Перспективы и реалии предгравидарной подготовки в России

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Перспективы и реалии предгравидарной подготовки в России

 2385

 Перспективы и реалии предгравидарной подготовки в России

А.В. СОЛОВЬЕВА, д.м.н., профессор, Т.В. ХАПОВА, О.А. КУЗНЕЦОВА, Российский университет дружбы народов, Москва

В условиях неблагоприятной демографической ситуации, сложившейся в настоящее время в России, рождение здорового ребенка становится одной из актуальных проблем. Факторы, способствовавшие сокращению численности населения, весьма существенны, и они пустили глубокие корни на российской почве.

Происходит резкое снижение численности молодежи. За период с 1975 по 2000 гг. число молодых людей в возрасте от 15 до 24 лет составляло от 10 до 13 млн человек. По подсчетам ООН, к 2025 г. в России останется не более 6 млн молодых людей этой возрастной категории. Снижение рождаемости в 1990-е гг. привело к значительному сокращению мужчин и женщин репродуктивного возраста от 20 до 30 лет. В 2013 г. уменьшилось число родившихся, по сравнению с 2012 г. на 6,3 тыс. рождений (1 895,8 тыс. детей и 1 902,1 тыс. детей соответственно) [1].

В детородный период вступило поколение с низкими показателями здоровья. Слабое здоровье населения России объясняется распространением курения, неправильным питанием, сидячим образом жизни, растущим расслоением общества, стрессами в экономике, связанными с российскими реалиями «переходного периода», а также «бедной» советской медицинской системой, утратившей «профилактическое» направление в своей деятельности.

Распространенность табакокурения среди женщин в Российской Федерации в последние 20 лет стремительно растет. По данным репрезентативного эпидемиологического исследования «Глобальный опрос о потреблении табака среди взрослого населения в Российской Федерации» (GATS, 2009), распространенность потребления табака среди женщин составляла 21,7% [2]. Однако среди женщин репродуктивного возраста 19--24 лет она составляла 37,9%, а 25--44 лет -- 31,3%. Около 1 пачки сигарет в день выкуривали примерно 30% женщин в возрасте 19--24 и 40% -- в возрасте 25--44 лет. При столь значительной интенсивности курения около 50% курящих женщин продолжают курение во время беременности. У детей, рожденных от курящих матерей, имеются следующие проблемы: недостаточность массы тела при рождении, снижение адаптационных возможностей и риск заболеваний новорожденных, увеличение числа врожденных дефектов развития, ухудшение физического и психического развития ребенка [3].

Репродуктивность женского населения страны уменьшилась ввиду того, что аборт традиционно рассматривается как главное средство контрацепции. По словам эксперта Murray Feshbach, «около 10--20% российских женщин после абортов становятся бесплодными» [4]. Это и неудивительно: по данным Минздрава РФ, в 2012 г. большинство прерываний выполнялось при помощи «кюретки» -- 59,1% и только 8,2% медикаментозным способом. После выскабливания полости матки каждая последующая беременность имеет неутешительный прогноз: 2--3 выскабливания неизбежно ведут к хроническому аутоиммунному эндометриту, лечить который не умеет в мире никто [5].

Невынашивание -- одно из самых часто встречающихся осложнений беременности. Основные причины невынашивания: хромосомные аномалии, пороки развития матки, нарушение овуляции (синдром поликистозных яичников, заболевания щитовидной железы и др.), аутоиммунные заболевания, мужской фактор [6]. За последние 5 лет прочно укрепилось мнение о нецелесообразности обследования пары на ИППП и антибиотикотерапии в качестве «первого» шага при решении вопросов бесплодного брака, невынашивания беременности и после замершей беременности. По результатам Чикагского исследования, у женщин с привычным невынашиванием, замершей беременностью и сочетанием этих причин при биопсии эндометрия возбудитель обнаруживается с частотой 7--14%. У 9% женщин это явилось показанием к антибиотикотерапии. В РФ же любая неудачная попытка вынашивания беременности сопровождается обследованием на ИППП вагинального отделяемого и курсами антибиотикотерапии, извращением биоценоза влагалища, органов ЖКТ и др., изменением иммуннореактивности и нередко аллергизацией организма. Обнаружение M. Hominis -- признак вагиноза. Метронидазол эффективен при бактериальном вагинозе и приводит к исчезновению M. Hominis [7], что позволяет избежать ненужной антибиотикотерапии.

В России за последнее десятилетие значительно увеличилось число первобеременных, возраст которых 27--28 лет. Как правило, это пациентки с многочисленными экстрагенитальными заболеваниями, требующие компенсации до предполагаемой беременности. Зачатие и ранние сроки гестации при высоких цифрах артериальной гипертензии неизбежно уменьшают вероятность благоприятных исходов, как для матери, так и для плода. И решать эти вопросы, обследовать и определять тактику ведения должны не акушеры-гинекологи в отделении патологии беременных или гинекологии, а терапевты, кардиологи и другие специалисты в профильных отделениях в соответствии с Порядком оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология» (приказ от 12.11.2012 №572н).

