Эпидемиология заболеваний сердечно-сосудистой системы атеросклеротического генеза

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

 2349

Эпидемиология заболеваний сердечно-сосудистой системы атеросклеротического генеза

Карманные рекомендации по ведению пациентов
с атеросклерозом и дислипидемией

Авторы: Ежов М.В., Сергиенко И.В.

Монография представляет собой синтез исторических и современных аспектов изучения атеросклероза, а также включает в себя обновленные рекомендации по ведению дислипидемии Национального общества по изучению атеросклероза. Представляется обоснование более низкого целевого уровня холестерина, дается обзор последних исследований гиполипидемической терапии для профилактики сердечно-сосудистых осложнений атеросклеротического генеза.

Эпидемиология заболеваний сердечно-сосудистой системы атеросклеротического генеза в мире и РФ

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются ведущей причиной смертельных исходов во всем мире, ишемическая болезнь сердца (ИБС) вносит основной вклад в смертность от болезней системы кровообращения в развитых странах. Ежегодно от ССЗ в Европе погибают около 4 млн человек, из них большую часть составляют женщины (2,2 млн, 55%), хотя в возрасте до 65 лет смертность от ССЗ выше у мужчин (490 тыс. против 193 тыс.) [1]. Из 16 млн смертельных случаев от неинфекционных заболеваний в мире в 2015 г. у лиц в возрасте до 70 лет 82% случаев пришлось на долю стран с низким и средним уровнем дохода, в число которых входит и РФ [1].

Кривая смертности от ССЗ в РФ имеет волнообразную форму – с 1991 по 1994 г. она возросла с 621 до 836 случаев на 100 тыс. населения, затем отмечался спад до 747 случаев в 1998 г., после чего смертность снова увеличилась до 927 случаев в 2003 г. С этого момента и по настоящее время отмечается относительно устойчивая тенденция по снижению смертности от ССЗ, которая в 2015 г. составила 635,3 случая. Однако этот показатель по-прежнему является одним из самых высоких в мире, превышая аналогичные значения в развитых странах в 3–4 раза. Кроме того, ежегодные абсолютные потери достигают и превышают 900 тыс. человек, общее количество погибших в 2015 г. составило 930 102 [2]. По данным Государственного научно-исследовательского центра профилактической медицины, неинфекционные заболевания определяют 75% всех причин смерти населения РФ, из них на долю болезней системы кровообращения приходится 56,7% [3].

ССЗ – также наиболее частая причина госпитализаций и потерь трудоспособности населения РФ. Экономический ущерб от ССЗ в РФ составляет порядка 3% внутреннего валового продукта страны. При этом вызывает тревогу сохранение чрезвычайно высокой доли лиц трудоспособного возраста в статистике смертности от ССЗ в РФ, преимущественно за счет мужчин. Ожидаемая продолжительность жизни мужчин сохраняется невысокой (в 2015 г. – 65 лет) [2].

