Факторы риска и профилактика инсульта

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

 3034

Факторы риска и профилактика инсульта

Карманные рекомендации для врачей
по ведению пациентов с инсультом.

Под редакцией заместителя директора по научной и лечебной работе ФГБНУ НЦН, д.м.н., профессора М.М. Танашян

Автор  М. Брай, перевод А.А. Раскуражев

Инсульт занимает лидирующие позиции не только по распространенности, но и по интересу к этой проблеме в фундаментальных и прикладных исследовательских работах. Современный мир предъявляет все более серьезные требования к темпу жизни и объему воспринимаемой нами информации – и в клинической медицине этот вызов времени ощутим еще значительнее. И иногда, чтобы принять к сведению новые данные о различных патологиях, необходимо резюме доступной на сегодняшний день информации о конкретной нозологии.

Именно с этой целью подготовлено второе издание представленных Вашему вниманию карманных рекомендаций по инсульту.

В них мы постарались с учетом исследований последних лет дать в краткой и доступной форме те представления, касающиеся нарушений мозгового кровообращения, которые сложились в клинической неврологии. Здесь Вы не найдете описания редких сосудистых синдромов, детального разбора нейровизуализационной картины при инсульте – однако это и не входило в наши задачи.

Мы надеемся, что настоящие рекомендации помогут как неврологам, так и врачам широкого профиля «обновить» базовые данные об этой распространенной проблеме.

Академик РАН М.А. Пирадов

Многочисленные факторы риска инсульта можно разделить на несколько групп:
  • наследственные;
  • связанные с образом жизни;
  • являющиеся результатом какого-либо патологического процесса;
  • являющиеся результатом нормальных процессов жизнедеятельности.
Однако с целью улучшения профилактики НМК было предложено разделять факторы риска на модифицируемые и немодифицируемые. В дополнение к этому модифицируемые факторы риска подразделяют на те, влияние которых многократно доказано, и потенциально модифицируемые34. Список факторов риска, составленный Goldstein et al.34, представлен ниже. Немодифицируемые факторы риска – это те факторы, которые невозможно изменить (например, возраст, пол, расовая и этническая принадлежность, генетическая отягощенность), однако их выделение в отдельную группу позволяет определить пациентов с высоким риском НМК, которым необходимы назначение профилактических мероприятий и контроль за модифицируемыми факторами риска. К установленным модифицируемым факторам риска (например, АГ, мерцательная аритмия, сахарный диабет (СД), малоподвижный образ жизни, курение) относятся те факторы, для которых имеются эффективные возможности контроля с целью профилактики инсульта – как первичной, так и вторичной34, 35.

Представленные ниже факторы риска касаются инсульта в целом. Стоит, однако, обратить внимание на некоторые особенности, относящиеся к ГИ:
  • Повышенное АД – самая распространенная причина ВМК (и в целом наиболее важный модифицируемый фактор риска инсульта). В основе 60% случаев ВМК лежит АГ.
  • С ВМК и САК ассоциировано злоупотребление алкоголем и наркотическими препаратами, особенно в молодом возрасте (85–90% случаев в группе пациентов 20–30 лет)37, 38.
  • Несмотря на то, что прием антикоагулянтов снижает риск ИИ, имеется риск кровотечения, которое в небольшом проценте случаев манифестирует как ВМК.
  • Нарушения в свертывающей системе крови (например, гемофилия или серповидноклеточная анемия) являются фактором риска ГИ.
  • Аневризмы, представляющие собой истончение стенки сосуда в определенных местах (часто бывают врожденными, но клинически себя до более позднего времени не проявляют), являются распространенной причиной САК.
  • Церебральная амилоидная ангиопатия является причиной ВМК в 10% случаев, чаще встречается в пожилом возрасте, ассоциирована с деменцией39.
  • Кровотечение из артерио-венозных мальформаций (АВМ) в головном мозге составляет 2% от всех случаев ГИ. АВМ – чаще всего врожденная патология (встречается менее чем у 1% населения); ее разрыв более характерен для лиц молодого возраста, хотя может произойти в любом возрасте.
Сводная характеристика факторов риска инсульта34

