Прогресс и отступления в лечении неходжкинской лимфомы


Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

 17411

Прогресс и отступления в лечении неходжкинской лимфомы

В последние годы в области лечения злокачественной лимфомы достигнут большой прогресс. Сегодня нам удается добиться стойкой ремиссии или даже выздоровления у многих пациентов, которые двадцать лет назад погибли бы, несмотря на усилия врачей. Значение такого прогресса особенно явно, если вспомнить историческое развитие, которого я хотел бы вкратце каснуться.

История изучения злокачественной лимфомы началась в 1833 г., когда английский врач Томас Ходжкин сообщил о семи случаях опухоли, которая поражает "абсорбирующие железы и селезенку". В 1865 г. сэр Сэмюэль Уилкс опубликовал следующее сообщение о 15 пациентах с тем же заболеванием, и назвал его болезнью Ходжжкина. В то время еще не делали различий между разными видами опухолей лимфатических узлов. История неходжкинской лимфомы (Non-Hodgkin-Lymphome) выделяется лишь в 1892 г., когда Дрешфельд показал отличия "лимфосаркомы" не только от алейкемической лейкемии - термин, который предложил Вирхов, но и от болезни Ходжкина. Только в начале нашего века Ewing дал гистологическое описание лимфосаркомы.

В 20-е гг. Brill и Simmers впервые обратили внимание на фолликулярную гистологию лимфомы, которая с этого времени стала называться гигантофолликулярной лимфомой (болезнью Брилла-Симмерса), и это наименование наряду с терминами "лимфосаркома" и "ретикулоклеточная сакома" стало общеупотребительным вплоть до 60-х гг. В 1956 г. Раппопорт предложил новую классификацию на основе морфологии: он подразделил лимфомы на несколько цитологических групп, причем каждая группа могла проявляться либо диффузной, либо нодулярной структурой. Однако быстрое развитие иммунологии заставило засомневаться в корректности чисто морфологической номенклатуры, был предложен целый ряд новых классификаций.

Параллельное употребление разных номерклатур привело в 70-е гг. к большой путенице. И в 1979 г. ведущие лимфопатологи мира решили создать новую, единую и универсальную концепцию. С этой целью каждый из них проанализировал 1175 гистологических срезов неходжкинской лимфомы, в результате был разработан "International Working Formulation" (IWF), опубликованный в 1982 г. Усепхи иммунологии заставили продолжить развитие классификации лимфатических неоплазий, и в 1994 г. международная рабочая группа по исследованию лимфомы (ILSG) опубликовала новую классификацию "Revised European-American Classification of limphoid Neoplasms" (REAL).

Лечение

Радиотерапия

Лучевая терапия пациентов с неходжкинской лимфомой очень сложна, поскольку отдельные типы заболевания резко отличаются друг от друга по радиочувствительности. Например, пациенты с диффузной гигантоклеточной лимфомой имеют реальный шанс вылечиться лишь посредством радиотерапии только в первой стадии заболевания. Если в статистику по данной группе попадают пациенты с второй стадией, то вероятность выживания без дальнейших рецидивов резко снижается. Причем опыт показывает, что для точного определения стадии заболевания недостаточно чисто клинического обследовани - необходимо подтвердить клинические результаты патологическим исследованием с помощью лапаротомии. И только пациентам с подтвержденной первой стадией заболевания целесообразно проводить лучевую терапию, пациентам же с диагнозом первой стадии, поставленным только на основе клинического обследования, и пациентам со второй стадией заболевания следует проводить комбинированную терапию (химиотерапию и радиотерапию).

Химиотерапия

Химиотерапия при неходжкинской лимфоме также сложнее, чем при болезни Ходжкина. Терапевтическая тактика различна для заболеваний с умеренной злокачественностью и со средней или высокой злокачественностью. К первой группе относятся в основном лимфомы нодулярного типа. При этом большинство пациентов при постановке диагноза находятся уже в 4-й стадии заболевания. Большое исследование показало, что у таких пациентов доля ремиссий и продолжительность жизни остаются неизменными и не зависят от того, проводят ли им интенсивную комбинированную химиотерапию (эндоксан, онковин и преднизон) или же комбинированное, полное облучение лимфатических узлов и комбинированную химиотерапию, или чисто паллиативное лечение.

Группа пациентов с неагрессивной гистологией характеризуется высокой тенденцией к рецидивам, надежда на их выздоровление очень эфемерна, поэтому паллиативная химиотерапия отдельными препаратами без стремления к полной ремиссии, очевидно, является лучшим путем для лечения таких пациентов. Совершенно правильно также не начинать лечения у пациентов с нодулярной лимфомой без компрессионных симптомов, которая также не мешает с точки зрения косметики, а просто постоянно контролировать этих больных. Стэнфордское исследование показало, что такая выжидательная тактика не укорачивает жизни пациентов.

При высокой стадии лимфомы современная радио- и химиотерапия также практически не в состоянии продлить жизнь пациенту. Но сегодня мы знаем, что таких пациентов не следует подвергать "чрезмерному" лечению, риску нежелательных побочных эффектов интенсивной терапии. И это уже прогресс, поскольку наблюдается тенденция скорее к "перелечиванию", чем к "недолечиванию".

В отличие от лимфом с умеренной злокачественностью, при лимфомах с высокой злокачественностью агрессивная комбинированная химиотерапия дает многообещающие результаты. Перед введением комбинированной химиотерапии в повседневную врачебную практику средняя продолжительность жизни при диффузной гигантоклеточной лимфоме составляла 1 год. Для таких больных известны 5 независимых факторов риска: 1- возраст старше 65 лет, 2 - повышенный уровень лактатдегидрогеназы, 3 - прогрессирующая стадия заболевания (III и IY), 4 - плохое общее состояние, 5 - число экстранодально пораженных органов.

В зависимости от количества имеющихся факторов риска различают группы риска, существенно отличающиеся по доле ремиссий и продолжительности жизни. Как показало крупное сравнительное рандомизированное исследование различных методов лечения, проведенное R.I.Ficher для Юго-восточной исследовательской группы в 1993 г. (результаты опубликованы в Nev England Journal of Medicine), в которое было включено более 1000 ранее нелеченных пациентов с гигантофолликулярными диффузными лимфомами, наименьшие токсические осложнения при сравнимом с более новыми методиками эффекте дает схема CHOP (комбинация циксофосфамида, адриамицина, онковина и преднизона), разработанная 20 лет назад. Вопрос о том, дают ли новые, более агрессивные схемы химиотерапии лучшие результаты в подгруппах этой категории больных, является сейчас предметом исследований.





Последние статьи