Продукция андрогенов у женщин в постменопаузе и после овариэктомии

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Продукция андрогенов у женщин в постменопаузе и после овариэктомии

 20570

Продукция андрогенов у женщин в постменопаузе и после овариэктомии
Целью исследования являлось изучение уровней андрогенов у женщин в постменопаузе и после овариэктомии. У 30 женщин с овариэктомией и 20 женщин с возрастной постменопаузой был измерен общий тестостерон методом усиленной хемилюминесценции, свободный тестостерон в слюне методом усиленной люминесценции LIA, лютеинизирующий гормон (ЛГ), дегидроэпиандростерон-сульфат (ДГЭА-С) и глобулин, связывающий половые стероиды иммунохемилюминесцентным методом, свободный тестостерон (св. Т) в крови вычисляли с помощью математической формулы. В 85% случаев у женщин после овариэктомии и в постменопаузе содержание св. Т в слюне не выходит за пределы нормального диапазона молодых здоровых женщин. У пациенток после овариэктомии наблюдалась умеренная зависимость ЛГ и ДГЭАС. Высокая аналитическая чувствительность использованного хемилюминесцентного метода определения св. Т в слюне  обеспечивает возможность проведения первичного скрининга андрогенного статуса у женщин с повышенным риском развития дефицита Т.
   
В жизнедеятельности женского организма важную роль играют андрогены, однако в настоящее время отсутствует ясное представление об их синтезе в различные возрастные периоды жизни женщины, а также об их уровнях после проведения овариэктомии и в постменопаузе вследствие отсутствия высокоинформативных методов для определения общего и свободного тестостерона у женщин без симптомов гиперандрогении.
Надпочечники, яичники и периферическая биоконверсия циркулирующих прогормонов андрогенов являются источниками андрогенов у женщин. В надпочечниках синтезируется около 95% циркулирующего в сыворотке дегидроэпиандростерона-сульфата (ДГЭА-С), обладающего слабым андрогенным эффектом и являющегося прогормоном для синтеза ДГЭА.

В надпочечниках синтезируется около 50% дегидроэпиандростерона (ДГЭА), посредством периферической конверсии ДГЭА-С – 30%, а в яичниках – 20% (1). Биологической активностью обладает как свободная, так и связанная с альбумином форма ДГЭА (2). ДГЭА-С и ДГЭА синтезируются в сетчатой зоне коры надпочечников и стимулируются адренокортикотропным гормоном (АКТГ).

Андростендион (A) продуцируется надпочечниками и яичниками примерно в равных количествах. Помимо этого около 40% A образуется в процессе периферической биоконверсии ДГЭА (1). Яичники синтезируют как A, так и тестостерон под воздействием лютеинизирующего гормона (ЛГ).

Являясь клинически наиболее важным циркулирующим андрогеном, тестостерон продуцируется как надпочечниками (25%), так и яичниками (25%). Остальные 50% образуются в результате периферической биоконверсии циркулирующего A (1). Только 1–2% общего циркулирующего тестостерона биологически активны, т.к. находятся в свободном состоянии, 65% его связано с ГСПС, а 35% – с альбумином.
Под влиянием фермента 5?-редуктазы в тканях-мишенях тестостерон превращается в дигидротестостерон (ДГТ), обладающий максимальной андрогенной активностью. Уровни его в циркуляции незначительны и часто не отражают концентрацию в тканях (1).

Существуют доказательства того, что андрогены могут влиять на качество жизни женщин как в репродуктивном периоде, так и в постменопаузе. Так, распространение андрогенных рецепторов как в репродуктивных, так и в нерепродуктивных органах и тканях: эндо- и миометрии, яичниках, маточных трубах, почках, щитовидной и молочной железах, толстом кишечнике, легких и надпочечниках является доказательством системного влияния андрогенов на женский организм (3). Рецепторы к тестостерону обнаружены также в некоторых областях головного мозга, участвующих в регуляции настроения, поведения, половой функции и когнитивных особенностей, костной ткани, волосяных фолликулах, скелетных мышцах, жировой ткани. Андрогены влияют на плотность костной ткани, массу и силу мышц, распределение жировой ткани, сексуальную и познавательную функции и ощущение общего благополучия.

