Диагностика и лечение больных эрозивным трахеитом

Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!
 5655

Диагностика и лечение больных эрозивным трахеитом
Н.Е. ЧЕРНЕХОВСКАЯ, д.м.н., профессор, Е.А. КИРАСИРОВА, д.м.н., профессор, В.А. ЕКАТЕРИНЧЕВ, Р.А. РЕЗАКОВ, кафедра оториноларингологии лечебного факультета ГОУ ВПО РНИМУ, кафедра эндоскопии РМАПО
 
Повсеместно наблюдается рост числа пациентов с патологией гортани и трахеи. Разнообразие этиологических факторов, клинической картины, опасность развития осложнений, угрожающих жизни больного, обуславливают поиск эффективных методов точной диагностики и лечения этих заболеваний.


В настоящее время искусственная вентиляция легких (ИВЛ) и трахеостомия прочно вошли в повседневную врачебную практику, однако вопросы безопасности этих процедур у больных приобретают все большую актуальность в связи с тенденцией учащения случаев появления ранних и поздних постинтубационных и посттрахеостомических осложнений с локализацией в гортани и трахее. [1, 2, 5–7, 10–12].

Воздействие на слизистую оболочку гортани и трахеи интубационной и/или трахеотомической трубки, а в особенности раздувной манжетки, вызывает нарушение мукоцилиарного клиренса и ишемию слизистой оболочки гортани и трахеи, развитие воспалительных, а затем и некробиотических изменений [4, 8]. Под воздействием патогенной флоры возникают глубокие эрозии и язвы, при отсутствии адекватного лечения воспалительный процесс может затрагивать хрящевую ткань. Установлено, что уже через несколько часов трансларингеальной интубации в слизистой оболочке гортани и трахеи развиваются дистрофические изменения [8, 9].

Эрозивный трахеит (ЭТ) представляет собой острую или хроническую воспалительную реакцию слизистой оболочки и подслизистого слоя трахеи различной интенсивности, возникающую в результате воздействия физического и/или бактериального агента, приводящую к различным нарушениям в функционировании трахеобронхиального комплекса. Отсутствие профилактики и адекватного лечения может привести к тяжелым осложнениям ЭТ: кровохарканью, хондроперехондриту, рубцовому стенозу трахеи, трахеоорганному свищу, асфиксии, аррозивному кровотечению из сосудов шеи.

Цель исследования: повышение эффективности диагностики и лечения больных ЭТ на основании изучения особенностей этиологии и патогенеза ЭТ и разработки лечебной тактики.

Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 120 больных ЭТ в возрасте от 18 до 65 лет, 73 мужчины и 47 женщин. Больные были разделены на 2 группы: 1-я группа  60 пациентов, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ); 2-я группа – 60 пациентов канюленосителей, находящихся на лечении в лор-отделении.

Среди пациентов 1-й группы срок пребывания на ИВЛ варьировал от 1 до 14 сут. Всем пациентам выполняли плановую трахеостомию по классической методике на 26-е сут. от начала проведения ИВЛ.

Пациенты 2-й группы поступали в стационар с клиникой острого стеноза гортани, в связи с чем им была проведена срочная трахеостомия. Также в эту группу входили больные  хронические канюляры с клиникой ЭТ. Причинами канюленосительства в этой группе явились травмы полых органов шеи, наличие пареза или паралича голосовых складок, острый отечный и отечно-инфильтративный ларингит, рубцовые стенозы гортани, трахеи.

Всем пациентам проводили эндофиброскопическое исследование гортани и трахеи каждые 23 дня с момента диагностики до момента купирования явлений ЭТ. Во время эндоскопического осмотра канюляров трахеостомическую трубку удаляли, осматривали вестибулярный, складковый и подскладковый отдел гортани, затем шейный и грудной отдел трахеи. Микробиологическое и цитологическое исследование отделяемого слизистой оболочки трахеи проводили на 3–5-е сут. и после завершения лечения.

У больных, находящихся на ИВЛ, манжету сдували, трубку подтягивали выше для полного осмотра места соприкосновения манжеты и трахеи. После оценки состояния слизистой оболочки гортани и трахеи при необходимости проводили санацию трахеи и бронхов, а также осуществляли инсталляцию антисептиков. Для более точного и подробного описания локализации, характера, степени выраженности ЭТ использовали классификацию трахеобронхита Б.К. Поддубного и К.А. Зарькова К.А. (1981), согласно которой выделены катаральная, язвенная, геморрагическая и фибринозная формы ЭТ.

Результаты и их обсуждение. Выявлены основные этиологические факторы в развитии ЭТ: у больных 1-й группы  «стрессовый фактор», операционная травма, проявляющаяся в активации симпатико-адреналовой системы, присоединение инфекции, нарушение микроциркуляции крови в трахеальной стенке в месте тесного контакта трубки или манжеты; у больных 2-й группы  длительное использование трахеального стента с манжетой, неадекватное протезирование трахеи (использование железных, жестких пластмассовых канюль), отсутствие правильного ухода за трахеостомой.

Основными клиническими жалобами у больных 1-й группы были дискомфорт в области трахеостомы, кашель, слизистое отделяемое из трахеи. У больных 2-й группы превалировали жалобы на затруднение дыхания и кровянистое отделяемое из трахеостомы.