Немодифицируемые факторы риска инсульта
Факторы из этой группы не поддаются коррекции, однако позволяют выделить категорию пациентов высокого риска инсульта, которым показаны более активные профилактические мероприятия, а также терапия модифицируемых факторов риска.
Возраст
Инсульт – это заболевание пожилого возраста, причем риск ИИ и ВМК удваивается для каждого десятилетия, наступающего после 55 лет, что объясняется влиянием старения на сердечно-сосудистую систему и прогрессирующим характером других факторов риска. У пациентов более молодого возраста (25–44 года) риск инсульта меньше, однако при его развитии намного больше, чем у пожилых, возрастают социально-экономические потери. Также показана тенденция к увеличению частоты инсульта в детском возрасте в последние годы.

Пол
За исключением возрастного промежутка 35–44 года и >85 лет более высокие показатели заболеваемости инсультом встречаются у мужчин. Повышению риска развития инсульта у женщин способствуют прием оральных контрацептивов и беременность. Относительному повышению риска инсульта у пожилых женщин может способствовать и более высокая ранняя летальность в группе мужчин от ССЗ. В целом 1 из 6 женщин, заболевших инсультом, погибает от него, что в 4 раза больше, чем показатель летальности от рака молочной железы (1 из 25).

Низкая масса тела при рождении
Летальность при инсульте несколько выше среди пациентов, у которых при рождении отмечалась низкая масса тела. Возможно, это связано с тем, что матери таких детей обычно живут в неблагоприятных условиях, что проявляется плохим питанием, низким общим уровнем здоровья. С целью более полной оценки связи между низкой массой тела при рождении и риском инсульта необходимы дальнейшие исследования.

Расовая/этническая принадлежность
У лиц негроидной расы и некоторых представителей американоидной расы (латиноамериканцы) отмечаются более высокие показатели заболеваемости и смертности от инсульта всех типов по сравнению с лицами европеоидной расы. К возможным причинам таких различий можно отнести более высокую частоту встречаемости в этой популяции АГ, ожирения и СД. Однако данное наблюдение не позволяет полностью объяснить указанные различия, поскольку известно, что, например, у американских индейцев инсульт развивается чаще, чем у афроамериканцев и лиц европеоидной расы.

Генетические факторы
Влияние генетики на развитие инсульта включает в себя как индивидуальные особенности и наследственную предрасположенность к развитию определенных типов инсульта, так и воздействие таких факторов риска, как АГ, СД и гиперлипидемия, которые можно рассматривать как генетически обусловленные. Так, наличие у родственников инсульта в анамнезе повышает риск его развития на 30%. Скорее всего, в данном феномене принимают участие несколько факторов: наследование предрасположенности к определенным факторам риска инсульта, жизнь в той же среде, ведение схожего образа жизни.
Модифицируемые факторы риска инсульта
Артериальная гипертония
АГ является самым важным модифицируемым и исследованным фактором риска инсульта. Лечение АГ – это одна из наиболее эффективных тактик профилактики как ИИ, так и ГИ во всех возрастных группах (причем важен сам факт снижения АД, независимо от того, каким препаратом это достигнуто). Несмотря на это, многие пациенты с АГ не получают гипотензивной терапии, поэтому требуется большее внимание врачей первичного звена к этой проблеме.

Курение
По данным эпидемиологических исследований, прекращение курения сопровождается снижением риска инсульта. Курение повышает риск возникновения ИИ и САК, однако данные по ВМК на настоящий момент неполные.

