Диагностика и лечение инсульта

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Диагностика и лечение инсульта

 653

Диагностика и лечение инсульта

Карманные рекомендации для врачей 
по ведению пациентов с инсультом.

Под редакцией заместителя директора по научной и лечебной работе ФГБНУ НЦН, д.м.н., профессора М.М. Танашян

Автор М. Брай, перевод А.А. Раскуражев

Инсульт занимает лидирующие позиции не только по распространенности, но и по интересу к этой проблеме в фундаментальных и прикладных исследовательских работах. Современный мир предъявляет все более серьезные требования к темпу жизни и объему воспринимаемой нами информации – и в клинической медицине этот вызов времени ощутим еще значительнее. И иногда, чтобы принять к сведению новые данные о различных патологиях, необходимо резюме доступной на сегодняшний день информации о конкретной нозологии.

Именно с этой целью подготовлено второе издание представленных Вашему вниманию карманных рекомендаций по инсульту.

В них мы постарались с учетом исследований последних лет дать в краткой и доступной форме те представления, касающиеся нарушений мозгового кровообращения, которые сложились в клинической неврологии. Здесь Вы не найдете описания редких сосудистых синдромов, детального разбора нейровизуализационной картины при инсульте – однако это и не входило в наши задачи.

Мы надеемся, что настоящие рекомендации помогут как неврологам, так и врачам широкого профиля «обновить» базовые данные об этой распространенной проблеме.

Академик РАН М.А. Пирадов

Данный раздел был написан на основании рекомендаций по ведению инсульта в разных странах.

Быстрое распознавание симптомов и диагностика

  • Может ли человек улыбнуться?
  • Симметрично ли лицо?
  • Может ли он поднять вверх обе руки и подержать их?
  • Изменилась ли речь человека?
  • Появились ли нарушения координации и/или шаткость при ходьбе?

Если Вы видите хотя бы один из указанных признаков, следует вызывать скорую медицинскую помощь.

Существуют свидетельства того, что назначенное в кратчайшие сроки после инсульта или ТИА лечение может существенно улучшить исход заболевания.

У пациентов с внезапным развитием неврологического дефицита такого рода шкалы (см. выше) могут помочь в догоспитальной диагностике ОНМК. У пациентов, которые поступили в приемное отделение с подозрением на инсульт или ТИА, необходимо как можно быстрее исключить или подтвердить инсульт; одна из шкал, используемая с этой целью, – шкала ROSIER (Recognition of stroke in the Emergency Room)82.

У пациентов, у которых нельзя исключить ТИА (т. е. на момент осмотра у них нет стойкого неврологического дефицита в течение 24 ч), следует в кратчайшие сроки оценить риск развития в последующем инсульта, например, с помощью шкалы ABCD2 (см. ниже), и начать терапевтические мероприятия в соответствии с национальными рекомендациями.

Шкала ABCD2

Шкала ABCD2 была разработана для оценки риска развития инсульта вскоре после ТИА83, 84. Шкала оптимизирована для оценки риска инсульта в течение 2 сут после ТИА, однако ее предикторная значимость сохраняется в сроки до 90 дней. Риск по шкале ABCD2 оценивается как сумма баллов по 5 параметрам.

Фактор риска  Баллы  Оценка
   Возраст >60 лет  1     
   Артериальное давление
   Систолическое ≥140 мм рт. ст. ИЛИ диастолическое ≥90 мм рт. ст. 
1      
   Клиническая картина ТИА (выбрать одно)
   Односторонняя слабость с или без нарушения речи ИЛИ
   Нарушение речи без односторонней слабости
21     
   Длительность ≥60 мин 10–59 мин 21    
   Diabetes (сахарный диабет)  1      
   Оценка по шкале ABCD2       0–7

Использование шкалы ABCD2

Более высокие значения по шкале ABCD2 ассоциированы с повышенным риском инсульта в течение 2, 7, 30 и 90 дней после ТИА (см. диаграмму)84. Разработаны следующие рекомендации по ведению таких пациентов:

Оценка по
ABCD2
Риск инсульта
в течение 2 сут, % 
Комментарии
  0–3    1,0   При отсутствии других показаний (например, впервые
выявленная мерцательная аритмия) в госпитализации нет
необходимости
  4–5    4,1    В большинстве случаев оправданна госпитализация
  6–7    8,1    Показана госпитализация

Ключевые позиции относительно терапии пациентов с ТИА

В клинических рекомендациях особое внимание уделяется срочной диагностике и терапии пациентов с ТИА. Ниже представлены выдержки из Национальных рекомендаций Ассоциации по инсульту83.

