Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: краткий обзор рекомендаций Американской гастроэнтерологической ассоциации (часть i)

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

 7340

Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: краткий обзор рекомендаций Американской гастроэнтерологической ассоциации (часть i)
С.И. ПИМАНОВ, д.м.н., профессор, кафедра терапии №2 факультета повышения квалификации и переподготовки кадров ВГМУ, Витебск

В статье приводится краткий обзор рекомендаций Американской гастроэнтерологической ассоциации 2013 г. по диагностике и лечению гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ).
 
Актуальность проблемы

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) расценивается современными гастроэнтерологами как проблема XXI в. Действительно, в современных западных странах наблюдается устойчивый рост заболеваемости ГЭРБ и раком пищевода при снижении встречаемости гастродуоденальных язв и рака желудка.
 
Распространенность ГЭРБ среди взрослого населения в Западной Европе и США составляет 1020% [1]. Уже сейчас в США наиболее частым диагнозом на амбулаторном приеме среди гастроэнтерологической патологии является ГЭРБ, а смертность от рака пищевода превышает таковую от рака желудка [2]. Рак пищевода встречается у мужчин в 8 раз чаще, чем у женщин [3]. Согласно последним исследованиям в России наблюдаются те же тенденции [4].

Проблема ГЭРБ не ограничивается субъективными проявлениями и возникновением эрозивно-язвенного поражения пищевода. Устойчивый многолетний патологический гастроэзофагеальный заброс приводит к метаплазии эпителия пищевода (пищевода Барретта), что является предраковым состоянием. При наличии пищевода Барретта за 10 лет от рака пищевода умирает 2% пациентов. В то же время известно, что ГЭРБ ассоциирована с метаболическим синдромом, а наиболее частой причиной смерти у этой категории пациентов является сердечно-сосудистая патология, т. е. до рака пищевода они не доживают [5].

За последние годы было опубликовано несколько международных согласительных документов по диагностике и лечению ГЭРБ [68]. В апреле 2013 г. вышли в свет рекомендации Американской гастроэнтерологической ассоциации по ведению больных ГЭРБ [1]. Ряд положений этого документа на доказательной основе уточняет имевшиеся до сих пор спорные моменты и проблемные положения в диагностике и лечении пациентов с ГЭРБ.

Система оценки доказательности GRADE


Положения американских рекомендаций по ГЭРБ, так же как и других международных согласительных документов, основанных на принципах доказательной медицины, имеют градации по доказательности и степени рекомендаций, причем используется новая система GRADE [9]. Система GRADE упрощена в сравнении с предшествующими аналогами. Различают «сильные рекомендации» [1] и «слабые рекомендации» [2]. Сильная рекомендация соответствует случаям, когда польза значительно превышает возможные нежелательные эффекты, а если соотношение пользы и ее отсутствия колеблется, рекомендация считается слабой. Качество доказательств, идущих в дополнение к силе рекомендаций, определяется тремя уровнями: А – высокое качество доказательств; B – среднее качество; С – низкое качество (табл. 1). Если качество доказательств соответствует уровню А, маловероятно, что появятся какие-либо данные, способные изменить сформулированное положение. Качество доказательств С свидетельствует, что скорее всего дальнейшие исследования приведут к изменению текущей оценки клинического результата обсуждаемого положения. Имеющееся в оригинальной системе GRADE очень низкое качество доказательств (D) не включено в данные рекомендации.

Определение и диагностика


В рекомендациях ГЭРБ определяется как симптомы или осложнения, возникающие в результате рефлюкса желудочного содержимого в пищевод или проксимальнее, вплоть до ротовой полости, а также в гортань или в легкие. ГЭРБ может при наличии клинических симптомов сопровождаться или не сопровождаться эрозивным поражением пищевода.

