Ведение больных с синдромом раздраженного кишечника

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

 13729

Ведение больных с синдромом раздраженного кишечника
С.В. Черемушкин, к.м.н., ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздравсоцразвития России, кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, Москва

В статье приведены современные данные о синдроме раздраженного кишечника, рассмотрены вопросы классификации, клинической картины и дифференциальной диагностики заболевания, определены критерии исключения. Особое внимание уделено терапии основных вариантов синдрома.

В 2006 г. рабочая группа экспертов в четвертый раз, начиная с 1989 г., пересмотрела критерии диагноза синдрома раздраженного кишечника (СРК), который является одним из наиболее распространенных заболеваний в современной популяции. Диагностические критерии и рекомендации по лечению функциональных расстройств кишечника известны как Римские критерии. В отличие от документа 1989 г. они включают диагностические критерии для других функциональных заболеваний кишечника, представленных в таблице 1.

Определение синдрома составлено из набора характерных признаков и содержит критерии включения и исключения. СРК – функциональное расстройство кишечника, при котором боль или дискомфорт в животе связаны с дефекацией, изменениями частоты и характера стула или другими признаками нарушения опорожнения кишечника. Диагностировать СРК можно в том случае, если эти симптомы наблюдаются в течение не менее 6 месяцев и проявляться не менее 3 дней в месяц в течение последних 3 месяцев (табл. 2), что указывает на текущую активность процесса [1] и отличает данный синдром от преходящих нарушений со стороны ЖКТ.

Чтобы в дальнейшем правильно определить лечебную тактику после установки соответствия симптомокомплекса пациента диагностическим критериям СРК, необходимо его классифицировать по преобладающему симптому. Однако здесь можно столкнуться с трудностями интерпретации жалоб больного. Например, стул может быть твердым, а дефекации частые – это так называемая псевдодиарея. Наоборот, необходимость натуживания при дефекации может встречаться при мягком или водянистом стуле. Некоторые пациенты жалуются на запор при стуле более одного раза в день, потому что испытывают непродуктивные императивные позывы на дефекацию или чувство неполного опорожнения, которые побуждают их напрягаться после эвакуации каловых масс.

В настоящее время именно форма стула, а не его частота считается самым надежным критерием для определения варианта СРК.

Согласно общепризнанным представлениям исследователи и практические врачи при постановке диагноза и разделении больных на типы СРК должны руководствоваться Бристольской шкалой формы стула (рис. 1) и использовать типы 1 и 2 формы стула для идентификации запора и типы 6 и 7 формы стула для идентификации диареи [2].

Таким образом, на основе указанного выше принципа в последних рекомендациях предложено классифицировать всех больных с СРК на следующие типы: СРК с преобладанием запора, СРК с преобладанием диареи, смешанный СРК и неспецифический СРК. Главное, выяснить, не принимает ли больной какие-либо антидиарейные или слабительные средства. Из-за характерной неустойчивости и непостоянства симптомов, как и прежде, предпочтительно термины «СРК с запором» или «СРК с диареей» заменять на «СРК с преобладанием запора» и «СРК с преобладанием диареи».

Рисунок 2 хорошо демонстрирует четыре типа СРК в зависимости от текущих особенностей стула. Видно, что пациенты без диареи или запора отнесены к неспецифическому СРК (unsubtyped IBS). В некоторых исследованиях больные с запором и диареей определялись в группу смешанного СРК (mixed IBS), в других подобные больные относились к группе, называемой альтернирующий или чередующийся СРК (alternating IBS). Некоторые авторы предлагают считать эти термины синонимами. Однако, учитывая призвание любой классификации систематизировать и приводить к единому пониманию и описанию больного, в Римских рекомендациях III предложено под термином «альтернирующий СРК» понимать состояние, при котором форма стула у пациента меняется очень часто [3].
 
Действительно, данная классификация упрощает задачу при установлении типа СРК. Однако нельзя забывать о характерной изменчивости симптоматики синдрома. Так, продолжительность симптомов может составлять от нескольких минут до нескольких дней.