Диагностика основных параметров деятельности мозга, сердечно-сосудистой системы и состояния крови:
  • Первичный осмотр: в срочном порядке (в течение 12 ч).
  • Госпитализация: необходима для обеспечения терапии в максимально ранние сроки и назначения вторичной профилактики.
  • Лабораторные анализы: общий анализ крови, электролиты и креатинин сыворотки, глюкоза плазмы крови натощак и липидный профиль.
  • Электрокардиография: рекомендована в течение 48 ч.
  • Нейровизуализация: КТ или МРТ в течение 48 ч.
  • Ангиовизуализация: дуплексное сканирование сонных артерий, КТ или МР-ангиография или транскраниальная допплерография в течение 48 ч.
Терапевтические мероприятия
  • Антитромботическая терапия.
– Атеротромботический генез ТИА: постоянная ежедневная антиагрегантная терапия: сочетание дипиридамола и аспирина (как препарат первого выбора), клопидогрел или аспирин в виде монотерапии. Антикоагулянтная
терапия не рекомендована.
– Кардиоэмболический генез ТИА: долговременная антикоагулянтная терапия по поводу ФП (пароксизмальной или постоянной). В случае непереносимости пероральных антикоагулянтов аспирин в суточной дозе 75–150 мг*,
клопидогрел 75 мг в случае непереносимости аспирина.
  • АГ: снижение АД – оптимально до <140/90 мм рт. ст. или <130/80 мм рт. ст. (у пациентов с СД). При выраженном атеросклеротическом поражении магистральных артерий головы – плавное снижение АД на 15–20% от исходных цифр.
  • Гиперхолестеринемия: назначение статинов. Целевой уровень холестерина ЛПНП <2,59 ммоль/л (<100 мг/дл).
  • Курение: отказ от курения.
  • СД: целевые уровни глюкозы крови натощак <126 мг/дл (<5,5 ммоль/л).
  • Физическая активность: рекомендовано уделять ≥10 мин таким видам физических упражнений, как ходьба, езда на велосипеде, бег или плавание ≥3 раз в неделю.
[*- рекомендовано назначение аспирина из расчета 1 мг на 1 кг веса, утром, однократно]

Аспирин

Рекомендации по профилактике тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП неклапанной этиологии

Рекомендации  Класс  Уровень
Когда пациент отказывается от приема любых пероральных антикоагулянтов (АВК или НПА), следует рассмотреть назначение антиагрегантной терапии в виде комбинации аспирина 75–100 мг и клопидогрела 75 мг (при низком риске кровотечений) или, что менее эффективно, только аспирина 75–325 мг/сут   IIa     В

Хирургические методы лечения

• Каротидная эндартерэктомия: предпочтительно в течение 2 нед. от эпизода ТИА или преходящей ишемии сетчатки у пациентов, у которых
развитие ТИА связывают с высокой степенью стеноза внутренней сонной артерии (ВСА):
– 70–99% стеноз ВСА: рекомендовано;
– 50–69% стеноз ВСА: рекомендовано для некоторого числа пациентов и
только в клиниках с частотой периоперационных осложнений <6%;
– <50% стеноз: не рекомендовано.
• Шунтирующие операции: не рекомендованы.

Каротидная эндартерэктомия (КЭ)
• Симптомные стенозы ВСА:
– симптомный стеноз ВСА более 70% – абсолютное показание для оперативного лечения (КЭ или стентирования);
– симптомный стеноз ВСА у мужчин (50–69%) – относительное показание для КЭ (при выполнении операции в течение 2 нед. от момента последнего эпизода ТИА или лакунарного инсульта и ожидаемой продолжительности
жизни не менее 5 лет).
• Асимптомные стенозы ВСА:
– при стенозе от 60–79% и возрасте от 45 до 75 лет – относительные показания для КЭ;
– при стенозе более 80% – показано оперативное лечение (КЭ или стентирование).
Стентирование ВСА
• Тяжелые симптомные (более 70%) стенозы ВСА.
• Рестеноз после КЭ.
• Стенозы после лучевой терапии.
• Наличие противопоказаний для КЭ.
Всем пациентам с инсультом или ТИА показано нейровизуализационное исследование. Некоторым пациентам, у которых инсульт или ТИА развились на фоне сужения просвета сонных артерий, показано проведение ангиореконструктивных вмешательств, в связи с чем необходимо провести ангиовизуализационное обследование для определения степени стеноза.

