Диагностика, стадирование, оценка риска и эффективности лечения лимфомы Ходжкина


Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

 805

Диагностика, стадирование, оценка риска и эффективности лечения лимфомы Ходжкина

Руководство по лечению лимфомы Ходжкина

Демина Е.А. – д.м.н., профессор, профессор кафедры гематологии и клеточной терапии Института усовершенствования врачей ФГБУ «Национальный медико-хирургический центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава России (заведующий кафедрой д.м.н., профессор В.Я. Мельниченко)

Как и при других лимфопролиферативных заболеваниях, диагноз пациента с ЛХ при первичном обследовании должен:

  • состоять из сформулированного в соответствии с действующей классификацией ВОЗ диагноза опухоли;
  • отражать распространенность процесса – стадию, установленную в соответствии с принятыми классификационными системами, наличие симптомов интоксикации; содержать характеристику общего состояния больного, оцененную по международным критериям.

Стадирование – определение распространенности процесса

Определение стадии у больных ЛХ осуществляется на основании классификации Ann Arbor в модификации Cotswold (табл. 1). При установлении стадии лимфомы по критериям классификации Ann Arbor и при формировании полей для проведения лучевой терапии (ЛТ) используется понятие «зона» (zone) (рис. 1).

Таблица 1. Система стадирования лимфом по Ann Arbor (модификация Cotswold)

Limfoma_Hodghkina_tabl_1_sit_3_2018.jpg

  1. К лимфатическим структурам относят лимфатические узлы, селезенку, вилочковую железу, кольцо Вальдейера, червеобразный отросток, пейеровы бляшки.

  2. При лимфоме Ходжкина для второй стадии необходимо дополнительно арабской цифрой указывать количество пораженных лимфатических зон (рис. 1) (например, стадия II4).

  3. Рекомендуется различать стадию III1 – с поражением верхних абдоминальных лимфатических узлов (ворота печени, селезенки, чревные лимфатические узлы) и стадию III2 – с поражением забрюшинных лимфатических узлов.

  4. Кожный зуд исключен из симптомов интоксикации.

  5. Медиастинально-торакальный индекс – отношение ширины срединной тени в самом широком месте к диаметру грудной клетки  в самом  широком ее месте – на уровне Th5-6 на стандартных прямых рентгенограммах.

* Бронхопульмональные лимфатические узлы – отдельные лимфатические зоны (уточнение в модификации Cotswold).

** Выделение массивных конгломератов (Х) и локализованного экстранодального поражения (Е) имеет значение только для локализованных I и II стадий, т. к. определяет выбор более интенсивной терапии.

Перед началом лечения больной ЛХ должен быть полностью обследован в соответствии со стандартным планом.

Рисунок 1. Лимфатические зоны

Limfoma_Hodghkina_ris_1_sit_3_2018.jpg

 План обследования больного ЛХ включает:

  • Клиническое обследование:
    • сбор анамнеза, включая наличие В-симптомов, слабости, зуда и боли, вызываемой алкоголем, сведений о семейном онкологическом анамнезе;
    • физикальный осмотр, в т. ч. пальпация всех доступных пальпации групп перифе-рических лимфатических узлов, печени, селезенки, осмотр миндалин и полости рта;
    • определение наличия В-симптомов;
    • определение статуса по ECOG (табл. 2).
  • Лабораторные методы исследования:
    • -           развернутый клинический анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы,количества ретикулоцитов и определением количества тромбоцитов и СОЭ;
    • общий анализ мочи; биохимический анализ крови (ЛДГ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, билирубин, АСТ, АЛТ, щелочная фосфатаза);
    • коагулограмма; определение группы крови, резус-фактора; определение маркеров вирусных гепатитов В и С, ВИЧ;
    • у женщин детородного возраста – тест на беременность.

