Вторичная профилактика ишемического инсульта. Рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской ассоциации инсульта 2014 года

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

 6816

Вторичная профилактика ишемического инсульта. Рекомендации Американской кардиологической ассоциации и Американской ассоциации инсульта 2014 года

В.А. ПАРФЕНОВ, д.м.н., профессор, С.В. ВЕРБИЦКАЯ, к.м.н., Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова


Профилактика ишемического инсульта (ИИ) представляет одну из актуальных проблем медицины, особенно в нашей стране, где отмечается высокая частота заболеваемости ИИ и смертности от него. Представлен обзор литературы по вторичной профилактике ИИ -- профилактике ИИ у больных, перенесших ИИ или транзиторную ишемическую атаку. Изложены новые рекомендации по вторичной профилактике ИИ, предложенные Американской кардиологической ассоциацией и Американской ассоциацией инсульта в 2014 г. Внедрение в клиническую практику современных методов вторичной профилактики ИИ позволит существенно снизить заболеваемость ИИ и смертность от него в нашей стране.

 

Ишемический инсульт составляет основную часть (70--85%) всех инсультов, поэтому совершенствование его профилактики представляет одну из актуальных проблем медицины, особенно в нашей стране с высокой частотой заболеваемости ИИ и смертности от него [1--4]. В течение последних 10 лет опубликовано несколько рекомендаций экспертов разных стран по вторичной профилактики ИИ [5--8]. В одной из последних рекомендаций, разработанной Американской кардиологической ассоциацией и Американской ассоциацией инсульта (АКА/ААИ), предложено несколько новых положений [8], которые изложены в настоящей статье.
 
В международных рекомендациях для каждого лекарственного средства или другого метода выделяется класс рекомендации и уровень ее доказательности, что отражено в таблице 1.

Parf Tab.1_.jpg

Отказ от курения

Отказ от курения сопровождается постепенным существенным снижением риска инсульта, и после 5 лет воздержания от курения риск развития инсульта у бывшего умеренного курильщика (менее 20 сигарет в день) мало отличается от риска развития инсульта у никогда не курившего человека [9]. С целью предотвратить один повторный ИИ, достаточно, чтобы 4 больных, перенесших ИИ или ТИА, отказались от дальнейшего курения [6].

 АКА/ААИ рекомендуют пациентам, перенесшим ИИ или ТИА, отказаться от курения (I C), избегать пассивного курения (IIa B) [8]. Разъяснение вреда курения, применение никотинзамещающих средств, а также снижающих тягу к курению препаратов помогает курильщикам отказаться от вредной привычки (I A).

 Отказ от злоупотребления алкоголем

Прекращение злоупотребления алкоголем постепенно снижает риск развития инсульта у бывших алкоголиков. Рекомендуется отказ от злоупотребления алкоголем (более 5 стандартных доз в сутки, при этом одна стандартная доза – небольшая бутылка пива, бокал вина около 120 мл или 45 мл крепкого алкоголя) [5--7].

АКА/ААИ предлагают пациентам, перенесшим ИИ или ТИА, отказаться от злоупотребления алкоголем (I C) [8]. Легкое или умеренное употребление алкоголя (до 2 стандартных доз у мужчины и 1 дозы у небеременной женщины) может быть полезным, однако это не следует советовать людям, которые до ИИ или ТИА его не употребляли (IIb B).

Регулярная физическая активность

Средняя и значительная физическая активность (в сравнении с низкой физической активностью) снижают риск развития инсульта (соответственно на 20 и 27%) и связанной с ним смертности [10].

В рекомендациях АКА/ААИ отмечается целесообразность умеренных физических нагрузок (например, 3--4 раза в неделю аэробные упражнения по 30--40 мин), а при желании – и более интенсивных физических нагрузок (IIa C) [8]. Если пациент не может передвигаться после инсульта, рекомендуется регулярный комплекс физических упражнений под наблюдением специалиста (врача-физиотерапевта, специалиста по лечебной гимнастике).

