Лечение инсомний у больных с невротическими расстройствами

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Лечение инсомний у больных с невротическими расстройствами

 2646

Лечение инсомний у больных с невротическими расстройствами

Е.А. КОРАБЕЛЬНИКОВА, д.м.н., профессор, Первый Московский государственный медицинский унивесритет им. И. М. Сеченова

Актуальность изучения инсомний в рамках невротических расстройств обусловлена не только высокой частотой встречаемости (65--100%). Традиционно инсомния квалифицируется как одно из наиболее тяжело переносимых и дезадаптирующих проявлений невротических расстройств. Инсомния и невротическое состояние тесно связаны. С одной стороны, нарушения сна при невротических расстройствах можно рассматривать как типичное проявление в клинической картине нарушений невротического круга, с другой -- первично возникшая инсомния при ее прогрессировании и отсутствии своевременной терапии нередко является пусковым механизмом, обусловливающим присоединение других невротических расстройств. В связи с этим лечение инсомний в рамках невротических расстройств проводится в двух направлениях: лечение основного заболевания и инсомнии как ведущего синдрома. Согласно результатам многочисленных исследований в большинстве случаев наиболее эффективным оказывается комбинированное лечение, при котором лекарственное лечение сочетается с психотерапией.

Проблема невротических расстройств имеет большое медико-социальное значение, что связано с их высокой распространенностью. Термин «невроз» ввел в 1776 г. шотландский врач У. Куллен для обозначения «расстройств ощущений и движений, которые не сопровождаются лихорадкой и не зависят от местного поражения какого-либо органа». При таком подходе к неврозам нередко относили не только чисто «функциональные», но и дегенеративные заболевания, болезни обмена веществ и др. Позже понятие «неврозы» ограничилось расстройствами, вызванными или спровоцированными психотравмирующей ситуацией. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) термин «невроз» заменен термином «невротические расстройства». Однако понятие «невроз» не потеряло своего значения и широко используется как в научной литературе, так и в практической деятельности.

В современном учении о невротических расстройствах выявляется тенденция к объединению биологических, психологических и социальных механизмов этиопатогенеза, рассмотрение их в неразрывном динамическом взаимодействии [1, 6, 13]. Именно такой взгляд на неврозы позволяет рассматривать их специфику по отношению к другим психогенным расстройствам, разрабатывать дифференцированный подход к диагностике и терапии невротических состояний.

Для выявления невротических расстройств традиционно используются принципы позитивной и негативной диагностики [13]. В рамках позитивной диагностики распознавание невротических расстройств базируется на выявлении специфических клинических проявлений (симптомов и синдромов) и психогенном механизме формирования. В основе второй диагностической парадигмы лежит отсутствие в клинической картине психических нарушений иного уровня, а также исключение неврозоподобных и псевдоневротических расстройств органического, соматического или шизофренического генеза.

Одно из наиболее распространенных в настоящее время определений невроза предложено А. М. Вейном (1982), который, наряду со значимостью для диагностики неврозов психогенного фактора, личностных особенностей, недостаточности психологической защиты и формирования невротического конфликта, выделил специфические клинические проявления, отнеся к ним нарушения в эмоциональной, вегетативной и соматических сферах [1].

Клиническая картина отличается полиморфизмом и включает в себя разнообразные симптомы, как пароксизмальные, так и перманентные. Среди них на первое место по частоте встречаемости выходят расстройства сна, а по данным некоторых исследователей рассматриваются как облигатный симптом невротического расстройства. Данные клинико-эпидемиологических исследований показывают, что при невротических расстройствах различные формы нарушений сна встречаются с частотой от 65 до 100% [2, 11, 21].

Согласно последней 2005 г. Международной классификации расстройств сна [16], инсомния определяется как «повторяющиеся нарушения инициации, продолжительности, консолидации или качества сна, случающиеся несмотря на наличие достаточного количества времени и условий для сна и проявляющиеся нарушениями дневной деятельности различного вида». Распространенный бытовой термин «бессонница» не имеет физиологического смысла (полного отсутствия сна в течение длительного периода достичь невозможно).

