Классическая лимфома Ходжкина у больных пожилого возраста


Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

 3491

Классическая лимфома Ходжкина у больных пожилого возраста

Руководство по лечению лимфомы Ходжкина

Демина Е.А. – д.м.н., профессор, профессор кафедры гематологии и клеточной терапии Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (заведующий кафедрой д.м.н., профессор В.Я. Мельниченко)

Среди впервые заболевших ЛХ лиц старше 60 лет около 20%. Если в группе более молодых больных за последние десятилетия удалось повысить эффективность лечения, то результаты терапии старшей возрастной группы остаются на прежнем уровне. Негативное влияние на эффективность лечения и длительность ОВ имеет не только пожилой возраст как независимый фактор, но и наличие целого комплекса других факторов. В этой возрастной группе преобладают больные с распространенными стадиями заболевания и В-симптомами. Кроме того, выраженная коморбидность, плохое состояние по шкале ECOG и частая некомплаентность не позволяют проводить адекватное лечение ЛХ.

Проведение любой терапии в полном объеме, применение не только интенсивных программ типа ВЕАСОРР, но и «золотого стандарта» – схемы ABVD в этой группе больных связано с повышенным риском терапевтической летальности.

Все это создает дополнительные сложности при выборе терапии первой линии, а невозможность соблюдения адекватных расчетных доз и интервалов между циклами приводит к снижению относительной дозоинтенсивности и, соответственно, существенному укорочению как ОВ, так и ВБП. Выбор программы лечения для больных старше 60 лет всегда представляет собой большие трудности и остается индивидуальным в значительно большей степени, чем у более молодых больных. Следует помнить, что контроль над ЛХ для этих больных имеет первостепенное значение, т. к. любые программы второй линии для них связаны с высоким риском или невозможны в силу возраста или высокой коморбидности. С другой стороны, учитывая прогнозируемую популяционную выживаемость людей старше 60 лет, выбор терапии должен проводиться с учетом переносимости и сохранения качества жизни. Приемлемая по гематологической токсичности и эффективности программа ABVD – «золотой стандарт» обладает высоким риском развития легочной токсичности, вызванной блеомицином, частота которой в группе старше 60 лет составляет 24%, а связанная с ней летальность – 18%. Применение интенсивных программ в этой возрастной группе сопряжено с высоким риском летальности, ассоциированной с терапией: при использовании программы BEACOPP даже в базовых дозах летальность, связанная с терапией, достигает 21%, но исключение этопозида – программа BACOPP – снижает данный показатель до 12%, что все же является неприемлемым риском для больных ЛХ. Два проспективных исследования показали хорошее соотношение эффективности и токсичности режима VEPEMB – летальность от токсичности терапии составляла лишь 3% и 7%. Тем не менее при наличии распространенных стадий заболевания (IIB с факторами риска, III–IV стадии) и отсутствии абсолютных противопоказаний предпочтительнее проведение комбинированной химиолучевой терапии. Соматически сохранные пациенты в возраст-ной группе старше 65 лет могут рассматриваться как кандидаты для назначения более интенсивных программ ХТ. Напротив, более молодые пациенты, но имеющие коморбидные ограничения, нуждаются в снижении потенциального риска токсических осложнений. Пациентам старше 65 лет при наличии легочной патологии нецелесообразно проводить более 2 циклов ХТ с блеомицином, для них следует обсуждать проведение программы без блеомицина, например, IVDG или PVAG.

Имеющаяся сердечная патология и/или риск развития кардиальных осложнений требуют проведения программ без антрациклиновых агентов, например, ChlVPP (хлорамбуцил, винбластин, прокарбазин, преднизолон). Также следует минимизировать объем ЛТ на область средостения. В случае сочетания кардиальной и легочной патологии возможно применение идарубицинсодержащей программы IVDG, в которой отсутствует блеомицин, а режим введения препаратов предполагает возможность наиболее оптимального контроля миелотоксичности.

С целью снижения риска кардиотоксических осложнений применения доксорубицина возможна замена последнего на менее кардиотоксичные митоксантрон или идарубицин (из расчета: доксорубицин 50 мг/м2 – митоксантрон или идарубицин 12 мг/м2, доксорубицин 25 мг/м2 – митоксантрон или идарубицин 5 мг/м2).