Питание

Рациональное питание целесообразно для профилактики инсульта; потребление в большом количестве фруктов и овощей может снизить риск развития инсульта благодаря антиоксидантным эффектам и увеличению содержания калия в сыворотке крови [11].
 
В рекомендациях АКА/ААИ выделяется важная роль оценки питания (переедание, недоедание, IIa C) у пациентов, перенесших ИИ или ТИА, отмечается необходимость индивидуального подхода в случае переедания (I B), подчеркивается неэффективность использования витаминов и их комбинации (III A) [8]. Отмечается целесообразность употребления натрия (поваренной соли) не более 2,4 г в день, а для более значительного снижения артериального давления (АД) – до 1,5 г в день и даже ниже. Рекомендуется средиземноморская диета (ранее рекомендовалась диета только с ограничением жира): свежие фрукты и овощи, цельная пшеница, продукты с низким содержанием жира, рыба, морские продукты, оливковое масло, ограничение потребления сладостей и красного мяса.
 
Снижение избыточного веса

Ожирение, особенно абдоминальное, расценивается как фактор риска развития инсульта; снижение избыточной массы тела приводит к снижению АД, нормализации уровня глюкозы и холестерина в крови, поэтому может снизить риск повторного ИИ [5--7].

АКА/ААИ рекомендуют выявление ожирения, оценку индекса массы тела у больных, перенесших ИИ или ТИА (I C), при этом отмечается, что нет данных, которые доказали, что снижение веса предупреждает повторный ИИ, поэтому эффективность снижения избыточной массы тела остается дискуссионной (IIb C) [8].

Лечение сонных апноэ

В рекомендациях АКА/ААИ отмечается, что целесообразно обследование на выявление сонных апноэ у пациентов, перенесших ИИ или ТИА (IIb B) [8]. При наличии сонных апноэ предлагается использовать устройства, обеспечивающие во время сна поддержание постоянного воздушного потока (continuous positive airway pressure -- IIb B).

Антигипертензивная терапия

Снижение повышенного АД сопровождается уменьшением риска развития инсульта при различной степени артериальной гипертензии (АГ) во всех возрастных группах, поэтому нормализация АД, требующая в большинстве случаев постоянного приема антигипертензивных средств, представляет одно из наиболее эффективных направлений профилактики инсульта [5--7]. Чем значительнее снижается АД на фоне антигипертензивной терапии, тем более существенно уменьшается риск развития инсульта [12]. Примерно одну треть (30--40%) инсультов можно предупредить путем постепенного снижения АД [13].

Снижение частоты повторного инсульта установлено при использовании диуретиков [14], комбинации диуретика и ингибитора ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) [15]. В исследовании PATS больные принимали диуретик индапамид 2,5 мг или плацебо в дополнение к другим лекарственным средствам. Снижение АД на 5/2 мм рт. ст. в группе индапамида уменьшило риск развития инсульта в среднем на 29% [14]. В исследование PROGRESS было включено 6 105 больных, в течение предшествующих 5 лет перенесших инсульт или ТИА [15]. В группе пациентов, принимавших ингибитор АПФ периндоприл и диуретик индапамид, риск повторного инсульта уменьшился не только у больных с АГ (в среднем на 33%), но и у больных с нормальным АД (в среднем на 22%).

АКА/ААИ рекомендуют пациентам, перенесшим ИИ или ТИА, достигнуть уровня систолического АД ниже 140 мм рт. ст., а диастолического АД – ниже 90 мм рт. ст. [8]. Пациентам, перенесшим лакунарный инсульт, рекомендуется достигнуть уровня систолического АД ниже 130 мм рт. ст. Если у пациента до инсульта не установлена АГ и в течение нескольких дней остается систолическое АД 140 мм рт. ст. и выше и(-или) диастолическое АД 90 мм рт. ст., то назначаются антигипертензивные средства. Отмечается, что если у пациента систолическое АД не превышает 140 мм рт. ст. и диастолическое АД 90 мм рт. ст., то эффективность назначения антигипертензивных средств остается до конца не доказанной. Для снижения АД могут быть использованы различные группы антигипертензивных средств, а также их комбинации. Диуретики и комбинация диуретика с ингибитором АПФ рассматриваются как наиболее оптимальная терапия. Выбор конкретного лекарственного средства или их комбинации определяется индивидуально с учетом их переносимости и сочетанных заболеваний.