Что в перспективе? Не ожидается уменьшение хромосомных аномалий. Это и неудивительно -- опрос 382 беременных (2014 г.), состоящих на учете в женских консультациях г. Москвы и Московской области, показал, что только 4--7% женщин принимали фолиевую кислоту в предгравидарном периоде, 30--37% начали принимать до 8--9 нед. гестации.

Анализ рандомизированных и не рандомизированных исследований с 1990 по 2011 гг., представленный A.E. Czeizel (2011), обобщил данные различных авторов и выявил закономерность: использование в предгравидарной подготовке фолиевой кислоты приводит к уменьшению пороков развития плода [8]. Сравнительный анализ A.E. Czeizel (2004) ставил вопрос о разграничении положительного влияния обособленного назначения высоких доз фолиевой кислоты и ее применения в составе мультивитаминно-минерального комплекса (Элевит). Поливитамины с фолиевой кислотой в дозе 800 мкг в большей степени осуществляли профилактику пороков развития нервной трубки, обструктивных дефектов мочевых путей, пороков развития конечностей, врожденного пилорического стеноза. Влияния на частоту дефектов сердечно-сосудистой системы не различались. Вместе с тем вероятность пороков развития других органов и систем (дефекты анального канала, орофациальных дефектов) хотя и уменьшалась в обеих группах, была несколько ниже в группе женщин, принимавших фолиевую кислоту обособленно [9].

Женщинам с сахарным диабетом, имеющим в анамнезе рождение детей с орофациальной расщелиной, принимающим противоэпилептические препараты и планирующим беременность, рекомендуется ежедневный прием больших доз фолиевой кислоты -- 5 мг [10].

В литературе часто обсуждается вопрос носительства мутаций метилентетрафолатредуктазы и влияния гипергомоцистеинемии на репродуктивные потери. В рекомендациях 2011 г. американского колледжа акушерства и гинекологии (ACOG) было определено: из-за отсутствия связи между носительством мутации метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR) и неблагоприятных исходов беременности скрининг на наличие мутации (MTHFR) и уровня гомоцистеина не рекомендуется! [11]. Дефицит фолатов -- актуальная проблема, связанная с неполноценным питанием и недостатком фолиевой кислоты в ежедневном рационе.

Поливитаминный комплекс Элевит® Пронаталь, содержащий витамины в рекомендуемых дозах: (А -- 1,2 мг, В1 -- 1,6 мг, В2 -- 1,8 мг, В6 -- 2,6 мг, В12 -- 4 мкг, С -- 100 мг, D3 -- 12,5 мкг, Е -- 15 мг, биотин -- 0,2 мг, пантотенат кальция -- 10 мг, никотинамид -- 19 мг, фолиевая кислота -- 0,8 мг) и минералы (кальций -- 125 мг, магний -- 100 мг, фосфор -- 125 мг, железо -- 60 мг, медь -- 1 мг, марганец -- 1 мг, цинк -- 7,5 мг), применяется на протяжении более 15 лет и хорошо переносится.

Важно! Элевит® Пронаталь должен применяться за 1 месяц до зачатия. Все усилия врачей должны быть направлены на информированность молодого поколения о вреде абортов, о средствах контрацепции и применении фолиевой кислоты в околозачаточном периоде. Применение в протоколах предгравидарной подготовки и во время беременности (I триместр) препаратов фолиевой кислоты в сочетании с поливитаминами (Элевит Пронаталь) позволяет статистически значимо снижать общую распространенность врожденных пороков развития и улучшать перинатальные исходы.

Литература

1.    Доклад о состоянии здоровья населения и организации здравоохранения по итогам деятельности органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации за 2013 год. www.rosminzdrav.ru
2.    Глобальный опрос взрослого населения о потреблении табака, 2009. Страновой отчет Российской Федерации. ВОЗ, 2009.
3.    Федосеева Л.С., Гурвич С.В., Дороднова О.Г., Баранова В.А. Анализ развития детей, родившихся от курящих матерей. Вопросы современной педиатрии, 2006, 5 (1).
4.    www.inosmi.ru
5.    Руководство по амбулаторно-поликлинической помощи в акушерстве и гинекологии. Под ред. В.Е. Радзинского. 2-е изд., перераб. и доп. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
6.    D. Ware Branch, Mark Gibson, Robert M. Silver Recurrent Miscarriage. N Engl J Med, 2010, 363: 1740-1747.
7.    Taylor-Robinson D. Mycoplasmas in pregnancy. Taylor-Robinson D., Lamont RF. Int. J. Obstet. Gynaecol., 2010, 118 (2): 164-174.
8.    Czeizel AE, Dudás I, Paput L, Bánhidy F.Prevention of neural-tube defects with periconceptional folic acid, methylfolate, or multivitamins? Ann Nutr Metab., 2011, Oct., 58(4): 263-71.
9.    Czeizel AE. The primary prevention of birth defects: Multivitamins or folic acid? Int J Med Sci, 2004, 1(1): 50-61.
10.    Fertility: assessment and treatment for people with fertility problems/NICE Clinical Guideline, 2013.
11.    Guideline: Inherited thrombophilias in pregnancy
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG practice bulletin; no. 124), 2011 Sep.

Источник: Медицинский совет, № 17, 2014





Последние статьи