Современные подходы к диагностике и лечению хронического эндометрита

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

 21555

Современные подходы к диагностике и лечению хронического эндометрита
Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) занимают лидирующее положение в структуре гинекологической заболеваемости и являются наиболее частой причиной нарушения репродуктивного здоровья женщин, создавая основные медицинские, социальные и экономические проблемы во всем мире.

В США ежегодно регистрируют около 1 млн случаев воспалительных заболеваний органов малого таза, т. е. каждая 10-я женщина в течение репродуктивного возраста имеет воспаление органов малого таза, причем у каждой 4-й из них возникают осложнения. В России воспалительные заболевания занимают лидирующее место в структуре гинекологической заболеваемости (28-34%) и не имеют тенденции к снижению.

Неадекватная терапия ведет к хронизации воспалительных заболеваний, с последующим нарушением репродуктивной функции. Основное место в репродуктивных потерях отводится хроническому эндометриту (ХЭ). Частота распространения ХЭ у женщин репродуктивными потерями составляет 97,6% случаев, и характеризуется нарушением менструального цикла (89,9%), дисменорей (72,7%), маточными кровотечениями (61,2%),болевым синдромом (57,4%). Изменения в репродуктивной функции (бесплодие, неудачные попытки ЭКО и ПЭ, невынашивание беременности, осложнений течения беременности и родов) встречаются более чем в 50% случаев.

Хронический эндометрит – это клинико-морфологический синдром, при котором в результате персистирующего повреждения эндометрия инфекционным агентом возникают множественные вторичные морфофункциональные изменения, нарушающие циклическую биотрансформацию и рецептивность слизистой оболочки тела матки.

Факторами риска развития хронического эндометрита являются:

- инвазивные манипуляции в полости матки (аборты, гистероскопия, диагностическое выскабливание, биопсия эндометрия, гистеросальпингография, введение внутриматочных контрацептивов, инсеминация, экстракорпоральное оплодотворение и др.),
- инфекционно-воспалительные осложнения после родов,
- инфекции, передаваемые половым путем,
- хронические воспалительные заболевания органов малого таза,
- воспалительные и анатомические изменения шейки матки,
- бактериальный вагиноз,
- оперативные вмешательства на органах малого таза.

Ведущими причинами ХЭ является ассоциация микроорганизмов, а также персистенция условно-патогенной флоры и персистенция вирусов.

Спектр генитальной инфекции, выявленной при ПЦР диагностики отделяемого из цервикального канала и полости матки у пациенток с ХЭ включет: хламидии – 14,9%, генитальный герпес – 33,6%, Ureaplasma urealiticum – 37,8%, Micoplasma genitalis – 11,6%, цитомегаловирус – 18,9%.В большинстве случаев инфицированность носит смешанный характер, причем у женщин с хроническим эндометритом в 1,5 раза чаще инфекция выявляется в полости матки, чем в цервикальном канале.

К патогенетическим аспектам хронизации процесса относится постоянное антигенное раздражение.

В условиях постоянного присутствия повреждающего агента в ткани нет завершения заключительной фазы воспаления – регенерации, при котором нарушается тканевый гомеостаз и формируется целый каскад вторичных повреждений, а именно: нарушение микроциркуляции, активация макрофагов в очаге воспаления с образованием активных форм кислорода и перекиси водорода, с запуском процессов перекисного окисления липидов и повреждения клеточных мембран.

Длительная, часто бессимптомная персистенция инфекционных агентов в эндометрии приводит к выраженным изменениям в структуре ткани, ее рецепторном аппарате, вызывает дисбаланс цитокинов в сторону их увеличения, что ведет за собой нарушение синтеза стероидной сульфатазы, снижает чувствительность эндометрия к эстрогенам (нарушение процессов циклической трансформации). Эти изменения усугубляются нарушением эндокринной системы вследствие патологической афферентации в отделы ЦНС, регулирующие гипоталамо-гипофизарно-яичниковые взаимоотношения.

