Терапия постменопаузального остеопороза

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

 16719

Терапия постменопаузального остеопороза
Постменопаузальный остеопороз - метаболическое заболевание скелета, которое характеризуется значительным снижением минеральной плотности, нарушением микроархитектоники, повышением хрупкости костей и риска их переломов при минимальной травме или без нее. Остеопороз, по данным Всемирной организации здравоохранения, занимает четвертое место среди неинфекционных заболеваний после болезней сердечно-сосудистой системы, онкологических заболеваний и сахарного диабета. С возрастом частота заболеваемости остеопорозом повышается, а связанные с ним осложнения растут с увеличением продолжительности жизни. Согласно демографическим данным, имеется тенденция роста численности популяции пожилых людей, поэтому можно предположить, что в связи с этим возрастет количество переломов. Количество лиц старше 60 лет растет со скоростью 2,6% в год, и к 2050 г. их будет 2 млрд. При этом большинство лиц старше 60 лет составляют женщины, преимущественно одинокие. У 30% женщин и 13% мужчин в возрасте 50 лет и старше диагностируется, остеопороз, а у 54% женщин диагностируется остеопения.

Остеопороз, по данным Всемирной организации здравоохранения, занимает четвертое место среди неинфекционных заболеваний после болезней сердечно-сосудистой системы, онкологических заболеваний и сахарного диабета.

Среди городского населения России у 24% женщин в возрасте 50 лет и старше отмечается, по крайней мере, один клинически выраженный перелом. Актуальность остеопороза обусловлена широкой распространенностью, высокой степенью инвалидизации, высоким риском смертельных исходов, экономическими потерями как для пациента, так и для здравоохранения. Результаты проведенных эпидемиологических исследований свидетельствуют, что в течение первых 5 лет после наступления менопаузы потеря костной массы может составить до 1/3 от костной массы, утраченной за всю жизнь. После 50 лет риск переломов для позвоночника составляет в среднем 15,5%, шейки бедра - 17,5%, лучевой кости - 16,0%, переломов другой локализации - 39,7%.

В ходе международных исследований показано, что у женщин в возрасте старше 65 лет переломы шейки бедра на фоне остеопороза составляют 90%. Согласно статистическим данным от 30,8 до 35,1% больных погибают в течение полугода после перелома шейки бедра, 78% становятся инвалидами, 65,5% пациентов нуждаются в длительном уходе и проведении дорогостоящих реабилитационных мероприятий.

Остеопороз является многофакторным заболеванием. В его основе лежит нарушение процессов ремоделирования, усиление резорбции и угнетение процессов формирования костной ткани. Кость постоянно обновляется и реагирует на воздействие различных повреждающих факторов и физические нагрузки. Процесс ремоделирования представляет собой синхронное взаимодействие 3 видов клеток - остеоцитов, остеобластов, остеокластов. Дефицит эстрогенов, на фоне которого ускоряется костный обмен, является ключевым фактором в развитии постменопаузального остеопороза (ПМО). При ПМО нарушается баланс костного ремоделирования: усиливаются процессы резорбции, проявляющиеся потерей костного вещества, достигающей 3-5% в год в первые 5 лет постменопаузы. Поражается трабекулярная костная ткань, в наибольшей степени представленная в телах позвонков, дистальных отделах трубчатых костей и ребрах. Поэтому первым клиническим симптомом и серьезным «звонком» являются переломы лучевой кости в типичном месте.

Кость постоянно обновляется и реагирует на воздействие различных повреждающих факторов и физические нагрузки. Дефицит эстрогенов, на фоне которого ускоряется костный обмен, является  ключевым фактором в развитии постменопаузального остеопороза (ПМО).


Для ПМО характерна скудная клиническая симптоматика, поэтому первым проявлением заболевания часто является перелом, возникающий после незначительной травмы, как правило, в результате падения с высоты собственного роста. Уменьшение роста более чем на 3 см, формирование кифоза грудного отдела позвоночника, боли в спине, возникающие при длительном нахождении в вертикальном положении, подъеме тяжестей относятся к достаточно поздним симптомам, возникающим уже на поздних стадиях развития заболевания.

Для ПМО характерна скудная клиническая симптоматика, первым проявлением заболевания часто является перелом, возникающий после незначительной травмы, как правило, в результате падения с высоты собственного роста. Первым клиническим симптомом и серьезным «звонком» являются переломы лучевой кости в типичном месте.