У пациентов с инсультом рекомендована оценка функции глотания специально обученным персоналом до начала кормления или приема препаратов перорально. Все пациенты с подозрением на инсульт должны быть направлены к врачу-неврологу отделения, занимающегося ОНМК.

Шкала инсульта Национального института здоровья (NIHSS)

Шкала инсульта Национального института здоровья (NIHSS) является международным проектом по обеспечению простой и надежной количественной меры оценки неврологического дефицита, развивающегося при инсульте (www.nihstrokescale.org). Изначально данная шкала была разработана в качестве инструмента оценки исходных данных по острому инсульту в клинических исследованиях, однако на сегодняшний день эта система широко используется во всем мире для оценки «остроты» инсульта, определения тактики дальнейшего ведения пациента, а также для прогнозирования исхода инсульта у конкретного больного. Наряду с оценкой неврологического статуса данная шкала позволяет прогнозировать размер очага ишемии и тяжесть инсульта, а также кратко- и долгосрочные перспективы больного.

Ко всему прочему, использование данной балльной системы позволяет унифицировать обмен информацией между специалистами в сфере инсульта из разных стран. Данная шкала может использоваться как терапевтами и неврологами, так и медицинскими сестрами. NIHSS состоит из разделов, посвященных отдельным элементам оценки острого церебрального эпизода: уровень сознания, речь, ориентированность, потеря полей зрения, движения глазных яблок, мышечная сила, атаксия, дизартрия, потеря чувствительности (см. ниже). Для каждого раздела в шкале имеются оценки от 3 до 5 баллов, причем 0 соответствует нормальному значению показателя; учтен также факт невозможности оценки того или иного параметра.

Оценка одного пациента по шкале NIHSS занимает меньше 10 мин (www.nihstrokescale.org). Некоторыми неврологами высказано мнение по поводу ограниченной представленности когнитивных функций в тесте, а также отсутствия учета полушарной доминантности. Вследствие этого даже при наличии крупного очага балл по шкале NIHSS может оказаться небольшим86.

Шкала оценки инсульта Национального института здоровья (NIHSS)

1а. Уровень сознания: ответ на раздражение. Оценка: 0–3
1b. Уровень сознания: ответы на вопросы. Оценка: 0–2
1с. Уровень сознания: выполнение заданий. Оценка: 0–2
2. Движения глаз: в горизонтальной плоскости. Оценка: 0–2
3. Зрение: поля зрения. Оценка: 0–3
4. Парез лицевой мускулатуры: определяется возможность движений в мышцах лица. Оценка: 0–3
5. Движения руками. Оценка: 0–4
6. Движения ногами. Оценка: 0–4
7. Атаксия в конечностях: координация движений. Оценка: 0–2
8. Чувствительность: определяется на лице, руках, ногах. Оценка: 0–2
9. Речь: понимание и собственная речь. Оценка: 0–3
10. Дизартрия. Оценка: 0–2
11. Угасание и отсутствие внимания. Оценка: 0–2

Оценка: 0 – нет инсульта; 1–4 – «малый» инсульт; 5–15 – инсульт умеренной тяжести; 15–20 – умеренный/тяжелый инсульт; 21–42 – тяжелый инсульт.

Gottesman et al. (2010) было высказано предположение, что включение в шкалу оценки NIHSS простых когнитивных тестов будет способствовать расширению ее практической значимости. Более того, по мнению Martin Schild et al. (2011)87, NIHSS не позволяет оценить все возможные проявления инсульта. Ими было проведено сопоставление локализации очагов ишемии и неврологического дефицита и найдены симптомы, которые не отражаются в NIHSS. Данное положение свидетельствует о том, что хотя с помощью NIHSS можно осуществить простую количественную оценку неврологического дефицита при инсульте, для полной картины необходимы и другие диагностические методики.

В целях оказания первой медицинской помощи рекомендуется дать пострадавшему 1000 мг (10 таблеток) Глицина трансбуккально или подъязычно.