Методы лучевой диагностики:

  • компьютерная томография (КТ) шеи, грудной клетки, органов брюшной полости и малого таза с контрастированием настоятельно рекомендуется;

  • рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях (только при невозможности выполнения КТ или позитронно-эмиссионной томографии, совмещенной с КТ (ПЭТ/КТ));

  • УЗИ периферических лимфатических, внутрибрюшных и забрюшинных узлов и органов брюшной полости может использоваться для контроля за лечением, но не является стандартом при установлении стадии заболевания и оценке эффективности лечения;

  • ПЭТ/КТ всего тела с 18F-фтордезокси глюкозой (ФДГ) (при наличии возможности).

Таблица 2. Определение общего состояния больного по ECOG

Статус

Определение

0

Полностью активен, способен переносить нагрузки в том же объеме, что и до начала
заболевания

1

Ограничен в выполнении интенсивных физических нагрузок, но свободно пере двигается и может выполнять легкую или сидячую работу – легкую работу по дому, работу в офисе

2

Свободно передвигается и в состоянии себя обслуживать, но не может выполнять
какую-либо работу. Проводит в постели меньше половины светлого времени суток

3

Возможность себя обслуживать ограниченна. Проводит в постели большую часть
светлого времени суток

4

Не в состоянии себя обслуживать. Прикован к постели или креслу

 

ПЭТ/КТ является факультативным методом диагностики, высокоинформативным, но не обязательным, т. к. возможность выполнения ПЭТ-исследования имеется не во всех регионах России. На этапе первичного обследования результаты ПЭТ, как положительные, так и отрицательные, имеют высокую (около 95%) точность. ПЭТ/КТ, выполненная до начала лечения, позволяет уточнить локализацию очагов поражения в 20–30% случаев, что имеет значение для уточнения стадии, может существенно повлиять на выбор программы лечения и повысить качество планирования последующей ЛТ с целью минимизации облучения здоровых тканей. При наличии возможности выполнения ПЭТ/КТ она может быть применена в соответствии с пересмотренными критериями оценки ответа, в первую очередь у больных с минимальным объемом опухоли и возможной коррекцией лечения. При необходимости выполнения ПЭТ после инвазивных процедур следует выдержать интервал 10–14 дней для стихания постманипуляционных воспалительных процессов (в т. ч. в регионарных лимфатических узлах при биопсии очагов экстранодального поражения).

  • Трепанобиопсия костного мозга – гистологическое исследование костного мозга1.

  • ЭКГ и Эхо-КГ – больным, которым планируется лечение с использованием противо-опухолевых антибиотиков доксорубицина и блеомицина (в схемах ABVD и BEACOPP), помимо стандартного обследования сердечно-сосудистой и дыхательной систем, обязательно исследование фракции сердечного выброса и функции внешнего дыхания до лечения, а при сниженной фракции выброса – дополнительно 1–3 раза в процессе лечения и после его окончания.

  • Эндоскопическое исследование желудка при планировании терапии с использованием стероидных гормонов.

План обследования при рецидиве или прогрессировании заболевания. Так как при рецидиве или прогрессировании заболевания рекомендуется устанавливать стадию рецидива, обследование больного проводится в том же объеме, что и при первичном обращении. Повторная биопсия настоятельно рекомендуется при рецидивах или появлении симптомов и проявлений болезни, не характерных для ЛХ.

При наличии показаний также могут применяться:

  • Лабораторные методы исследования:
    • исследование β-2 микроглобулина;
    • прямая проба Кумбса.
  • Методы лучевой диагностики:
    • рентгенография костей скелета, сцинтиграфия костей скелета;
    • КТ или МРТ головного мозга;
    • МРТ всего тела (при выявлении заболевания во время беременности).

Так как многие схемы химиотерапии (ХТ) и облучение области таза могут привести к необратимой стерильности пациента, со всеми больными детородного возраста обоих полов целесообразно обсуждать вопрос о возможности криоконсервации спермы или ткани яичника перед началом терапии. С женщинами детородного возраста следует обсуждать вопрос о необходимости гормональной защиты от беременности, а также о методах возможной гормональной защиты яичников при проведении интенсивных программ лечения.