По течению выделяют инсомнии острые (длительностью менее 3 недель) и хронические (длительностью более 3 недель). Инсомнию длительностью менее 1-й недели определяют как транзиторную.

Клиническая феноменология исомнии включает пресомнические (трудности засыпания, боязнь не заснуть), интрасомнические (поверхностный сон с частыми пробуждениями) и постсомнические расстройства (проблема раннего утреннего пробуждения, сниженной работоспособности, ощущение неудовлетворенности сном).

Классификация инсомний в зависимости от механизма формирования представлена в таблице 1. У больных с невротическими расстройствами могут проявляться различные варианты инсомний: как специфические (5-я группа), так и неспецифические (адаптационная, психофизиологическая инсомния, псевдоинсомния, инсомния развивающаяся на фоне неадекватной гигиены сна, инсомния, связанная с приемом лекарственных препаратов, а также с расстройством биологических ритмов).

   Таблица 1. Классификация инсомний в зависимости от этиологического фактора
  Вариант инсомнии   Характеристика
   Адаптационная (острая)   Возникает на фоне острого стресса, конфликта или изменения окружения. Длительность -- не более 3 мес.
  Психофизиологическая инсомния
  Характерны сопутствующие психологические нарушения, «боязнь не заснуть», избыточная активация и «старание» заснуть, приводящие к усугублению нарушений сна. Длительность -- более 3 мес.
   Идиопатическая инсомния
  Диагностируется только при невозможности определить причину нарушений сна, начавшихся в раннем детстве без очевидной причины и присутствующих в течение всей жизни пациента без существенных периодов улучшения
   Псевдоинсомния
  Характерны нарушение восприятия собственного сна (периоды бодрствования ночью хорошо запоминаются, а периоды сна, напротив, амнезируются) и фиксация на проблемах собственного здоровья, связанных с нарушением сна
  Инсомния при психических расстройствах
  Формируется как симптом невротического расстройства
  Инсомния на фоне неадекватной гигиены сна   Формируется как следствие особенностей жизнедеятельности человека, которые приводят к повышению активации нервной системы в периоды, предшествующие укладыванию
   Инсомния, связанная с приемом лекарственных препаратов
  Развивается вследствие неадекватного (по дозировке или по длительности) приема лекарственных препаратов (чаще всего снотворных)
  Нарушения сна, связанные с расстройством биологических ритмов   «Внутренние часы», дающие сигнал к наступлению сна, обеспечивают подготовку к наступлению сна либо слишком поздно, либо слишком рано

Актуальность изучения инсомний в рамках невротических расстройств обусловлена не только их высокой частотой встречаемости. Среди всех проявлений невротических расстройств инсомния традиционно квалифицируется как одно из наиболее тяжело субъективно переносимых и дезадаптирующих [4, 6, 15]. Инсомния и невротическое состояние характеризуются не односторонними, а, несомненно, двусторонними связями. С одной стороны, нарушения сна при невротических расстройствах можно рассматривать как типичное проявление в клинической картине нарушений невротического круга, с другой -- первично возникшая инсомния при ее прогрессировании и отсутствии своевременной терапии, в свою очередь, нередко является пусковым механизмом, обусловливающим присоединение иных невротических расстройств или другой формы психической патологии [3].

Именно поэтому лечение инсомний в рамках невротических расстройств проводится в двух направлениях: лечение основного заболевания и инсомнии как ведущего синдрома. По результатам многочисленных исследований в большинстве случаев наиболее эффективным оказывается комбинированное лечение, при котором лекарственное лечение сочетается с психотерапией.

Психофармакологический комплекс включает в себя комбинацию транквилизаторов, антидепрессантов как растительного происхождения, так и психотропных препаратов. Ведущим методом лечения при невротических расстройствах является психотерапия, преимущественно мультимодальная, сочетающая различные взаимодополняющие психотерапевтические методики: рациональная, когнитивная, суггестивная, поведенческая, семейная, игровая, арт-терапия, гештальт-терапия и др. Комбинации перечисленных методов зависят от глубины невротических нарушений, характера невротического синдрома, типа психологического конфликта, индивидуального адаптивного паттерна, возраста, особенностей личности и других субъективных факторов. Подбор индивидуальной схемы терапии возможен только после тщательного обследования и проводится с учетом всех особенностей заболевания.