В настоящее время недостаточно данных, позволяющих установить определенный период времени, характерный для альтернирующего СРК, поэтому пока за основу его дефиниции приняли только частую смену симптомов. В среднем в популяции среди больных с СРК распространенность типов с преобладанием диареи, запора и смешанного типа примерно равна и составляет 33%. У 75% этих больных типы меняются, а у 29% больных приблизительно в течение года преобладание диареи сменяется преобладанием запора. По данным других авторов, самый частый вариант синдрома – это смешанный СРК.

В различных странах мира в клинической практике применяются и другие варианты классификации СРК:
- основанные на симптомах:
-    СРК с преобладанием кишечной дисфункции;
-    СРК с преобладанием боли;
-    СРК с преобладанием вздутия;
- основанные на пусковом факторе:
-    постинфекционный СРК (ПИ-СРК);
-    СРК, индуцированный пищей (постпрандиальный);
-    стресс-индуцированный СРК.

В России из перечисленных вариантов в практической работе врача чаще используется вариант с преобладанием боли и ПИ-СРК. Однако, за исключением ПИ-СРК, актуальность этих дополнительных классификаций с точки зрения прогноза заболевания или особенностей ответа на терапию остается дискутабельной [4].

При сравнении данных эпидемиологических исследований разных стран мира имеются явные различия. Опубликованные данные позволяют предположить, что заболеваемость в среднем составляет 1% в год.

Симптомы СРК распространены во всех возрастных группах, но начало их обычно относится к молодому возрасту. Средний возраст больных с СРК составляет 24–41 год, соотношение женщин и мужчин составляет приблизительно 2:1.

Среди лиц пожилого возраста (65–93 года), распространенность СРК составляет 10,9% по сравнению с 17% у лиц 30–64 лет. Появление характерных симптомов впервые у больных старше 60 лет ставит под сомнение диагноз СРК. Таким пациентам следует особенно тщательно исключать органические заболевания, в первую очередь колоректальный рак, дивертикулез, полипоз, ишемический колит и др. [5].

Опираясь на эпидемиологические данные, при постановке диагноза СРК практическому врачу необходимо учитывать следующие факты:

- СРК в основном встречается в возрасте 15–65 лет;
- первое обращение пациентов к врачу обычно происходит в возрасте 30–50 лет;
- в некоторых случаях симптомы СРК могут наблюдаются с раннего детства;
- СРК чаще встречается у женщин;
- СРК реже встречается у лиц старшей возрастной группы;
- частота встречаемости СРК у детей подобна частоте встречаемости у взрослых;
- отдельные типичные СРК симптомы (не совокупность критериев!) широко распространены у «здорового» населения.

Психологические факторы могут играть существенную роль в персистенции симптомов и влиять на эмоциональную оценку их тяжести, а следовательно, значительно ухудшать качество жизни, побуждая пациентов чрезмерно обращаться за медицинской помощью. К наиболее часто встречаемым психологическим нарушениям при СРК относятся тревожные состояния, депрессия, соматизация, ипохондрия, навязчивые состояния и страхи.

Психологические отклонения имеются только у части больных с симптомами СРК, и их количество будет меняться от выборки к выборке. В какой группе окажутся пациенты с соматоформными нарушениями и будет ли пациент отнесен к этой группе больных, во многом зависит от того, кто первый его осмотрит – гастроэнтеролог или психиатр. А поскольку значительная часть таких больных впервые за помощью обращается именно к врачу общей практики, то на поликлинического врача ложится ответственность за их дальнейшую судьбу [6].

У ряда больных может быть генетическая предрасположенность к развитию функциональных гастроинтестинальных расстройств, в таком случае факторы внешней среды являются феноменом экспрессии последней. Генетические факторы могут играть роль в формировании нескольких патогенетических механизмов [7, 8].

Постинфекционный-СРК после перенесенного бактериального гастроэнтерита, по данным различных проспективных исследований, развивается в 4-31% случаев, т.е. в среднем в 10–15%. К факторам риска развития этой формы СРК относится вирулентность возбудителя, молодой возраст, женский пол, длительность заболевания и наличие психологических расстройств [9].