Сахарный диабет
У пациентов с СД повышен риск ОНМК, в первую очередь вследствие большей подверженности атеросклерозу и наличия таких проатерогенных факторов, как АГ и отклонения в показателях липидного профиля. По сравнению с пациентами без СД, у больных, страдающих этим недугом, в 1,8–6 раз повышен риск ИИ. Тщательный контроль вышеуказанных факторов риска у таких пациентов позволяет снизить риск инсульта. Наиболее эффективным показало себя лечение АГ у подобных больных ингибитором АПФ или блокатором рецепторов к ангиотензину (БРА). Несмотря на то что контроль за уровнем гликемии позволяет снизить частоту развития микрососудистых осложнений, на сегодняшний день нет свидетельств того, что это позволяет снизить риск ОНМК. Эффект липидснижающей терапии (статины или фибраты) в отношении риска инсульта в настоящее время продолжает изучаться.

Дислипидемия
Общий холестерин – в большинстве (но не всех) эпидемиологических исследований была обнаружена связь между более высоким уровнем общего холестерина и повышенным риском инсульта. Холестерин липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) – в большинстве (но не всех) эпидемиологических исследований была обнаружена обратная связь между уровнем ЛПВП и риском инсульта.

Триглицериды – в эпидемиологических исследованиях, посвященных взаимоотношению уровня триглицеридов и инсульта, были получены противоречивые результаты; отчасти это можно объяснить тем, что в некоторых исследованиях определяли уровень триглицеридов натощак, в то время как в других – после еды.

Терапия дислипидемии – применение статинов приводит к снижению риска инсульта у пациентов с атеросклерозом (или с высокой вероятностью его развития) на 21%. Положительное влияние статинов на риск ИИ связано, по-видимому, с их способностью тормозить прогрессирование или вызывать (до некоторой степени) обратное развитие атеросклероза. Также было показано, что степень снижения холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) находится в обратной зависимости от толщины комплекса интима-медиа сонных артерий. Влияния других препаратов, воздействующих на липидный обмен, за исключением статинов, на риск ИИ не установлено.

Из группы статинов аторвастатин обладает наиболее обширной доказательной базой, особенно в области вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений. Эффективность и безопасность 80 мг аторвастатина в сутки у больных, перенесших ТИА или инсульт, доказаны в крупном рандомизированном исследовании SPARCL даже у лиц, не имеющих ни ишемической болезни сердца (ИБС), ни высокого уровня холестерина в сыворотке крови125.

Фибрилляция предсердий
Фибрилляция предсердий (ФП) (мерцательная аритмия) является важным независимым фактором риска ИИ. Использование варфарина (в адекватной дозировке) высокоэффективно в профилактике инсульта и снижении летальности у пациентов в группе высокого риска с данной патологией. Доступно несколько шкал, которые позволяют уточнить риски развития инсульта у конкретного пациента и выявить больных, у которых длительная антикоагулянтная терапия наиболее эффективна. Однако в зависимости от используемых шкал ожидаемый риск инсульта может варьировать в значительных пределах. Таким образом, необходимы дальнейшие исследования для определения наиболее оптимальной шкалы стратификации риска инсульта с целью унифицирования антитромботической терапии, а также минимизации числа нежелательных исходов после инсульта. В настоящее время идут интенсивные разработки и внедрение в практику новых пероральных антикоагулянтов (например, прямые ингибиторы тромбина – дабигатрана этексилат, ингибиторы фактора Ха – ривароксабан, апиксабан).

Другие заболевания сердца
Ряд заболеваний сердца, которые являются предрасполагающими к развитию инсульта, обсуждаются в рекомендациях АСС/АНА. Вследствие низкого риска ишемических цереброваскулярных катастроф исследование интервенционных мероприятий для первичной профилактики инсульта у пациентов с открытым овальным окном (см. Криптогенный инсульт) не проводилось. Роль атеросклеротических бляшек в аорте в качестве независимого фактора риска криптогенного инсульта не ясна, и исследований, посвященных первичной профилактике у этой когорты пациентов, не проводилось.

Асимптомный стеноз сонных артерий
Наличие стенозирующего процесса, обусловленного атеросклерозом, в экстракраниальном отделе внутренней сонной артерии или синуса общей сонной артерии сопряжено с повышением риска инсульта. Результаты рандомизированных клинических исследований (РКИ) показали, что профилактическое проведение каротидной эндартерэктомии у тщательно отобранных пациентов с выраженным (более 70%) каротидным стенозом позволяет умеренно снизить риск инсульта по сравнению с пациентами, которым проводится только терапевтическое лечение.