В терапии инсомнии как ведущего синдрома при невротических расстройствах до настоящего времени лидируют транквилизаторы -- производные бензодиазепина, которые, к сожалению, сами создают определенные проблемы, такие как привыкание, зависимость, необходимость постоянного увеличения дозы препарата при длительном приеме, негативное влияние на течение нарушений дыхания во сне (для большинства препаратов), соматические осложнения (аллергия, воздействие на желудочно-кишечный тракт и др.). Не надо забывать о том, что злоупотребление снотворными препаратами само по себе способствует развитию инсомнии.

Наиболее современными из гипнотиков являются производные циклопирролона (зопиклон) и имидазопиридина (золпидем). Эти препараты, наряду со снотворным действием, обладают в различной степени седативным, анксиолитическим, противосудорожным и миорелаксирующим действием. К преимуществам препаратов относятся отсутствие привыкания, физиологичность, короткий период полувыведения и, как следствие, отсутствие нарушений дневного бодрствования.

Альтернатива сильнодействующим снотворным на современном рынке лекарств -- неснотворные препараты других фармакологических групп, которые обладают также снотворным действием.

К таким препаратам относится, в частности доксиламина сукцинат (Донормил). Основной точкой приложения снотворных препаратов является ГАМК-бензодиазепиновый хлорный комплекс (комплекс Коста). К настоящему времени хорошо изучена разнородность бензодиазепинового рецептора, доказано существование таких его подтипов как омега-1, -2, -5 и -6. Известно, что омега-1-подтипы рецепторов распространены преимущественно в кортикальной и субкортикальной областях и, соответственно, при взаимодействии именно с ними возникает гипнотическое действие. Подтипы омега-5 и -6 располагаются преимущественно в спинном мозге и в периферических тканях, с их возбуждением связаны такие эффекты, как миорелаксирующий и противосудорожный. Современные препараты (гипнотики третьего поколения) отличаются выраженной селективностью нейрохимического действия к различным составляющим комплекса Коста (т. е. действуют преимущественно на омега-1-рецепторы). Таким образом, основным действием этих препаратов является активация сомногенных систем (7).

Период полувыведения доксиламина составляет 10 ч. Рекомендуется принимать одну таблетку за 15--30 мин до сна. Доксиламина сукцинат назначается, как правило, на 2--5 дней.

Лечение инсомнии доксиламина сукцинатом является эффективным и безопасным, что показано во многих зарубежных и отечественных исследованиях [5, 7, 12, 20]. В частности, изучение действия препарата на здоровых добровольцах [7] показало, что доксиламина сукцинат приводит к снижению продолжительности ночных пробуждений, уменьшению продолжительности первой стадии сна и увеличению второй без существенного влияния на продолжительность третьей и четвертой стадий сна и фазы быстрого сна. Значимого субъективного влияния на отчеты здоровых добровольцев выявлено не было, однако по сравнению с плацебо на фоне доксиламина увеличивалась глубина сна и его качество. Препарат не оказал существенного влияния на кратковременную память. Отсутствие отличий по влиянию доксиламина и плацебо на уровень сознания, тревожности и сонливости является важным доказательством его безопасности в этом отношении. Также следует отметить, что в этом исследовании не сообщалось о появлении нежелательных явлений.

Исследование 61 пациента с различными формами невротических расстройств, сопровождающимися нарушениями сна, проведенное в клинике отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств ГУ НЦПЗ РАМН, показало эффективность и безопасность доксиламина в терапии данной категории пациентов [14]. Так, в результате лечения было выявлено, что препарат оказывает положительное влияние на сон в целом. Так, в 73,8% случаев отмечалось достоверное улучшение засыпания, исчезали устрашающие сновидения. Препарат вызывал достоверное улучшение качества утреннего пробуждения и не влиял на количество ночных пробуждений. Все пациенты данного исследования отмечали хорошую переносимость препарата. Так, даже те неприятные явления, которые отмечались (утренняя сонливость и вялость, трудности включения в трудовую деятельность), уменьшались до незначительных или полностью проходили при снижении дозы. Препарат может применяться во время беременности (инструкция по медицинскому применению препарата Донормил). В экспериментальных и клинических исследованиях не выявлено тератогенного, эмбриотоксического действия препарата.