______________________

1 Допустимо не выполнять трепанобиопсию у больных кЛХ, подтвержденной иммуногистохимически, с I–II стадиями выше диафрагмы по данным ПЭТ/КТ и отсутствием очагового поражения костного мозга по результатам ПЭТ (ПЭТ/КТ), т. к. вероятность выявить поражение костного мозга в этой группе больных при выполнении трепанобиопсии из подвздошной кости составляет 0,4%. Выполнение трепанобиопсии у больных кЛХ при I–II стадиях выше диафрагмы и негативных результатах ПЭТ рекомендуется только в случае выявления изменений в клиническом анализе крови – при наличии цитопении или тромбоцитоза.

 

Определение эффективности лечения

Оценку эффективности лечения следует проводить первый раз после 2–3-го цикла ХТ, затем по окончании индукционного курса лечения и после завершения всей программы лечения (ХТ или химиолучевой терапии)2. Обследование пациента должно обязательно включать тщательный осмотр, клинические анализы, полное исследование методами лучевой диагностики, применявшимися до начала лечения.

___________________________________________________

2 Дополнительное обследование в процессе индукционного курса для оценки эффекта терапии проводится при наличии показаний – подозрении на недостаточную эффективность или при выраженном эффекте – в случаях возможного сокращения объемов лечения.

Критерии оценки эффективности лечения без использования ПЭТ

Полная ремиссия (ПР):

  1. Полное исчезновение всех проявлений заболевания, в т. ч. выявляемых при помощи лабораторных и лучевых методов диагностики, а также клинических симптомов, если они имели место до начала лечения.

  2. Размеры лимфатических узлов:

    • ≤1,5 см по наибольшему диаметру, если до начала лечения размеры лимфатических узлов были >1,5 см;

    • ≤1,0 см по наибольшему диаметру, если до начала лечения размеры лимфатических узлов были 1,5–1,1 см.

  3. Печень, селезенка, если были увеличены до начала лечения, не пальпируются, по данным лучевых методов объемные образования в них не выявляются.

  4. Костный мозг без признаков опухолевого поражения. Если результат морфологического исследования костного мозга неоднозначный, наличие или отсутствие поражения должно определяться иммуногистохимически.

Для кЛХ ПР считается подтвержденной, если достигнутый эффект сохраняется не менее 4 мес. после окончания всей программы лечения или при первом контрольном обследовании через 3–4 мес. констатируется дальнейшее улучшение.

Неуверенная полная ремиссия (ПРн) констатируется только у больных кЛХ, которым не выполнялась ПЭТ/КТ для оценки эффекта:

  1. Остаточные изменения, выявляемые только при помощи лучевых методов исследования (особенно это касается остаточных объемных образований в месте массивного опухолевого поражения, чаще всего в средостении), в случае сокращения опухоли более чем на 75% от исходных размеров по сумме двух наибольших ее диаметров. Эти остаточные изменения не должны увеличиваться в течение более чем 3 мес.

  2. По другим показателям – соответствие критериям ПР.

Частичная ремиссия (ЧР):

  1. Уменьшение суммы диаметров всех измеряемых очагов (лимфоузлов и/или очагов экстранодального поражения) не менее чем на 50%. Если размеры пораженных очагов менее 3 см по наибольшему диаметру, то 2 наибольших очага должны уменьшиться не менее чем на 50% по наибольшему диаметру. При наличии более чем 6 очагов поражения более 3 см достаточна оценка 6 наибольших очагов, доступных четкому измерению в двух перпендикулярных направлениях. При наличии медиастинальных и/или ретроперитонеальных очагов поражения они обязательно должны учитываться при измерении.

  2. Отсутствие новых очагов поражения, признаков увеличения какого-либо из ранее диагностированных очагов поражения.

