варьировать от сонливости до глубокого сна и подразумевает не только вышеуказанные проявления, но и влияние на функции мозга и психомоторную активность. Практически все антигистаминные препараты 1-го поколения (дифенгидрамин, хлорпирамин, мебгидролин, прометазин) обладают седативным эффектом разной степени выраженности, что ограничивает их применение у детей школьного возраста и взрослых [1].

Кроме того, антигистаминные препараты 1-го поколения не только блокируют Н1-рецепторы, но и проявляют конкурентный антагонизм в отношении ацетилхолина на уровне нейрональных и нейромышечных мускариновых рецепторов. Поэтому они могут вызывать такие побочные эффекты, как сухость слизистых оболочек полости рта и носа, запор, тахикардию [1]. Чаще всего эти нежелательные явления связаны с передозировкой препаратов 1-го поколения, а также использованием их без учета данных фармакологических свойств и противопоказаний к назначению.

Антигистаминные препараты 1-го поколения не следует назначать при глаукоме, язвенной болезни, больным сердечно-сосудистыми заболеваниями, а также в сочетании с противодиабетическими препаратами, психотропными средствами, спиртными напитками. Следует помнить о взаимопотенцирующем действии препаратов 1-го поколения с анальгетиками и антипиретиками [1, 2]. К недостаткам антигистаминных препаратов 1-го поколения относится и феномен привыкания, требующий смены препарата каждые 7–10 дней. Продолжительность их действия 4–6 ч, поэтому эти препараты следует назначать 3 раза в сутки.

Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод, что преимуществами антигистаминных препаратов 1-го поколения являются:

•    длительный опыт применения (в течение 70 лет);
•    хорошая изученность;
•    возможность применения у детей грудного возраста в соответствующих дозах;
•    использование при острых аллергических реакциях на пищевые продукты, лекарственные препараты, укусы насекомых, при проведении премедикации, в хирургической практике.

Антигистаминные препараты 2-го поколения являются высокоселективными блокаторами Н1-гистаминовых рецепторов. Противогистаминное действие этих препаратов проявляется быстро (в течение 1–2 ч) и длится до12–24 ч. Применяются такие препараты однократно или максимум 2 раза всутки.

В отличие от препаратов 1-го поколения, антигистаминные препараты 2-го поколения характеризуются незначительным седативным действием, которое, как правило, сопоставимо с таковым плацебо; они не оказывают влияния на холинергические и адренергические рецепторы. Эти препараты высокоэффективны в отношении купирования таких симптомов АР, как чихание, зуд, ринорея, и менее эффективны в отношении устранения заложенности носа и восстановления носового дыхания. При приеме внутрь антигистаминные препараты 2-го поколения эффективно влияют на сопутствующие проявления аллергии: симптомы конъюнктивита, атопического дерматита или крапивницы, облегчают течение БА.

Согласно международным рекомендациям ARIA–2008 (Allergiс Rhinitis and its Impact on Asthma initiative), пероральные и топические антигистаминные препараты 2-го поколения следует назначать на любой стадии терапии АР, что обусловлено их клинической эффективностью и хорошим профилем безопасности, а также противовоспалительной активностью [5]. Опыт применения антигистаминных препаратов 2-го поколения при АР позволил определить основные требования к этой группе фармакологических средств: высокая клиническая эффективность в отношении симптомов интермиттирующего и персистирующего АР, способность подавлять  симптомы аллергического конъюнктивита, эффективность у детей и пожилых лиц, отсутствие привыкания при длительном применении, отсутствие нежелательных побочных эффектов, улучшение качества жизни больных.

Особенностями антигистаминных препаратов 2-го поколения являются высокая аффинность к Н1-рецепторам, длительное действие (до 24 ч), отсутствие блокады других типов рецепторов, низкая проницаемость гематоэнцефалического барьера в терапевтических дозах, отсутствие инактивации препарата пищей и феномена привыкания [1]. Данные препараты практически не подвергаются метаболизму в организме. Кроме того, они не вызывают развития седативного эффекта, хотя у некоторых пациентов может наблюдаться сонливость при их использовании.

