Современные возможности лечения и профилактики инсомнии

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Современные возможности лечения и профилактики инсомнии

 3188

Современные возможности лечения и профилактики инсомнии

Алексей ВОДОВОЗОВ, «Ремедиум»


Бессонница -- одна из болезней цивилизации. Почти треть человечества периодически вынуждена жертвовать сном в угоду таким достижениям прогресса, как компьютеры и гаджеты, ночная работа и развлечения, трансатлантические перелеты, море самой различной и при этом широко доступной информации. Может ли современная медицина справиться с этим недугом? Уже может.

 
Определения и критерии

Бессонница, для обозначения которой в специальной литературе чаще используется латинизированный термин «инсомния», -- понятие довольно пространное. В Международной классификации расстройств сна третьего пересмотра (ICSD-3) инсомния определяется как «повторяющиеся трудности с началом, длительностью, консолидированностью или качеством сна, которые возникают несмотря на адекватные условия и обстоятельства для засыпания и сна, результатом которых становится хотя бы один вид нарушения бодрствования» [1].

Инсомния относится к расстройствам сна. Кроме нее, в эту группу заболеваний входят [1]:

•    расстройства дыхания во сне;
•    гиперсомнии центрального происхождения;
•    расстройства циркадного ритма сна;
•    парасомнии;
•    расстройства движения во сне.

Как видим, бессонницу можно диагностировать не только тогда, когда человек два часа разглядывает потолок и не может заснуть, но и когда он несколько раз просыпается среди ночи. Потребность во сне у всех различна. Одним достаточно 4 ч, другим не хватит и 8. Поэтому основной критерий, превращающий вариант нормы в патологию, -- негативное влияние на повседневную деятельность.

Причины инсомнии [3]:

•    стрессы, неврозы;
•    психические расстройства;
•    соматические и эндокринно-обменные заболевания;
•    прием психотропных препаратов, алкоголя;
•    токсические факторы;
•    органические поражения головного мозга;
•    болевые синдромы;
•    внешние неблагоприятные факторы (шум, вибрация и пр.);
•    сменная работа;
•    перемена часовых поясов;
•    нарушение гигиены сна.

Следует отметить, что ICSD-3 применяется далеко не во всех странах. Так, в американском Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам 5-го пересмотра (DSM-5) инсомния определяется более развернуто [2]. Для постановки диагноза необходимо наличие как минимум одного из трех симптомов:

•    затруднения с засыпанием (у детей к таковым относят также и невозможность самостоятельно заснуть без присутствия родителя/воспитателя);
•    затруднения с поддержанием сна, в частности невозможность быстро вернуться ко сну после пробуждения ночью;
•    пробуждение ранним утром с последующей неспособностью заснуть.
Добавочные критерии (необходим как минимум один):
•    нарушения сна приводят к социальным, профессиональным, образовательным, поведенческим или иным жизненно важным проблемам;
•    затруднения возникают как минимум 3 ночи в неделю;
•    сложности со сном длятся как минимум 3 мес.;
•    невозможность заснуть, несмотря на наличие подходящих условий и обстоятельств для сна;
•    бессонница не спровоцирована лекарствами и прочими психоактивными веществами (алкоголь, никотин, наркотики);
•    сопутствующая психиатрическая или неврологическая патология не объясняет наличие инсомнии.

Очевидно, что критерии DSM более четкие, чем ICSD, однако в российской клинической практике приято пользоваться именно последними [3].

Эпидемиология инсомнии

По данным разных авторов, частота инсомнии в популяции колеблется от 10 до 45% [3–5, 19]. Такой разброс объясняется неточностью формулировок в опросниках, используемых в некоторых видах исследований. Зачастую бессонница констатируется лишь по 1 критерию, что не может считаться корректным [6].

С возрастом частота различных расстройств сна возрастает, достигая у пожилых людей 50%, при этом в основном нарушения проявляются именно в виде бессонницы [7]. Это связано как с возрастными изменениями сна и бодрствования, так и с высокой распространенностью соматических и неврологических заболеваний, способных провоцировать различные проблемы со сном (рис.1, таб.1) [3].

Insomnia fig.1.jpg

Insomnia Tab. 1.jpg

Виды и формы

Клинически можно выделить 3 вида инсомний: пресомнические, интрасомнические и постсомнические расстройства [3].
Пресомнические нарушения -- это проблемы с засыпанием вплоть до боязни постели и формирования фобий из серии «а вдруг я не усну». Такие люди хотят спать, но после того, как они ложатся, желание исчезает. Пациент может долго ворочаться, пытаясь найти удобное положение, его терзают различные мысли, он перебирает поминутно прошедший день. Засыпание может занять до 2 ч при нормальной его продолжительности 3–10 мин. Процесс может прерываться любым незначительным внешним воздействием, например негромким звуком, а также физиологическими процессами, например волной перистальтики кишечника.