Согласно имеющимся в настоящее время представлениям, у пациентов, страдающих СРК, присутствуют объективные причины для формирования боли и нарушения двигательной функции кишечника, в частности, предполагается роль некоторых медиаторов. Например, определено, что у больных с СРК с преобладанием в клинической картине диареи количество энтерохромаффинных клеток превышает нормальную величину, но остается не вполне ясным, существует ли прямая зависимость между количеством энтерохромаффинных клеток и объемом серотонина в кишке. Как известно, выделившийся серотонин вызывает усиление моторики. При исследовании биоптатов кишки у пациентов с постинфекционной формой СРК без видимых признаков колита удалось выявить количественное увеличение уровня фактора роста нервов, что могло приводить к возникновению гиперчувствительности в тканях, окружающих поврежденный участок, и к усилению как болевых, так и неболевых сигналов из примыкающих здоровых тканей (рис. 3) [10].
 
Таким образом, в основе патогенеза СРК лежат дисфункционально-дисрегуляторные нарушения, которые наблюдаются в корковых и подкорковых центрах, вегетативной нервной системе, периферическом нейрорецепторном аппарате кишечника с системой нейротрансмиттеров и биологически активных веществ (энтеральная нервная система). В настоящее время не вызывает сомнений факт, что при СРК как тонкая, так и толстая кишки проявляют повышенную реактивность в отношении различных стимулов, включая лекарственные препараты, стресс, баллонное растяжение и даже еду.

При общении с больным с СРК очень важно не только сопоставить соответствие его симптомов диагностическим критериям, но и выявить пусковые факторы, приведшие к манифестации или обострению заболевания, а также изучить взаимосвязи желудочно-кишечной симптоматики с внекишечными проявлениями. Несомненным остается и тот факт, что при постановке диагноза СРК обязательно должны быть исключены симптомы тревоги, представленные в таблице 3.

Каждый из признаков требует тщательного анализа и взвешенной оценки. Так, например, кровь в кале может быть обусловлена наличием геморроя, что в свою очередь не исключает его сосуществования с СРК.

При анализе болевого синдрома или дискомфорта для СРК будет характерно следующее:
- хроническое течение болевого синдрома с относительно стабильным его характером (отсутствие очевидной прогрессии);
- боли не постоянные, а периодические;
- локализация боли: у некоторых больных боль в животе может быть хорошо локализована, в то время как у других при осмотре четкой локализации выявить не удается;
- уменьшение боли или дискомфорта после дефекации или отхождения газов;
- отсутствие ночной симптоматики;
- другие абдоминальные симптомы, такие как вздутие, растяжение, урчание в животе, а также метеоризм, часто сопутствуют, но не являются определяющими при СРК.

Физикальное обследование пациентов с применением классической пропедевтической методики, включая общий осмотр, перкуссию, пальпацию, аускультацию, пальцевое ректальное исследование, уверит больного в профессионализме врача и в то же время позволит выявить возможную органическую причину СРК-подобного симптомокомплекса.
Рассматривая вопрос диагностики СРК, необходимо помнить о его внекишечных проявлениях (табл. 4). Для определенной когорты больных с СРК характерно проявление внекишечных симптомов, эпидемиологию которых почти невозможно описать с точностью.

Наиболее часто встречающимися симптомами являются диспареуния, дизурия, диспепсия, боли в спине, усталость, мигрень, бронхиальная гиперчувствительность. Однако в данном случае определяющим фактором являются национальные, региональные и культурные различия. Экстраинтестинальные манифесты СРК иногда скрыты и трудны для интерпретации. Последующее обследование может быть или излишним, или немедленно необходимым. Одним из основных дифференциально-диагностических отличий СРК считается отсутствие симптомов в ночное время.

Перечень нозологий, с которыми должна проводиться дифференциальная диагностика, и их характерные черты представлены в таблице 5. Объем обследования больного с СРК в итоге, безусловно, зависит от уровня профессионализма врача [4, 11].