Серповидноклеточная анемия
Серповидноклеточная анемия (СКА) – аутосомно-рецессивное заболевание, при котором из-за генного дефекта синтезируются измененные цепи гемоглобина. Несмотря на широкую вариабельность клинической картины, СКА в типичных случаях манифестирует в раннем возрасте как тяжелая гемолитическая анемия с приступами болей в конечностях и костях (вазоокклюзивные кризы), бактериальными инфекциями и инфарктами в различных органах, включая инсульт, который развивается у 11% пациентов к 20 годам, причем максимальной частота его возникновения является в раннем детстве.

Профилактика инсульта наиболее актуальна в группе пациентов с гомозиготной формой СКА, поскольку именно у них развивается подавляющее большинство инсультов. В достаточно большом проценте случаев у людей с СКА развиваются «немые» инфаркты, которые можно выявить только при помощи МРТ головного мозга. Улучшение техники транскраниальной допплерографии (в частности, измерение скорости кровотока по мозговым артериям) позволило выявить группы пациентов высокого риска, которым показано проведение профилактических мероприятий.

Гормональная терапия в постменопаузе
Риск инсульта повышается и при гормональной заместительной терапии, которая включает в себя комбинацию эстрогена и прогестерона в различных вариантах. При применении ралоксифена или тамоксифена не наблюдается снижения риска инсульта, а употребление ралоксифена может даже приводить к увеличению показателя летальности при ОНМК. Терапия тиболоном также сопряжена с повышенным риском инсульта.

Оральные контрацептивы
Оценка риска инсульта (в особенности ИИ) на фоне приема оральных контрацептивов (ОК) остается спорной. В первую очередь это связано с противоречивыми результатами исследований, широкой вариабельностью исследуемых групп, а также отсутствием РКИ, посвященных этой проблеме. Основные данные о повышении риска инсульта получены в ранних исследованиях, в которых применялись высокие дозы ОК (в частности, ОК первого поколения, которые содержали до 50 мкг эстрадиола). Определенная группа пациенток, в особенности с наличием других установленных факторов риска инсульта (пожилой возраст, курение, АГ, СД, гиперхолестеринемия, наследственные тромбофилии), может находиться в зоне высокого риска. Абсолютный риск инсульта на фоне приема ОК в низких дозах пациентками без дополнительных факторов риска остается низким.

Питание
На основании результатов эпидемиологических рандомизированных исследований можно предположить, что соблюдение диеты со сниженным потреблением соли, а также богатой фруктами и овощами (как, например, диета для профилактики АГ) позволяет снизить риск инсульта, однако этой проблеме было посвящено небольшое количество РКИ. В Американских рекомендациях суточная норма потребления соли составляет 2,3 г/сут (100 ммоль/л) для общей популяции; однако афроамериканцам, гипертоникам, а также пожилым людям рекомендовано еще большее уменьшение этого показателя, поскольку именно эти группы особенно чувствительны к ограничению содержания соли в пище.

Малоподвижный образ жизни
Малоподвижный образ жизни связывают с достаточно большим количеством проблем со здоровьем, включая повышенный риск смертности (в т. ч. от сердечно-сосудистой патологии), заболеваемости ССЗ и риск инсульта. Сидячий образ жизни также приводит к увеличению риска инсульта. Несмотря на отсутствие клинических исследований, посвященных этой проблеме, данные обсервационных исследований с достаточной долей убедительности продемонстрировали положительный эффект повседневной физической нагрузки на риск развития инсульта.

Ожирение и распределение жира в организме
Ожирение приводит к повышению риска ОНМК. Несмотря на то, что ни в одном клиническом исследовании авторы не задавались целью продемонстрировать влияние снижения веса на частоту развития инсультов, уменьшение массы тела сопровождается снижением АД (см. раздел, посвященный АГ), нормализацией липидограммы и, таким образом, снижает риск инсульта.