В связи с этим крайне важной становится проблема ранней диагностики заболевания и выявления пациенток с высоким риском остеопороза и переломов. В первую очередь при проведении диагностики следует учитывать факторы риска развития остеопороза, а также наличие предшествующих переломов. Для оценки минеральной плотности костной ткани используют различные технологии: двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (ДЭРА), количественную компьютерную томографию, магнитно-резонансную визуализацию, микрокомпьютерную томографию. Следует отметить, что наиболее доступным и популярным методом, позволяющим оценить минеральную плотность кости в наиболее важных отделах скелета ( поясничном отделе позвоночника и шейке бедра) является двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия.

Проведение остеоденситометрии показано:
- всем женщинам в возрасте 65 лет и старше;
- женщинам в период постменопаузы моложе 65 лет с факторами риска;
- женщинам в постменопаузе с низкотравматичным переломом (кроме костей черепа и лицевых, лодыжек, пальцев рук и ног);
- при наличии заболеваний или состояний, приводящих к снижению костной массы (например, ревматоидном артрите, тиреотоксикозе);
- при приеме препаратов, снижающих костную массу;
- для мониторинга эффективности лечения остеопороза (1 раз в 12-24 мес).

Диагноз остеопороз при помощи ДЭРА устанавливают у женщин в постменопаузе старше 50 лет по Т-критерию (ВОЗ) (табл. 1).

К факторам риска развития ПМО относятся женский пол, возраст (риск существенно возрастает после 65 лет), отягощенная наследственность по переломам (особенно перелом шейки бедра у ближайших родственников), гипогонадизм (аменорея, менопауза, в т.ч. хирургическая и ятрогенная). Важными факторами также являются дефицит массы тела (ИМТ<20), несбалансированное по потреблению кальция питание, недостаток витамина Д, курение, злоупотребление алкоголем, малоподвижный образ жизни, заболевания и состояния, повышающие риск падений.
Наиболее важными предикторами остеопороза являются возраст и предшествующие переломы. Показатели минеральной плотности костной ткани не всегда коррелируют с риском развития переломов [5]. Так, значительное количество переломов происходит у лиц, не имеющих остеопороза по данным остеоденситометрии.

Наиболее важными предикторами остеопороза являются возраст и предшествующие переломы. Показатели минеральной плотности костной ткани не всегда коррелируют с риском развития переломов.

Так как клиническим исходом остеопороза является перелом, в настоящее время внимание врача должно быть в большей степени сфокусировано на выявлении пациентов с высоким риском перелома, чем на изолированной оценке МПКТ

Следуя последней рекомендации Intenational Osteoporosis Foundation (IOF) и ВОЗ необходимо определять кратковременный абсолютный риск перелома (вероятность перелома в 10-летний период времени). Это помогает врачам и пациентам более корректно интерпретировать результаты остеоденситометрии (МПК) и своевременно решать вопрос о необходимом лечении.

В настоящее время для большинства стран Европы и США разработан электронный тест FRAX, позволяющий подсчитать индивидуальный риск перелома на основании ряда показателей: возраста пациента, роста, массы тела и 7 клинических факторов риска (предшествующий перелом, перелом бедра у кого-либо из родителей, курение в настоящее время, прием глюкокортикоидов, ревматоидный артрит, вторичный остеопороз и прием алкоголя (трех и более единиц)), а также показателя минеральной плотности шейки бедра. Абсолютный 10-летний риск переломов >20% для поясничного отдела позвоночника и >3% для шейки бедра является показанием для назначения лечения. Необходимо отметить, что данный тест позволяет оценивать риск перелома только у лиц, никогда ранее не получавших лечения остеопороза. К сожалению, пока мы не можем пользоваться данным инструментом в РФ, однако надеемся, что в ближайшее время, после подсчета разработчиками этого теста данных эпидемиологических исследований частоты переломов в РФ, российские врачи получат такую возможность.