Гормональные нарушения при ХЭ характеризуются, гипопрогестеронемией. Структурные изменения в эндометрии сопровождаются нарушением его функции, в частности, продукции эндометриальных белков, отражающих полноценность секреторных преобразований эндометрия в лютеиновую фазу цикла и необходимых для поддержания успешной беременности: альфа-2-микроглобулина фертильности (АМГФ) - показателя функциональной активности маточных желез и плацентарного альфа-1-микроглобулина (ПАМГ) - показателя децидуализации эндометрия. В результате происходит недоразвитие железистого и стромального компонентов эндометрия, и является основой недостаточности лютеиновой фазы цикла (НЛФ). Так же уменьшается чувствительность эстрогеновых и прогестероновых рецепторов в эпителиальных и стромальных клетках, что приводит к неполноценности циклических превращений даже при удовлетворительном синтезе эстрогенов и прогестерона.

При склерозе кровеносных сосудов, происходящем при тяжелой форме ХЭ, затрудняется обмен между кровью и тканями, в том числе и проникновение гормонов к клеткам эндометрия, реагирующим на их действие, что усугубляет НЛФ.

Все эти изменения в эндометрии при ХЭ препятствуют нормальной имплантации и плацентации и формируют патологический ответ на беременность, что обусловливает ранние репродуктивные потери.

Особенностями ХЭ являются:

─ изменением этиологической структуры с увеличением значимости вирусной и условно-патогенной флоры,
─ увеличением резистентности флоры к фармакотерапии,
─ трансформацией клинической симптоматики в сторону стертых форм и атипичного течения,
─ несоответствием клинических проявлений и структурных изменений в эндометрии.

На сегодняшний день существует несколько классификаций ХЭ:

По этиологическому фактору:

- неспецифический (развивается на фоне ВМС, лучевой терапии органов малого таза, при бактериальном вагинозе, при приеме оральных контрацептивов);
- специфический (ВИЧ, палочка Коха);
- хламидийный (Chlamidia trachomatis);
- вирусный (ВПГ, ЦМВ, ВИЧ);
- бактериальный (Mycobacterium tuberulosis, Neisseria gonorrhea, Neisseria meningitides, Candida albicans).

Выделяют несколько морфологических вариантов ХЭ:

- атрофический, при котором отмечается атрофия желез, фиброз стромы, инфильтрация ее лимфоидными элементами;
- кистозный, при котором фиброзная ткань сдавливает протоки желез, содержимое их сгущается и образуются кисты,
- гипертрофический, при котором слизистая оболочка в результате хронического воспаления подвергается гиперплазии.

Хронический эндометрит возникает чаще в репродуктивном периоде женщины (88,2% больных с ХЭ находятся в возрасте 21-45 лет).

Клинические проявления:

- тянущие боли внизу живота;
- диспареуния;
- серозные и серозно-гноевидные бели из половых путей;
- нарушение менструального цикла в виде дисменореи, ациклических или перименструальных кровянистых выделений.

У части больных ХЭ протекает латентно. Подозрение на его наличие появляется при бесплодии, включая неэффективность ЭКО, невынашивании беременности.

Диагностика ХЭ осуществляется на основании следующих данных:

1. Сбор анамнеза (характеристика менструальной и репродуктивной функций, жалобы, клинические проявления).
2. Мазок на флору и степень чистоты из влагалища и цервикального канала, бактериологический посев содержимого влагалища.
3. ПЦР диагностика ИППП из цервикального канала (хламидии - метод NASBA, микоплазмы - бактериологический посев, генитальный герпес, цитомегаловирус - ПЦР), бактериологический анализ посева из полости матки

Для идентификации инфекционного агента обязательно проводить тщательное микробиологическое исследование эндометрия с определением чувствительности флоры к антибактериальным препаратам. С этой целью целесообразно использовать одноразовый стерильный инструмент эндобраш, позволяющий получить материал для микробиологического и ПЦР-исследования из полости матки, минуя цервикальный канал. В одной трети случаев при гистологически верифицированном хроническом эндометрите выявляются стерильные посевы эндометрия, что может свидетельствовать о важной роли условно-патогенной флоры в развитии воспалительного процесса или недостаточной детекции возбудителя, особенно в случае вирусной инвазии.

4. Ультразвуковое исследование проводится на 5–7-й день менструального цикла. Признаки ХЭ:

- Истончение эндометрия.
- Повышение эхогенности эндометрия в пролиферативную фазу.
- Атрофия эндометрия при длительно текущем процессе, а также при ХЭ туберкулезной этиологии.