Андрогены влияют на качество жизни женщины и в репродуктивный период, и в постменопаузе. Недостаток тестостерона приводит к нарушению сексуальной функции, депрессии, снижению мышечного тонуса.
     
По мнению ряда исследователей, у женщин в постменопаузе и после двусторонней овариэктомии происходит снижение концентрации общего Т (4,5), клинически характеризующееся нарушением сексуальной функции, потерей энергии, выраженной мышечной слабостью и депрессией. К сожалению, в настоящее время отсутствуют достаточно чувствительные пробы для определения уровня андрогенов в низком диапазоне величин (6). Неудовлетворительные и зачастую неприемлемые результаты определения общего тестостерона автоматизированными системами послужили основанием поиска альтернативных технологий и прежде всего прямого и доступного метода определения свободной формы тестостерона как наиболее адекватного маркера андрогенного статуса у женщин.

Цель исследования состояла в определении уровней андрогенов у женщин в постменопаузе и после овариэктомии.

В исследовании участвовали 30 женщин с овариэктомией в возрасте от 30 до 67 лет (средний возраст – 53,5±1,5 года), с ИМТ – от 16,9 до 40,1 кг/м2 (в среднем 28,6±1,2).
В группу сравнения вошли 20 женщин с возрастной постменопаузой в возрасте от 43 до 70 лет (средний возраст – 57,5±1,4), с ИМТ – от 20,5 до 33,3 кг/м2 (в среднем 26,1±0,9).

Постменопауза была диагностирована по отсутствию менструаций и фолликулярного аппарата в яичниках при проведении УЗИ, а также по повышенному уровню ФСГ и низкому уровню Е2 в сыворотке. В исследовании участвовали пациентки, не принимающие заместительную гормональную терапию либо отменившие ее минимум за 3 месяца до включения в исследование.
     
Исследование проводилось у женщин с естественной постменопаузой и после овариэктомии для оценки уровня андрогенного статуса.

Уровни общего тестостерона (Т), свободного тестостерона, андростендиона и ДГЭА-С в крови и свободного тестостерона в слюне измерялся у всех пациенток в период постменопаузы и после овариэктомии.

Для определения уровней общего Т, свободного Т, андростендиона, ДГЭА-С образцы крови были взяты из локтевой вены между 8.00 и 10.00 утра в день сбора слюны. Образцы сыворотки были заморожены и хранились при температуре -80°С до определения уровней гормонов, что было осуществлено в конце исследования.
Общий тестостерон (Т общ.) в образцах сыворотки определяли методом усиленной хемилюминесценции с помощью автоматического анализатора Vitros ECi (Ortho-Clinical Diagnostics, J&J, Великобритания).

Определение содержания лютеинизирующего гормона (ЛГ), ДГЭА-С и глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), проводили иммунохемилюминесцентным методом наборами фирмы Roche, анализатор Elecsys.

Вычисление концентрации свободного тестостерона в крови проводили с помощью математической формулы, использующей показатели содержания в крови общего тестостерона и ГСПС (A.Vermeulen, 1999) (сайт в Интернете http://www.issam.ch/freetesto.htm).

Образцы слюны были собраны в специальные контейнеры (SaliCaps®, IBL) с трубочкой, изготовленные из материала, который не абсорбирует стероиды. Слюна была собрана строго натощак, без чистки зубов или жевания жвачки. Требовалось примерно 2 минуты, чтобы собрать необходимое количество слюны (0,6–0,8 мл). Слюна не должна быть контаминирована кровью, концентрация тестостерона в которой в 10–15 раз выше, чем в слюне. Такие пробы исключали из анализа. Собранная слюна хранилась при -20°С. Перед тестированием образцы слюны размораживали и центрифугировали.

Определение свободного тестостерона в слюне (св. Т) проводили методом усиленной люминесценции LIA (фирма IBL, Гамбург, Германия).

В ходе проведенного сравнительного анализа был показан высокий уровень ЛГ у пациенток после овариэктомии и в постменопаузе: 42,65±4,45 МЕ/л и 35,39±3,62 МЕ/л соответственно, однако между группами достоверных различий не отмечалось (р>0,05).