Эндоскопическая картина слизистой оболочки трахеи у больных ЭТ выражалась в гиперемии, отечности слизистой оболочки трахеи, хрящевые кольца плохо контурировались. Множественные эрозии местами сливались между собой, прикрывались кровяными корочками. Отмечалась выраженная контактная и спонтанная кровоточивость слизистой оболочки. Подобные изменения носили ограниченный или распространенный характер, напрямую зависели от длительности пребывания в трахее трахеостомической или интубационной трубки. Даже при непродолжительных сроках пребывания интубационной/трахеостомической трубки в трахее диагностировали распространенный эрозивно-язвенный трахеит.

Бактериологическое исследование выявило у больных 1-й группы преобладание сочетанной микрофлоры: Klebsiella pneumoniae – 55% и Pseudomonas aeruginosa – 65%, а у больных 2-й группы в 35% – Stafilococcus aureus.

При проведении морфологического исследования мы ставили задачу сопоставить цитологическую картину поврежденной трахеи с визуальной картиной, полученной в ходе проведения эндоскопического исследования. При катаральном трахеите преобладали клетки слущенного эпителия, отмечалось увеличение нейтрофилов до 20% и уменьшение альвеолярных макрофагов до 66,0%. При эрозивно-язвенном трахеите количество нейтрофилов увеличилось до 50%, количество альвеолярных макрофагов уменьшилось до 20%.

Лечебный алгоритм у больных ЭТ строился в зависимости от преобладания причинного фактора.

У больных 1-й группы профилактика и лечение ЭТ базировались на адекватном применении интубационных или трахеостомических трубок (уровень их стояния, смена, контроль за давлением в манжетке и т. д.), проведении адекватной антибактериальной терапии (по результатам антибиотикограмм), санационных трахеобронхоскопиях с аппликацией и инстилляцией лекарственных препаратов в гортань и трахею.

У больных 2-й группы делался акцент на подбор трахеальных протезов, достижение «физиологического» протезирования с одновременным проведением противовоспалительной терапии, обучение пациента самостоятельному уходу за трахеостомой.

Оценку эффективности лечения проводили с учетом нормализации эндоскопической картины в трахее, цитологических показателей, величины просвета в трахее, факта деканюляции больного.

Комплексный подход к лечению больных ЭТ позволил ликвидировать воспаление в трахее в сроки до 8 сут. у 103 пациентов (85,8%), у 17 пациентов (14,2%) воспаление купировано на 14-е сут.

Выводы

1. Динамический эндоскопический контроль за состоянием слизистой оболочки гортани и трахеи у больных, находящихся на ИВЛ, позволяет выявить в ранние сроки постинтубационные изменения, динамику развития патологического процесса и осуществить своевременное этиопатогенетическое лечение.
2. ЭТ встречается в 100% случаев у больных, находящихся на ИВЛ более 1 сут., и у больных – носителей трахеальных канюль.
3. Степень выраженности воспалительных изменений в трахее находится в прямой зависимости от длительности пребывания интубационной/трахеостомической трубки в трахее, адекватности протезирования, вида микрофлоры, наличия воспалительного процесса в бронхах и легких.

Список литературы

1.    Асланян Г.Г., Иванилов В.П., Ивойлова Т.Я., Чистякова В.Р. Хронические стенозы гортани и трахеи после трахеостомии и интубации у детей // Журн. ушн., нос. и горл. бол. 1988. №5. С. 5155.
2.    Габдуллин Н.Т., Даянов А.Н., Габдуллин А.Н. К проблеме хронического стеноза трахеи // Актуальные вопросы отоларингологии. Сб. материалов конференции, посвященной 75-летию кафедры отоларингологии Казанского гос. мед. ун-та. Казань, 2000. С. 4547.
3.    Ермаков В.Н. Особенности функциональной диагностики хронических стенозов гортани и трахеи // Новости оторинолариигол. и логопатол. 2002. Т. 29. №1. С. 6365.
4.    Елезов А.А., Русаков М.А., Паршин В.Д. Эндоскопическое эндопротезирование рубцовых стенозов трахеи // Грудн. и сердеч.-сосуд. хир. 2004. №3.
5.    Захарова М.Л. Осложнения при трахеостомии у детей // Российская оториноларингология. 2004. №1(8). С. 4850.
6.    Зенгер В.Г. Профилактика рубцовых стенозов трахеи у больных при длительной искусственной вентиляции легких и трахеостомии // Тезисы Российской научно-практической конференции. М., 1999. С. 2022.
7.    Жолобов В.Т., Третьяк Д.Н., Бондаренко Э.А. Стенозы гортани и трахеи после трахеостомии у детей // Конференция «Хронические заболевания гортани и трахеи у детей»: Тезисы докл. Л., 1991. С. 2223.
8.    Клесханова А.С. Эндоскопическая диагностика постинтубационных изменений гортани, трахеи и пищевода // автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2007. С. 1720.
9.    Лафуткина Н.В. Алгоритм ведения больных, перенесших трахеостомию в отделении интенсивной терапии: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2007.
10.     Campbell D.N., Lilly J.R. Surgery for total congenital tracheal stenosis // J. Pediatr. Surg. 1986. №21. P. 934935.
11.    Donald P.J. Meyer procedure for severe laryngotracheal stenosis // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 1998. №107. P. 745752.
12.     Pearson F.G., Andrews M.J. Detection and menegement of tracheal stenosis following cuffed tube tracheostomy // Ann. Torac. Surg. 1971. Vol. 12. №4. P. 359374.






Другие статьи