Вирус-ассоциированный гастрит, особенности течения и подходы к диагностике

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

 5901

Вирус-ассоциированный гастрит, особенности течения и подходы к диагностике

И.В. МАТОШИНА, ассистент, М.А. ЛИВЗАН, д.м.н., профессор, О.Ф. САЛАМАХИНА, к.м.н., доцент, А.Н. СУДАКОВА, к.м.н., доцент, Омская государственная медицинская академия, кафедра факультетской терапии с курсом профессиональных болезней


Синдром диспепсии, ассоциированный с хроническим гастритом, пожалуй, наиболее частая проблема, с которой сталкивается гастроэнтеролог. При построении диагностической и лечебной стратегии необходимо определить тип диспепсии для купирования клинических симптомов, наличие сопутствующих заболеваний, способных оказать влияние на формирование и течение синдрома диспепсии, а также выявить структурные изменения слизистой оболочки для выявления хронического гастрита.

Наиболее частым этиологическим фактором в развитии воспалительных изменений слизистой оболочки желудка является инфекция Helicobacter pylori. Однако в последние годы наметилась тенденция к увеличению роста ассоциации гастрита с другими этиологическими факторами: аутоиммунный гастрит, НПВП-ассоциированный, а также вирус-ассоциированные поражения слизистой оболочки желудка. Настоящая публикация подготовлена с целью обобщения литературных данных об особенностях течения и подходах к диагностике вирус-ассоциированного хронического гастрита.

К настоящему времени доказана роль ряда вирусных инфекций в формировании хронического гастрита, среди которых наибольшую патогенную значимость представляют семейство герпес-вирусов (Herpesviridae), насчитывающее около 80 видов (табл. 1). Основными возбудителями герпес-вирусных инфекций человека до недавнего времени считались пять представителей этого семейства: вирусы простого герпеса 1-го и 2-го типов (ВПГ-1 и ВПГ-2), вирус ветряной оспы -- опоясывающего лишая (вирус Varicella zoster, или вирус герпеса человека 3-го типа -- ВГЧ), вирус Эпштейн--Барр (ВЭБ, или вирус герпеса человека 4-го типа -- ВГЧ-4), цитомегаловирус (ЦМВ, или вирус герпеса человека 5-го типа). В середине 1980-х гг. группа герпес-вирусов пополнилась еще тремя разновидностями: вирусами герпеса человека 6-го, 7-го и 8-го типов (ВГЧ-6, ВГЧ-7 и ВГЧ-8).

Синдром диспепсии, ассоциированный с хроническим гастритом, не носит какой-либо специфичности. Более того, наличие и выраженность клинических проявлений никак не соотносится с морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка. Однако действие этиологического фактора может проявляться вовлечением других органов и систем. Так, у лиц с вирус-ассоциированным гастритом на первый план может выходить астенический синдром, проявляющийся головной болью, выраженной слабостью, снижением толерантности к физической нагрузке и даже гипер- или гипотермией, а среди рутинных лабораторных тестов характерным является выявление лимфоцитоза в общем анализе крови.

   Таблица 1. Герпес-вирусы человека и основные клинические формы инфекций
  Герпес-вирусы человека
  Основные заболевания, ассоциированные с типом герпес-вирусов
  Вирус простого герпеса 1-го типа
    Орофарингеальный герпес (десны и слизистые оболочки рта), лабиальный герпес, герпес кожи, офтальмогерпес, генитальный герпес, герпетический энцефалит, пневмониты, эзофагиты, гастриты
  Вирус простого герпеса 2-го типа
     Неонатальный герпес, генитальный герпес, эзофагиты, гастриты
  Вирус Varicella zoster (вирус опоясывающего лишая)
  Ветряная оспа, опоясывающий герпес
  Вирус Эпштейн -- Барр 
    Инфекционный мононуклеоз, назофарингеальная карцинома, лимфома Беркитта, В-клеточная лимфома, синдром хронической усталости и иммунной депрессии, эзофагиты, гастриты
  Цитомегаловирус
     Врожденные повреждения ЦНС, ретинопатии, интерстициальный пневмонит, гепатит, эзофагиты, гастриты, энтероколит
  Вирус герпеса человека 6-го типа 
    Внезапная экзантема, синдром хронической усталости и иммунной депрессии
  Вирус герпеса человека 7-го типа
  Синдром хронической усталости и иммунной депрессии
  Вирус герпеса человека 8-го типа   Саркома Kапоши у ВИЧ-отрицательных людей, саркома Kапоши у ВИЧ-инфицированных и больных СПИДом

Следующим этапом диагностики пациента с синдромом диспепсии является эндоскопическое исследование верхних отделов кишечного тракта. При вирусных поражениях чаще, чем при воздействии других этиологических факторов, за исключением, пожалуй, лишь НПВП, выявляются эрозии, язвы и признаки фолликулярных изменений. Язвы носят множественный характер, имеют различный размер, чаще с четкими контурами и чистым дном. Если этиологическим фактором выступает ЦМВ-инфекция, то помимо этого отмечается бугристость слизистой оболочки желудка с субэпителиальными кровоизлияниями. А для гастрита, обусловленного вирусом простого герпеса 1-го и 2-го типа, и Varicella zoster при проведении эндоскопического исследования верхних отделов кишечного тракта характерно выявление множественных мелких язв [1].