Таким образом, ССЗ представляют собой значительное экономическое бремя для общества и здравоохранения, что требует эффективного подхода к профилактике осложнений, связанных с ними. В странах Евросоюза в течение последних трех десятилетий достигнут значительный успех в борьбе с сердечно-сосудистой смертностью. При этом половина успеха может быть отнесена за счет немедикаментозной коррекции на популяционном уровне основных факторов риска ( ФР) атеросклероза, в первую очередь – высокого артериального давления (АД), высокого уровня холестерина (ХС) и курения [4–6]. По данным эпидемиологического исследования «ЭССЕ-РФ» (Эпидемиология Сердечно-Сосудистых Заболеваний в регионах Российской Федерации), частота гиперлипидемии (ГЛП) в различных регионах России достигает 60% [7]. Профилактика – это скоординированная схема действий на популяционном и индивидуальном уровне, направленная на снижение заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистой патологии. Способами профилактики являются устранение вредных привычек (например, неправильное питание, отсутствие физической активности, курение), а также коррекция ФР ССЗ, таких как ГЛП и артериальная гипертония (АГ). Показано, что профилактические мероприятия, направленные на устранение ФР, могут предотвратить до 80% ССЗ и до 40% онкологических заболеваний [14]. Известно, что профилактика ССЗ, будь то изменение образа жизни или медикаментозная терапия, экономически целесообразна как в целом в популяции, так и для каждого конкретного индивидуума. Снижение заболеваемости от сердечно-сосудистой патологии почти в 2 раза за последние 30 лет связано именно с профилактикой на популяционном уровне: снижением уровня ХС, нормализацией АД, уменьшением количества курящих. Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), политические и средовые изменения для эффективной профилактики на уровне популяции требуют затрат менее 1 долл. на человека в год, тогда как вмешательства на индивидуальном уровне обходятся гораздо дороже [8]. Так, Национальный институт здоровья и качества лечения Великобритании (National Institute for Health and Care Excellence, NICE) подсчитал, что снижение популяционного риска ССЗ на 1% (в рамках национальной программы) предотвращает 25 тыс. смертей от сердечно-сосудистых причин и экономит 40 млн евро в год [9]. Повышенный уровень ХС липопротеидов низкой плотности (ХС ЛНП) является одним из основных ФР ССЗ. Согласно данным крупного мета-анализа Cholesterol Treatment Trialists (CTT), включившего 170 тыс. пациентов из 26 рандомизированных клинических исследований (РКИ) со статинами, при снижении уровня ХС ЛНП на 1 ммоль/л достигается пропорциональное уменьшение общей смертности на 10%, смертей от ИБС – на 20%, риска коронарных осложнений – на 23%, а также суммарного риска нефатального ИМ и сердечно-сосудистой смерти – на 21% [10]. Показатели смертности от ИБС можно сократить вдвое даже при умеренной модификации ФР [15], и было высказано предположение, что лишь изменения приоритетов в питании могли бы сократить вдвое смертность от ССЗ [16].

По данным исследования EUROASPIRE IV, выполненного в 24 европейских странах, включая Россию, было показано, что несмотря на применение статинов у 87% больных ИБС, добиться целевого уровня ХС ЛНП удается только в 20% случаев [11]. В новой редакции Европейских рекомендаций по лечению дислипидемии (ДЛП) от 2016 г. отмечается, что у пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска уровень ХС ЛНП крови следует снижать по крайней мере на 50% до абсолютных значений ниже 2,6 и 1,8 ммоль/л соответственно [12]. Среди причин, способствующих развитию ССЗ, выделяют модифицируемые и немодифицируемые ФР. К немодифицируемым относятся возраст, пол, отягощенная наследственность по ССЗ, к модифицируемым – ДЛП, АГ, курение, сахарный диабет 2 типа (СД) и компоненты нездорового образа жизни (ожирение, гиподинамия, питание с избыточным потреблением насыщенных жиров и рафинированных углеводов).

Атеросклероз как основной фактор риска ИБС и цереброваскулярной патологии

Основной причиной развития ишемических заболеваний сердечно-сосудистой системы является атеросклероз. К другим, менее распространенным, причинам возникновения ИБС относят патологию микроциркуляторного русла миокарда и коронарный вазоспазм [17]. Согласно определению ВОЗ, атеросклероз – это вариабельная комбинация изменений внутренней оболочки (интимы) артерий, включающая накопление липидов, сложных углеводов, фиброзной ткани, компонентов крови, кальцификацию и сопутствующие изменения сред-ней оболочки (медии). В течение длительного времени атеросклероз может протекать бессимптомно, лишь со временем приводя к появлению стенокардии, хронической цереброваскулярной недостаточности, перемежающейся хромоте или же к непосредственной манифестации ИМ, ишемическим инсультом, внезапной смертью. В результате образования и роста атеросклеротической бляшки (АСБ) происходит постепенное стенозирование коронарных, мозговых и других артерий. Однако часто первым проявлением ИБС является ИМ или внезапная смерть вследствие разрыва АСБ, не обтурирующей просвета артерии. В таких случаях причиной тромбоза артерии является разрыв истонченной покрышки АСБ с обнажением ее тромбогенного липидного ядра.

