Некоторые специфические факторы риска инсульта

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Некоторые специфические факторы риска инсульта

 2718

Некоторые специфические факторы риска инсульта

Карманные рекомендации для врачей по ведению пациентов с инсультом.


Под редакцией заместителя директора по научной и лечебной работе ФГБНУ НЦН, д.м.н., профессора М.М. Танашян

Автор  М. Брай, перевод А.А. Раскуражев

Инсульт занимает лидирующие позиции не только по распространенности, но и по интересу к этой проблеме в фундаментальных и прикладных исследовательских работах. Современный мир предъявляет все более серьезные требования к темпу жизни и объему воспринимаемой нами информации – и в клинической медицине этот вызов времени ощутим еще значительнее. И иногда, чтобы принять к сведению новые данные о различных патологиях, необходимо резюме доступной на сегодняшний день информации о конкретной нозологии.

Именно с этой целью подготовлено второе издание представленных Вашему вниманию карманных рекомендаций по инсульту.

В них мы постарались с учетом исследований последних лет дать в краткой и доступной форме те представления, касающиеся нарушений мозгового кровообращения, которые сложились в клинической неврологии. Здесь Вы не найдете описания редких сосудистых синдромов, детального разбора нейровизуализационной картины при инсульте – однако это и не входило в наши задачи.

Мы надеемся, что настоящие рекомендации помогут как неврологам, так и врачам широкого профиля «обновить» базовые данные об этой распространенной проблеме.

Академик РАН М.А. Пирадов

Артериальная гипертония

Артериальная гипертония (АГ) – один из важнейших факторов риска всех видов инсульта – как ИИ, так и ГИ (внутримозгового кровоизлияния и суб арахноидального кровоизлияния)34, 42, 43. Риск инсульта предсказуемо возрастает с повышением АД, и данная взаимосвязь описывается как «сильная, продолжительная, постоянная, независимая, этиологически значимая»44–46.

Данные демографических исследований показывают, что изначально высокая распространенность АГ неуклонно увеличивается. Более 2/3 населения в возрасте старше 65 лет страдают АГ, причем у людей с нормальным АД в возрасте 55 лет риск развития АГ в последующем оценивается в 90%44, 47.

Использование антигипертензивных препаратов эффективно в профилактике инсульта и других ССЗ, в т. ч. сердечной недостаточности, ИБС и почечной недостаточности (2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC))124. Более того, метаанализ 32 РКИ, в которых оценивался инсульт как клинический исход, продемонстрировал, что использование антигипертензивной терапии позволило снизить риск инсульта на 32% (95% ДИ: 24%, 39%; Р = 0,004), по сравнению с отсутствием такого лечения48.

Стоит отметить, что все эффективные антигипертензивные препараты сопоставимы по возможности снижения риска сердечно-сосудистых событий.

При этом имеются данные в пользу более выраженного эффекта блокаторов кальциевых каналов в профилактике инсульта (Law, BMJ, 2009;338: b1665).

Бесспорными остаются лишь необходимость и положительные эффекты снижения повышенного АД. Также было показано, что гипотензивная терапия эффективна и при изолированной систолической артериальной гипертензии (ИСАГ) (систолическое/диастолическое АД <160/<90 мм рт. ст.), которая чаще всего встречается в пожилом возрасте; причем снижение относительного риска на фоне приема блокаторов кальциевых каналов составляет 42%, в то время как на фоне диуретиков – 36%. В исследовании Sys-Eur было показано, что режим антигипертензивной терапии, основанный на применении блокатора кальциевых каналов нитрендипина и иАПФ эналаприла, позволил снизить риск фатального и нефатального инсульта у пациентов с ИСАГ на 42%. Однако в данной популяции пациентов необходимы дальнейшие исследования49, 50.

В качестве терапевтической тактики лечения АГ наряду с приемом гипотензивных препаратов показано изменение образа жизни: правильное питание, регулярная физическая активность, прекращение курения44. Данный подход показан не только пациентам, страдающим АГ, но и лицам с т. н. прегипертонией (систолическое/диастолическое АД 120–139/80–89 мм рт. ст.) в качестве первичной профилактики гипертонической болезни. В связи с тем, что значительное число пациентов не подозревают о наличии у них АГ, необходимо более тщательно информировать о данной патологии как врачей первичного звена, так и пациентов. По данным проведенного опроса, в США из больных, страдающих гипертонической болезнью, лишь 72% знали об этом, 61% принимали антигипертензивные препараты, 35% получали адекватную гипотензивную терапию34. Таким образом, остается большое количество пациентов, которые не знают о наличии у них гипертонии или получают неадекватное лечение.

Фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия)

Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее распространенным видомаритмий (1–2% в общей популяции), причем риск развития в последующем инсульта составляет до 25% для взрослых с этой патологией51, 52. Частота

возникновения ФП увеличивается с возрастом (в возрастной группе старше 80 лет она есть у каждого десятого пациента); к 2050 г. в США этим недугом будут страдать от 6 до 16 млн человек51.Такие прогнозы связаны в первую очередь с общим постарением населения, а также улучшением показателей выживаемости больных с хроническими заболеваниями сердца, которые предрасполагают к ФП (например, ИБС, сердечная недостаточность). Наличие ФП у пациентов с уже имеющейся кардиальной патологией сопряжено с ухудшением прогноза и ростом затрат на лечение таких больных53, 54.