В случае когда пациент не в состоянии самостоятельно удерживать таблетку под языком, ее рекомендуется измельчить и дать с одной чайной ложкой воды. Лекарственный препарат Глицин оказывает многокомпонентное, клинически доказанное противоишемическое действие как в острой фазе заболевания, так и в восстановительный период. Препарат активизирует естественную тормозную нейротрансмиссию, взаимодействуя с глицин- и ГАМК-ергическими рецепторами, а также связывает различные эндогенные токсические соединения, в больших количествах образующиеся при острой церебральной ишемии. Проведенные клинические исследования показали, что применение Глицина, начатое в первые 6 часов после развития инсульта, позволяет уменьшить тяжесть ишемического процесса и замедлить развитие оксидантного стресса при тяжелом течении заболевания, восстановить благоприятный баланс нейромедиаторных аминокислот в спинномозговой жидкости и ускорить процессы восстановления мозговых функций1. В исследованиях применялся Глицин компании «БИОТИКИ», произведенный по запатентованной технологии – в готовых таблетках используется микрокапсулированная аминокислота, что улучшает всасывание и повышает терапевтическую эффективность препарата. Дальнейший прием Глицина в восстановительный период может осуществляться следующим образом: в течение 1–5 сут – по 1000 мг/сут, затем в течение последующих 30 сут – 1–2 таблетки 3 р/сут. В исследовании больных спустя 1–3 года реабилитации в группе пациентов, принимавших Глицин, выживаемость была достоверно выше, также чаще имела место положительная динамика2.

Литература
1. Gusev EI, Skvortsova VI, Dambinova SA et al. Neuroprotective Effects of Glycine for Therapy of Acute Ischaemic Stroke. Cerebrovasc Dis, 2000, 10: 49-60.
2. Нарциссов Я.Р., Шешегова Е.В., Машковцева Е.В., Максимова Л.Н. Роль глицина в терапии острого ишемического инсульта. Неврологический вестник, 2015, XLVIII, 1: 85–90

Терапия в острейшем периоде ишемического инсульта

В понятие терапии в острейшем периоде инсульта входят мероприятия, которые выполняются с момента первого контакта с пациентом с предполагаемым инсультом до поступления больного в стационар88, 89. Единственным доказанным методом лечения ИИ является тромболитическая терапия с применением алтеплазы, рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA)90, 91. В РФ алтеплаза показана для лечения инсульта у пациентов в интервале до 4,5 ч от начала симптомов100. После внутривенного введения алтеплаза остается относительно неактивной в системе циркуляции. Она активируется, связываясь с фибрином, что вызывает превращение плазминогена в плазмин и ведет к растворению сгустка фибрина100. Чем раньше начато лечение алтеплазой, тем меньше вероятность гибели клеток головного мозга и тем сильнее повышается вероятность благоприятного исхода у пациентов с острым ИИ103.
  • Каждый 4–5-й пациент может получить преимущества от лечения алтеплазой, если препарат вводят в течение 90 мин после начала появления симптомов;
  • каждый 9-й пациент, если препарат вводят в промежутке от 90 до 180 мин;
  • каждый 14-й, если препарат вводят в промежутке от 180 до 270 мин126.
Скорейшее начало реперфузионной терапии остается краеугольным камнем лечения острого ИИ, т. к. каждую минуту гибнет ткань мозга, и очень важно, чтобы пациенты с подозрением на инсульт поступали в сосудистый центр как можно быстрее, а тем, кто подходит для проведения тромболизиса, проводили бы процедуру без задержек.

Для этого на догоспитальном этапе, начинающемся от момента развития симптомов инсульта, выполняются быстрая оценка состояния пациента врачом скорой помощи, стабилизация жизненно важных функций и, по возможности, оценка по шкале тяжести инсульта NIHSS Для сокращения времени «от двери до иглы» необходимо поставить в известность стационар, чтобы обеспечить немедленный осмотр неврологом, приоритетный доступ к КТ, интерпретации результатов лабораторных анализов.

В госпитале время от поступления до начала введения алтеплазы (при отсутствии противопоказаний) должно быть максимально сокращено и составить не более 60 мин, в высокоспециализированных центрах по лечению инсульта целевое время до начала тромболизиса составляет 30 мин.

Необходимо помнить, что 4,5 ч – это максимальный интервал от появления симптомов до начала введения алтеплазы, в то время как самым эффективным является как можно более раннее введение препарата. Ключом к сокращению временного интервала между развитием инсульта и проведением этиотропной терапии должна служить быстрая дифференциальная диагностика состояния пациента, проведенная под контролем невролога, а также тесное сотрудничество с отделением лучевой диагностики.

В отдельных странах интенсивно внедряются новые технологии, относящиеся к разделу телемедицины. Современные системы удаленного доступа позволяют в онлайн-режиме специалистам в области инсульта оценить состояние пациента, просмотреть снимки КТ или МРТ, а также дать оценку возможности проведения тромболитической терапии. Данные технологии помогают также в случае отсутствия в ряде районных больниц дежурного невролога.

