Оценка состояния некоторых показателей функции внешнего дыхания у больных ревматоидным артритом с и без интерстициального поражения легких в зависимости от динамики данных компьютерной томографии высокого разрешения легких

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Оценка состояния некоторых показателей функции внешнего дыхания у больных ревматоидным артритом с и без интерстициального поражения легких в зависимости от динамики данных компьютерной томографии высокого разрешения легких

 3424

Оценка состояния некоторых показателей функции внешнего дыхания у больных ревматоидным артритом с и без интерстициального поражения легких в зависимости от динамики данных компьютерной томографии высокого разрешения легких

Д.В. БЕСТАЕВ, Л.А. БОЖЬЕВА, C.И. ГЛУХОВА, Е.Л. НАСОНОВ, Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой, Москва


Ревматоидный артрит (РА) -- воспалительное аутоиммунное заболевание, характеризующееся эрозивно-деструктивными изменениями суставов и системным иммуновоспалительным поражением внутренних органов [1, 2]. К экстраартикулярным (системным) проявлениям РА относится интерстициальное поражение легких (ИПЛ).

 
Для объективной оценки степени выраженности ИПЛ наряду с компьютерной томографией высокого разрешения (КТВР) легких необходимо исследование параметров функции внешнего дыхания (ФВД), в т. ч. диффузионной способности легких (ДСЛ). В Европе ДСЛ называется трансфер-фактором для оксида углерода, т. к. тест исследует способность легких к переносу газа из вдыхаемого воздуха к эритроцитам, проходящим через легочные капилляры. Тест исследования ДСЛ удобен, а маневр, выполняемый пациентом, достаточно прост. Существует ряд показаний к проведению теста. В то же время противопоказания и побочные эффекты практически отсутствуют. Диапазон нормальных значений для ДСЛ широк. Поэтому для контроля эффективности терапии исследование величины ДСЛ необходимо проводить исходно, по сравнению с которым будут оцениваться исследования в динамике. Низкие показатели ДСЛ подтверждают ИПЛ. Нормальная ДСЛ характерна для внелегочных причин рестрикции (например, ожирение, плевральный выпот или утолщение плевры, нейромышечная слабость, кифосколиоз). Изменение последующих значений ДСЛ по сравнению с исходными у пациентов, получающих терапию по поводу ИПЛ, является более чувствительным показателем улучшения или ухудшения. ДСЛ может снижаться еще до развития рестриктивных нарушений. Изолированное снижение ДСЛ может свидетельствовать о субклиническом течении патологического процесса в легких [3, 4].

Цель исследования -- изучение взаимосвязи величины ДСЛ и показателя форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) у больных РА с и без ИПЛ в зависимости от динамики данных компьютерной томографии (КТ) легких.

Материал и методы. В исследование были включены 59 больных РА, соответствующих критериям Американской коллегии ревматологов (ACR) 1987 г., последовательно поступивших на стационарное лечение в клинику ФГБНУ «НИИР им. В.А. Насоновой». У 44 (75%) пациентов при проведении КТВР было выявлено ИПЛ, соответственно, 15 больных оказались без изменений легких.

Клиническая характеристика больных РА с и без ИПЛ представлена в таблице 1.

 Таблица 1. Клиническая характеристика больных РА c ИПЛ и без него   
  Параметр       Больные РА с ИПЛ
                  n = 44 
  Больные РА без ИПЛ
                   n = 15
Пол: мужской, n (%)
         женский, n (%) 
     11 (25%)
     33 (75%) 
    4 (27%)
  11 (73%)
  Возраст (лет), M ± σ
    49,6 ± 9,2   51,2 ± 8,9
  Длительность РА, M ± σ     12,1 ± 4,4   13,5 ± 5,1
Степень активности по DAS 28:
низкая (2,6 < DAS 28 ≤ 3,2)
умеренная (3,2 < DAS 28 ≤ 5,1)
высокая (DAS 28 > 5,1) 
 
  13
  25
    6   
 
3
8
4
Внесуставные проявления РА:
РУ, n
полиневропатия, n
синдром Шегрена, n
кожный васкулит, n    
 
9 (21%)
6 (14%)
4 (9%)
1 (2%)   

1 (7%)
1 (7%)
-
-
 Стадия РА:
I
II
III
IV    
 
2
22
15
5   

2
7
5
1
 Функциональный класс:
I
II
III    

14
22
  8     

5
8
2
  Серопозитивные по РФ   35 (80%)
  11 (73%)
  Серопозитивные по АЦЦП   39 (87%)   12 (80%)

Исследование легких методом КТВР выполнялось на спиральном компьютерном томографе GE Light Speed VCT (с толщиной среза 0,65 мм). Для определения показателей ДСЛ, ФЖЕЛ использовали бодиплетизмограф MasterScreen Body (ERICH JAEGER). ДСЛ измерялась методом одиночного вдоха. Показатели ФВД были выражены как процент от должного значения для данного пола, возраста и роста пациента [5].