Остеобласты в процессе ремоделирования синтезируют и выделяют ферменты, белки, факторы роста. По степени концентрации этих биологических субстанций в сыворотке крови можно судить о скорости процессов формирования костной ткани. К маркерам костного формирования относятся остеокальцин, карбокси- и аминотерминальные пропептиды проколлагена I типа, общая щелочная фосфатаза и ее костный изофермент. К маркерам костной резорбции относятся окси- и дезоксипиридинолины, оксипролин и кальций в моче, N- и С-телопептиды молекул коллагена I типа, тартратрезистентная кислая фосфатаза. Для оценки скорости обмена кости и спаренности процессов ремоделирования проводят скрининг маркеров формирования и резорбции. К снижению минеральной плотности костной ткани, развитию остеопении и остеопороза, осложнениями которых являются переломы, приводит ускорение костного обмена. В клинической практике при диагностике остеопороза использование биохимических маркеров костного метаболизма не является самостоятельным инструментом, однако оно может быть полезно для мониторинга лечения и ранней оценки индивидуального ответа пациента на лечение, позволяющих уже через 1-3 мес после начала терапии определить ответ на терапию и выявить лиц, резистентных к терапии.

Подходы к ведению женщин с ПМО


1. Выявление женщин с высоким риском перелома.

2. Устранение имеющихся модифицируемых факторов риска – изменение образа жизни и питания:
- поддержание оптимальной массы тела;
- диета, богатая кальцием;
- достаточная инсоляция;
- обеспечение адекватного поступления Са и витамина Д:
  - 1000-1200 мг кальция в день;
  - 800-1000 МЕ витамина Д3 в день;
  - физические упражнения;
  - отказ от курения;
  - ограничение приема алкоголя и кофе;
  - меры по снижению риска падений.

3. При наличии показаний – назначение лечения фармакологическими препаратами.
Целью профилактики и лечения ПМО являются снижение частоты и риска переломов, обеспечение прироста массы кости, повышение качества жизни пациенток.

Алгоритм лечения остеопороза

- Оценка риска переломов.
- Коррекция факторов риска переломов (изменение образа жизни, поддержание оптимальной массы тела, отказ от вредных привычек, физические упражнения).
- Исключение вторичных причин остеопороза.
- Оценка уровня 25(ОН) витамина Д в крови и коррекция недостаточности (<20 нг/мл) / дефицита(<30 нг/мл).
- Выбор препарата для лечения остеопороза.
- Комплексное лечение, включающее препарат для лечения в сочетании препаратами кальция и витамина Д.

Для лечения остеопороза используют следующие группы препаратов:

1. Подавляющие резорбцию костной ткани:
- бисфосфонаты – алендронат, ибандронат, золедроновая кислота;
- селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов - ралоксифен;
- кальцитонин;
- эстрогены.

2. Стимуляторы формирования кости - паратиреоидный гормон.

3. Препараты, подавляющие резорбцию и стимулирующие костеобразование - стронция ранелат.

Среди лиц, страдающих остеопорозом, согласно многочисленным данным, выявляется, большой процент пациенток с низкими показателями витамина Д. Недостаточность витамина Д приводит к развитию вторичного гиперпаратиреоза и остеомаляции. Следует отметить, что практически ни один из продуктов питания не содержит достаточного количества витамина Д для удовлетворения потребностей организма. В настоящее время минимальная ежедневная доза витамина Д составляет 800-1000 МЕ/сут, а в зимнее время – до 2000 МЕ. Длительность терапии остеопороза составляет в среднем 3-5 лет.

Литература

1. Власова О. Больше времени, чтобы стать человеком // Эксперт. - 2010. - №2. - С.94.
2. Клинические рекомендации. Остеопороз. Диагностика, профилактика, лечение. / Под ред. Лесняк О.М., Беневоленской Л.И. – М.: Геотар, 2009. – С. 98-102.
3. Беневоленская Л.И., Торопцова Н.В., Никитинская О.А. Остеопороз – социальная проблема ХХI в. // Русский медицинский журнал. – 2007. - Том 15, №4. – С.3.
4. Adler R.A. Osteoporosis. Pathophisiology and clinical management. Humana Press, pp. 452-472.
5. Barlow D.H. What is the optimal policy for osteoporosis treatment? Maturitas (60) 2008, 3-9.
6. Kanis J.A, Burlet N., Cooper C., et. al. European guidance for diagnosis and management of osteoporosis in postmenopausal women. Osteoporosis Int. 2008 p.
7. Lewiecki E.M. Managing osteoporosis: challengies and strategies Cleveland J. of medicine august 2009 vol.76, №8 pp. 457- 463.
8. Management of osteoporosis in postmenopausal women: 2010 Position Statement of the North American Menopause Society. // Menopause 2010 (1); 24-54.

Рисунки и таблицы см. в приложении




Последние статьи