Появились данные об эффективности терапии низкомолекулярным гепарином (НМГ) по сравнению с нефракционированным гепарином (НФГ) и плацебо при назначении в промежуток между 4,5–24 ч острого ишемического инсульта. При использовании модифицированной шкалы Ранкина на 90-й день после инсульта число пациентов с количеством баллов 0–2 в группе плацебо составило 50%, в группе НФГ – 80%, в группе надропарина кальция – 85%. При этом назначение надропарина кальция у пациентов с ИИ не приводит к увеличению геморрагических осложнений. Также необходимо отметить, что использование надропарина кальция предотвращает тромбозы глубоких вен у лежачих пациентов в острейшей стадии инсульта при безопасности, сравнимой с таковой плацебо.

Диагностика и лечение геморрагического инсульта

В типичных случаях не отмечается каких-либо «предвестников» САК, однако в некоторых случаях наличие аневризмы может вызвать головные боли.
Общим для большинства случаев ВМК является острое начало. Симптоматика зависит от локализации и объема кровоизлияния, однако в основном включает:
  • частичную или полную утрату сознания,
  • тошноту или рвоту,
  • внезапное онемение или слабость лица, рук или ног, в особенности одностороннее,
  • внезапную резкую головную боль без известной причины.
Как в случае с любым инсультом, при ГИ необходима медицинская помощь, а также нейровизуализация посредством КТ или МРТ. Особое внимание уделяется поиску причины кровотечения, а также диагностике и лечению его непосредственных осложнений. При ВМК, развившемся вследствие повышенного АД, назначается гипотензивная терапия35.

При ВМК кровь изливается в вещество головного мозга, в то время как при САК – в пространство, окружающее головной мозг. Как было описано выше, у САК существует множество причин, однако самая распространенная – разрыв аневризмы (обычно эта патология устраняется хирургическим путем).

Клиническая картина САК включает 36:
  • внезапную резкую головную боль – часто описывается больными как «самая сильная головная боль в моей жизни»,
  • тошноту или рвоту
  • светобоязнь,
  • напряжение мышц затылка,
  • потерю сознания.
Достаточно частой причиной летальных исходов и инвалидизации после САК является вазоспазм. Эта патология развивается по крайней мере в 30% случаев, и основной терапевтической проблемой в данной ситуации является поддержание необходимого кровотока в тканях головного мозга. С целью терапии вазоспазма применяют нимодипин94 на фоне интенсивного мониторинга АД и объема кровоизлияния.

Нейрометаболическая и вазоактивная терапия острых и хронических нарушений мозгового кровообращения

Наиболее оправданным направлением терапии должно быть применение многокомпонентных схем лечения либо мультимодальных лекарственных средств. Винпоцетин обладает различными терапевтическими эффектами, позволяющими отнести его к нейропротективным средствам с множественной активностью, а именно: вазоактивным, антиагрегантным, антиоксидантным и нейрометаболическим. В острейшем периоде ИИ использование винпоцетина приводит к улучшению микроциркуляторных характеристик крови и возрастанию атромбогенного потенциала сосудистого эндотелия в результате модификации уровня простаноидного контроля над ними. Винпоцетин селективно воздействует на сосуды головного мозга: снимает спазм сосудов и улучшает кровоснабжение прежде всего ишемизированных участков головного мозга, не влияя на кровоснабжение интактных областей и не вызывая «синдрома обкрадывания».

Применение винпоцетина у больных с хроническими цереброваскулярными заболеваниями (ЦВЗ) приводит к улучшению состояния пациентов и уменьшению выраженности наиболее часто встречающихся объективных и субъективных клинических проявлений данной патологии: астенического синдрома, вегетативных и вестибулярно-мозжечковых и когнитивных нарушений96.

Хорошо зарекомендовал себя в клинической практике комбинированный препарат Вазобрал®, для которого также характерен комплексный механизм воздействия. В состав препарата Вазобрал® входят α-дигидроэргокриптин, который блокирует α1- и α2-адренорецепторы, обладает дофаминергическим и серотонинергическим действием, уменьшает агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, снижает проницаемость сосудистой стенки, увеличивает количество функционирующих капилляров, улучшает кровообращение и процессы метаболизма в головном мозге, повышает устойчивость тканей мозга к гипоксии, а также улучшает венозный отток и устраняет спазм сосудов, не оказывая значимого воздействия на уровень системного АД; и кофеин, повышающий биодоступность α-дигидроэргокриптина и оказывающий легкий стимулирующий эффект. Показана высокая эффективность препарата Вазобрал® у пациентов, перенесших инсульт, в отношении уменьшения кохлеовестибулярных нарушений (таких как головокружение, головная боль, шум в ушах), улучшения памяти и других когнитивных функций больных, а также
коррекции эмоциональных нарушений. Применение препарата Вазобрал® характеризуется хорошей переносимостью и низкой частотой серьезных нежелательных явлений. Предпочтительный режим применения препарата – курсами по 1 таблетке 2 р/сут в течение 3 мес.127.