Как известно, наиболее типичными симптомами ГЭРБ являются изжога и регургитация кислым. Положительный эффект от лечения ингибиторами протонной помпы (ИПП) при этих симптомах подтверждает диагноз. Боль в грудной клетке, чаще за грудиной, также считается типичным симптомом, причем характер боли может быть неопределенный, включая чувство давления, что требует дифференциальной диагностики с сердечной болью. Как указывается в рекомендациях, редким симптомом при неосложненной ГЭРБ является дисфагия, однако этот тревожный симптом всегда требует исключения опухоли, стриктуры или выраженных моторных нарушений. Хронический кашель, бронхоспазм, хронический ларингит и другие симптомы поражения дыхательных путей названы непищеводными. В атипичные симптомы включены: диспепсия, эпигастральная боль, тошнота, вздутие и отрыжка, которые, как указано в руководстве, могут быть при ГЭРБ и другой патологии. Это противоречит дефинициям последних Римских консенсусов по функциональным расстройствам органов пищеварения, поэтому в обсуждаемых американских рекомендациях в качестве аргумента обоснованности такого положения указывается, что диспепсия чаще бывает у больных ГЭРБ, чем без таковой. Кроме того, отмечено, что у пациентов с диспепсией выше вероятность последующего выявления ГЭРБ. В качестве еще одного аргумента в пользу общности патогенеза ГЭРБ и диспепсии приводится напоминание, что лечение ИПП эффективно при ГЭРБ и таких симптомах диспепсии, как эпигастральная боль, ранняя насыщаемость, отрыжка и вздутие. При ГЭРБ в сочетании с тошнотой применение ИПП эксперты сочли неэффективным.

По диагностике ГЭРБ приведены следующие рекомендации с указанием в правом столбике доказательной характеристики по GRADE.

Отмечено, что рентгеноконтрастные методы (с использованием сульфата бария) сохраняют свое значение для диагностики причины дисфагии и выявления стриктур. Эта рекомендация основана на исследованиях «случай – контроль».

Последнее положение нуждается в комментариях. Учитывая, что при ГЭРБ может понадобиться многолетняя терапия ИПП, а распространенность инфекции Helicobacter pylori (H. pylori) у нас высокая, перед началом длительного применения антисекреторной терапии определение этой инфекции в восточноевропейском регионе представляется целесообразным. Как известно, эрадикация H. pylori предотвращает прогрессирование атрофического гастрита при многолетней терапии ИПП. По этой причине в Маастрихтско-Флорентийском консенсусе (глава III, положение 16) в качестве одного из показаний к эрадикации H. pylori приводится постоянное применение кислотосупрессии более одного года [10]. Таким образом, если предполагается лечить ГЭРБ с помощью ИПП более года, следует провести диагностику и лечение хеликобактерной инфекции.

Консервативное лечение


Лечение ГЭРБ традиционно подразделяется на немедикаментозное, фармакотерапевтическое и хирургическое.

Последнее положение основано на результатах систематизированного обзора 44 исследований [11]. По данным 12 исследований, такой фактор, как курение, двух исследований – шоколад, двух исследований – сладкие напитки, трех исследований – положение лежа на правом боку снижают тонус нижнего пищеводного сфинктера. Вопреки традиционным взглядам, не оказывают существенного влияния на тонус нижнего пищеводного сфинктера прием алкоголя (16 исследований), кофе или кофеина (14 исследований), острой пищи (2 исследования), цитрусовых (3 исследования) и жирной пищи (9 исследований). В то же время доказано, что длительность регистрации рефлюкса кислоты в пищевод возрастает при курении и употреблении алкоголя в дополнение к приему шоколада и жирной пищи.

Доказано, что снижение массы тела приводит к уменьшению симптоматики ГЭРБ. Показанием для снижения массы тела является ИМТ > 25.

Уникальность ситуации заключается в том, что в международных рекомендациях регламентируется время приема ЛС. Примечательно, что это положение о приеме препарата уже приводилось в международных консенсусах ранее. Такая ситуация не случайна, т. к. максимальная эффективность ИПП (кроме омепразол/натрия бикарбонат и декслансопразол) возможна при рекомендованном режиме приема. По некоторым данным, требующим уточнения, омепразол/натрия бикарбонат с быстрым освобождением препарата эффективнее обычного омепразола в лечении ночного кислотного прорыва, если назначается перед сном. Декслансопразол можно принимать независимо от приема пищи. Обсуждаемая рекомендация полезна тем, что в настоящее время в инструкциях различных фирм-производителей ИПП, имеющихся в аптечной сети России, представлены весьма различающиеся рекомендации по применению препарата.

В комментариях к рекомендациям из числа прокинетиков рассматриваются метоклопрамид и домперидон. Отмечено, что при отсутствии замедленной желудочной эвакуации роль прокинетиков в лечении ГЭРБ вызывает сомнения. При хорошем клиническом эффекте возможно использование прокинетиков, однако следует учитывать их побочные эффекты. Американская организация по контролю за качеством лекарственных средств и пищевых продуктов (Food and Drug Administration – FDA) не утвердила домперидон в качестве ЛС для лечения ГЭРБ. При назначении домперидона следует исключить у пациента синдром удлинения QT из-за возможности развития аритмий и внезапной сердечной смерти, которые отмечаются крайне редко.