  3. В случае исходного поражения костного мозга статус костного мозга для определения ЧР не значим. Однако при сохранении поражения костного мозга в процессе и/или после завершения лечения обязательно уточнение характеристики опухолевых клеток. Больные с исходным поражением костного мозга, у которых после завершения лечения клинически диагностируется ПР, но при этом сохраняется поражение костного мозга или костный мозг не может быть оценен, относятся к ЧР.

Стабилизация (Ст)

Показатели опухоли не соответствуют ни критериям ПР или ЧР, ни критериям прогрессирования.

Рецидив (после ПР) или прогрессирование (после ЧР или Ст):

  1. Появление новых очагов (увеличение лимфатических узлов или объемных образований экстранодальных локализаций) более 1,5 см в наибольшем измерении в процессе или после завершения лечения,вне зависимости от изменения размеров других очагов поражения.

  2. Увеличение как минимум одного уже известного очага более чем на 25% от минимального. Для очагов менее 1 см в наибольшем измерении – увеличение до 1,5 см и более.

ПЭТ/КТ для оценки эффективности терапии

Ранняя оценка эффективности терапии. У больных лимфомами ПЭТ является наиболее точным методом ранней оценки эффективности лечения и прогноза. ПЭТ-исследование регистрирует метаболические изменения, наступающие в опухоли под воздействием ХТ, существенно раньше, чем УЗИ, КТ или МРТ констатируют структурные изменения. Высокое прогностическое значение раннего подавления метаболической активности на фоне проводимой терапии было показано в работе A. Gallamini et al. В группе больных с полны м метаболическим ответом после 2-х циклов ХТ (ПЭТ-отрицательный результат) 3-летняя выживаемость без прогрессирования (ВБП) составила 95%, а в группе больных с сохраняющейся метаболической активностью (ПЭТ-положительный результат) – 28% (рис. 1). Метод оказался значительно более чувствительным, чем использовавшийся ранее международный прогностический индекс (International Prognostic Score (IPS)) (рис. 2).

Рисунок 2. Выживаемость без прогрессирования больных с распространенными стадиями кЛХ согласно результатам ПЭТ после 2-го цикла полихимиотерапии и IPS (адаптировано из [59])

Limfoma_Hodghkina_ris_2_sit_3_2018.jpg

Широкое использование ПЭТ для оценки эффективности лечения вызвало необходимость в стандартизации критериев оценки данных ПЭТ. Для больных лимфомами наиболее достоверной оказалась визуальная оценка результатов ПЭТ, в отличие от полуколичественной оценки с расчетом показателя SUVmax. Показатель SUVmax очень сильно зависит от различных факторов, связанных не только с эффективностью лечения, но и с техническими аспектами проведения исследования и индивидуальными особенностями метаболизма глюкозы у больного, что делает результаты ПЭТ, основанные на SUVmax, несопоставимыми.

Совмещение ПЭТ и КТ в одном исследовании существенно повысило диагностические возможности метода. При выполнении ПЭТ/КТ проводится изолированная оценка результатов КТ-части исследования по общепринятым критериям КТ-диагностики и ПЭТ-части с последующим сопоставлением выявленных структурных и метаболических изменений. Для стандартизации, воспроизводимости и возможности сравнения результатов ПЭТ/ КТ, полученных в различных медицинских учреждениях, при оценке эффективности лечения у больных лимфомами используется визуальный анализ ПЭТ-данных по 5-балльной шкале (Deauville, 2009). При этом интенсивность накопления 18F-ФДГ в патологическом очаге сравнивается с интенсивностью накопления препарата в неизмененных отделах средостения или в правой доле печени (табл. 2).