У пациентов с выраженной коморбидностью и при необходимости снижения риска миелотоксических осложнений возможно применение программ CHOP-21 и CVP, CVPP или COPР. В крайних случаях пациентам, имеющим серьезные противопоказания к назначению полиХТ, можно назначать метрономную терапию типа РЕРС или моноХТ агентами, активными против ЛХ. Кратность назначения и курс в данном случае будут зависеть от эффективности и токсических осложнений. Применяются винбластин по 10 мг в/в 1 раз в 10 дней, монотерапия этопозидом по 50 мг/м2 или эндоксаном по 50–150 мг перорально, кур-сами по 7–14 дней под контролем показателей общего анализа крови. ЛТ в дозе 26–30 Гр назначается на остаточные очаги опухоли с консолидирующей целью и может иметь самостоятельное значение при I–II стадияхбез дополнительных факторов риска и небольшом числе областей поражения. Однако применять ЛТ на лимфатические коллекторы брюшной полости и паховые области следует с учетомкоморбидности и риска повреждения парен-химатозных органов и кишечника. Изучается возможность использования брентуксимаба ведотина и ингибиторов PD-1 у больных старшей возрастной группы.

Схемы лечения пожилых больных лимфомой Ходжкина

ChlVPP

  • Хлорамбуцил 6 мг/м2 внутрь, дни 1–14-й
  • Прокарбазин 100 мг/м2 внутрь, дни 1–14-й
  • Винбластин 6 мг/м2 в/в, дни 1-й, 8-й
  • Преднилозон 40 мг/м2 внутрь, дни 1–14-й Лечение возобновляется на 29-й день.

CVPP

  • Циклофосфамид 600 мг/м2 в/в, дни 1-й, 8-й
  • Прокарбазин 100 мг/м2 внутрь, дни 1–14-й
  • Винбластин 6 мг/м2 в/в, дни 1-й, 8-й
  • Преднилозон 40 мг/м2 внутрь, дни 1–14-й Лечение возобновляется на 29-й день.

CОPP

  • Циклофосфамид 600 мг/м2 в/в, дни 1-й, 8-й
  • Прокарбазин 100 мг/м2 внутрь, дни 1–14-й
  • Винкристин 1,4 мг/м2 (но не более 2 мг) в/в, дни 1-й, 8-й
  • Преднилозон 40 мг/м2 внутрь, дни 1–14-й

Лечение возобновляется на 29-й день.

PVAG

  • Преднилозон 40 мг/м2 внутрь, дни 1–5-й
  • Винбластин 6 мг/м2 в/в, дни 1-й, 8-й
  • Доксорубицин 50 мг/м2 в/в, день 1-й
  • Гемцитабин 1000 мг/м2 в/в, день 1-й

Лечение возобновляется на 22-й день. Вариант с редуцированием доз, если количество лейкоцитов менее 2 х 109/л и тромбоцитов менее 75 х 109/л до 14-го дня цикла или лейкопения IV степени по ВОЗ более 4 дней:

  • Преднилозон 40 мг/м2 внутрь, дни 1–5-й
  • Винбластин 5 мг/м2 в/в, дни 1-й, 8-й
  • Доксорубицин 40 мг/м2 в/в, день 1-й
  • Гемцитабин  800 мг/м2 в/в, день 1-й

IVDG

  • Идарубицин — 5 мг/м2 в/в в 1-й и 15-й дни
  • Винбластин — 5 мг/м2 в/в в 1-й и 15-й дни
  • Дакарбазин — 375 мг/м2 в/в в 1-й и 15-й дни
  • Гемцитабин — 800 мг/м2 в/в в 1-й и 15-й дни

Лечение возобновляется на 22-й день . Редукция дозы гемцитабина до 500 мг/м2, дакарбазина — до 300 мг/м2 предусмотрена при числе лейкоцитов < 2 × 109/л и/или тромбоцитов < 75 × 109/л ко дню очередного введения препаратов, т. е. ко времени окончания перерыва или при лейкопении IV степени по критериям ВОЗ длительностью > 4 дней в период предыдущего цикла.

VEPEMB

  • Винбластин 6 мг/м2 в/в, день 1-й
  • Циклофосфамид 500 мг/м2 в/в, день 1-й
  • Прокарбазин 100 мг/м2 внутрь, дни 1–14-й
  • Преднизолон 30 мг/м2 внутрь, дни 1–5-й
  • Этопозид 60 мг/м2 внутрь, дни 15–19-й
  • Митоксантрон 6 мг/м2 в/в, день 15-й
  • Блеомицин 10 мг/м2 в/в, день 15-й Начало очередного цикла – на 28-й день.

CVP

  • Циклофосфан 1000 мг/м2 в/в, день 1-й
  • Винбластин 6 мг/м2 в/в, день 1-й
  • Преднизолон 40 мг/м2 внутрь, дни 1–5-й Лечение возобновляется на 22-й день.


© Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав





Последние статьи