В качестве многообещающего нейропротектора зарекомендовал себя препарат цитиколин (Цераксон), который улучшает холинергическую передачу, стимулируя образование ацетилхолина, модулирует дофамин- и глутаматергическую нейротрансмиссию. Помимо этого, цитиколин обладает выраженным нейрорепаративным эффектом, стимулируя процессы нейро- и ангиогенеза104–107. Положительные эффекты препарата были продемонстрированы в многочисленных исследованиях при инсульте, черепно-мозговой травме различной степени тяжести, а также у пожилых пациентов с когнитивными расстройствами сосудистого и нейродегенеративного генеза. У пациентов с ИИ Цераксон при назначении в первые сутки от начала заболевания доказанно уменьшает объем инфаркта и улучшает исходы инсульта, ускоряя восстановление пациентов. Так, в исследовании М.А. Пирадова и соавт. было показано, что после 10 дней терапии Цераксоном у пациентов с ИИ по данным перфузионной КТ происходило восстановление перфузионных параметров в зоне пенумбры, что в конечном итоге может приводить к улучшению клинических исходов у пациентов108.

Наибольшую эффективность Цераксон демонстрирует при применении в дозе 2000 мг/сут внутрь или при в/в введении, а длительность лечения должна составлять не менее 6 нед. Препарат обладает благоприятным профилем безопасности и переносимости, что особенно важно при длительном применении у пожилых пациентов с сопутствующими соматическими заболеваниями.

Комплексным нейротрофическим препаратом является Актовегин, представляющий собой высокоочищенный гемодиализат крови телят и состоящий из более чем 200 биологически активных компонентов, включая аминокислоты, биогенные амины и полиамины, сфинголипиды, инозитолфосфоолигосахариды, продукты обмена жиров и углеводов, свободные жирные кислоты109.

Актовегин увеличивает потребление и использование кислорода, благодаря чему активирует энергетический метаболизм, переводя энергообмен клеток в сторону аэробного гликолиза, тормозя окисление свободных жирных кислот. Актовегин также обладает выраженным антиоксидантным эффектом, являющимся составной частью нейропротективного действия препарата. Применение Актовегина у больных хроническими ЦВЗ приводит к улучшению состояния пациентов и уменьшению выраженности наиболее часто встречающихся объективных и субъективных клинических проявлений данной патологии: астенического синдрома, вегетативных и вестибулярномозжечковых нарушений. По данным функциональной МРТ, после лечения Актовегином происходят увеличение зон активации нейрональных структур мозга, улучшение метаболизма и микроциркуляции110.Вышеописанные механизмы указывают на плейотропные эффекты и обеспечивают нейропротективное и метаболическое действие препарата, определяют его эффективность при различных заболеваниях и состояниях, включая инсульт, проявления хронической ишемии головного мозга, диабетическую полинейропатию.

Результаты 12-месячного международного мультицентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования ARTEMIDA, в котором изучалась эффективность терапии Актовегином у пациентов с постинсультными когнитивными нарушениями, показали превосходство препарата перед плацебо. После 6 мес. терапии препаратом Актовегин получена статистически достоверная разница по первичной конечной точке – изменение по шкале ADAS-Cog+ по сравнению с плацебо. Также получены свидетельства эффективности Актовегина и по ряду вторичных конечных точек: изменение по шкале ADAS-Cog+ через 12 мес., количество респондеров и изменения по шкале МоСА через 3, 6 и 12 мес. по сравнению с исходными значениями были лучше по сравнению с группой плацебо. В дополнение Актовегин показал удовлетворительную переносимость, а число нежелательных явлений в исследовании было сопоставимо в обеих группах. Частота повторных инсультов в настоящем исследовании была ожидаема в такой популяции130.