Другая группа препаратов -- антидепрессанты в низких дозах при расстройствах сна без депрессии. У пациентов с депрессией и бессонницей, по данным исследований, седативные антидепрессанты улучшают сон [23, 28]. Вместе с тем достаточно часто антидепрессанты, применяемые в низких дозах, используются как снотворные у пациентов с бессонницей без клинически выраженной депрессии. Выгода такого подхода заключается в том, что при использовании этих препаратов не развивается привыкания и физической зависимости.

Иногда в лечении инсомнии используют побочное седативное действие некоторых ноотропных препаратов, в частности Фенибута, особенно в педиатрической практике.

В последние годы большой интерес проявлен к снотворным возможностям мелатонина. Являясь гормоном шишковидной железы, он участвует в поддержании нормального циркадного ритма у человека. Синтетические аналоги мелатонина позволяют нормализовать уровень содержания этого гормона в ЦНС. Они являются достаточно эффективными и безопасными снотворными средствами, которые могут быть рекомендованы во всех случаях нарушений сна, у больных любого возраста и с любой сопутствующей патологией без каких-либо видимых негативных последствий и с высокой степенью переносимости [27].

Среди других препаратов со снотворным эффектом применяют гомеопатические препараты и травяные сборы. Одним из примеров средства безрецептурного отпуска с доказанным положительным воздействием на сон является эликсир Мелисана.

Медикаментозное лечение предпочтительнее начинать с растительных снотворных и гомеопатических препаратов и мелатонина (т. н. безрецептурных средств). При неэффективности этих средств в течение 3--5 ночей они заменяются более сильнодействующими -- современными снотворными препаратами с минимальным риском развития лекарственной зависимости и привыкания (доксиламин, зопиклон, золпидем, залеплон). Для длительного применения в качестве снотворных средств без риска развития привыкания и зависимости рекомендованы антидепрессанты с седативым эффектом и мелатонинергические препараты.

Важным и необходимым условием для эффективности любого терапевтического вмешательства при расстройствах сна является соблюдение гигиены сна [29, 30]. Рекомендуется спать на широкой твердой постели, иметь удобный матрас с ровной поверхностью, более темные тона белья, удобную ночную одежду. Ежедневные физические нагрузки важны для поддержания здорового сна, но могут его нарушить, если выполнять их перед сном. Важно поддерживать оптимально комфортный режим температуры и влажности, регулировать степень интенсивности шума. Желательно, чтобы голова была открытой, в то время как ноги -- тепло укрыты. Перед сном следует избегать активной физической деятельности, не переедать и не употреблять большого количества жидкости, кофеинсодержащие и другие стимулирующие препараты, не курить, не употреблять алкоголь. Ложиться и вставать необходимо в одно и то же время.

Световой режим цикла сон -- бодрствование чрезвычайно важен для нормального сна. В дневные часы рекомендуется находиться на ярком свете, что стимулирует механизмы бодрствования и благоприятно сказывается на последующем сне. Непосредственно перед сном эффективны водные процедуры. Динамика температуры тела после приема ванны (повышение и последующее снижение) запускает циркадный ритм организма. Эффективны ванны с веществами, обладающими успокаивающим эффектом: хвоей, морской солью, специальной пеной для ванн и т. д. Еще одним методом, рекомендуемым в комплексной терапии инсомнии, является ароматерапия [17, 18], которая применяется в виде массажа с эфирными маслами, ингаляций, испарений и ароматических ванн, снотворных травяных подушек. Определенный эффект при инсомниях различного генеза дает точечный массаж и иглоукалывание. Его применение основано на представлениях древневосточных медиков о наличии на теле человека определенных точек, воздействуя на которые можно активировать системы саморегуляции организма. В комплекс терапии расстройств сна часто включается индивидуально подобранная лечебная музыка и «природные шумы» [8, 19, 31].