Статистический анализ результатов проводился с использованием программы Stаtistica 6.0 (StatSoft, США). Для параметров, распределение которых отличалось от нормального, при сравнении двух групп использовали критерий Манна -- Уитни, а при сравнении трех и более 14 групп -- критерий Краскелла -- Уоллеса, результаты представлены в виде медианы [Ме] с указанием нижнего и верхнего процентилей [25, 75]. Корреляционный анализ проводился с использованием рангового коэффициента корреляции Спирмена. Различия считались статистически значимыми при р < 0,05 (С.И. Глухова, канд. физ.-мат. наук, учебно-методический отдел и центр информационных технологий ФГБНУ «Научно-исследовательский институт ревматологии имени В.А. Насоновой»).

Результаты. КТВР легких в динамике через год было проведено у 44 больных РА с ИПЛ и 15 пациентов без поражения легких. Изменение КТ картины легких в динамике выявлено у 18 больных (31%), из них 2 пациента без ИПЛ, у которых при повторном обследовании обнаружили фиброзные тяжи. Таким образом, изменения в динамике по данным КТВР легких выявлялись преимущественно у больных с ИПЛ, из которых у 12 человек (27%) наблюдалось улучшение, а у 4 (9%) -- ухудшение рентгенологической картины легких, соответственно, у 28 (64%) состояние легких оставалось стабильным.

Динамика показателей ФВД и данных КТВР изучалась на фоне проводимой антивоспалительной терапии, представленной в таблице 2. Эффективность терапии оценивалась по критериям EULAR [6].

 Таблица 2. Терапия больных РА с и без ИПЛ с динамикой КТ картины легких и без нее     
  Препарат
   Отсутствие    динамики,
                 n = 41
       Положительная динамика,
                        n = 12
      Отрицательная динамика,
                        n = 6
Ритуксимаб 500–1 000 мг внутривенно, два раза с промежутком в две недели       16 (39%) 
  8 (66%)
  0
Инфликсимаб 3 мг/кг внутривенно, по схеме   6 (15%)   1 (8%)   1 (17%)
Адалимумаб 40 мг подкожно один раз в две недели     6 (12%)   2 (16%)   1 (17%)
Этанерцепт 50 мг один раз в неделю    2 (5%)   1 (8%)   1 (17%)
Абатацепт 500–1 000 мг внутривенно по схеме   4 (10%)   1 (8%)   1 (17%)
Тоцилизумаб 8 мг внутривенно по схеме   2 (5%)   0
  0
МТ 15--25 мг/сут   27 (66%)   7 (58%)   4 (67%)
ЛЕФ 20 мг/сут     7 (17%)   3 (25%)   1(17%)

У больных РА с отсутствием динамики КТ изменений легких на фоне проводимого лечения через год индекс DAS 28 снизился с 5,14 ± 0,27 до 3,55 ± 0,67 балла (p < 0,05) (удовлетворительный эффект терапии), у пациентов с положительной динамикой данных КТ легких обнаружилось снижение индекса DAS 28 с 6,18 ± 0,26 до 3,11 ± 0,61 балла (p < 0,003) (хороший эффект терапии), в то же время при ухудшении картины КТ легких отмечался рост индекса активности DAS 28 с 4,19 ± 0,63 до 5,39 ± 0,73 балла (неэффективность терапии).

Больные РА с ИПЛ с положительной динамикой КТВР картины легких при первичном исследовании обнаружили несколько более низкие уровни ДСЛ, чем пациенты с отсутствием динамики или отрицательной динамикой КТВР-изменений легких (р > 0,05) (табл. 3). При оценке показателей ФВД в динамике через год пациенты с прогрессированием процесса по данным КТВР легких и отсутствием изменений обнаружили достоверное снижение величины ДСЛ (р < 0,001 и р < 0,05 соответственно), в то же время динамики показателя ФЖЕЛ выявлено не было. У пациентов с положительной динамикой картины КТВР легких обнаружилась тенденция к повышению показателя ФЖЕЛ и величины ДСЛ (р > 0,05) (табл. 3).

Таблица 3. Некоторые показатели ФВД при первичном и повторном исследовании у пациентов с наличием и отсутствием динамики  КТ-исследования легких (Ме [25; 75 процентили]) 
  Параметры (%)
  Отсутствие динамики, n = 41   Положительная динамика, n = 12   Отрицательная динамика, n = 6
       Первичное обследование
  ФЖЕЛ   89 [82; 101]
  85 [78; 97]   86 [75; 98]
  ДСЛ   72 [63; 74]   65 [59; 72]   68 [55; 73]
       Повторное исследование
  ФЖЕЛ   90 [78; 99]
  91 [82; 100]   85 [73; 100]
  ДСЛ
  66 [59; 70] *   69 [60; 72]
  57 [48; 68] **
        * р < 0,05. -- ** р < 0,001 относительно данных первичного обследования.