Баклофен – агонист GABA(b)-рецепторов, снижает частоту периодов кратковременной релаксации нижнего пищеводного сфинктера и эпизодов рефлюкса. В ряде исследований наглядно показан убедительный клинический эффект препарата, в т. ч. при устойчивости к лечению ИПП. В то же время пока нет исследований с большой длительностью наблюдений, а также отсутствует разрешение FDA на лечение ГЭРБ баклофеном. Принимая во внимание последние обстоятельства, эксперты пришли к мнению, что использовать баклофен для обычного лечения ГЭРБ не следует.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение включает лапароскопическую фундопликацию или бариатрическую хирургию при ожирении. К хирургии приходится прибегать при необходимости прекратить медикаментозное лечение, наличии большой грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, побочных эффектах медикаментозной терапии ГЭРБ, рефрактерной к медикаментозной терапии. Есть основания предполагать, что оперативное лечение показано также пациентам с некислотным рефлюксом на фоне ИПП по данным пищеводного рН-импедансного мониторирования. Наибольший эффект от хирургического лечения наблюдается у больных с типичными для ГЭРБ симптомами изжоги и/или регургитации, отвечающими на лечение ИПП. Хороший эффект от оперативного лечения можно также предполагать, если изменения показателей суточной рН-метрии хорошо коррелируют с клиническими симптомами. После хирургического лечения ГЭРБ количество пациентов, прибегающих к фармакотерапии, уменьшается в 1,5 раза.

В рекомендациях указано, что при выборе хирургического метода лечения больные могут столкнуться с дополнительными рисками, в т. ч. ранней послеоперационной смерти. Наиболее частым осложнением фундопликации (в 1520% случаев) является синдром скопления газа в желудке (gas-bloating syndrome) из-за затрудненности отрыжки. Как известно, после фундопликации рвота и отрыжка становятся невозможны или затруднены. Последний метаанализ показал, что послеоперационная дисфагия или невозможность рвоты значительно реже встречаются после парциальной фундопликации в сравнении с тотальной. Кохрейновский обзор показал, что качество жизни выше после оперативного лечения ГЭРБ, чем при фармакотерапии [12]. Эффект от хирургического лечения при внепищеводных проявлениях ГЭРБ наблюдается у тех пациентов, которые отвечали на лечение ИПП.

В связи со значительной распространенностью ожирения операции по ее лечению (gastric bypass – шунтирование желудка) у больных ГЭРБ становятся более частыми, чем фундопликация по Ниссену.

Эндоскопическое лечение ГЭРБ развивается, но на сегодняшний день нет доказательств его долгосрочной эффективности. Это лечение включало радиочастотное воздействие на нижний пищеводный сфинктер, инъекции силикона в нижний пищеводный сфинктер и эндоскопическое наложение на него шва, причем FDA давало разрешения на устройства (Endocinch и Plicator) для этих целей, которые сейчас не используются и не производятся. От всех этих методов в американской практике пришлось отказаться из-за их недостаточной эффективности. Новым альтернативным эндоскопическим методом стала безразрезная трансоральная фундопликация (transoral incisionless fundoplication – TIF), использующая различные варианты для неинвазивного создания антирефлюксного клапана. К сожалению, пока недостаточно данных об отдаленных результатах безразрезной трансоральной фундопликации, поэтому эксперты не смогли рекомендовать этот метод лечения для широкого применения.

В последнее время наиболее перспективным считается устройство LINX Reflux Management system, предназначенное для создания утолщенного клапана, препятствующего забросу содержимого желудка в пищевод. Усиление нижнего пищеводного сфинктера достигается с помощью миниинвазивной лапароскопической имплантации этого устройства. Последнее представляет собой браслетоподобную конструкцию, включающую покрытые титаном шарики с магнитными сердечниками, которые притягиваются друг к другу и затрудняют открытие сфинктера пищевода под действием возможного рефлюкса. Когда пациент глотает пищу, движение мышц разъединяет магнитные шарики и содержимое пищевода попадает в желудок. Метод показал хорошую эффективность в лечении ГЭРБ и одобрен FDA.

Список литературы будет приведен в ч. II статьи в следующем номере журнала. Нумерация источников сквозная для обеих частей статьи.