Переходя к проблеме лечения СРК, подчеркнем важность доверительных отношений между пациентом и врачом, достижение которых способствует постановке правильного диагноза и правильному последующему лечению. Вариабельность фенотипов СРК является вызовом для любого врача, который должен желать и уметь лечить пациента в целом, а не отдельные части его тела и души.

Лечение больных с СРК является трудной задачей. Многофакторность его патогенеза и фенотипов вызывает необходимость одновременного назначения нескольких лекарственных препаратов. В свою очередь фармакологические средства могут вызывать побочные реакции. Непрекращающиеся до настоящего времени попытки разработать эффективную схему терапии СРК с пролонгированным действием пока не дали результата ни для одного варианта течения заболевания. Лекарственная терапия назначается с учетом преобладания у больных с СРК тех или иных клинических симптомов (табл. 6).
 
Сразу необходимо отметить, что фармакологические препараты не являются универсально эффективными, – часто помогая одним больным, они оказываются неэффективными у других. При СРК препараты различных групп могут использоваться постоянно или по необходимости, в последнем случае это рекомендуется пациентам с периодически возникающими симптомами или различной их интенсивностью. У рефрактерных к лечению больных возможно сочетание препаратов с различным механизмом действия. Более того, к сожалению, не все из рекомендованных лекарственных средств доступны к применению в России. В связи с отсутствием четких международных алгоритмов ведения больных с СРК, изменчивостью клинических проявлений у одного больного и существенной гетерогенностью вариантов течения синдрома в общей выборке больных этим заболеванием, практикующий врач очень часто сталкивается с проблемой ведения таких больных. Нередко каждый врач ориентируется только на свой собственный опыт. Все вышеперечисленное требует от врача дифференцированного подхода в выборе препарата или их комбинации, в т. ч. учитывая стоимость, чтобы добиться комплаентности со стороны пациента и тем самым успеха в его лечении.

Для купирования болевого синдрома на сегодняшний день рекомендованы следующие группы препаратов:
- единичные препараты с пробиотическим действием – Bifidobacterium infantis 35624 в контролируемых исследованиях, принимаемый по 1 капсуле в день, продемонстрировал свою эффективность в снижении боли, вздутия, нормализации формы стула и затрудненной дефекации у больных с СРК независимо от преобладающего варианта, однако эта лекарственная форма доступна к использованию только в США;
- спазмолитики (Дицетел®, гиосцин, альверина цитрат, тримебутин и др.) с пролонгированным действием и высоким профилем безопасности;
- трициклические антидепрессанты (амитриптилин, дезипрамин – стартовая доза 10 мг/сут, целевая доза 10–75 мг/сут на ночь – могут вызывать запор, по этой причине ограниченно назначаются пациентам СРК с преобладанием запора);
- селективные ингибиторы обратного захвата серотонина:
- пароксетин по 10–60 мг/сут,
- циталопрам по 5–20 мг/сут.

В лечении запора свою обоснованность доказали:
- диета с высоким содержанием пищевых волокон или объем-формирующие агенты, к которым относится препарат Псиллиум, созданный из оболочек семян подорожника Plantago ovata;
- пробиотики (Bifidobacterium lactis DN-173010 – в исследованиях по применению у больных с СРК с преобладанием запора продемонстрировано ускорение гастроинтестинального транзита и увеличение частоты стула);
- осмотические слабительные (Дюфалак®, полиэтиленгликоль).

При СРК с преобладанием диареи в настоящее время к назначению рекомендованы:
- лоперамид (2 мг утром или дважды в день) – в клинических исследованиях убедительного превосходства над плацебо по влиянию на боль, вздутие и общую симптоматику СРК не продемонстрировал, однако эффективен при лечении диареи, снижая частоту стула и улучшая его консистенцию (подходит только для кратковременного и эпизодического использования);
- алосетрон (антагонист 5-HT3-серотониновых рецепторов) – доступный к назначению только в США препарат, который, ввиду такого хоть и редкого, но возникающего побочного эффекта, как ишемический колит, назначается только женщинам с СРК, протекающим с тяжелой диареей, без ответа на другие антидиарейные препараты. В связи с возможным развитием опасных для жизни побочных эффектов алосетрон разрешен к применению в США только врачами, аккредитованными в специальной программе по лечению СРК, и не доступен врачам общей практики.