Таблица 2. 5-балльная шкала (Deauville, 2009)

Баллы

Определение

1

Отсутствие накопления препарата в определяемом ранее патологическом очаге

2

Накопление препарата в патологическом очаге не превышает по интенсивности
накопление препарата в неизмененных отделах средостения

3

Накопление препарата в патологическом очаге выше, чем в средостении, но не
превышает уровня накопления препарата в правой доле печени

4

Накопление препарата в патологическом очаге несколько выше, чем в печени

5

Накопление препарата в патологическом очаге значительно выше, чем в печени,
или определяется появление новых патологических очагов, связанных с заболеванием

Х

Наличие очагов накопления 18F-ФДГ неясного, скорее воспалительного генеза,
связь которых с основным заболеванием маловероятна

 

Шкала Deauville используется только для оценки эффективности лечения и не используется при первичном обследовании больного.

Правильный выбор времени выполнения ПЭТ существенно влияет на точность полученных результатов.

Для ранней оценки эффективности терапии после 2-х циклов ХТ ПЭТ (ПЭТ-2) проводится накануне 3-го цикла ХТ (в ближайшие 2 дня перед планируемым началом 3-го цикла), т. е. следует выдерживать максимальный временной интервал после последнего введения химиопрепаратов.

Ранняя оценка эффективности лечения по результатам ПЭТ/КТ возможна только при наличии данных исходного (стадирующего) ПЭТ/КТ исследования. При ЛХ критерии оценки раннего ответа на лечение по результатам ПЭТ-2 более жесткие. Только результаты ПЭТ, соответствующие 1 и 2 баллам, соответствуют полному метаболическому ответу и свидетельствуют о хорошем прогнозе. Такой порог обеспечивает высокий уровень (>95%) прогностического значения отрицательных результатов ПЭТ. Результаты ПЭТ, соответствующие 3 баллам, характеризуют скорее частичный метаболический ответ. Результаты ПЭТ, соответствующие 4 и 5 баллам (без появления новых очагов), со снижением в процессе ХТ интенсивности накопления препарата в патологических очагах по сравнению с исходными данными характеризуют частичный метаболический ответ и свидетельствуют о чувствительности опухоли к проводимой ХТ. Продолжение лечения при таких результатах может привести к полному метаболическому ответу после завершения всей программы лечения. Однако  результаты ПЭТ, оцененные в 4 и 5 баллов, как сохраняющие или повысившие метаболическую активность по сравнению с исходными данными, так же как и появление новых очагов, свидетельствуют о недостаточной эффективности проводимой терапии.

ПЭТ, выполненная после завершения всей терапевтической программы, позволяет подтвердить полноту ремиссии, что особенно важно для пациентов с наличием резидуальных масс после окончания лечения. В последнем случае ПЭТ позволяет идентифицировать остаточную опухоль в резидуальных массах по накоплению препарата (ПЭТ-положительные результаты) и фиброзные резидуальные массы, когда нет накопления препарата (ПЭТ-отрицательные результаты).

Результаты ПЭТ после окончания ХТ позволяют принять решение о завершении противоопухолевого лечения или о применении дополнительных терапевтических опций: ЛТ или интенсификации ХТ с использованием схем второй линии.

ПЭТ-исследование выполняется не ранее чем через 3 нед. после завершения химиотерапевтического этапа, если планируется ЛТ, но у больных, которым не планируется ЛТ, ПЭТ-исследование следует проводить через 6–8 нед. После проведения ЛТ ПЭТ выполняется через 3–4 мес., которые необходимы для снижения интенсивности ЛТ.

Оценка эффективности терапии по данным ПЭТ после окончания программы лечения ПЭТ, выполненная после завершения всей терапевтической программы, позволяет подтвердить полноту ремиссии, что особенно важно для пациентов с наличием резидуальных масс после окончания лечения. В последнем случае ПЭТ по накоплению препарата (ПЭТ-положительные результаты) позволяет дифференцировать остаточную опухоль от фиброзных резидуальных масс, при которых нет накопления препарата (ПЭТотрицательные результаты).