Список литературы
1.    Peery A.F., Dellon E.S., Lund J. еt al. Burden of Gastrointestinal Disease in the United States: 2012 Update // Gastroenterology. – 2012. – Vol. 143, № 5. – P. 117987.
2.    Katz P.O., Gerson L.B., Vela M.F. Guidelines for the Diagnosis and Management of Gastroesophageal Reflux Disease // Am. J. Gastroenterol. – 2013. – Vol. 108. – P.:308–8.
3.    Rubenstein J.H, Scheiman J.M., Sadeghi S. et al. Esophageal adenocarcinoma incidence in individuals with gastroesophageal reflux: synthesis and estimates from population studies // Am. J. Gastroenterol. – 2011. – Vol. 106. – P. 254 – 60.
4.    Кайбышева В.О., Трухманов А.С., Ивашкин В.Т. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, резистентная к терапии ингибиторами протонной помпы // Росс. журн. гастроэнтерол., гепатологии, колопроктологии. – 2011. – № 4. – C. 413.
5.    Solaymany-Dodaran M., Card T.R., West О. Cause-Specific Mortality of People With Barrett’s Esophagus Compared With the General Population: A Population-Based Cohort Study // Gastroenterology. – 2013. – Vol. 144, № 7. – P. 135783.
6.    Vakil N., van Zanten S.V. , Kahrilas P. et al. The Montreal definition and classification of gastroesophageal reflux disease: a global evidence-based consensus // Am. J. Gastroenterol. – 2006. – Vol.101. – P.1900–20.
7.    Hunt R.H., Tytgat G.N., Malfertheiner P. et al. Whistler Consensus // J. Clin. Gastroenterol. – 2007. – Vol. 41. – P. S47–S50.
8.    Tytgat G.N., McColl K., Tack J. et al. New algorithm for the treatment of gastro-oesophageal reflux disease // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2008. – Vol. 27. – P.249–56.
9.    Guyatt G.H., Oxman A.D., Vist G.E. et al. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations // BMJ. – 2008. – Vol. 336. – P.924–6.
10.    Malfertheiner P., Megraud F., O'Morain C. et al. Management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht IV/Florence Consensus Report // Gut. – 2012. – Vol.61. – P.646–64.
11.    Kaltenbach T , Crockett S , Gerson LB . Are lifestyle measures effective in patients with gastroesophageal reflux disease? An evidence-based approach // Arch. Intern. Med. – 2006 – Vol. 166. – P. 965 – 71.
12.    Wileman S.M., McCann S., Grant A.M. et al. Medical versus surgical management for gastro-oesophageal reflux disease (GORD) in adults // Cochrane Database Syst. Rev. – 2010. – CD003243.
13.    Johnstone J., Nerenberg K., Loeb M. Meta-analysis: proton pump inhibitor use and the risk of community-acquired pneumonia // Aliment. Pharmacol. Ther. – 2010. – Vol.31. – P.1165–77.
14.    Bhatt D.L., Scheiman J., Abraham N.S. et al. ACCF/ACG/AHA 2008 Expert Consensus Document on Reducing the Gastrointestinal Risks of Antiplatelet Therapy and NSAID Use A Report of the American College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus Documents //Circulation. – 2008. – Vol. 118. – P.1894-1909.
15.    Gerson L.B., McMahon D., Olkin I. et al. Lack of signifi cant interactions between clopidogrel and proton pump inhibitor therapy: meta-analysis of existing literature // Dig. Dis. Sci. – 2012. – Vol.57. – P.1304 – 13.
16.    Kwok C.S., Jeevanantham V., Dawn B. et al. No consistent evidence of differential cardiovascular risk amongst proton-pump inhibitors when used with clopidogrel: meta-analysis // Int. J. Cardiol. – 2013 (in press).
17.    Chen M., Wei J.F., Xu Y.N. et al. A meta-analysis of impact of proton pump inhibitors on antiplatelet effect of clopidogrel //Cardiovasc. Ther. – 2012. – Vol.30. – P.e227 – 33.
18.    Chen J., Chen S., Lian J. et al. Pharmacodynamic Impacts of Proton Pump Inhibitors on the Efficacy of Clopidogrel In Vivo – A Systematic Review // Clin. Cardiol. – 2013. – Vol.36, № 4. – P.184–9.
19.    Кобалава Ж.Д., Шаварова Е.К. Резистентная артериальная гипертония: новое и неизменно значимое // Сердце. – 2013. – Т.12, № 2. – С. 12332.





Последние статьи