Интрасомнические нарушения включают ночные пробуждения, после которых человек долго не может заснуть снова, а также ощущения поверхностного сна. Они могут быть спровоцированы как внешними (шум), так и различными внутренними факторами (кошмары, тахикардия, позыв к мочеиспусканию и т. п.).

Постсомнические нарушения -- раннее утреннее пробуждение, сниженная работоспособность, чувство разбитости и неудовлетворенности сном.

Согласно ICSD-3 все инсомнии делятся на 4 категории:

1.    Хроническая инсомния.
2.    Острая (краткосрочная) инсомния.
3.    Другие виды инсомнии.
4.    Изолированные симптомы и варианты нормы.

При этом острой считается бессонница, длящаяся не более 3 месяцев.

Кроме того, инсомнии могут быть как первичными, возникающими в качестве самостоятельной нозологии, так и вторичными, развивающимися на фоне предшествующих заболеваний.

Среди острых первичных бессонниц наибольший интерес представляет т. н. адаптационная инсомния, возникающая на фоне острого стресса, конфликта или изменения окружающей обстановки. Ее основное отличие: всегда можно с большой долей вероятности назвать основную причину бессонницы. Клинически проявляется пресомническими нарушениями. Если при сохранении раздражающего фактора ситуацию пустить на самотек и не предпринимать никаких действий, возможен переход в хронический вариант в виде психофизиологической инсомнии с присоединением сначала интрасомнических, а позже и постсомнических нарушений.

Среди вторичных инсомний лидирует бессонница на фоне патологии психической сферы. Те или иные проблемы со сном регистрируются у 70% пациентов с неврозами и почти у 100% -- с депрессивными расстройствами [3, 9].

Диагностика

Основной вопрос, который должен решить врач, -- можно ли считать паттерн сна у данного конкретного пациента нормальным или патологическим. Для этого в диагностике инсомнии обычно придерживается следующих принципов [3]:

•    оценка индивидуального хронобиологического стереотипа человека («сова»/«жаворонок», коротко/долгоспящий);
•    учет культуральных особенностей (например, сиеста в некоторых испаноязычных странах);
•    оценка профессиональной деятельности (ночные смены, работа сутки через сутки, сутки через двое, вахтовая работа);
•    изучение особенностей клинической картины и данных психологического обследования;
•    анализ результатов полисомнографии;
•    оценка сопутствующей патологии, влияния лекарственных и токсических воздействий.

Наиболее распространенные жалобы пациентов с инсомнией [20]

•    общее беспокойство -- 78%
•    снижение концентрации внимания -- 62%
•    уменьшение энергичности -- 62%
•    вялость -- 34%
•    утомляемость вечером -- 25%

Для упрощения процесса сбора анамнеза можно пользоваться Шкалой качества сна (табл. 2) [10]:

Insomnia Tab. 2 _.jpg

.
     Последствия

     Последствия инсомний можно условно разделить на две большие группы: медицинские и социальные.

     Медицинские последствия

     - Психические расстройства (увеличение риска в 2,5 раза) [11].
     - Депрессивные расстройства (увеличение риска в 4 раза) [11].
     - Лекарственная зависимость [11].
    - Психосоматическая патология (артериальная гипертензия, бронхиальная астма, атопический дерматит,                   хронический гастрит) [3].
     - Метаболический синдром [12—13].
     - Расстройства иммунитета [14].

     Социальные последствия

     - Управление транспортными средствами. 24-часовая депривация сна эквивалентна концентрации алкоголя             в   крови 0,1% (состояние алкогольного опьянения подтверждается при концентрации 0,08%) [3].
     - Увеличение риска ДТП в 2,5–4,5 раза [11].
     - Снижение производительности труда в 2 раза [11].
     - Снижение концентрации внимания, ухудшение процесса запоминания у учащихся [3].
     - Ухудшение поведения детей в организованных коллективах [3].

     Немедикаментозная терапия инсомний

     Несмотря на большую распространенность и кажущуюся простоту проблемы, лечение по поводу расстройств       сна получает лишь около четверти пациентов [15]. Это связано как с низкой обращаемостью населения к                 врачам по поводу бессонницы, так и с недооценкой данного симптома врачами разных специальностей,                  прежде     всего терапевтами, неврологами, врачами общей практики.

     При лечении инсомнии используют как нелекарственные, так и лекарственные методы (самостоятельно и в            сочетании друг с другом). К нелекарственным методам относятся соблюдение гигиены сна,                                           психотерапевтические методики, физиотерапия.

   Гигиена сна является важным и обязательным компонентом лечения любых форм инсомнии. Она позволяет           сформировать правильный стереотип поведения, способствующий улучшению качества сна.