Эволюция представлений о природе атеросклероза

Поиск этиологических и патогенетических факторов развития атеросклероза продолжается более 250 лет. В 1755 г. A. Haller для обозначения очагов отложения жировых масс в стенке артерий предложил термин «атерома». G. Morgagni (1761), а затем J. Cruveilher (1829) описали патологические изменения артерий в виде уплотнения их стенок. В 1833 г. J. Lobstein ввел понятие «артериосклероз», включавшее различные по своей этиологии и патогенезу процессы, общими для которых были склеротические изменения, утолщение и дезорганизация сосудистой стенки. Термин «атеросклероз» (греч. athere: кашица, sklerosis: уплотнение) был предложен F. Marchand в 1904 г., и он получил признание, поскольку удачно подчеркивал свойственное заболеванию сочетание изменений в стенках артерий: отложение кашицевидных жировых масс и развитие соединительной ткани в стенке артерий.

На протяжении более 150 лет предлагались различные теории развития атеросклероза. По теории дискразии К. Рокитанского (1850), атеросклерозу предшествует образование тромбов на поверхности интимы артерии с последующим ее повреждением. В это же время R. Virchow (1856) предложил воспалительную теорию атеросклероза, в соответствии с которой первопричиной патологии считалось механическое повреждение интимы с развитием ее проницаемости для клеточных эле-ментов крови и воспалением в стенке сосуда (триада Вирхова). Теория R. Thoma (1886, 1923) рассматривала атеросклероз как компенсаторно-репаративное явление в ответ на утрату артериями мышечного тонуса и эластических свойств.

В 1913 г. патоморфологами Н.Н. Аничковым и С.С. Халатовым была выдвинута холестериновая теория атеросклероза. Согласно ей, пусковым моментом в развитии атеросклероза является инфильтрация ХС стенки сосуда. В экспериментальных исследованиях ими было показано, что добавление ХС в пищу кроликам приводило к развитию атеросклероза. И хотя от момента окончания работ Н.Н. Аничкова до появления статинов прошло почти 60 лет, именно эти исследования позволили воздействовать на ключевое звено патогенеза атеросклероза – ХС, а не только проводить симптоматическое лечение.

Однако роль ХС в развитии атеросклероза у человека долгое время ставилась под сомнение, пока в середине XX в. не началась, по сути, эпидемия инсультов и ИМ. Причины такого явления начали интенсивно изучаться в эпидемиологических исследованиях. Первым из них стало начатое в 1948 г. Фрамингемское исследование, в которое были включены все жители небольшого американского города Фрамингем. Исследование дало возможность не только выявить основные ФР тех или иных заболеваний, но проследить, как изменяется ситуация с течением времени, с появлением новых методов профилактики и лечения. В результате этого исследования к 1961 г. стало ясно, что такие факторы, как гиперхолестеринемия (ГХС), повышенное АД и курение, существенно повышают риск развития ССЗ. К 1977 г. появились данные, свидетельствующие о том, что важную роль в атерогенезе могут играть не только уровень ХС, но и уровни триглицеридов (ТГ), ХС липопротеидов низкой и высокой плотности (ЛНП и ЛВП). К 1994 г. в качестве проатеро-генных факторов добавились липопротеид (а) (Лп(а)) и апобелок Е.