Терапия при фибрилляция предсердий

Более 10% случаев ИИ и ТИА вызваны кардиальной эмболией вследствие постоянной или пароксизмальной формы неклапанной фибрилляции предсердий (ФП) [5--8]. У больных с неклапанной ФП относительный риск инсульта при лечении варфарином снижается на 64% в сравнении с плацебо, при лечении ацетилсалициловой кислотой (АСК) – только на 22% [16].

Антагонист витамина К (варфарин) назначается для вторичной профилактики ИИ пациентам с ФП, а также с внутрижелудочковым тромбом, искусственным клапаном сердца и другой патологией, опасной развитием кардиоэмболического инсульта или системной эмболии. Дозу варфарина (в среднем 2,5--10 мг/сут) подбирают постепенно, ориентируясь на международное нормализованное отношение (МНО), которое поддерживают на уровне 2,0–3,5. При лечении варфарином необходимо помнить о его возможном взаимодействии с другими лекарствами и пищевыми продуктами, необходимости регулярно контролировать МНО и на этой основе корректировать дозу варфарина.

В течение последних нескольких лет опубликованы результаты многоцентровых рандомизированных исследований, в которых у пациентов с неклапанной ФП в сравнении с варфарином изучалась эффективность новых пероральных антикоагулянтов: прямого ингибитора тромбина дабигатрана [17], ингибиторов Xa-фактора ривароксабана [18] и апиксабана [19]. Результаты этих исследований показали, что новые пероральные антикоагулянты не уступают по эффективности варфарину в отношении профилактики ИИ и других системных эмболий, при этом имеют преимущество в виде более низкого риска внутричерепных кровотечений. Снижение частоты ИИ и системной эмболии в сравнении с варфарином установлено для апиксабана [19] и дабигатрана в дозе 150 мг 2 раза в сутки [17], снижение общей смертности в сравнении с варфарином – для апиксабана [19]. Значительная часть пациентов, включенных в эти исследования, ранее перенесли ИИ или ТИА, поэтому антикоагулянты использовались у них в качестве вторичной профилактики ИИ. Преимущество новых пероральных антикоагулянтов заключается в том, что при их использовании нет необходимости в регулярном лабораторном контроле, как при использовании варфарина (регулярный контроль МНО).

На основании результатов последних исследований АКА/ААИ рекомендуют для профилактики повторного ИИ при ФП варфарин с достижением МНО на уровне 2--3 (I A), апиксабан (I A), дабигатран (I B) и ривароксабан (IIa B). Лечение антикоагулянтами показано в большинстве случаев в течение 14 дней с момента ИИ (IIa B). Только в тех случаях, когда пациент отказывается от приема антикоагулянтов или имеются противопоказания к их применению, используется АСК (I A) или, что может быть более эффективным, чем АСК, комбинация АСК и клопидогрела (IIb B). В случаях сочетания ИИ или ТИА с коронарной болезнью сердца и/или стентированием коронарных артерий возможна комбинация антикоагулянтов (варфарина или новых пероральных антикоагулянтов) с АСК (IIb C). Отмечается, что остается неясной эффективность устройств, выключающих из кровотока ушко левого предсердия при ФП с целью профилактики ИИ (IIb B). У больных с неясной причиной ИИ или ТИА проводится длительное мониторирование сердечного ритма с целью выявления возможной скрытой ФП.