Гигиена сна подразумевает выполнение следующих рекомендаций [3]:

•    ложиться спать и просыпаться в одно и то же время;
•    исключить дневной сон, особенно во второй половине дня;
•    не употреблять на ночь крепкий чай или кофе;
•    уменьшить стрессовые ситуации, умственную нагрузку, особенно в вечернее время;
•    включить в распорядок дня физические нагрузки в вечернее время, но не менее чем за 2 ч до сна;
•    регулярно использовать водные процедуры перед сном. Можно применять теплый душ (комфортной температуры) до ощущения легкого мышечного расслабления. В некоторых случаях целесообразно принимать прохладный душ (небольшое охлаждение тела – один из элементов физиологии засыпания). Контрастные водные процедуры, горячие или холодные ванны часто оказывают возбуждающий эффект.

В борьбе с бессонницей хорошо себя зарекомендовало и применение различных способов релаксации (самовнушение, йога, мышечное расслабление, медитация и др.), снимающих перевозбуждение в вечернее время.

Медикаментозная терапия инсомний

Фармакотерапия расстройств сна насчитывает более чем 150-летнюю историю. Первое снотворное средство -- хлоралгидрат было синтезировано в Германии еще в 1869 г. Затем были созданы барбитураты и бензодиазепины. Всего в мире было синтезировано около 3 тыс. эффективных снотворных, но из-за серьезных побочных явлений в мировой фармакопее осталось всего 29 препаратов, из них в российской -- 14 [16, 17].

К типичным снотворным, активно применяющимся для лечения инсомнии, относятся т. н. 3Z-препараты (зопиклон, золпидем, залеплон) (табл. 3). При адаптационной инсомнии возможно и применение более старых снотворных ЛС -- агонистов бензодиазепиновых рецепторов, таких как темазепам или бромдигидрохлорфенилбензодиазепин.

Insomnia Tab. 3-4_.jpg

Агонисты бензодиазепиновых рецепторов повышают содержание гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) в синапсах, способствуя наступлению сна путем торможения моноаминергических путей ствола мозга. Механизм этих эффектов связывают со стимуляцией бензодиазепиновых омега-рецепторов, агонистами которых они являются [16]. Этим объясняется эффективность бензодиазепинов при адаптационной инсомнии, связанной со стрессовой ситуацией, тревогой -- в данном случае на первый план выходит их анксиолитическое действие. Однако применение этих препаратов ограничено в связи со способностью их к кумуляции, нарушению когнитивной и вестибулярной функций, развитию толерантности, привыкания и зависимости [18].

Другим подходом к лекарственному лечению инсомнии является использование ЛС, не влияющих непосредственно на ГАМК-эргическую трансмиссию (табл. 4). Речь прежде всего идет о блокаторе H1-гистаминовых рецепторов из группы этаноламинов доксиламин, который действует одновременно на М-холинергические и Н1-гистаминовые рецепторы в центральной нервной системе. Такое комбинированное воздействие усиливает снотворный эффект и оказывает успокаивающее действие [19]. Например, Валокордин®-Доксиламин может использоваться на старте медикаментозной терапии при лечении инсомнии практически любого происхождения, позволяет сократить как время засыпания, так и количество ночных пробуждений, не нарушая при этом структуру и фазы сна [19]. Действие препарата начинается в течение 30 мин и длится до 6 ч [23]. В ряде исследований было показано, что доксиламин хорошо переносится, имеет высокий профиль эффективности и не вызывает привыкания [24].

В последнее время получили широкое распространение препараты на основе синтетического аналога гормона эпифиза -- мелатонина. Мелатонин, воздействуя на рецепторы МТ1, МТ2 и МТ3, усиливает снотворное действие, контролирует циркадные ритмы человека и его восприятие цикла «день – ночь». По его первому пиковому выбросу организм «понимает», что наступило темное время суток. Препараты мелатонина могут применяться как при первичной бессоннице, например связанной с джет-лагом при смене большого количества часовых поясов, так и при вторичной. Так, у пациентов с сосудисто-мозговыми расстройствами препарат на 58% улучшает показатели сна, более чем в 10 раз улучшает качество утреннего пробуждения и на 22% снижает дневную сонливость [21].

Следует отметить, что среди пациентов большой популярностью пользуются ЛС растительного происхождения, обладающие мягким успокоительным эффектом, а также разнообразные БАД (табл. 5).

Insomnia Tab. 5_.jpg

Важной задачей также является устранение курабельных причин инсомнии: лечение психопатических и пограничных психических расстройств, эндогенных психических, органических неврологических, соматических заболеваний, отказ от злоупотребления психотропными средствами и алкоголем, диагностика и адекватная терапия сонных апноэ и синдрома «беспокойных ног», который характеризуется неприятными ощущениями в нижних конечностях, которые появляются в покое (чаще в вечернее и ночное время), вынуждают больного совершать облегчающие их движения и часто приводят к нарушению сна [15].