Потенциально модифицируемые факторы риска
Мигрень
Имеются определенные свидетельства в пользу связи мигренозных головных болей (в особенности мигрени с аурой) у женщин в возрасте 55 лет с развитием инсульта. Отсутствуют более определенные доказательства того, что профилактика приступов мигрени снижает риск инсульта, однако, возможно, существуют определенные корреляции между мигренью с аурой и частотой приступов.

Метаболический синдром
Отдельные компоненты метаболического синдрома (висцеральное ожирение, повышение уровня триглицеридов, снижение уровня ЛПВП, повышение АД, повышение содержания глюкозы в плазме крови) ассоциированы с повышенным риском развития инсульта. Представляется, что риск инсульта у пациентов с метаболическим синдромом выше, однако данный вопрос остается не совсем ясным.

Употребление алкоголя
В обсервационных исследованиях было показано, что умеренное потребление алкоголя (в частности, в виде вина) сопровождается снижением риска инсульта, тогда как злоупотребление алкогольными напитками приводит к повышению данного показателя. Проспективные РКИ, которые показали бы снижение риска инсульта при уменьшении потребления алкоголя или положительные эффекты умеренного его потребления, не проводились.

Наркотические препараты
Употребление некоторых наркотических препаратов (включая кокаин, амфетамины и героин) сопряжено с высоким риском развития как ИИ, так и ГИ. В первую очередь это связано с развитием под влиянием длительного приема таких веществ патологических состояний, которые повышают риск инсульта: острая и хроническая АГ, церебральный вазоспазм, васкулит, эмболии в результате инфекционного эндокардита, гемореологические нарушения, проявляющиеся повышением свертываемости крови и нарушенной агрегацией тромбоцитов. Для оценки риска инсульта в зависимости от конкретного наркотического вещества недостаточно данных; кроме того, не было проведено контролируемых исследований, которые показали бы связь отказа от употребления наркотиков со снижением риска инсульта.

Нарушения дыхания во сне
Согласно данным эпидемиологических исследований, храп является фактором риска ИИ вне зависимости от сопутствующих факторов, таких как АГ, ИБС, ожирение и возраст. Громкий храп сопряжен с более высоким риском развития атеросклероза в сонных артериях вне зависимости от других факторов риска, включая ночную гипоксию и синдром обструктивного апноэ во сне. Апноэ во сне ассоциировано с рядом факторов риска инсульта и других сердечно-сосудистых осложнений, а также может независимо от них повышать этот риск. Эффективная терапия синдрома апноэ во сне позволяет снизить АД, однако проспективных рандомизированных исследований, посвященных этой проблеме, проведено не было.

Гипергомоцистеинемия
Гипергомоцистеинемия сопряжена с повышенным риском инсульта, а также приводит к развитию атеросклероза, однако патогенетический механизм, лежащий в основе этого процесса, пока не ясен. Гипергомоцистеинемия (как проявление нарушений в метаболизме незаменимой аминокислоты метионина) часто представляет собой последствие сниженной активности ферментов в цепи метаболических превращений гомоцистеина: дефицит цистатион-синтазы и метилентетрагидрофолатредуктазы (МТГФР) (ферментов, которые вовлечены в процессы транссульфирования и реметилирования соответственно), причем недостаточность последней может возникнуть при развитии точечной мутации, при которой цитозин в гене МТГФР заменяется на тимидин в позиции С677Т. Гипергомоцистеинемия также может возникнуть вследствие недостаточного поступления с пищей пиридоксина (витамина В6), являющегося кофактором цистатионин-синтазы, а также фолиевой кислоты и кобаламина (витамина В12), кофакторов МТГФР. У пациентов с почечной недостаточностью снижение почечного клиренса гомоцистеина может приводить к развитию данного нарушения обмена.