Уровни общего Т в обеих группах находились в пределах нормы, по группам статистически не отличались, составляя у больных с овариэктомией 0,66±0,08 нмоль/л, а в группе сравнения у женщин с возрастной менопаузой - 0,50±0,04 нмоль/л (р>0,05) (рис. 1).
Т св. крови также находился в пределах нормы и не отличался между группами, составляя 11,36±1,59 пмоль/л и 9,49±1,16 пмоль/л соответственно (р>0,05) (рис. 2).
Т св. слюны не отличался между группами и составлял 82,15±8,07 пмоль/л и 98,28±9,60 пмоль/л соответственно (р>0,05) (рис. 3).

У женщин с овариэктомией концентрация Т св. слюны ниже нормативных показателей отмечалась в 10% случаев, выше – в 3,3% случаев, а у женщин в постменопаузе соответственно в 5 и 5% случаев (рис. 4).
Уровни ДГЭА-С у женщин с овариэктомией были снижены в 46,7% случаев, у женщин с физиологической менопаузой – в 70% случаев по сравнению с нормативными значениями для женщин репродуктивного возраста.
Однако у больных с овариэктомией уровни ДГЭА-С (3460,2±342,3 нмоль/л) отличались от показателей группы сравнения. При физиологической менопаузе показатели ДГЭА-С (2311,1±241,0 нмоль/л) статистически достоверно были ниже (р<0,05) (рис. 5).

Уровни андростендиона у женщин обеих групп находились в пределах нормы и не имели достоверных различий (р>0,05).

Интересно отметить, что у пациенток после овариэктомии (группа 1) наблюдалась умеренная зависимость ЛГ и ДГЭА-С (r=0,548) (р<0,05). При более высоких уровнях ЛГ повышался и уровень ДГЭА-С, в то время как у пациенток в постменопаузе (группа 2) такой корреляции не наблюдалось (r=0,157) (р>0,05) (рис. 6).
Настоящее исследование демонстрирует, что в постменопаузе яичники все еще могут секретировать андрогены, однако более значительную роль стероидогенеза андрогенов в постменопаузе все же играют надпочечники. В период постменопаузы и после овариэктомии уровень в крови общего и свободного Т находился в пределах нормы и не имел достоверных различий между группами. У 10% женщин с овариэктомией и у 5% женщин в постменопаузе отмечалась концентрация Т св. слюны ниже нормативных показателей. Однако статистически значимых различий между группами выявлено не было (р>0,05). В ходе анализа индивидуальных показателей было выявлено, что в 85% случаев у женщин после овариэктомии и в постменопаузе содержание св. Т в слюне не выходит за пределы нормального диапазона молодых здоровых женщин. Уровни ДГЭА-С у женщин с овариэктомией и физиологической менопаузой были снижены по сравнению с нормативными значениями для женщин репродуктивного возраста, но снижение у разных пациенток варьировало. Хорошо известно, что уровень ДГЭА-С в плазме постепенно снижается с возрастом, главным образом у женщин, независимо от менопаузы (7, 8). Уровни андростендиона у женщин из обеих групп находились в пределах нормы и не имели достоверных различий. Таким образом, наши результаты показали, что у женщин с хирургической и возрастной постменопаузой, сопоставимых по возрасту и ИМТ, отсутствуют значимые различия в содержании общего тестостерона, свободного тестостерона в слюне, а также расчетного свободного Т в крови.

Существуют значимые различия по андрогенному статусу у женщин в постменопаузе и у женщин с хирургической овариэктомией.

Эти результаты отличаются от многих предыдущих исследований (9, 7, 10). В исследовании Laughlin и др. (7) уровни тестостерона и андростендиона в плазме были соответственно на 40 и 10% ниже у женщин, прошедших овариэктомию, чем у женщин в период постменопаузы с интактными яичниками. По мнению других авторов, после двухсторонней овариэктомии уровень тестостерона в крови снижается на 50% (5). Однако в результате исследований Couzinet с соавт. в 2001 г. у женщин периода постменопаузы и после овариэктомии, имеющих нормальную функцию надпочечников, были обнаружены нормальные уровни андрогенов в отличие от женщин с надпочечниковой недостаточностью с очень низкими, почти неопределяемыми уровнями общего и свободного тестостерона, андростендиона и DHEA независимо от наличия или отсутствия яичников (11). Результаты нашего исследования совпали с этими данными.