При выполнении ПЭТ после полного завершения первичного лечения (ХТ или химиолучевой терапии) для оценки его эффективности результаты, соответствующие 1–3 баллам, характеризуют полный метаболический ответ и констатируют полную ремиссию, независимо от наличия или отсутствия резидуальной массы. Следует отметить, что больные после завершения химиолучевой терапии с результатами ПЭТ, оответствующими 3 баллам, безусловно, требуют более пристального наблюдения по сравнению с теми, у кого достигнут полный метаболический ответ, соответствующий 1 и 2 баллам. Результаты ПЭТ, соответствующие 4 и 5 баллам после завершения лечения (ХТ или химиолучевой терапии), свидетельствуют о сохраняющейся активности опухоли и недостаточной эффективности лечения. Однако если прогностическое значение ПЭТ-отрицательных результатов после завершения программного лечения высокое — от 95 до 100%, и они с высокой степенью достоверности свидетельствуют о хорошем прогнозе, то прогностическое значение ПЭТ-положительных результатов после завершения лечения существенно ниже – от 50 до 75–80%. Высокая частота ложноположительных результатов ПЭТ обусловлена большой долей воспалительных (асептических, бактериальных и грибковых) процессов, возникающих при проведении лечения, а также свойствами самой терапии. Последние исследования свидетельствуют о возможном накопления препарата в фиброзных резидуальных массах у больных после иммунотерапии, которое обусловлено активацией пула иммунных клеток. Одиночный ПЭТ-положительный очаг, выявленный после завершения противоопухолевого лечения, требует осторожности, т. к. может быть обусловлен асептическим воспалением в зоне некроза, который нередко обнаруживается в крупных резидуальных массах. Одиночный очаг накопления препарата, выявленный при ПЭТ и влияющий на дальнейшую лечебную тактику, должен подвергаться либо биопсии (настоятельно рекомендуется), либо оценке в динамике при повторной ПЭТ через 1–1,5 мес. В любом случае интерпретация результатов ПЭТ по шкале Deauville проводится комплексно, с учетом клинических и исходных ПЭТ-данных, этапа лечения, а также других маркеров ответа на лечение.

Неопределенный ответ при использовании иммунотерапии

В последние годы у больных лимфомами все шире применяются иммунотерапия моноклональными антителами, ингибиторами контрольных точек иммунного ответа, адаптивная клеточная терапия.

Использование этих препаратов подразумевает появление ответа на лечение в более поздние по сравнению с классической ХТсроки. В процессе иммунотерапии могут возникать реакции – как местные, так и общие, связанные с активацией иммунной системы.

Эти реакции не отражают настоящего ответа опухоли на лечение, но имитируют прогрессирование заболевания. Так называемый «эффект индуцированной иммунной вспышки» (или псевдопрогрессирование) характеризуется увеличением размеров опухолевых узлов, появлением новых очагов, а также общими симптомами (увеличение селезенки, лихорадка, сыпь, лейкоцитоз, боли в костях и т. д.). Для изучения эффекта псевдопрогрессирования введено понятие «неопределенный ответ на лечение».

В настоящее время четких критериев феномена псевдопрогрессирования нет. Неопределенный ответ может наблюдаться как в первые 12 нед. лечения, так и в более поздние сроки, считается, что в большинстве случаев он не сопровождается ухудшением клинического состояния.

На ПЭТ/КТ, помимо увеличения размеров, а также метаболической активности (от минимальной до значительной) известных опухолевых очагов и появления новых, неопределенный ответ может проявляться в виде увеличения размеров и метаболической активности гипофиза, лимфоидной ткани носоглотки и кишечника, щитовидной железы, тимуса, лимфатических узлов, селезенки, раздражения костного мозга. Считается, что выраженная генерализованная реакция со стороны лимфоидных органов наиболее характерна для псевдопрогрессирования, а ее интенсивность предполагает хороший ответ на лечение.