Повышение уровня липопротеина (а)
Липопротеин (а) [Лп (а)] – это липопротеиновая частица низкой плотности, в которой аполипопротеин В-100 ковалентно связан с гликопротеином, апопротеином (а). Считается, что повышение концентрации данной молекулы является фактором риска развития ИБС. У апопротеина (а) имеется структурное сходство с плазминогеном, однако он не обладает его ферментным действием. Вследствие этого он может ингибировать фибринолиз посредством связывания с каталитическим комплексом, состоящим из плазминогена, тканевого активатора плазминогена и фибрина, таким образом, способствуя тромбозу.

Данными некоторых (но не всех) эпидемиологических исследований подтверждается ассоциация Лп (а) с повышенным риском инсульта. В части исследований было показано, что уровень Лп (а) ассоциирован с тяжестью стенотического поражения сонных артерий. В одном исследовании были выявлены более высокие концентрации Лп (а) у пациентов с атеротромботическим подтипом инсульта по сравнению с пациентами с его лакунарным вариантом.

Повышенная свертываемость крови
При приобретенных и наследственных состояниях, сопровождающихся повышенной свертываемостью крови (тромбофилии), развиваются венозные тромбозы, однако их связь с артериальными инфарктами не установлена. Наиболее четкие корреляции с тромботическим поражением артерий прослеживаются у антифосфолипидного синдрома – чаще всего приобретенного состояния. Воспаление и инфекционные процессы Воспаление затрагивает все процессы развития атеросклероза: его начало, прогрессирование и дестабилизацию атеросклеротической бляшки. Многие маркеры воспаления были предложены в качестве факторов риска инсульта, включая фибриноген, сывороточный амилоид, липопротеид-ассоциированную фосфолипазу А2 (Lp-PLA2) и интерлейкин-6. В некоторых исследованиях продемонстрирована взаимосвязь между уровнем Lp-PLA2 и риском инсульта (Lp-PLA2 одобрен FDA в качестве предиктора ИИ и ИБС). Наиболее часто используемым маркером воспаления является высокочувствительный С-реактивный белок.

Аспирин в первичной профилактике инсульта

Обоснованием к использованию аспирина (в качестве первичной профилактики) является уменьшение частоты развития осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы у мужчин, для которых предполагаемая выгода от назначения терапии превышает риски, связанные с лечением (10-летний риск – 6–10%). Также сообщалось о снижении риска первого инсульта у женщин (включая больных СД) на фоне приема аспирина. Наибольший положительный профилактический эффект аспирина проявляется в группе женщин в возрасте более 65 лет, хотя абсолютного снижения риска инсульта в данной когорте не наблюдается. Причины различий между мужчинами и женщинами остаются неясными.

Несмотря на то что эксперты FDA считают, что применение аспирина для предотвращения инсульта или инфаркта пациентами без ССЗ в анамнезе не оправданно, имеются многочисленные подтверждения его профилактической и лечебной эффективности.

  Профилактика инсульта подразумевает длительную терапию ацетилсалициловой кислотой (АСК). В связи с этим особенно важной становится приверженность пациентов назначенной терапии.

Наиболее предпочтительной в этом отношении является кишечнорастворимая форма оригинального препарата АСК – Аспирина Кардио, выпускаемая в календарной упаковке. Очевидные преимущества препарата – удобство приема, лучшая переносимость и меньшая частота возникновения гастропатии – способствуют повышению приверженности длительной терапии аспирином97, 98. Рекомендуемая тактика применения антиагрегантной терапии в остром периоде ИИ (З.А. Суслина, М.М. Танашян, М.А. Домашенко, 2009):
  • раннее начало (в течение первых 48 ч);
  • в дальнейшем длительный (практически пожизненный) их прием (особенно больным, одновременно страдающим ИБС, атеросклерозом периферических артерий, ФП);
  • проведение тестирования на индивидуальную чувствительность к различным антиагрегантам.

Другие главы из книги:
Инсульт и его причины
Факторы риска и профилактика инсульта
Некоторые специфические факторы риска инсульта
Диагностика и лечение инсульта
Жизнь после инсульта (Литература)

© Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.





Последние статьи