    - Неровный контур эндометрия.
    - Неоднородная эхоструктура эндометрия.
    - Неровность линии смыкания эндометрия передней и задней стенок матки.
    - Наличие инородного тела в полости матки (внутриматочный контрацептив, фрагменты скелета плода после неполного аборта), как провокатора воспаления.
    - Неравномерное расширение полости матки в пролиферативную фазу за счет нарушения проницаемости сосудов.
    - Газообразные пузырьки в полости матки.
    - Гиперэхогенные включения в проекции базального слоя, которые могут быть единичные или множественные вплоть до эффекта «ободка».
    - Синехии в полости матки, определяемые в виде изо - или гиперэхогенного столбика. Для дифференциальной диагностики двурогой маткой проводится продольное и поперечное сканирование.
    - Диффузно-очаговые и кистозные изменения субдэндометриальной зоне миометрия.
    - Расширение вен миометрия >3 мм и параметрия >5 мм.

У каждой второй больной с ХЭ отмечается наличие нескольких из перечисленных признаков. Чувствительность метода составляет 78,1%, специфичность - 91%.

5. Гистероскопия проводится в первую фазу менструального цикла (5-7 день). Она позволяет выявить признаки воспалительного процесса эндометрия: неравномерная толщина эндометрия (в 31% случаев), полиповидные выросты (31,2%), неравномерная окраска и гиперемия слизистой оболочки (22,0% и 12,8%), точечные кровоизлияния (8%), очаговая гипертрофия слизистой оболочки (8%). В результате отсутствия типичных макроскопических признаков ХЭ, точность гистероскопии составляет лишь 16–35% случаев. При подозрении на хронический эндометрит гистероскопия важна для исключения всего спектра внутриматочной патологии. Для верификации диагноза необходимо проведение морфологического исследования эндометрия.

6. Морфологическое исследование эндометрия является «золотым стандартом» в диагностике хронического эндометрита. Диагностическое выскабливание слизистой оболочки матки (во время гистероскопии или самостоятельно) и биопсию производят в на 5-7-й дни менструального цикла.

Критериями морфологической диагностики хронического эндометрита являются:

- воспалительные инфильтраты, состоящие преимущественно из лимфоидных элементов, расположенные чаще вокруг желез и кровеносных сосудов, реже диффузно. Очаговые инфильтраты имеют вид «лимфоидных фолликулов» и располагаются не только в базальном, но и во всех отделах функционального слоя, в состав их входят также лейкоциты и гистиоциты;
- наличие плазматических клеток;
- очаговый фиброз стромы, возникающий при длительном течении хронического воспаления, иногда захватывающий обширные участки;
- склеротические изменения стенок спиральных артерий эндометрия, появляющиеся при наиболее длительном и упорном течении заболевания и выраженной клинической симптоматике.

В последнее время широко стал применяться метод аспирационной биопсии, который проводится в амбулаторных условиях так же в первую фазу менструального цикла с помощью аспирационной кюретки Pipell de Cornier. Преимуществами данного метода являются:

- отсутствие необходимости госпитализации для проведения диагностической процедуры;
- исключает использование расширителей цервикального канала;
- часто используется в предгравидарной подготовке;
- требует меньших финансовых затрат.

Недостатком данного метода является невозможность устранения внутриматочных проблем во время диагностической процедуры(удаление синехий, остатков ВМС, полипов и т. д.).

7. Иммуногистохимическое исследование.

Проводится определение количества рецепторов в эндометрии с помощью маркера плазматических клеток CD138. Это позволяет увеличивать точность морфологической верификации ХЭ на 25-30%.Данный метод исследования проводится в сложных клинических ситуациях, когда диагноз ХЭ остается сомнительным, а так же для повышения эффективности лечения ХЭ у пациенток с привычным невынашиванием, бесплодием, при неудачных попытках ЭКО.

8. Иммуноферментный метод позволяет определять содержание эндометриальных белков АМГФ и ПАМГ в смывах из полости матки и в менструальных выделениях. Процедура получения смыва осуществляется амбулаторно с помощью шприца-аспиратора Ipas MVA Plus и канюль Ipas EasyGrip диаметром 4 мм. При этом в полость матки вводится 2 мл стерильного физиологического раствора и после экспозиции 1 мин. Содержимое аспирируется, помещается в стерильную пробирку и направляется для исследования.

9. Оценка гормональной функции яичников необходима для полной реабилитации пациенток с невынашиванием беременности на фоне ХЭ. При этом проводится исследование гонадотропных (ЛГ, ФСГ, пролактин) и стероидных (эстрадиол, тестостерон) гормонов на 5-7 дни цикла и прогестерона на 22-24 дни. При необходимости определяется сывороточное содержание гормонов щитовидной железы и надпочечниковых андрогенов.