ЛС, способные провоцировать бессонницу [22]

•    бета-блокаторы;
•    кортикостероиды;
•    адренокортикотропный гормон;
•    ингибиторы МАО;
•    блокаторы кальциевых каналов;
•    альфа-метилдопа;
•    бронходилататоры;
•    тиреоидные гормоны;
•    оральные контрацептивы;
•    деконгестанты;
•    тиазидовые мочегонные.

Источники:

1. The Internathional Classification of Sleep Disoders – Third Edition. American Academy of sleep medicine, 2014. URL: http://www.aasmnet.org/store/product.aspx?pid=849 (дата обращения: 09.02.2015).
2. The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition. American Psychiatric Association, 2013. URL: http://www.dsm5.org/ (дата обращения: 09.02.2015).
3. Гусев Е.И., Коновалов А.Н., Скворцова В.И., Гехт А.Б. Неврология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009: 1035.
4. Ancoli-Israel S, Roth T. Characteristics of insomnia in the United States: results of the 1991 National Sleep Foundation Survey. Sleep, 1999, 22(2): 347–53.
5. National Institutes of Health State of the Science Conference Statement on Manifestations and Management of Chronic Insomnia in Adults. Sleep, 2005: 1049–57.
6. Sateia MJ, Doghramji K, Hauri PJ, Morin CM. Evaluation of chronic insomnia. An American Academy of Sleep Medicine review. Sleep, 2000, 23: 243–308.
7. Lemoine P, Garfinkel D, Laudon M et al. Prolonged release melatonin for insomnia – an open label long term study of efficacy, safety and withdrawal symptoms. Therapeutics Clinical Risk Management, 2011, 7
8. World Health Statistics. WHO, 2014. URL: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112738/1/9789240692671_eng.pdf (дата обращения: 09.02.2015).
9. Полуэктов М.Г. Первичные и вторичные инсомнии и расстройства дыхания во сне. Журнал неврологии и психиатрии, 2011, 9, 2.
10. Инсомния: современные диагностические и лечебные подходы. Под ред. проф. Я.И. Левина. М.: Медпрактика, 2005: 115.
11. Полуэктов М.Г. Инсомния и расстройства дыхания во сне: возможности коррекции. РМЖ, 2011, 15
12. Cappuccio FP, D'Elia L, Strazzullo P, Miller MA. Quantity and quality of sleep and incidence of type-2 diabetes: a meta-analysis of prospective studies. Diabetes Care, 2010, 33.
13. Garfinkel D et al. Efficacy and safety of prolonged-release melatonin in insomnia patients with diabetes: a randomized, double-blind, crossover study. Diabetes, Metabolic Syndrome and Obesity: Targets and Therapy, 2011, 4.
14. Buysse DJ. Insomnia. JAMA, 2013, 309(7).
15. Ringdahl EN, Pereira SL, Delzell JE. Диагностика и лечение первичной инсомнии. Международный неврологический журнал. 2008, 3: 23–29.
16. Стрыгин К.Н., Полуэктов М.Г., Левин Я.И. Формы инсомнии и возможности ее медикаментозного лечения. Эффективная фармакотерапия, 2012, 3.
17. Акарачкова Е.С., Вершинина С.В., Котова О.В., Рябоконь И.В. Терапия инсомнии. Неврология и ревматология: Приложение к журналу Consilium Medicum, 2013, 1.
18. Сиволап Ю.П. Тихая аддикция: злоупотребление снотворными средствами. Эффективная фармакотерапия. Неврология и психиатрия. Спецвыпуск «Сон и его расстройства – 2», 2014, 22.
19. Ковров Г.В., Лебедев М.А., Палатов С.Ю. Современные подходы к лечению инсомнии. Медицинский совет, 2013, 4.
20. Морозова Л.Г., Посохов С.И., Ковров Г.В. Особенности субъективной оценки при нарушении качества сна и бодрствования у больных с психофизиологической инсомнией. Неврологический журнал. 2011, 16(5): 30–34.
21. Полуэктов М.Г., Левин Я.И., Бойко А.Н. и соавт. Результаты российского мультицентрового исследования эффективности и безопасности мелатонина для лечения нарушений сна у пациентов с хронической церебральной сосудистой недостаточностью. ЖНиП им. С.С. Корсакова, 2012, 112(9): 26-31.
22. Sleep Disorders, Chapter 2. URL: http://samples.jbpub.com/9781284030273/Chapter2_Secure.pdf (дата обращения 09.02.2015).
23. Инструкция по применению препарата Валокордин®-Доксиламин.
24. Котова О.В., Рябоконь И.В. Современные аспекты терапии инсомнии. Лечащий врач, 2013, 5: 6–10.




Последние статьи