Важно, что наличие неопределенного ответа подразумевает продолжение начатого лечения. Для подтверждения или исключения истинного прогрессирования рекомендуется либо выполнение биопсии наиболее подозрительных очагов, либо проведение повторного ПЭТ/КТ-исследования примерно через 12 нед. после выявления неопределенного ответа. Для оценки эффективности лечения лимфом с использованием КТ или ПЭТ/ КТ в условиях применения иммунотерапии в 2016 г. введено понятие «неопределенный ответ», отражающее иммунную реакцию на проводимую иммунохимиотерапию, и предложены критерии оценки LYRIC (табл. 3).

Таблица 3. Критерии ответа на иммунотерапию для злокачественных лимфом (LYmphoma Response to Immunomodulatory therapy Criteria (LYRIC))

Полный ответ

Частичный ответ

Стабилизация

Прогрессирование

Неопределенный
ответ (НО)

ПЭТ/КТ: уровень
метаболической
активности 1, 2 или
3 * балла по шкале
Deauville с или без
остаточной опухоле
вой массы
ИЛИ
КТ: размер целевых
лимфоузлов не
превышает 1,5 см
в наибольшем
диаметре.
Экстранодальные
очаги отсутствуют.
Печень и селезенка
не увеличены

ПЭТ/КТ: уровень
метаболической
активности 3*, 4
или 5 баллов по
шкале Deauville
с уменьшением
интенсивности
накопления по
сравнению с исход
ным значением,
сохранение оста
точной опухолевой
массы
ИЛИ
КТ ≥ 50% снижение
SPD, 6 целевых
измеряемых узлов
и/или экстрано
дальных очагов

ПЭТ/КТ: 3*, 4 или 5
баллов по шкале
Deauville без зна
чимого изменения
SUV по сравнению с
исходным
ИЛИ
КТ: снижение SPD
целевых измеря
емых узлов и/или
экстранодальных
очагов <50% от
исходного.
Нет соответствия
критериям для
прогрессирования
и НО

ПЭТ/КТ: 4 или 5
баллов по шкале
Deauville с уве
личением SUV по
сравнению с исход
ным и/или новые
метаболически
активные очаги
ИЛИ
КТ: увеличение
размеров целе
вого лимфоузла
со следующими
условиями:
наибольший диа
метр более 1,5 см
И
увеличение PPD
≥ 50%
И
увеличение наи
большего или
наименьшего диа
метра >0,5 см для
очагов ≤2 см, ≥1,0
см для очагов >2 см.
Появление новых
лимфоузлов >1,5 см.
Появление новых
экстранодальных
очагов >1,0 см

НО 1: >50% увели
чение SPD в первые
12 нед. терапии
НО 2:
а. <50% увеличение
SPD с
новыми очагами
ИЛИ
b. >50% увеличе
ние PPD очага или
нескольких очагов.
НО 3: увеличение
метаболической
активности очага
без увеличения
размеров, соот
ветствующих
критериям про
грессии

* – В зависимости от протокола.
SPD – сумма произведений перпендикулярных диаметров.
PPD – произведение перпендикулярных диаметров очага или нескольких очагов

Содержание:

Глава 1. Определение, эпидемиология и иммуноморфологическая характеристика  лимфомы Ходжкина
Глава 2. Патогенез и клиническая картина лимфомы Ходжкина
Глава 3. Диагностика, стадирование, оценка риска и эффективности лечения лимфомы Ходжкина
Глава 4. Прогностические группы  лимфомы Ходжкина
Глава 5. Лечение  лимфомы Ходжкина: Первая линия терапии Классическая лимфома Ходжкина
Глава 6. Лечение  лимфомы Ходжкина: Вторая линия терапии Лечение рецидивов и резистентных форм классической лимфомы Ходжкина
Глава 7. Классическая лимфома Ходжкина у больных пожилого возраста
Глава 8. Лечение лимфомы Ходжкина во время беременности
Глава 9. Лучевая терапия в лечении больных лимфомой Ходжкина (Литература)

По вопросам приобретения обращайтесь в отдел подписки:

Тел/факс (495) 780-34-25 
podpiska@remedium.ru


© Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.





Последние статьи