Терапия при других причинах кардиогенной эмболии церебральных артерий

 Пациенты, перенесшие ИИ или ТИА и имеющие протезированные механические клапаны сердца или другие заболевания (кроме ФП), вызвавшие кардиогенную эмболию церебральных артерий, требуют постоянного приема варфарина для предупреждения ИИ и других системных эмболий [5--8]. Если нельзя использовать варфарин, обычно применяется АСК. У больных с протезированными клапанами сердца риск ИИ снижается на 60% при лечении варфарином и на 20% при лечении АСК [16].

АКА/ААИ предлагают в случае непереносимости варфарина использовать новые пероральные антикоагулянты (IIb C).

Антитромботическая терапия после некардиоэмболического ИИ или ТИА

В развитии некардиоэмболического ИИ или ТИА большая роль отводится повышенной агрегационной способности тромбоцитов, что и обосновывает применение антитромбоцитарных средств для вторичной профилактики ИИ и других сердечно-сосудистых заболеваний. В нашей стране используются следующие лекарственные средства, эффективность которых доказана для профилактики ИИ: АСК, клопидогрел, дипиридамол и тиклопидин. У больных, перенесших ИИ или ТИА, длительный (в течение трех лет) прием антитромбоцитарных средств достоверно снижает риск развития повторного инсульта, инфаркта миокарда и острой сосудистой смерти [20].

АСК для профилактики ИИ рекомендуется в дозе от 75 до 325 мг/сут [5--8, 17]. Регулярный прием АСК снижает риск развития инсульта, инфаркта миокарда или сосудистой смерти в среднем на 13%, риск развития нефатального инсульта -- на 28% и фатального инсульта -- на 16% [20].

Тиклопидин применяется по 250 мг 2 раза в день. Сравнение тиклопидина (по 250 мг 2 раза в сутки) и АСК (по 650 мг/сут) у 3 069 больных, перенесших ИИ или ТИА (исследование TASS), показало, что тиклопидин значительнее (на 21%), чем АСК, уменьшает риск развития повторного инсульта [21].

Клопидогрел химически сходен с тиклопидином, но имеет меньше побочных эффектов, поэтому в настоящее время только клопидогрел рекомендуется для вторичной профилактики ИИ [6--8]. В исследовании CAPRIE показано, что прием 75 мг клопидогрела более значительно, чем прием 325 мг АСК, снижает частоту инсульта, инфаркта миокарда или острой сосудистой смерти [22]. Наблюдение почти 20 000 больных, перенесших ИИ, инфаркт миокарда или имеющих заболевание периферических артерий, показало, что в группе больных, получавших 75 мг клопидогрела в сутки, инсульт, инфаркт миокарда или острая сосудистая смерть возникают достоверно реже (5,32% в год), чем в группе больных, получавших 325 мг АСК (5,83%).

Комбинация клопидогрела с АСК у больных, имеющих высокий риск развития ИИ и других сердечно-сосудистых заболеваний, изучалась в двух больших исследованиях -- MATCH [23] и CHARISMA [24]. Результаты этих исследований показали, что комбинация клопидогрела и АСК в сравнении с приемом одной АСК [24] или клопидогрела [23] не имеет существенных преимуществ над приемом АСК.

В последние годы проведено 2 исследования комбинации клопидогрела и АСК у пациентов, перенесших малый ИИ или ТИА. В исследовании FASTER сравнивалась эффективность одной АСК (81 мг/сут) и комбинации АСК в той же дозе и клопидогрела, назначаемого в первые сутки в дозе 300 мг, а затем по 75 мг/сут у пациентов, перенесших ТИА или малый ИИ [25]. Отмечена тенденция к существенному снижению частоты основных ишемических событий в группе комбинированного лечения, при этом частота геморрагических осложнений возросла в легкой степени (в среднем на 1%). Эффективность комбинации клопидогрела с АСК у пациентов, перенесших ТИА или малый ИИ, установлена в исследовании CHANCE, проведенном в Китае [26]. Пациенты в первые 24 ч заболевания получали АСК в дозе 75--300 мг и плацебо или клопидогрел в дозе 300 мг. Со 2-х по 90-е сут. пациенты получали АСК в дозе 75 мг и клопидогрел в дозе 75 мг или аспирин в дозе 75 мг либо плацебо. В группе пациентов, принимающих комбинированную терапию (клопидогрел и АСК), частота ИИ и геморрагического инсульта составила 8,6%, что было достоверно ниже, чем в группе терапии АСК – 11,7%.