Параллельно с этими событиями W. Meyer (1949), а затем Н. Bredt (1969) вновь привлекли внимание к теории атеросклероза, предложенной R. Virchow. Их исследования показали, что инфильтрации липидами сосудистой стенки предшествуют изменения, ведущие к повышению ее проницаемости. Липиды при этом рассматривались не как причина, а лишь как индикаторы атеросклеротического процесса в стенке артерий. В дальнейшем R. Ross и J. Glomset предложили гипотезу развития атеросклероза как ответ на повреждение эндотелиальной выстилки артерий [18]. Согласно их теории, повреждение эндотелия сопровождается повышенной адгезией тромбоцитов, высвобождением тромбоцитарного фактора роста, пролиферацией и миграцией гладкомышечных клеток, образованием кластеров моноцитов. К основным факторам, вызывающим повреждение эндотелия, были отнесены окись углерода, поступающая в кровь при курении, повышение АД, чрезмерные физические или эмоциональные нагрузки. ДЛП была также отнесена к повреждающим факторам, как и бактерии, и вирусы (хламидии пневмонии, цитомегаловирус), модифицированные (окисленные, десиалированные) Лп и ряд других факторов.

По мере накопления новых данных о природе атеросклероза теории, уделяющие внимание какому-либо одному фактору, уступали место концепциям, рассматривающим многофакторное воздействие на сосудистую стенку. А.Л. Мясников считал, что в основе развития атеросклероза лежит несколько факторов. Не отрицая роли пищевого ХС, он особо подчерки-вал важность нервно-гуморальных расстройств, ведущих к нарушениям липидного и белкового метаболизма в организме человека [19]. В то время иммунологические исследования только начинали внедряться в клиническую практику, поэтому значение в развитии патологического процесса маркеров воспаления, провоспалительных цитокинов и ростовых факторов стало понятным гораздо позднее. Много лет спустя после открытия Н.Н. Аничкова и С.С. Халатова представления о природе атеросклероза и факторах атерогенеза были значительно расширены благодаря многочисленным исследованиям. Важнейшим из них стало открытие в начале 1980-х гг. рецепторов к ЛНП (M.S. Brown, J.L. Goldstein), механизмов связывания ХС ЛНП с этими рецепторами. Была объяснена молекулярно-генетическая природа семейной гиперхолестеринемии (СГХС) – заболевания, сопровождавшегося преждевременным развитием атеросклероза и смертью в молодом возрасте [20]. Другим важнейшим событием начала 1970-х гг. стало открытие японским биологом A. Endo компактина, вещества, конкурентно подавляющего действие фермента гидроксиметилглютарил-коэнзим А-редуктазы – основного регулятора биосинтеза ХС. Это открытие привело к созданию нового класса препаратов – статинов, эффективно снижающих концентрацию ХС ЛНП в крови. Проведенные впоследствии многочисленные клинические исследования с применением статинов убедительно показали, что снижение уровня ХС ЛНП приводит к уменьшению новых случаев ИМ, инсульта, а также потребности в проведении оперативных вмешательств на коронарных артериях [21]. Однако самым важным результатом клинических исследований статинов было снижение не только сердечно-сосудистой, но и общей смертности. Дальнейшие исследования показали, что терапия статинами в высоких дозах ведет к стабилизации и даже регрессии АСБ [22].

Таким образом, в настоящее время атеросклероз рассматривается как многофакторное заболевание, в основе которого лежит сочетание нарушений липидного обмена, воздействие поражающих эндотелий факторов и включение иммунологических механизмов с клеточным и гуморальным ответом.


Ссылки на другие главы: 

Глава 1. Эпидемиология заболеваний сердечно-сосудистой системы атеросклеротического генеза
Глава 2. Патогенетические механизмы атеросклероза
Глава 3. Классификация дислипидемий
Глава 4. Оценка риска развития сердечно-сосудистых осложнений при атеросклерозе
Глава 5. Лечение пациентов с атеросклерозом и дислипидемией
Литература


*Данное издание является объектом авторского права. Все права защищены относительно издания целиком и его составляющих, т. е. перевода, переиздания, воспроизведения иллюстраций, цитирования, воспроизведения на микрофильмах или любым другим способом и хранения в базе данных. Права на перевод, издание и распространение на территории РФ принадлежат ООО «ГРУППА РЕМЕДИУМ».





Последние статьи