К преимуществам антигистаминных препаратов 2-го поколения относятся:

•    селективность действия: избирательно блокируя Н1-гистаминовые рецепторы,данные препараты неспособны связываться с мускариновыми рецепторами (особенно это свойство выражено у цетиризина и левоцетиризина);
•    отсутствие седативного эффекта;
•    продолжительность действия до 24 ч;
•    отсутствие привыкания, что делает возможным их назначение в течение длительного времени (3–12 месяцев);
•    после отмены препарата терапевтический эффект может длиться в течение недели.

Антигистаминные препараты эффективны в лечении АР, однако их польза при БА дискутабельна. Недавно проведенный обзор эффективности антигистаминных препаратов 2-го поколения у больных АР и сопутствующей БА, включивший 14 клинических исследований, показал эффективность этих препаратов в отношении устранения симптомов БА и повышения качества жизни больных [7,9]. Тем не менее в настоящее время антигистаминные препараты не рекомендуются международными руководствами для лечения БА.

В последние 20 лет широко используются антигистаминные препараты 2-го поколения (лоратадин, цетиризин, эбастин) и активные метаболиты (дезлоратадин, фексофенадин, левоцетиризин) антигистаминных препаратов [1, 2]. Среди препаратов для лечения АР наиболее широко используются пероральные антигистаминные средства 2-го поколения лоратадин и дезлоратадин(азатидины), цетиризин и левоцетиризин (пиперазины).После приема препараты быстро всасываются. Прием пищи не оказывает существенного влияния на фармакокинетику. Установлена безопасность и эффективность пероральных антигистаминных средств у детей. Некоторые из них можно назначать даже маленьким детям, например, цетиризин (с 6-месячного возраста).Данные препараты противопоказаны при гиперчувствительности, беременности, лактации. Передозировка сопровождается появлением сонливости, головной боли,тахикардии.

Лоратадин назначают взрослым и детям старше 12 лет внутрь по 1 таблетке (10 мг) 1 раз в день; детям в возрасте от 2 до 12 лет при массе тела до 30 кг – по ½ таблетки, при массе тела более 30 кг – по 1 таблетке 1 раз в день. Курс лечения составляет 10–15 дней. В отдельных случаях курс лечения врач устанавливает индивидуально (1–28 дней).

Дезлоратадин назначают взрослым и подросткам в возрасте 12 лет и старше внутрь, независимо от приема пищи, в дозе 5 мг в сутки; детям в возрасте от 1 года до 5 лет – 1,25 мг 1 раз в сутки, от 6 до 11 лет – 2,5 мг 1 раз в сутки.

 Цетиризин используется в дозировке 10 мг в сутки взрослым и подросткам в возрасте 12 лет и старше внутрь, независимо от приема пищи.

Левоцетиризин назначается взрослым и детям старше 6 лет  в суточной дозе 5 мг.

Таким образом, благодаря наличию широкого спектра антигистаминных препаратов, врач имеет возможность выбора лекарственного средства в зависимости от возраста пациента и конкретной клинической ситуации.

ЛИТЕРАТУРА

1.    Гущин И.С. Антигистаминные препараты. Пособие для врачей. М.: АвентисФарма, 2000. 55 с.
2.    Коровина Н.А., Чебуркин А.В., Захарова И.Н., Заплатников А.Л., Репина Е.А. Антигистаминные препараты в практике детского врача. Руководство для врачей. М., 2001. 48 с.
3.    Лусс Л.В. Выбор антигистаминных препаратов в лечении аллергических и псевдоаллергических реакций // Рос.аллергологический журнал. 2009. № 1.С. 1–7.
4.    Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиничекая ринология. М.: «Миклош»,2002. 390с.
5.    ARIA // Allergy, 2008. V. 63 (Suppl. 86). P. 88–160.
6.    Gillard M., Christophe B., Wels B., Chaterlian P., Peck M., Massingham R. Second generation H1 antagonists potency versus selectivity // 31st Annual Meeting of The European Hisamine Research Society, 22 may, 2002, Eger, Hungary.
7.    Strachan D.P. Hay fever, hygiene, and household size // BMJ. 1989. № 299(6710). Р. 1259–1260.
8.    Bach J.F. Infections and autoimmune diseases // J Autoimmun. 2005. № 25 (Suppl.:74–80). Epub 2005. Nov 8.
9.    Bloomfield S.F., Stanwell-Smith R, Crevel R., Pickup J. Too clean, or not too clean: the Hygiene Hypothesis and home hygiene // ClinExp Allergy. 2006/ April.№ 36(4). Р. 402–425.






Последние статьи