Для диагностики хронического гастрита во время эндоскопического исследования необходимо проведение биопсии. Биопсийное исследование в большинстве случаев позволяет выявить этиологический фактор, а также оценить степень и стадию гастрита. Уже рутинным стало определение инфекции Helicobacter pylori методом гистобактериоскопии, ПЦР в биоптате, быстрого уреазного теста. Однако, по литературным данным, вероятность ассоциации двух и более этиологических факторов выявляется в 17--20% случаев [2].

Доказанными стигмами ассоциации хронического гастрита с вирусной инфекцией является обнаружение при биопсийном исследовании клеток по типу «совиного глаза» (увеличенная в размере клетка с наличием больших эозинофильных внутриядерных включений, окруженных светлым ободком), что встречается при ЦМВ-инфекции. Эозинофильные внутриядерные включения при нормальных размерах клетки и изменение ядра по типу «матового стекла» характерны для гастритов, обусловленных вирусом Varicella zoster, а также вирусами простого герпеса 1-го и 2-го типа. Морфологическая картина хронического ВЭБ-ассоциированного гастрита характеризуется более высоким уровнем лимфоцитарной, нейтрофильной и эозинофильной инфильтрации по сравнению с воспалением геликобактерной природы. Отмечается большая частота выявления лимфоцитарной и нейтрофильной инфильтрации, фиброза стромы, деструкции и атрофии желез, кишечной метаплазии, гиперсекреции слизи, микротромбозов и кровоизлияний с увеличением возраста пациентов. При этом количество цитогенетических нарушений в эпителиоцитах желудка возрастает при большей инфицированности слизистой оболочки желудка вирусом Эпштейна -- Барр. В случае развития острого гастрита, ассоциированного с ВЭБ-инфекцией, наблюдается диффузная атипичная лимфоидная гиперплазия слизистой оболочки желудка [3]. При сочетанной бактериально-вирусной инфекции отмечается увеличение степени активности воспалительного процесса, выраженные микроциркуляторные расстройства (отек, микротромбозы, кровоизлияния), чаще выявляется гиперплазия париетальных клеток.

Проведение биопсийного исследования позволяет выявить не только характер и выраженность структурных изменений слизистой оболочки желудка, но и диагностировать вирусную инфекцию в качестве этиологического фактора гастрита. Ключевую роль здесь играет метод ПЦР диагностики, позволяющий выявить РНК вируса в биоптате. К сожалению, в рутинной практике этот метод практически недоступен. Шире применяются иммунологические методы диагностики вирусной инфекции (определение уровня антител к вирусам в сыворотке крови и индекса авидности), что позволяет установить лишь наличие острой или хронической инфекции у пациента, без уточнения ее локализации.

Таким образом, из большой группы пациентов, предъявляющих жалобы на диспепсию, следует выделять группу больных, у которых данный синдром сочетается с астеническим. Выявление у этих пациентов лимфоцитоза в общем анализе крови и/или эрозий и язв при эндоскопическом исследовании верхних отделов пищеварительного тракта в еще большей степени увеличивают вероятность вирусной этиологии поражения слизистой оболочки желудка. Поэтому, помимо обычного комплекса обследований, данным больным желательно проводить идентификацию герпес-вирусов методом ПЦР в биоптате слизистой оболочки желудка.

Литература

1. Уилкокс Мел Ч. Атлас клинической гастроинтестинальной эндоскопии. Мел Ч. Уилкокс, Мигель Муньос-Навас, Джозеф Дж. Й. Санг. Пер. с англ.; под ред. Е.Д. Федорова. М.: Рид Элсивер: Практическая медицина, 2010.
2. Нелюбин В.Н. Иммунопатогенетические особенности развития хронического воспаления у больных с гастродуоденальной патологией, обусловленной Helicobacter pylori и вирусами герпеса. Дисс. ... д-ра мед. наук. М., 2011.
3. Zhang Y, Molot R. Archives of Pathology and Laboratory Medicine, 2003, 127 (4): 478-480.

Источник: Медицинский совет, № 13, 2014





Последние статьи