Дипиридамол представляет собой производное пиримидина с комбинированным антитромбоцитарным и вазодилатирующим свойствами. Дипиридамол обладает плейотропными свойствами, которые позволяют использовать его при сосудистых заболеваниях головного мозга:
  •  снижает агрегацию тромбоцитов за счет двух механизмов действия: повышения уровня циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) и нормализации соотношения PgI2 и TxA2; увеличения концентрации аденозина в плазме за счет препятствия захвата аденозина эритроцитами и стимуляции активности тромбоцитарной аденилатциклазы;
  • уменьшает гиперагрегацию тромбоцитов за счет уменьшения их адгезии и агрегации;
  • обладает сосудорасширяющим действием, с одной стороны, за счет усиления активности эндогенного аденозина, препятствующего высвобождению вазоконстрикторов, а с другой – за счет подавления фосфодиэстеразы цАМФ и цГМФ (гуанозинмонофосфат), способствуя их накоплению, что усиливает сосудорасширяющий эффект оксида азота и простациклина;
  • обладает противовоспалительными и антиоксидантными свойствами.
В работах Научного центра неврологии показано эффективное действие дипиридамола при хронических проявлениях ЦВЗ. Подтверждено антиагрегантное действие дипиридамола (225 мг/сут) у лиц с хроническими ЦВЗ. Отмечено улучшение антиагрегационной активности сосудистой стенки на фоне лечения дипиридамолом в дозировке 225 мг/сут128. Важно отметить, что механизм действия дипиридамола принципиально отличается от такового АСК и не связан с ингибированием ЦОГ, который, в свою очередь, вызывает системную депрессию синтеза простагландинов, что служит главной причиной эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

За многолетнюю историю применения в ангионеврологической практике препарат дипиридамол в монотерапии не уступал АСК во вторичной профилактике некардиоэмболического инсульта, однако монотерапия дипиридамолом в снижении риска смерти была эффективнее по сравнению с монотерапией АСК в 1,8 раза согласно исследованию ESPS-II (The European Stroke Prevention Study II)129.

Результаты европейского исследования ESPS-II , в котором принимали участие 6602 пациента с перенесенным ИИ или ТИА, демонстрируют эффективность комбинации АСК и дипиридамола, снизившей риск повторного инсульта или смерти на фоне антиагрегантной терапии. Так, было установлено уменьшение повторных инсультов или смерти на 24% у пациентов, принимавших комбинацию АСК и дипиридамола, в то время как у пациентов, принимавших только АСК, риск повторного инсульта или смерти снизился на 13%, а у принимавших дипиридамол – на 15% Метаанализ исследований по комбинированному применению дипиридамола и АСК, включивший все вышеописанные исследования, подтвердил достоверность выводов исследования о том, что сочетанное использование дипиридамола и АСК сопряжено со снижением относительного риска инсульта, ИМ и сосудистой смерти.

Одним из немногих препаратов с доказанным нейротрофическим действием является препарат Церебролизин: известно, что он способен нормализовать естественный баланс эндогенных факторов роста111, увеличивать количество новых нейронов112, стимулировать спраутинг, арборизацию и синаптогенез113. Высокая нейропротективная активность Церебролизина обусловлена способностью предотвращать развитие апоптоза114, уменьшать образование -амилоида и ТАУ-белка114, 115, снижать продукцию свободных радикалов116и подавлять воспалительную активность в нервной ткани117. В обзоре рекомендаций по лечению ИИ Американской ассоциации по борьбе с инсультом (AHA/ASA Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke (2013)) Церебролизин отмечен как препарат, который безопасен для применения и который может улучшать исход инсульта118.

Клинический эффект сохраняется в течение длительного времени после курса церебролизина (до 6 мес.), т. к. связан с активацией препаратом внутренних саногенетических, репаративных процессов организма.

Милдронат является нейроцитопротектором с энергокорригирующим действием, обладающим широким спектром терапевтических эффектов:
антиоксидантным, вазоактивным и антиагрегантным. Воздействуя в качестве активатора на рецепторы ацетилхолина, Милдронат способен улучшить нейропластические свойства мозга, которые могут служить основой для многих церебральных клинических эффектов119, 120. Милдронат способствует увеличению синтеза оксида азота (NO), что приводит к улучшению эндотелиальной функции, снижению общего периферического сопротивления, улучшению реологических свойств крови и тромбоцитарного гемостаза и, как следствие, улучшению микроциркуляции, что также оказывает положительное влияние нацеребральную гемоперфузию119, 120. При НМК в острой фазе препарат назначают внутривенно по 1 ампуле 500 мг 1 р/сут в течение 10 дней, затем переходят на прием препарата внутрь – по 1–2 капсулы (500–1000 мг/сут). Общий курс терапии – 4–6 нед. Милдронат способствует регрессу очаговых поражений головного мозга у пациентов с симптомами неврологического дефицита, улучшению когнитивных функций, а именно оперативной памяти и внимания.