В группе больных с отсутствием изменений КТВР картины без динамики ФЖЕЛ оказалось 93%, а ДСЛ -- 37% лиц. Отрицательную динамику в данной группе по показателям ФЖЕЛ и ДСЛ обнаружили 2 и 29% пациентов соответственно, с положительной динамикой ФЖЕЛ -- 5%, ДСЛ -- 34% пациентов. Среди больных с положительной и отрицательной динамикой КТВР картины легких наблюдалось приблизительно равное соотношение больных с динамикой показателей ФВД (табл. 4). Эти результаты демонстрируют несоответствие у большинства пациентов динамики показателей ФВД и изменений на КТВР легких. Данный факт свидетельствует о значимой роли исследования ФВД как для диагностики ИПЛ, так и для контроля динамики процесса.

Таблица 4. Динамика параметров ФЖЕЛ и ДСЛ в группах больных РА с и без ИПЛ с динамикой КТ-картины и без нее, n (%)      
  Динамика параметров ФВД       Отсутствие динамики    КТ-картины,
                      n = 41
     Положительная динамика КТ-картины,
                          n = 12
     Отрицательная динамика КТ-картины,
                         n = 6
                Динамика ФЖЕЛ
  Без динамики
  38 (93%)
  4 (33%)
  4 (67%)
  Отрицательная
  1 (2%)   0 
  2 (33%)
  Положительная
  2 (5%)   8 (67%)   0
                     Динамика ДСЛ
  Без динамики   15 (37%)
  3 (25%)
  4 (67%)
  Отрицательная   12 (29%)   0   2 (33%)
  Положительная   14 (34%)   9 (75%)     0

Обсуждение. Динамическое исследование легких методом КТВР выявило прогрессирование интерстициального поражения у 9% пациентов РА с ИПЛ, у 27% обнаружено улучшение, а у 64% больных КТ картина легких оказалась стабильной. Динамика КТ-изменений легких у больных РА оказалась взаимосвязана с эффективностью проводимой антивоспалительной терапии. Антивоспалительная терапия пациентов, обнаруживших в ходе динамического наблюдения улучшение картины КТ легких, оказалась эффективной. В то же время отрицательная динамика КТ-изменений легких у пациентов ассоциировалась с неэффективностью лечения. Отсутствие отрицательной динамики КТ-изменений многие исследователи трактуют как стабилизацию патологического процесса в легких, что взаимосвязано с адекватностью антивоспалительной терапии [7].

Изучение величины ДСЛ и показателя ФЖЕЛ у больных РА с и без ИПЛ с различной динамикой КТ картины легких показало, что среди пациентов с отсутствием динамики КТ-изменений легких без динамики ДСЛ и ФЖЕЛ оказались соответственно 37 и 93%. У 34% пациентов со стабильной КТ-картиной легких отмечено улучшение ДСЛ, в то время как положительная динамика показателя ФЖЕЛ выявлена у 5% больных. Положительная динамика КТ-картины сопровождалась улучшением как ДСЛ -- у 75% больных, так и ФЖЕЛ -- у 67% пациентов. При отрицательной динамике КТ-изменений больные демонстрировали ухудшение ДСЛ и ФЖЕЛ в 33% случаев, при этом у 67% больных показатели ФВД оказались стабильными. Сходные результаты получены и J.P. Fuld  и соавт. [8].


Выводы

Таким образом, у больных РА с и без ИПЛ отмечается в целом однонаправленность изменений показателей ФВД и данных КТВР легких. Параметры ФВД демонстрируют большую динамичность при контроле за изменениями в легких. Анализ полученных результатов показал зависимость динамики изменений картины КТВР легких от эффективности антивоспалительной терапии. Исследование параметров ФВД, проведение КТВР легких являются важными, дополняющими друг друга методами диагностики и мониторинга интерстициальных изменений легких у больных РА.


Литература

1. Насонов Е.Л. Новые направления терапии ревматоидного артрита: перспективы применения моноклональных антител к В лимфоцитам (ритуксимаб). РМЖ, 2006, 25: 1778-1782.
2. Harris ED. Rheumatoid arthritis. Pathophysiology and implications for therapy. The New England Journal of Medicine, 1990, 322 (18): 1277-1289.
3. Черняк А.В., Неклюдова Г.В. Диффузионная способность легких. В кн.: Функциональная диагностика в пульмонологии. Практическое руководство. Под ред. А.Г. Чучалина. Атмосфера, 2009: 94.
4. Bilgici A, Ulusoy H, Kuru O et al. Pulmonary involvement in rheumatoid arthritis. Rheumatol Int, 2005, 25 (6): 429-435.
5. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, et al.; ATS/ERS task force.Standardization of spirometry. Eur Resp J., 2005, 26 (2): 319-38.
6. Smolen JS et al. A simplified disease activity index for rheumatoid arthritis for use in clinical practice. Rheumatology (Oxford), 2003, 42 (2): 244-257.
7. Provenzano G. Asymptomatic pulmonary involvement in RA. Thorax., 2002, 57 (2): 187-188.
8. Fuld JP, Johnson MK, Cotton MM. A longitudinal study of lung function in nonsmoking patients with rheumatoid arthritis. Chest, 2003, 124 (4): 1224-1231.

Источник: Медицинский совет, №18, 2014





Последние статьи