По данным исследования ESPS-2, комбинация 200 мг дипиридамола замедленного высвобождения и 25 мг АСК 2 раза в сутки снижает риск развития повторного инсульта на 23% в сравнении с приемом АСК [27]. Преимущество этой комбинации было также показано в исследовании ESPRIT [28].

Рекомендации АКА/ААИ по вторичной профилактике некардиоэмболического ИИ представлены в таблице 2.
Parf Tab.2_.jpg

Применение статинов

Из лекарственных средств, снижающих содержание холестерина в сыворотке крови, доказана эффективность статинов в отношении уменьшения риска ИИ и других сердечно-сосудистых заболеваний [5--8].
 
В исследовании SPARCL доказано снижение частоты развития повторного инсульта при использовании статинов [29]. В группе больных, леченных 80 мг аторвастатина, число случаев инсульта уменьшилось в среднем на 16%. Прием аторвастатина снизил риск развития ИИ и ТИА на 23%, всех коронарных событий -- на 42%, больших сердечно-сосудистых событий -- на 20%.

Рекомендации АКС/АИА в отношении использования статинов у пациентов, перенесших ИИ или ТИА, приведены в таблице 3.

Parf Tab. 3_.jpg

Хирургические методы лечения атеросклероза сонных, позвоночных и внутричерепных артерий

Каротидная эндартерэктомия (КЭ) рекомендуется при выраженном стенозе (сужении 70--99% диаметра) внутренней сонной артерии (ВСА) на стороне заинтересованного полушария в ранние сроки, но не позднее 6 мес. с момента ИИ или ТИА [5--8]. При этом периоперативная заболеваемость и смертность не должны превышать 6% у оперирующего хирурга.

Три крупных рандомизированных исследования показали преимущество КЭ над консервативным ведением пациентов при выраженном стенозе (сужении 70--99% диаметра) ВСА на стороне, перенесенной ТИА или ИИ с небольшой инвалидизацией [30--32]. В этих исследованиях у больных, имеющих стеноз менее 50% ВСА, не выявлено преимуществ КЭ над консервативным лечением. Для больных с умеренным стенозом (от 50 до 69% диаметра) ВСА отмечено небольшое преимущество хирургического лечения над консервативным ведением пациентов; выделены факторы, определяющие преимущество операции над консервативным лечением: мужской пол, старческий возраст (75 лет и старше), перенесенный ИИ, локализация инсульта или ТИА в полушарии головного мозга. КЭ максимально эффективна в ранние сроки (до 2 нед. с момента ТИА или ИИ), но она не приносит положительного результата через 6 мес. с момента сосудистого события.
 
Каротидное стентирование (КС) – второе по частоте вмешательство на сонных артериях (после КЭ) у больных, перенесших ТИА или ИИ и имеющих стеноз сонной артерии. В настоящее время не доказано преимущество КС над КЭ. При КС лучшие результаты отмечаются в тех случаях, когда при стентировании используется устройство (ловушка) для предупреждения возможной артерио-артериальной эмболии.
 
У больных, перенесших ИИ или ТИА и имеющих стеноз сонной артерии, КС может применяться лишь в особых случаях [5--7]. К этим случаям относят: 1) расположение стеноза в месте, которое плохо доступно для проведения КЭ; 2) наличие сочетанных заболеваний, при которых высок риск осложнений при проведении КЭ; 3) радиационный стеноз ВСА; 4) рестеноз после КЭ; 5) расслоение ВСА; 6) фибромаскулярная гиперплазия; 7) артериит Такаясу. КС рекомендуется проводить опытным хирургам, у которых периоперативная заболеваемость и смертность не превышают 4%.