Среди нефармакологических методов терапии инсомнии при невротических расстройствах, безусловно, лидируют различные методы психотерапии и поведенческой психокоррекции. Проведенные исследования показали, что психотерапия не менее эффективно улучшают сон, чем лекарственные препараты [9, 10, 22, 25, 26, 29). Патогенетические методы психотерапии невротических расстройств в данной ситуации комбинируются с симптоматическими методами психотерапии инсомнии как ведушего синдрома (табл. 2).

   Таблица 2. Методы психотерапии инсомнии как ведушего синдрома 
  Группа
  Методы
  Характеристика
  Рациональная психотерапия Разъяснительная работа



Психотерапевтическое зеркало
Обсуждение роли сна в жизнедеятельности человека, прочности мозговых механизмов его обеспечения, имеющего место непреднамеренного преувеличения больными степени и значимости расстройств сна, отсутствием в нарушениях сна фатальной угрозы для их жизни, перспектив лечения

Приведение психотерапевтом реальных историй болезни пациентов, страдающих инсомнией, психотерапевтическая работа с которыми привела к выздоровлению
  Поведенческая психотерапия Ведение дневника


Ритуал



Терапия ограничением сна



Метод «стимул-контроль» («стимул-регуляция») 
  Ежедневная запись самим пациентом субъективного впечатления о сне и ведение журнала дневной активности (подробное описание дневных событий, физических и эмоциональных факторов)

Стандартный, неизменный по времени и последовательности набор действий, предшествующий сну

Максимизация эффективности сна путем сокращения суммарного времени пребывания в постели до суммарного времени сна, но не более чем до 4,5 ч

Достижение способности быстро засыпать в определенное время. Для этого не рекомендуется ложиться спать до появления сонливости. Пациентов обучают ассоциировать спальную комнату (или спальное место при ее отсутствии) только со сном
  Парадоксальная психотерапия
  Метод парадоксальной интенции
  Направлен на преодоление тревоги ожидания. Суть воздействия состоит в побуждении пациента делать то, что противоречит здравому смыслу, т. е. не спать вообще
  Методы саморегуляции   Релаксационный тренинг, успокаивающие упражнения (потягивание, самомассаж), упражнения на воображение 
  Влияние на сон посредством изменения предшествующего состояния бодрствования. Снижение мышечного и эмоционального напряжения
  Когнитивная терапия   Преодоление мыслей негативной направленности, альтернативное стратегии восприятия проблемы
  Выявление у пациентов дисфункциональных убеждений и представлений о сне и замещение их на более адаптивные альтернативы, т. е. замена «катастрофизирующих» мыслей на более спокойные

При этом действие лекарств в отношении сна нередко прекращается почти сразу по окончании лечения, в то время как результаты нормализации режима сна сохраняются и в дальнейшем [24]. Кроме того, психотерапия не вызывает привыкания или побочных эффектов, что часто наблюдается при использовании снотворных препаратов.