В раннем восстановительном периоде ИИ применение Милдроната способствует повышению общей активности, внимания; у больных увеличиваются темп выполнения заданий, переключаемость, улучшается память; необходимо также отметить, что в раннем периоде реабилитации Милдронат способствует улучшению качества жизни, которое проявляется увеличением физической работоспособности и восстановлением функциональной независимости пациента121. Милдронат является цитопротектором, широко применяющимся как при ЦВЗ, так и в случаях ее сочетания с другими ССЗ. Милдронат обладает благоприятным профилем безопасности и хорошо сочетается с нейротрофическими препаратами122, а также с препаратами, содержащими сукцинат123, удобен в приеме (1–2 раза в день).

Одним из перспективных препаратов для лечения пациентов, перенесших ИИ, является Целлекс, представляющий собой тканеспеци фичный белковопептидный комплекс эмбриональной мозговой ткани сельскохозяйственных животных (свиней). Эффекты Целлекса обусловлены значительным уменьшением ишемии, нормализацией белкового синтеза, восстановлением баланса нейротрансмиттеров, в частности, возбуждающих аминокислот, а также активацией процессов синаптогенеза, восстановлением сигналов аутофагии, нормализацией тканевой иммунорегуляции, угнетением иммуногенной цитотоксичности макрофагов. В ряде экспериментальных работ ;продемонстрирована способность препарата уменьшать повреждение клеток в зоне пенумбры, ограничение зоны инфаркта, а также стимуляция процессов физиологической и репаративной регенерации. В эксперименте, проведенном на крысах с двусторонней необратимой перевязкой общих сонных артерий (модель неполной глобальной ишемии головного мозга), препарат продемонстрировал повышение выживаемости животных в раннем послеоперационном периоде. В другом экспериментальном исследовании, проведенном на крысах в модели двустороннего фокального инфаркта префронтальной коры больших полушарий, применение Целлекса как до, так и после развития ИИ способствует уменьшению области инфаркта, улучшению функционального состояния животных, причем более выраженный эффект оказывало введение препарата не до развития экспериментальной ишемии, а после завершившегося тромбоза. На основании полученных результатов было высказано предположение о том, что в основе терапевтического действия Целлекса может лежать его способность оказывать прямое нейропротективное и нейрорепаративное действие: препятствовать активации провоспалительных реакций, вызванных ишемией, стимулировать синтез нейротрофических факторов и предотвращать гибель нейронов после фокального коркового инфаркта.

Оценка терапевтической эффективности и переносимости препарата Целлекс при лечении больных с ОНМК (клиническая апробация) в неврологической практике в РФ проводилась в рамках многоцентрового сравнительного открытого клинического исследования на базе 6 российских клинических центров.

В исследование были включены 178 пациентов с ОНМК (146 пациентов были с ИИ и 32 – с ГИ) в возрасте от 35 до 80 лет. В результате проведенной 4-недельной терапии среди 166 пациентов, завершивших исследование, в группе больных, получавших Целлекс, отмечались достоверно лучшие исходы с регрессом двигательных, зрительных, речевых и чувствительных расстройств. Также продемонстрирован хороший профиль безопасности и переносимости препарата в реальной клинической практике.

В другом клиническом исследовании (двойном слепом плацебо-контролируемом рандомизированном мультицентровом) определялось влияние препарата Целлекс на динамику и сроки восстановления утраченных функций 480 больных в остром периоде ИИ (первые 48 ч с момента развития заболевания), по сравнению с плацебо на фоне стандартной терапии.

Установлено, что применение препарата Целлекс в остром периоде ИИ достоверно приводит к:
  • Восстановлению микроциркуляции и общей перфузии ишемизированной зоны.
  • Снижению общего балла по шкале инсульта (NIHSS) более чем на 10% в сравнении с группой контроля, а для пациентов с тяжелым инсультом – на 35%.
  • Достоверному снижению балла по шкале инсульта (NIHSS) до 4 и более в сфере двигательных нарушений, речевых нарушений и нарушений чувствительности.
  • Восстановлению речи по шкале «Опросник речи»: прирост балла – более чем на 15% в сравнении с группой контроля, а для пациентов с грубыми речевыми нарушениями – практически в три раза.
  • Достоверному улучшению когнитивных функций по MMSE, MoCA-тесту и тесту «Информация – Концентрация внимания –Память».
  • Восстановлению нейрососудистого компонента.

Другие главы из книги:
Инсульт и его причины
Факторы риска и профилактика инсульта
Некоторые специфические факторы риска инсульта
Диагностика и лечение инсульта
Жизнь после инсульта (Литература)




Последние статьи