Наложение экстраинтракраниального анастомоза (ЭИА) в настоящее время редко используется в клинической практике, поскольку не отмечена его эффективность у больных, перенесших ИИ или ТИА и имеющих закупорку ВСА [33]. Эффективность наложения ЭИА отмечается в тех случаях, когда закупорка ВСА вызывает существенное снижение кровоснабжение мозга на стороне пораженного полушария [34].

 Рекомендации АКА/ААИ приведены в таблице 4.

Parf Tab. 4-5_.jpg

При стенозе позвоночной артерии у больных, перенесших ТИА или ИИ, может быть выполнена как эндартерэктомия, так и стентирование. В настоящее время нет больших рандомизированных исследований по длительному наблюдению больных, перенесших хирургическое лечение, поэтому его преимущество над консервативным ведением остается спорным. Рекомендации АКА/ААИ представлены в таблице 5.
 
При стенозе внутричерепной артерии у больных, перенесших ТИА или ИИ, может быть использована ангиопластика и/или установка стента, однако эффективность эндоваскулярной хирургии не доказана [35]. Ангиопластика (баллонная дилатация) и стентирование обычно проводятся в тех случаях, когда имеются гемодинамически значимые стенозы (обычно средней мозговой артерии -- СМА) и не эффективны методы консервативной терапии (антитромбоцитарные средства, статины).

Рекомендации АКА/ААИ приведены в таблице 6.

  Parf Tab. 6.jpg

Терапия при расслоении сонной или позвоночной артерии

Расслоение (диссекция) сонной или позвоночной артерии – относительно частая причина ИИ или ТИА, особенно в молодом возрасте. Расслоение возникает вследствие травмы головы и шеи, но в половине случаев спонтанно, часто у больных, страдающих фибромаскулярной дисплазией, синдромом Марфана, различными наследственными заболеваниями с нарушением синтеза коллагена или других заболеваний.
Рекомендации АКА/ААИ отражены в таблице 7.
 

Parf Tab. 7_.jpg

Терапия при гипергомоцистеинемии

Повышение содержания гомецистеина в сыворотке крови (гипергомоцистеинемия) -- независимый фактор риска развития ИИ; генетические факторы и низкое употребление витаминов группы В рассматриваются как факторы риска развития гипергомоцистеинемии [36].
 
В рекомендациях АКА/ААИ выделено несколько положений в отношении гипергомоцистеинемии, что отражено в таблице 8.

Parf Tab. 8-9.jpg

Ведение пациентов с наследственной тромбофилией

 Наследственные тромбофилии: протеин C, протеин S, дефицит антитромбина III, мутация V фактора (фактора Лейдена) или протромбина (G20210A) -- отмечаются как причина ТИА или ИИ преимущественно в детском и молодом возрасте [5--7].

В рекомендациях АКА/ААИ выделено несколько положений в отношении наследственных тромбофилий, что отражено в таблице 9.

Диагностика и лечение сахарного диабета

Нелекарственная профилактика инсульта, лечение АГ, прием статинов и антитромбоцитарных средств снижают у больных диабетом риск инсульта почти в два раза [33]. Оптимальный уровень АД для больных сахарным диабетом 130/80 мм рт. ст. и ниже. Американская диабетическая ассоциация рекомендует всем больным с диабетом и АГ использовать ингибиторы АПФ или блокаторы рецепторов к ангиотензину изолированно или в комбинации с другими антигипертензивными средствами [38].

АКА/ААИ рекомендуют всем больным, перенесшим ИИ или ТИА, пройти исследования на выявление сахарного диабета и снижение толерантности к глюкозе (IIa C) с целью их эффективного лечения [8].