Литература

1.    Айрапетянц М.Г., Вейн А.М. Неврозы в эксперименте и в клинике. М., 1982. 272 с.
2.     Александровский Ю.А., Аведисова А.С., Павлова М.С., Горинов А.А. Современная психофармакотерапия психогенных расстройств сна. Пособие для врачей. М.: М3 РФ, 1998.
3.    Андросова В.В.. Особенности действия гипнотиков при лечении нарушений сна у больных с невротическими расстройствами : дисс. ... канд. мед. наук. М., 2004. 113 c.
4.    Вегетативные расстройства. Клиника, диагностика, лечение. Под ред. Вейна А. М. Изд.: М.: Медицинское информационное агенство. 752 с.
5.    Вейн А.М. Отчет о проведении исследований Донормила у больных инсомнией. М., 1997.
6.    Карвасарский Б. Д. Неврозы. 2-е изд., перераб. и доп. М. Медицина, 1990. 576 с.
7.    Ковров Г.В., Мачулина А.И., Любшина О.В. Перспективы применения Донормила в лечении инсомнии. РМЖ. 2007. 15. 24: 1788–1794.
8.    Корабельникова Е.А. Музыка и сон. Звук и музыка в нашей жизни. Сб. докладов научно-практической конференции. М., 2010. С. 25-33.
9.    Корабельникова Е.А. Возможности терапии расстройств сна без применения снотворных препаратов. Эффективная фармакотерапия. Неврология и психиатрия. Спецвыпуск «Сон и его расстройства», 2013. 12: 30-38.
10.    Корабельникова Е.А. Психотерапия инсомнии: роль сомнолога и психотерапевта. Эффективная фармакотерапия. Неврология и психиатрия. Спецвыпуск «Сон и его расстройства», 2014. 12: 38-44.
11.    Левин Я.И., Вейн А.М. Проблема инсомнии в общемедицинской практике. Рос. Мед. Журн., 1996. 3: 16-19.
12.    Левин Я.И., Стрыгин К.Н. Донормил в терапии инсомнии. Лечение нервных болезней, 2005. 6. 2(16): 18-21.
13.    Менделевич В.Д., Соловьева С.Л. Неврозология и психосоматическая медицина. М.: МЕДпресс-информ, 2002.
14.    Смулевич А.Б., Железнова М.В., Павлова Л.К. Применение препарата «Донормил» при лечении нарушений сна средней и легкой степени выраженности в практике психиатра. Психиатрия и психофармакотерапия, 2006. 8. 1: 21-28.
15.    Шпак В.М. Расстройства сна и их лечение при неврозах и некоторых неврозоподобных состояниях: Дисс. докт. мед. наук. М., 1968.
16.    American Academy of Sleep Medicine. International classification of sleep disorders, 2nd ed.: Diagnostic and Coding Manual. Westchester, Illinois: American Academy of Sleep Medicine, 2005.
17.    Buckle J. Clinical Aromatherapy. J. Buckle. 2nd ed. London: Elsevier Limited. 2004. 416 p.
18.    Bykov AT et al. Conscious and unconscious sensory inflows allow effectively control the various functions of human organism. Spanish J. of Psychology, 2006. 2: 201–218.
19.    Gagner-Tjellesen D, Yurkovich EE, Gragert M. Use of music therapy and other ITNIs in acute care. J. Psychosoc. Nurs. Ment. Health Serv., 2001. 39. 10: 26–37.
20.    Hausser–Hauw et al. Effect on sleep architecture and residual effect of a dose of 15 mg of Doxylamine in healthy volunteers. Sep Hop Paris, 1995. 71: 23–24, 742–750.
21.    Langer S, Mendelson W. Symptomatic treatment of insomnia. Sleep, 1999. 15(22): 701-704.
22.    Lichstein KL, Wilson NM, Johnson CT. Psychological treatment of secondary insomnia. Psychol. Aging., 2000. 15: 232–240.
23.    Mendelson WB. A review of the evidence for the efficacy and safety of trazodone in insomnia. J Clin Psychiatry, 2005. 66: 469-476.
24.    Morin CM et al. Insomnia and chronic use of benzodiazepines: A randomized clinical trial of supervised taperting, cognitive-behavioral therapy, and a combined approach to facilitate benzo-diazepine discontinuation. Am. J. Psychiatry, 2004. 161: 332–342.
25.    Morin CM et al. Nonpharmacologic treatment of chronic insomnia. An. Am. Acad. оf Sleep Medicine review. Sleep. 1999. 22. 8: 1134–1156.
26.    Morin CM, Espie CA. Insomnia: A clinical guide to assessment and treatment. New York: Kluwer Academic/Plenium, 2003.
27.    Olde-Rikkert MC, Rigaud AS. Melatonin in elderly patients with insomnia: a systematic review. Z. Gerontol. Geriatr., 2001. 34. 6: 491–497.
28.    Roth T, Zorick F, Wittig R, McLenaghan A, Roehrs T. The effects of doxepin HCl on sleep and depression. J Clin Psychiatry, 1982. 43: 366-368.
29.    Silber MH. Clinical Practice. Chronic Insomnia. New England J. Med., 2005. 353. 8: 803–810.
30.    Stepanski EJ, Wyatt JK. Use of sleep hygiene in the treatment of insomnia. Sleep Med. Rev., 2003. 7: 215–225.
31.    Wigram T, Pederson IN., Bonde LO. A comprehensive guide to music therapy: theory, clinical practice, research and training. London: Jessica Kingsley, 2002. 381 p.

Источник: Медицинский совет, № 10, 2015





Последние статьи