Лечение лимфомы Ходжкина во время беременности


Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

 4601

Лечение лимфомы Ходжкина во время беременности

Руководство по лечению лимфомы Ходжкина

Демина Е.А. – д.м.н., профессор, профессор кафедры гематологии и клеточной терапии Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (заведующий кафедрой д.м.н., профессор В.Я. Мельниченко)

При выявлении любой ЛХ, как любой другой лимфомы, во время беременности на врача всегда ложится ответственность за две жизни – матери и будущего ребенка. Принимая решение о тактике ведения больной, выборе программы лечения и сроках ее начала, врач всегда вынужден выбирать между опасностью для жизни матери и опасностью для жизни ребенка, которые исходят как от самого заболевания, так и от потенциальной токсичности, связанной с лечением. Первое сообщение об отсутствии влияния беременности на течение ЛХ относится к 1962 г., когда два крупных онкологических госпиталя Нью-Йорка проанализировали течение заболевания более чем у 300 женщин в зависимости от наличия беременности и ее сохранения. Этот анализ, проведенный в эру существования только паллиативного лечения и отсутствия терапии, направленной на излечение, показал, что наличие беременности не влияет на течение ЛХ. В начале 2000-х гг. анализ, проведенный в Онкологическом научном центре им. Н.Н. Блохина, подтвердил эти данные (рис. 1а и б).

Рисунок 1. Общая выживаемость (а) и безрецидивная выживаемость (б) в группе женщин, больных ЛХ, в зависимости от наличия беременности и времени ее возникновения (n = 379)

Limfoma_Hodghkina_ris_1_sit_8_2018.jpg 

Опухолевая интоксикация, глубокая анемия, результатом которой является кисло-родная недостаточность, столь же пагубны для плода, как и токсичность ряда химиопрепаратов. С другой стороны, родоразрешение ранее 34-й нед. беременности также связано с бóльшей частотой осложнений у новорожденных. Поэтому врачу приходится одновременно решать задачи адекватного лечения лимфомы и пролонгирования беременности до срока, максимально приближенного к нормальным срочным родам. Схема принятия решения о тактике лечения ЛХ при выявлении заболевания во время беременности представлена на рисунке 2. При выявлении ЛХ во время беременности выжидательная тактика предпочтительна, но применима только при отсутствии непосредственной угрозы жизни матери, преимущественно в I триместре и на самых поздних сроках беременности.

Рисунок 2. Схема принятия решения о тактике лечения ЛХ при выявлении заболевания во время беременности

Limfoma_Hodghkina_ris_2_sit_8_2018.jpg 

Если выражены симптомы интоксикации, имеется синдром сдавления верхней полой вены или при наблюдении за больной появляется угроза прогрессирования ЛХ, следует начинать с моноХТ винбластином каждые 2–4 нед. для стабилизации болезни. У больных с симптомами ЛХ, резистентных к моноХТ винбластином, схемой выбора является схема ABVD. После родоразрешения проводят адекватный для конкретной клинической ситуации объем лечения, учитывающий уже полученную терапию.

Во всех случаях лечения лимфомы во время беременности следует избегать назначения антиметаболитов.

Все предположения о тератогенном воздействии на плод современных химиопрепаратов и ритуксимаба были основаны на лабораторных исследованиях с использованием максимально переносимых доз. В настоящее время эти предположения о тератогенном воздействии на плод химиопрепаратов, используемых при проведении первой линии современной терапии ЛХ (схемы ABVD и BEACOPP), а также ритуксимаба не получили подтверждения. Имеются лишь сообщения о единичных случаях внутри утробной инфекции при лечении матери во время беременности ритуксимабом. Однако при непосредственной угрозе жизни матери, что влечет угрозу жизни и ребенка, использование ритуксимаба в комплексе с химиопрепаратами (схема R-CHOP) возможно при тщательном контроле за состоянием плода и новорожденного. При сравнении физического развития и заболеваемости новорожденных, рожденных матерями, получавшими и не получавшимиспецифические противоопухолевые препараты во время беременности, достоверных различий не выявлено. Пороков развития у этих новорожденных выявлено не было, если родоразрешение проводилось при сроках более 34 нед. В исследовании А. Aviles, N. Neri было проведено обследование 84 новорожденных, матерям которых во время беременности проводили полиХТ (по схемам АВVD, ABD, EBVD, МОРР), у 10 из них – в I триместре. Все пациентки родоразрешены на сроках 36–40 нед., аномалий развития у новорожденных не выявлено. Только в более раннем сообщении D.C. Doll аномалии раз-вития имели 4 из 7 плодов, матери которых получали лечение по схеме МОРР, эта схема в настоящее время не используется для лечения ЛХ. Повышенная частота осложнений у новорожденных отмечается только в тех случаях, когда приходится родоразрешать на сроках ранее 36 нед.

Течение родов у женщин с ЛХ не отличается от течения родов в общей популяции женщин. Наличие ЛХ в любой фазе заболевания не является показанием для кесарева сечения, необходимость выполнения которого определяется исключительно акушерской патологией.

Для лечения НЛХЛП в настоящее время предпочтительнее использование схемы R-СНОР, которую при необходимости возможно использовать и во время беременности. В исследовании А. Aviles, N. Neri 29 беременных получили курсы полихимиотерапии по схеме СНОР (из них 17 – в I триместре).

В исследовании А. Aviles, N. Neri и по данным ФГБУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. В.И. Кулакова» МЗ РФ, масса детей при рождении у женщин, получивших лечение ЛХ во время беременности, при сроках родоразрешения 36–40 нед. не отличалась от массы детей в общей популяции новорожденных. При дальнейшем наблюдении (длительность наблюдения – 3,7–21,5 года, медиана – 17,5 года) память и возможность обучения у этих детей соответствовали возрастной и социальной норме, не было выявлено врожденных, кардиальных, неврологических и психологических нарушений и онкологических заболеваний. Авторы приводят сведения о втором поколении детей, которые также свидетельствуют об отсутствии патологии.


© Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав





Последние статьи