Результаты публикаций о разнонаправленном изменении концентрации тестостерона в различные периоды у женщин во многом связаны с несовершенством методов определения общего Т. Все существующие в настоящее время методы иммуноанализа тестостерона приводят к завышению его уровня и могут быть использованы только для диагностики синдрома гиперандрогении. Кроме того, в большинстве опубликованных работ относительно динамики андрогенов у женщин речь идет об уровне общего тестостерона как о критерии андрогенного статуса, тогда как биологическую активность в тканях-мишенях обеспечивает только свободная форма тестостерона. Определение уровня циркулирующего общего тестостерона нельзя рассматривать в качестве критерия андрогенного статуса, т.к. 65% его связано с ГСПС, а 35% - с альбумином. Тестостерон, связанный с белками, теряет биологическую активность. Только свободная форма тестостерона, составляющая только 1–2%, обеспечивает его специфические эффекты в тканях-мишенях. Специальная рабочая группа экспертов Международной ассоциации эндокринологов сделала заключение о нежелательности использования концентрации циркулирующего общего тестостерона у женщин в качестве критерия их андрогенного гомеостаза (12). В нашем исследовании в качестве критерия андрогенного статуса обследуемых женщин мы использовали концентрации свободного тестостерона в слюне методом хемилюминесцентного иммуноанализа, коррелирующего с методом масс-спектрометрии, использующимся как референсный метод для определения стероидных гормонов (13).

Полученные нами результаты исследования поддерживают точку зрения, что постменопаузальный яичник может сохранять стероидогенную способность синтезировать андрогены. Однако, принимая во внимание отсутствие существенной разницы в уровнях андрогенов у женщин в постменопаузе и после двусторонней овариэктомии, нельзя не предположить наличие иного источника андрогенов у женщин в постменопаузе.
     
Яичники в период постменопаузы могут сохранять способность синтеза андрогенов.
     
Известно, что с возрастом у мужчин и женщин наблюдается уменьшение размера сетчатой зоны коры надпочечников. Наряду с уменьшением клеток в сетчатой зоне, снижается их реакция на стимуляцию АКТГ. В исследовании Паркер и др. отмечено, что у женщин в постменопаузе синтез ДГЭА надпочечником был снижен после стимуляции AКТГ по сравнению с женщинами периода пременопаузы (14). До сих пор недостаточно изучен вопрос о регуляции гипофизом синтеза андрогенов в коре надпочечников. Полагают, что основным регулирующим фактором синтеза андрогенов в коре надпочечников, как и для других кортикостероидов, является АКТГ, т.к. его введение сопровождается увеличением концентрации как кортизола, так и ДГЭА. При ингибировании продукции АКТГ снижается и уровень ДГЭА. Однако в ряде случаев подобной корреляции не наблюдалось (15). Установлено, что возрастное снижение уровня ДГЭА в периферической крови, как правило, сопровождается практически не измененной концентрацией в крови кортизола. Это может указывать на существование других факторов регуляции, кроме АКТГ (15). Таким образом, можно предположить, что синтез андрогенов в надпочечниках у женщин в постменопаузе осуществляется под воздействием повышенного уровня ЛГ.

В ходе нашего исследования при сопоставимых уровнях ЛГ обеих групп была выявлена умеренная зависимость ЛГ и ДГЭА-С у пациенток после овариэктомии. При более высоких уровнях ЛГ повышался и уровень ДГЭА-С, в то время как у пациенток в постменопаузе такой корреляции не наблюдалось.

Учитывая полученные результаты, можно предположить, что после овариэктомии, сопровождающейся резким повышением уровня ЛГ, происходит компенсаторная стимуляция коры надпочечников для более мощного синтеза андрогенов в отличие от возрастной постменопаузы с интактными яичниками, когда уровень ЛГ повышается постепенно.
     
После овариэктомии происходит компенсаторное стимуляция коры надпочечников в связи с высоким уровнем ЛГ.
     
Таким образом, результаты нашего исследования свидетельствуют, что в 85% случаев у женщин после овариэктомии и в постменопаузе содержание Т св. в слюне не выходит за пределы нормального диапазона молодых здоровых женщин. Высокая аналитическая чувствительность использованного нами метода определения Т св. в слюне [6,2 пмоль/л (1,8 пг/мл)] обеспечивает возможность проведения первичного скрининга андрогенного статуса у женщин с повышенным риском развития дефицита тестостерона. Повышенные уровни ЛГ в постменопаузе способствует синтезу андрогенов в постменопаузальных яичниках и надпочечниках.
     