При лечении ХЭ необходимо учитывать все звенья патогенеза заболевания, поэтому оно должно быть комплексным, последовательным, этиопатогенетическим и контролируемым.

1. Антибактериальная терапия, с учетом их чувствительности.

Основу базовой антибактериальной терапии должны составлять комбинации фторхинолонов и метронидазолов; цефалоспоринов 3 поколения, макролидов и метронидазолов; пенициллины с макролидами. Все эти комбинации обязятельно сочетаются как с системными, так и с мкстными противогрибковыми препаратами.

А) Препараты группы макролидов: Джозамицин, Азитромицин.
Б) Препараты группы фторхинолонов: Офлоксацин.
В) Препараты группы цефалоспоринов 3 поколения: Цефтриаксон.
Г) Препараты группы пенициллинового ряда: Амоксициллин (флемоксин солютаб, флемоклав солютаб) 500 мг по 1 таб. 3 раза в день-7-10 дней.
Д) препараты группы тетрациклина: Доксициклин (Юнидокс-солютаб) 100 мг по 1таб. 2 раза в день – 10 дней.
Е) Препараты группы метронидазола: Трихопол.
Ж) Антимикотические препараты системного действия:

- Флуконазолы (Дифлюкан) 150 мг по 1 кап на 6 и 13 день лечения антибактериальными препаратами.
- Пимафуцин 100 мг по 1 таб. 4 раза в день 7 дней.

З) Антимикотические препараты местного действия: свечи пимафуцин, свечи тержинан.

2. При наличии вирусной инфекции (ВПГ) применяются противовирусные препараты: Ацикловир, Валацикловир, Фамвир.

При повторной активации вирусной инфекции курс увеличивается до 90 дней и более (в зависимости от числа рецидивов).

3. Из группы иммуномодуляторов наиболее часто используются: Генферон (250, 500 тыс. ед.). По 250 тыс. ед. 2 раза в сутки интравагинально в течение 10 дней после антибактериальной и местной терапии или по 500 тыс. ед. 2 раза в сутки ректально одновременно с антибактериальной и местной терапией в течение 10 дней.

4. После проведения противомикробной и противовирусной терапии обязательно восстановление биоценоза во влагалище: Вагилак, Вагинорм–С, Экофемин.

Для восстановления обменных процессов в эндометрии наиболее часто используются: Вобэнзим, Хофитол, Витамин Е, Витамин В.

С целью восстановления рецептивности эндометрия эффективно использование физиотерапевтичских процедур: электрофорез с цинком, магнием; лазеротерапия, магнитотерапия, иглорефлексотерапия, озонотерапия.

5. Гормональная терапия.

Используют низко- и микродозированные комбинированные контрацептивы (КОК), содержащие высокоселективный гестаген. Оптимальными препаратами являются регулон и новинет. Их назначают по 1 таблетке с 5 по 25 дни менструального цикла в течение не менее 3 месяцев.

В ряде случаев (при достаточном содержании эстрогенов) для коррекции недостаточности лютеиновой фазы достаточно назначения гестагенов во вторую фазу цикла на 2-3 месяца.

- Дюфастон 10 мг по 1 таб. 2 раза в день с 16-25 день менструального цикла;
- Утрожестан 200 мг по 1 таб. 2 раза в день с 16-25 день менструального цикла во влагалище.

Комплексная терапия ХЭ у пациенток с невынашиванием беременности должна завершаться оценкой ее эффективности, для того, чтобы максимально снизить риск последующих репродуктивных потерь.

Критериями эффективности лечения ХЭ являются:

- купирование клинических симптомов заболевания
- элиминации патогенной микрофлоры из полости матки, подтвержденная результатами бактериологического и ПЦР исследования.
- восстановление эхографической картины эндометрия.
- восстановление морфологической структуры эндометрия
- восстановление функционального состояния эндометрия
- нормализация менструального цикла с полноценной лютеиновой фазой
- снижение уровня цитокинов.

Адекватная терапия ХЭ на этапе прегравидарной подготовке женщин с репродуктивными потерями в анамнезе, способствующая элиминации всех возможных инфекционных возбудителей, а также восстановлению структуры и функции эндометрия является залогом успешной имплантации, плацентации и благополучного течения следующей беременности.





Последние статьи