При вздутии и метеоризме применимы:
- коррекция диеты, соблюдение которой помогает определенному числу пациентов;
- убедительных доказательств эффективности уголь-содержащих агентов, симетикона и других препаратов при СРК нет;
- пробиотики: упоминавшийся выше штамм Bifidobacterium lactis DN-173010 и некоторые другие в клинических исследованиях доказали свою эффективность по влиянию на вздутие, симптомы распирания и вздутия; другой штамм бифидобактерий, Bifidobacterium infantis 35624, не только снижал выраженность вздутия, но и влиял на основные симптомы СРК;
- антибактериальный препарат рифаксимин в дозе 400 мг 3 раза в день существенно снижает выраженность вздутия, очевидно влияя на синдром избыточного бактериального роста, нередко встречающегося при СРК.

В большинстве стран мира, несмотря на весьма ограниченный список препаратов, рекомендованных для лечения диареи, вздутия, метеоризма при СРК, применяется целый ряд дополнительных лекарственных агентов, обладающих высоким профилем эффективности и безопасности.

В связи с отсутствием четких международных алгоритмов ведения больных с СРК, изменчивостью клинических проявлений у одного больного и существенной гетерогенностью вариантов течения и синдромов в общей выборке больных этим заболеванием, практикующий врач очень часто сталкивается с проблемой ведения таких больных. Нередко каждый врач ориентируется только на свой собственный опыт. Поэтому с учетом известных научных данных, нашего собственного многолетнего опыта, факта доступности лекарственных средств в России мы предлагаем примерный алгоритм ведения больных с СРК (табл. 7) [11].

Ввиду недостаточного количества высококачественных исследований, посвященных изучению специфических спазмолитиков, оценить эффективность их применения при СРК можно, лишь используя систематические обзоры и метаанализы. Специальная комиссия Американской коллегии гастроэнтерологов изучила этот вопрос, подвергнув анализу 22 клинических исследования. C учетом строгих критериев включения анализу были подвергнуты данные 1 778 пациентов с СРК. Обобщение результатов показало, что коэффициент риска неэффективности спазмолитиков по сравнению с плацебо составил 0,68 (95%-ный доверительный интервал – ДИ – 0,57–0,81), а NNT (число пациентов, которых необходимо пролечить, чтобы получить эффект у 1 из них) равнялось 5. При оценке риска развития нежелательных явлений при приеме спазмолитиков выявлено, что они наблюдались у 1 379 больных. С учетом значительной гетерогенности этой группы пациентов коэффициент риска развития побочных эффектов составил 1,62 (95% ДИ: 1,05–2,50), а NNT – 18 (95% ДИ: 7–217). В 2009 г. специальная комиссия, опубликовав результаты исследования, заключила, что «некоторые спазмолитики (гиосцин, циметропиум и пинавериум) эффективны в купировании боли или дискомфорта при СРК (уровень доказательности – 2С); доказательств их длительной эффективности нет (уровень доказательности – 2В); доказательства их безопасности и переносимости ограниченны (уровень доказательности – 2С)» [12].

Подобные выводы прозвучали и в кохрейновском систематическом обзоре, опубликованном в 2011 г. В нем также на основании нескольких метаанализов статистически сравнивали эффективность разных представителей группы спазмолитиков и плацебо [13]. Главным критерием было влияние препаратов на абдоминальную боль и общее улучшение. В итоге констатирована эффективность пинаверия бромида в обоих случаях.

Высокая эффективность Дицетела®, миотропного спазмолитика со свойствами антагониста кальция, при СРК объясняется тем, что развитие мышечного спазма зависит напрямую от внутриклеточной концентрации ионов Са. Ионы Са поступают в гладкую мышечную клетку кишки через кальциевые каналы, располагающиеся на клеточной мембране миоцита.