У женщин с повышенным риском развития дефицита тестостерона рекомендован скрининг на определение свободного тестостерона в слюне, а в случае гипоандрогении – назначение заместительной гормональной терапии.
     
Поскольку у незначительного числа пациентов в постменопаузе и после овариэктомии был обнаружен андроген-дефицит, возникает вопрос о терапии андрогенами. Учитывая, что в настоящее время как в России, так и в США не зарегистрированы препараты андрогенов для женщин, в подобных случаях обосновано применение препарата Ливиал (тиболон), обладающего эстрогенными, гестагенными и андрогенными свойствами.

В России Ливиал (тиболон) зарегистрирован в 1995 г., и с этого времени накапливался опыт клинического применения. Тиболон, так же как и эстроген-гестагены, эффективно улучшает психологические, соматические и вазомоторные симптомы – частота симптомов снижается на 92% после 3-месячной терапии (16). Однако Ливиал в отличие от эстроген-гестагенов улучшает либидо и сексуальность, что подтверждено данными и других авторов (17, 18, 19). Повышение либидо происходит посредством центрального эффекта.

Стимулирующее действие 4-? изомера тиболона осуществляется через связывание с андрогенными рецепторами. Дополнительное преимущество тиболона перед традиционной терапией – его супрессивное влияние на глобулин, связывающий половые стероиды (ГСПС), что в свою очередь ведет к повышению уровня свободного тестостерона. Кроме того, Ливиал оказывает положительные нейроэндокринные эффекты, улучшая серотонин- и опиоидергический тонус и достоверно повышая синтез нейростероида аллопрегненолона – стероида с седативным и анксиолитическим эффектами (17). Согласно нашим данным и слепым плацебо-контролируемым международным исследованиям, Ливиал не стимулирует эндометрий и не требует назначения гестагенов (уровень доказательства А) (16).

In vitro исследования показали, что тиболон ингибирует продукцию эстрадиола и пролиферацию в ткани молочной железы, а также стимулирует апоптоз (20). Лечение Ливиалом оказывает благоприятный эффект на молочные железы, т.е. отмечены выраженное снижение плотности молочной железы и прогрессирующая трансформация паренхимы в жировую ткань (21).

На фоне терапии Ливиалом происходит значимый прирост минеральной плотности кости в поясничном отделе позвоночника (+3,1%) (23). Ливиал также оказывает протективное влияние на проксимальный отдел бедра и скелет в целом (22).

Таким образом, Ливиал – уникальное лекарственное вещество, обладающее эстрогенным, прогестагенным и андрогенным эффектами. Это действие обусловлено активацией различных типов рецепторов в различных тканях, а также взаимодействием с некоторыми ферментными системами. Поэтому в костях отмечена тканевая стимуляция, а в эндометрии и молочной железе она отсутствует. Улучшение настроения и либидо обусловлено как эстрогенным, так и андрогенным эффектами (прямыми и/или опосредованными) на ЦНС. Выявлен нейтральный эффект на сердечно-сосудистую систему. Доказан явный профилактический и лечебный эффект при остеопорозе, отмечено снижение риска переломов.
     