ФП – это независимый фактор риска развития инсультов. Наличие мерцательной аритмии в пять раз увеличивает риск ИИ (вследствие кардиоэмболии); 25% всех инсультов развиваются на фоне ФП55, 56. При этом у пациентов с ФП развиваются более тяжелые инсульты, что приводит к повышению показателей летальности, инвалидизации, увеличению сроков пребывания в стационаре, а также повышению риска повторного инсульта57–60. В среднем риск инсульта у пациента старше 70 лет с мерцательной аритмией составляет 3,5% в год. В зависимости от возраста и сопутствующих факторов величина риска инсульта может варьировать в широких пределах61, 62. Поскольку у многих пациентов возможна диагностика ФП до развития инсульта, лечение этой патологии предоставляет возможность проведения первичной профилактики инсульта. Исследования, посвященные активному скринингу ФП в сфере первичной медицинской помощи, показали, что оценка пульса специально обученным персоналом увеличивает показатель выявляемости недиагностированной ранее ФП63, 64. Систематическая оценка пульса в течение рутинного обхода с последующим проведением ЭКГ (в 12 отведениях) у пациентов с нерегулярным пульсом приводит к улучшению диагностики ФП на 60%.

Риск инсульта при ФП зависит от наличия или отсутствия некоторых факторов риска. Был предложен ряд схем по стратификации риска с целью определения наиболее адекватной тактики проведения антикоагулянтной терапии у различных групп пациентов54. У некоторых предложенных схем имеютсяопределенные недостатки: в частности, шкала CНADS2 нацелена на выявление пациентов с низким и средней степени риском, тактика ведения которых была не такой агрессивной, как в других группах. Ранее пациентам с низким риском инсульта назначался аспирин, однако в настоящее время доказано, что прием аспирина не снижает риск инсульта у таких больных. Более того, варфарин и апиксабан эффективнее аспирина у пациентов со средней степенью риска; но раньше им предлагался выбор между аспирином и варфарином65, 66. Шкала CНA 2DS2VASс позволила улучшить выявление пациентов, находящихся в группе низкого риска по инсульту, а также уменьшить количество пациентов, которые входили бы в группу со средним риском67, 68. Шкала CНA2DS2VASс включена в Европейские рекомендации по ведению пациентов с мерцательной аритмией69. Клинически важным вопросом (Ahmad and Lip, 2012), на который пока нет ответа, является вопрос о достаточности агрессивной антигипертензивной терапии для снижения риска кардиоэмболического инсульта у пациентов с ФП по сравнению с антикоагулянтной терапией. Поскольку имеются серьезные свидетельства в пользу положительных эффектов снижения АД на сердечно-сосудистую патологию, это представляет перспективное направление для дальнейших исследований.

Антитромботические препараты

Традиционные непрямые антикоагулянты

До недавнего времени единственной доступной группой пероральных антикоагулянтных препаратов для профилактики инсульта у пациентов на фоне ФП были антагонисты витамина К (например, варфарин). Несмотря на то, что варфарин остается высокоэффективным препаратом для профилактики тромбоэмболических осложнений, у него имеется ряд ограничений и неудобств:

необходимость посещения специализированных учреждений, инвазивная процедура взятия крови. При этом варфарин – единственный оральный антикоагулянт, у которого возможен контроль эффективности.

В связи с этим важно подчеркнуть значение показателя МНО как простого и общедоступного контроля варфаринотерапии. Хорошо известно, что длительное время нахождения МНО в заданном терапевтическом диапазоне (TTR) – во многом залог успешного лечения варфарином. Частота больших кровотечений и летальных исходов гораздо выше у пациентов с TTR – менее 60% по сравнению с пациентами, у которых TTR более 75%30.

Альтернативой варфарину может стать препарат, обладающий определенными ключевыми характеристиками (табл.), а также доказавший свою эффективность, по крайней мере на уровне варфарина80. Улучшить соотношение пользы и риска позволила разработка более безопасных и удобных в применении антитромботических препаратов, таких как прямой ингибитор тромбина –дабигатран и ингибиторы фактора Ха апиксабан и ривароксабан (табл.)81. Стоит отметить, что для пациентов, успешно применяющих варфарин в дозе, достаточной для обеспечения адекватного МНО, в переходе на новые препараты нет необходимости.