Ведение пациентов с антифосфолипидным синдромом

 Антифосфолипидный синдром включает наличие антифосфолипидных антител и развитие артериальных и венозных тромбозов, а у женщин – возникновение осложнений в течение беременности; в качестве причины ИИ и ТИА антифосфолипидный синдром встречается преимущественно в молодом возрасте [5-7].

В рекомендациях АКА/ААИ выделено несколько положений в отношении антифосфолипидного синдрома, что отражено в таблице 10.

Parf Tab. 10.jpg

Вторичная профилактика ИИ -- актуальная проблема всего современного общества, что требует объединения различных медицинских, общественных и государственных организаций для ее решения. Внедрение в клиническую практику современных методов профилактики инсульта позволит существенно снизить заболеваемость инсультом и смертность от него в нашей стране.

Список литературы

1.    Дамулин И.В., Парфенов В.А., Скоромец А.А., Яхно Н.Н. Нарушения кровообращения в головном и спинном мозге. Болезни нервной системы. Руководство для врачей. Под ред. Н.Н. Яхно. М.: Медицина, 2005, 1: 232-303.
2.    Инсульт: диагностика, лечение и профилактика. Под ред. З.А. Суслиной, М.А. Пирадова М.: МЕДпресс-информ, 2008.
3.    Скворцова В.И., Губский Л.В., Стаховская Л.В. и др. Ишемический инсульт. Неврология, национальное руководство. Под ред. Е.И. Гусева, А.И. Коновалова, В.И. Скворцовой. М.: «ГЭОТАР-МЕДИА», 2009: 592-615.
4.    Парфенов В.А., Хасанова Д.Р. Ишемический инсульт. М.: МИА, 2012: 288.
5.    Sacco RL, Adams R, Albers G et al. Guidelines for Prevention of Stroke in Patients With Ischemic Stroke or Transient Ischemic Attack: A Statement for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Council on Stroke: Co-Sponsored by the Council on Cardiovascular Radiology and Intervention: The American Academy of Neurology affirms the value of this guideline. Stroke. 2006, 37: 577-617.
6.     European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee; ESO Writing Committee. Guidelines for management of ischaemic stroke and transient ischaemic attack. Cerebrovasc Dis. 2008, 25: 457-507.
7.    Furie KL, Kasner SE, Adams RJ et al. Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke or Transient Ischemic Attack A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 2011, 42: 227-276.
8.    Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR et al. Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. published online May 1, 2014 DOI: 10.1161/STR.0000000000000024.
9.    Wannamethee SG, Shaper AG, Whincup PH, Walker M. Smoking cessation and the risk of stroke in middle-aged men. JAMA. 1995, 274: 155–160.
10.    Lee CD, Folsom AR, Blair SN. Physical activity and stroke risk: a meta-analysis. Stroke. 2003, 34: 2475–2481.
11.    Gillman M, Cupples L, Posner B et al: Protective effects of fruits and vegetables on development of stroke in men. JAMA 1995, 273: 1113–1117.
12.    Verdecchia P, Staessen JA, Angeli F et al: Usual versus tight control of systolic blood pressure in non-diabetic patients with hypertension (Cardio-Sis): an open-label randomised trial. Lancet 2009, 374: 525–533.
13.    Lawes CMM, Bennett DA, Feigin VL, Rodgers A. Blood pressure and stroke: an overview of published reviews. Stroke. 2004, 35: 776–785.
14.    Post-stroke antihypertensive treatment study. A preliminary result. PATS Collaborating Group. Chin Med J. 1995, 108: 710-717.
15.    PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke or transient schaemic attack. Lancet 2001, 358: 1033-1041.
16.    Hart RG, Pearce LA, Aguilar MI. Meta-analysis: Antithrombotic therapy to prevent stroke in patients who have nonvalvular atrial fibrillation. Ann Intern Med. 2007, 146: 857-867.
17.    Connolly S, Ezekowitz MD, Ysuf S et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009, 361: 1139–1151.