Литература

     
1. Burger H.G. Androgen production in women. Fertil Steril. 2002 Apr;77 Suppl 4:S3-5. Review.
2. Гончаров Н.П., Кация Г.В., Нижник А.Н. В монографии «Формула жизни», Москва, изд-во «Адаманть», 2004, С.16.
3. Wilson C.M., Mc Phaul M.S. A and B forms of the androgen receptor are expressed in a variety of human tissues. Mol. Cel. Endocrinol. 1996; 120:51–7.
4. Sowers M.R., Jannausch M., Randolph J.F., McConnell D., Little R., Lasley B., Pasternak R., Sutton-Tyrrell K., Matthews K.A. Androgens are associated with hemostatic and inflammatory factors among women at the mid-life. J Clin Endocrinol Metab. 2005 Nov;90(11):6064–718.
5. Nappi R. Androgens and postmenopausal sexuality. Proceedings 8th European congress of menopause, London,UK, May 16-20,2009, p.S10.
6. Guay A.T. Screening for androgen deficiency in women: methodological and interpretive issues [Text] / A.T.Guay // Fertil. Steril. - 2002. - Vol. 77. -P. 6–10.
7. Laughlin G.A., Barrett-Connor E., Kritz-Silverstein D., von M?hlen D 2000 Hysterectomy, oophorectomy, and endogenous sex hormone levels in older women: the Rancho Bernardo study. J Clin Endocrinol Metab 85:645–651.
8. Belanger A., Candas B., Dupont A. et al. 1994 Changes in serum concentrations of conjugated and unconjugated steroids in 40- to 80-year-old men. J Clin Endocrinol Metab 79:1086–1090.
9. Sluijmer A.V., Heineman M.J., De Jong F.H., Evers J.L.H. 1995 Endocrine activity of the postmenopausal ovary: the effects of pituitary down-regulation and oophorectomy. J Clin Endocrinol Metab 80:2163–2167.
10. Davis S. 1999 Androgen replacement in women: a commentary. J Clin Endocrinol Metab 84:1886–1891.
11. Couzinet B., Meduri G., Lecce M., Young J., Brailly S., Loosfelt H., Milgrom E. and Schaison G. 2001.The Postmenopausal Ovary Is Not a Major Androgen-Producing Gland. J Clin Endocrinol Metab 86 :5060–5066.
12. William Rosner, Richard J. Auchus, Ricardo Azziz, Patrick M. Sluss, and Hershel Raff Utility, Limitations, and Pitfalls in Measuring Testosterone: An Endocrine Society Position Statement.J. Clin. Endocrinol. Metab., Feb 2007; 92: 405–413.
13. Гончаров Н.П. Диагностическая значимость определения общего тестостерона в сыворотке и свободного биологически активного тестостерона в слюне у мужчин / Н.П.Гончаров, Г.В.Кация, А.Д.Добрачева // Проблемы эндокринологии. -2007. -№ 3. - C. 30–35.
14. C. Richard Parker, Jr., Scott M. Slayden, Ricardo Azziz, S. Lolita Crabbe, Gene A. Hines, Larry R. Boots, and Sejong Bae 2000 Effects of Aging on Adrenal Function in the Human: Responsiveness and Sensitivity of Adrenal Androgens and Cortisol to Adrenocorticotropin in Premenopausal and Postmenopausal Women J Clin Endocrinol Metab.
15. Гончаров Н.П., Колесникова Г.С. В монографии “Кортикостероиды: метаболизм, механизм действия и клиническое применение” Москва, изд-во «Адаманть», 2002, С. 35.
16. Hammar M. et al. A double-blind, randomized trial comparing the effects of tibolone and continuous combined hormone replacement therapy in postmenopausal women with menopausal symptoms. BJ Obstet Gyn 1998; 105: 904–11.
17. Genazzani A.R., Petraglia F., Facchinetty F. Effects of Org OD 14 on pituitary and peripheral beta-endorphin in castrated rats and postmenopausal women // Maturitas 1987; Suppl 1:35–48.
18. Nappi R.E., Federghini F., Sampaolo P., Vaccaro P., De Leonardis C., Albani F., Saloni A., Polatti F. Clitoral circulation in postmenopausal women with sexual dysfunction: a pilot randomized study with hormone therapy. Maturitas 2006;55:288–295.
19. Egarter C., Huber J., Leikermoser R., Haiddbauer R., Pusch H., Fischl F., Putz M:Tibolone versus conjugated estrogens and sequential progestogen in the treatment of climacteric complaints.
20. Kloosterboer H.J. et al.Tibolone: a compound with tissue specific inhibitory effects on sulfatase., Mol Cell Endocrinol 2001.
21. Lundrstrom E., Christow A., Svane G. et al. Effects of tibolone and a continuous combined HRT regimen on mammographic breast density. Am J Obstet Gynaecol 2002; Q2.
22. Rymer et al. Ten years of treatment with tibolone 2.5 mg daily: effects on bone loss in postmenopausal women. Climacteric 2002; 5: 390–8.
23. J.C.Gallagher, David J. Baylink, Ruth Freeman, and Michael Mcclung. Prevention of Bone Loss with Tibolone in Postmenopausal Women: Results of Two Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled, Dose-Finding Studies. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2001; 86(10):4717–4726.

Рисунки - в приложении




Последние статьи