Блокировка указанных каналов приводит к снижению внутриклеточной концентрации Са и купированию мышечного спазма. Кроме того, у препарата Дицетел® имеется и второй механизм купирования боли – за счет уменьшения висцеральной гиперчувствительности, приводящего к спазмофилии. Снижение чувствительности слизистой на фоне приема Дицетела® связано с тем, что препарат, так же как и кальциевые каналы миоцитов, блокирует и кальциевые каналы рецепторов, расположенных в слизистой. В случаях с ригидным запором Дицетел® дает хороший эффект в составе комбинированной терапии с препаратами лактулозы или макрогола. При СРК с диареей применение Дицетела® также дает хороший эффект в комбинации с Псиллиумом, пробиотиками. Дицетел® в остром периоде (3–6 дней) назначается по 100 мг 3–4 раза в день во время еды. После стихания обострения поддерживающей дозировкой пинаверия бромида является стандартная доза 50 мг 3–4 раза в день, назначаемая на курс от 2 до 6 недель и более. Действуя селективно на кишечник, Дицетел® не имеет побочных антихолинергических эффектов, поэтому его можно без опасений назначать пациентам с глаукомой и гипертрофией предстательной железы.

Прогноз и качество жизни для большинства пациентов с СРК благоприятны и определяются персистенцией и тяжестью симптомов. СРК не осложняется кровотечением, перфорацией, стриктурами, свищами, кишечной непроходимостью, синдромом мальабсорбции. Риск развития воспалительных заболеваний кишечника и колоректального рака у больных с СРК такой же, как в общей популяции. Это определяет тактику наблюдения пациентов и отсутствие необходимости в более частых колоноскопиях. Врач должен знакомить пациентов с особенностями прогноза болезни, что будет улучшать их психосоциальную адаптацию.

Литература

1.    Drossman D.A. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process // Gastroenterology 2006; 130, №5: 1377–1390.
2.    Guilera M., Balboa A., Mearin F. Bowel habit subtypes and temporal patterns in irritable bowel syndrome: systematic review // Am. J. Gastroenterol. – 2005; 100: 1174–1184.
3.    Longstreth G., Thompson W., Chey W. et al. Functional Bowel Disorders. The Functional Gastrointestinal Disorders and the Rome III Process // Gastroenterology. – 2006; 130 (5): 1377–1390.
4.    World Gastroenterology Organization. Global Guideline. Irritable bowel syndrome: a global perspective. 2009.
5.    Taub E., Cuevas J., Cook E. et al. Irritable bowel syndrome defined by factor analysis, gender and race comparisons // Dig. Dis. Sci. – 1995; 40: 2647–2655.
6.    Jones R., Latinovic R., Charlton J., Gulliford M. Physical and psychological co-morbidity in irritable bowel syndrome: a matched cohort study using the General Practice Research Database. Aliment Pharmacol Ther. 2006; 24(5): 879–886.
7.    Levy R.L., Jones K.R., Whitehead W.E., Feld S.I., Talley N.J., Corey L.A. Irritable bowel syndrome in twins: heredity and social learning both contribute to etiology. Gastroenterology 2001:121:799–804.
8.    Locke G.R., Zinsmeister A., Talley N.J., Fett S.L., Melton J. Familial association in adults with functional gastrointestinal disorders. Mayo Clin Proc 2000:75:907–912.
9.    DuPont A.W. Postinfectious irritable bowel syndrome. Clin Infect Dis. 2008;46(4):594–599.
10.    Barbara G., Stanghellini V., De Giorgio R. et al. Activated mast cells in proximity to colonic nerves correlate with abdominal pain in irritable bowel syndrome. Gastroenterology. 2004; 126(3): 693–702.
11.    Маев И.В., Черемушкин С.В. Синдром раздраженного кишечника. Методическое пособие. – 2012. – 52 с.
12.    Brandt L., Chey W., Foxx-Orenstein A. et al. An evidence-based position statement on the management of irritable bowel syndrome // Am. J. Gastroenterol. – 2009; 104 (1): 1–35.
13.    Ruepert T., Quartero А., de Wit N. et al. Bulking agents, antispasmodics and antidepressants for the treatment of irritаЫе bowel syndrome (Review) // Тhе Cochrane Library; 2011, Issue 8.

Рисунки - в файле





Последние статьи