18.     Patel МR, Mahaffey KW, Garg J et al. Rivaroxaban versus Warfarin in Nonvalvular Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2011, 365: 883-891
19.     Granger CB, Alexander JH, McMurray JJV et al. Apixaban versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. N Engl J Med 2011, 365: 981-992.
20.    Antithrombotic Trialists' Collaboration. Collaborative meta-analysis of randomised trials of antiplatelet therapy for prevention of death, myocardial infarction, and stroke in high risk patients. BMJ 2002, 324: 71-86.
21.    Haas WK, Easton JD, Adams HP et al. A randomised trial comparing ticlopedine hydrochloride with aspirin for the prevention of stroke in high risk patients. N.Engl.J.Med. 1989, 329: 501-507.
22.    CAPRIE Streering Commitee. A randomised, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischemic events (CAPRIE). Lancet 1996, 348: 1329-1339.
23.    Diener H, Bogousslavsky J, Brass L et al. Acetylsalicylic acid on a background of clopidogrel in high-risk patients randomised after recent ischaemic stroke or transient ischaemic attack: the MATCH trial results. Lancet. 2004, 364: 331–334.
24.    Bhatt D, Fox K, Hacke W et al. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med 2006, 354: 1706-1717.
25.    Kennedy J, Hill MD, Ryckborst KJ, Eliasziw M, Demchuk AM, Buchan AM; FASTER Investigators. Fast assessment of stroke and transient ischaemic attack to prevent early recurrence (FASTER): a randomized controlled pilot trial. Lancet Neurol. 2007, 6: 961–969.
26.    Wang Y, Zhao X, Liu L et al. CHANCE Investigators. Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med. 2013, 369: 11–19.
27.    Diener HC, Cunha L, Forbes C et al. European Stroke Prevention Study, 2: dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci. 1996, 143: 1–13.
28.    The ESPRIT Study Group. Aspirin plus dipyridamole versus aspirin alone after cerebral ischaemia of arterial origin (ESPRIT): randomized controlled trial. Lancet 2006, 367: 1665–1673.
29.    Amarenco P, Bogousslavsky J, Amarenco P et al. High- dose atorvastatin after stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med. 2006, 355: 549-559.
30.    Beneficial effect of carotid endarterectomy in symptomatic patients with high-grade carotid stenosis: North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial Collaborators. N Engl J Med. 1991, 325: 445–453.
31.     MRC European Carotid Surgery Trial: interim results for symptomatic patients with severe (70–99%) or with mild (0–29%) carotid stenosis: European Carotid Surgery Trialists’ Collaborative Group. Lancet. 1991, 337: 1235–1243.
32.    Mayberg MR, Wilson SE, Yatsu F et al. Carotid endarterectomy and prevention of cerebral ischemia in symptomatic carotid stenosis: Veterans Affairs Cooperative Studies Program 309 Trialist Group. JAMA. 1991, 266: 3289–3294.
33.    Failure of extracranial-intracranial arterial bypass to reduce the risk of ischemic stroke: results of an international randomized trial: the EC/IC Bypass Study Group. N Engl J Med. 1985, 313: 1191–1200.
34.    Ючино К., Пери Д., Грота Д. Острый инсульт. М.: «ГЭОТАР-МЕДИА», 2009: 240.
35.    SSYLVIA Study Investigators. Stenting of Symptomatic Atherosclerotic Lesions in the Vertebral or Intracranial Arteries (SSYLVIA): study results. Stroke. 2004, 35: 1388–1392.
36.    Saposnik G, Ray JG, Sheridan P et al. Homocysteine-Lowering Therapy and Stroke Risk, Severity, and Disability. Stroke. 2009, 40: 1365-1372.
37.    Gaede P, Vedel P, Larsen N et al. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N. Engl. J. Med., 2003, 348: 383-393.
38.    American Diabetes Association. ADA clinical practice recommendations. Diabetes Care, 2004, 27: 1-143.





Последние статьи