Характеристики идеального антикоагулянта*
  •  По крайней мере равная эффективность с варфарином
  •  Предсказуемый терапевтический ответ
  •  Широкое терапевтическое окно
  •  Низкая вариабельность эффекта
  •  Фиксированная дозировка
  •  Низкие возможности для взаимодействия с лекарственными препаратами и пищевыми продуктами
  •  Отсутствие необходимости регулярного мониторирования коагулограммы
  •  Быстрое начало действия
  •  Низкие степень выраженности и частота развития побочных эффектов

* Источник: Ahmad and Lip, 2012

Новые пероральные антикоагулянты

В ситуациях, когда по тем или иным причинам длительный прием варфарина невозможен или сопряжен с определенными трудностями (сложность контроля МНО, непереносимость, резистентность и т. д.), следует рассмотреть возможность применения одного из новых пероральных антикоагулянтов (НОАК) (дабигатран, апиксабан или ривароксабан), основываясь на их совокупном клиническом преимуществе: по крайней мере сопоставимая с варфарином эффективность, меньший риск ГИ, отсутствие необходимости мониторинга МНО.

Следует сказать, что в последнее время интенсивно проводится исследовательская работа по сравнению эффективности и безопасности применения указанной группы препаратов с варфарином.

Параметр  Дабигатран  Ривароксабан  Апиксабан   
Механизм действия  Прямой ингибитор тромбина Прямой ингибитор фактора Ха Прямой ингибитор фактора Ха
Пролекарство  «Двойное» пролекарство  Нет  Нет
Лекарственная форма  Капсулы с гранулами, покрытые оболочкой Таблетки, покрытые оболочкой Таблетки, покрытые оболочкой
Частота приема  2 р/сут  1 р/сут  2 р/сут
Биодоступность, %  6,5  50 80
Время достижения максимальной  
концентрации препарата в крови
2 ч  2–4 ч  3 ч
Время полувыведения  17 ч (несколько доз),
7–9 ч (для одной дозы)
9 ч – у здоровых,
12 ч – у пожилых 
12 ч
Путь выведения  80% – почечный  1/3 – почки,
2/3 – печень    
Основной путь выведения –
через кишечник.
Почечная экскреция ~ 27%
Влияние возраста  Влияет на фармакокинетику  Нет  Нет
Лекарственные взаимодействия  P-gp  CYP-3A и P-gp  CYP-3A и P-gp

По результатам непрямых сравнений НОАК с варфарином препарат апиксабан (ингибитор фактора Ха) доказал свою эффективность: на фоне его приема наблюдалось снижение риска развития инсульта / системных тромбоэмболий и общей смертности. Также у апиксабана хороший профиль безопасности при применении у двух уязвимых категорий пациентов: в старшей возрастной группе (⋝ 75 лет) и с нарушением функции почек.

Несмотря на то что данные по безопасности НОАК достаточно убедительны, требуются более долгосрочные исследования с целью определения факторов риска, поскольку большинству пациентов показан пожизненный прием данных препаратов54. Риск кровотечений на фоне антикоагулянтной терапии рассматривается в следующем разделе.

Риск кровотечений на фоне антитромботической терапии

Кровотечение – наиболее важное и опасное осложнение антитромботической терапии, которое является основным ограничивающим фактором в назначении данной группы препаратов. Следствием этого является тот факт, что существенное число пациентов остаются без антикоагулянтной терапии при наличии четких показаний к ее применению. Одним из способов избежать кровотечения является оценка его риска у конкретного пациента до назначения антитромботической терапии.

Шкала HAS-BLED была разработана с целью простой и быстрой оценки индивидуального риска кровотечений у пациентов до начала антитромботической терапии54. Данная шкала напоминает лечащим докторам о возможных контролируемых факторах риска кровотечений, таких как: злокачественная АГ, сопутствующий прием аспирина/НПВС с пероральными антикоагулянтами, лабильные показатели МНО и т. п. С помощью шкалы HAS-BLED возможна периодическая оценка риска кровотечения, а также эффективности антикоагулянтной терапии. Эта шкала была валидирована на больших когортах пациентов, показала свое преимущество перед другими схемами стратификации риска. Шкала HAS-BLED была включена в Европейские рекомендации и при использовании совместно со шкалой CНADS2VASс позволяет клиницистам в простой форме оценить необходимость и риски антикоагулянтной терапии.

Данные крупных клинических исследований, посвященных оценке предикторной роли выявления при МРТ церебральных микрокровоизлияний в отношении развития манифестных внутримозговых кровоизлияний, также могут быть полезными для определения безопасности антикоагулянтной терапии, в особенности у пожилых пациентов41.

Шкала HAS-BLED для определения риска кровотечения

Фактор риска 

Балл

Артериальная гипертония  1      
Патология печени/почек   1 или 2
Инсульт  1      
Склонность к кровоточивости  1      
Неустойчивое МНО  1      
Возраст (например, 65 лет)  1      
Препараты (например, сопутствующий
прием аспирина, НПВС и т. п.) или алкоголь 
 1 или 2   
Максимальный балл  9      
*Источник: Ahmad and Lip, 2012
Примечание. Оценка 0–2 соответствует низкому риску кровотечения; оценка ³3 – высокому.
АГ – повышение систолического АД > 160 мм рт. ст.; за патологию печени и почек начисляется по
1 баллу, как и в случае с препаратами и алкоголем.

Другие главы из книги:
Инсульт и его причины
Факторы риска и профилактика инсульта
Некоторые специфические факторы риска инсульта
Диагностика и лечение инсульта
Жизнь после инсульта (Литература)

© Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.





Последние статьи