Функциональные нарушения поджелудочной железы у детей: как повлиять на причину и следствие

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

 5170

Функциональные нарушения поджелудочной железы у детей: как повлиять на причину и следствие

Н.И. УРСОВА, д.м.н., профессор, Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

В статье отражены современные взгляды на проблему функциональных нарушений поджелудочной железы у детей. Обсуждается сложность постановки диагноза на нозологическом уровне, приводятся наиболее значимые, с точки зрения интерниста, клинические проявления панкреатопатий, особое внимание отводится современным диагностическим технологиям. Рассматриваются основные группы препаратов, применяемых для коррекции функциональных нарушений поджелудочной железы.
 

Согласно современным представлениям, поджелудочная железа – крупный, сложно организованный орган пищеварительной системы, в состав которого входят три структурно и функционально связанные части: эндокринная, экзокринная ацинарная и экзокринная протоковая. Для лучшего понимания широкого спектра физиологических эффектов железы имеет большое значение информация о том, что ее эндокринная часть, как и все эндокринные железы, не имеет выводных протоков, поэтому на сегодняшний день изучаются и обсуждаются три вышеперечисленных взаимодействующих анатомических отделов органа и связанные с ними функциональные расстройства.

С помощью трансмиссионной электронной микроскопии и специальных методов окрашивания при использовании световой микроскопии получены новые гистологические подтверждения наличия десмосомных и плотных контактов между ацинарными клетками и клетками эндокринной островковой зоны. Установлены тонкие механизмы взаимодействий в физиологии поджелудочной железы, в частности, оказалось, что они могут осуществляться по типу клетка -- клетка, клетка -- экстраклеточный матрикс, сосудистой магистрали (островково-ацинарно-протоковая магистраль) и ферментно-гормональной оси (островково-ацинарно-протоковая-панкреатические ферменты-инкретины-гормоны тонкой кишки) [1]. Наиболее определенное свидетельство того, что экзокринная функция поджелудочной железы находится под гормональным контролем эндокринного аппарата, получено в морфоиммуноцитохимических и биохимических исследованиях, а также с открытием портального капиллярного круга кровообращения поджелудочной железы. По результатам последнего, артериальное снабжение осуществляется сначала через А- и Д-клетки, и только затем кровь попадает к В-клеткам. Это значит, что гормоны А- и Д-клеток достигают В-клеток и далее с инсулином попадают к ацинарной ткани [2, 3]. В экспериментах показано многообразие биологических эффектов инсулина. Главным образом этот гормон служит регулятором продукции амилазы, увеличивает синтез белка, потенцирует секрецию, индуцированную холецистокинином, регулирует холецистокинин-рецепторы и уменьшает плотность инсулиновых рецепторов на ацинарных клетках [4–6]. Для лучшего понимания островково-ацинарного взаимодействия в физиологии поджелудочной железы имеет большое значение информация о морфологических особенностях периинсулярных ацинусов. Подчеркивается, что ближайшие к островкам периинсулярные ацинусы имеют клетки увеличенного размера с большим числом зимогенных гранул [7, 8]. Данные морфологические находки объясняют воздействием на периинсулярные ацинусы инсулина, являющегося основным трофогенным фактором в жизнедеятельности клеток ацинарной системы. При изучении инсулоацинарной портальной системы установлено, что концентрация инсулина, достигающего экзокринной части поджелудочной железы, существеннее выше, чем в системной сосудистой циркуляции [4].

Учение о фазах секреции поджелудочной железы было сформировано более 100 лет назад академиком И.П. Павловым и составило основу методологии современной физиологии [9]. Нет сомнений в том, что достижения теоретической и клинической панкреатологии внесли свою лепту в подтверждение регуляторной организации желудочно-кишечного тракта. На сегодняшний день доподлинно известно, что находящаяся в пищеварительном тракте смесь основных компонентов пищи и секретов пищеварительных желез является объектом, в котором происходит процесс пищеварения, а параметры этой смеси служат средством его регуляции путем изменения секреции, моторики, всасывания и трофики самого желудочно-кишечного тракта. Для осуществления указанных связей требуется многосторонняя оценка находящегося в желудочно-кишечном тракте содержимого, обработка этой информации и формирование управляющих сигналов, их передача к исполнительным органам, которые реализуют пищеварительные функции [10].

Мозговая фаза секреции осуществляется посредством эфферентов блуждающего нерва и рефлекторно стимулируется видом, запахом пищи, ее приемом, жеванием и глотанием. Она составляет около 10–15% суммарного объема постпрандиальной секреции, зависит от аппетита и в большей мере проявляется в усилении секреции панкреатических ферментов. Желудочная фаза панкреатической секреции не превышает 10% ее суммарного объема, характеризуется высокой концентрацией протеолитических ферментов в секрете, имеет рефлекторный вагусный механизм и в зависимости от раздражения механорецепторов соответствующих отделов желудка делится на фундопанкреатическую и антропанкреатическую подфазу. Основное количество панкреатического секрета (до 75%), богатого гидрокарбонатами, выделяется в кишечную фазу. Она имеет сложнейший рефлекторный, паракринный и гормональный механизмы. При снижении интрадуоденального рН менее 4,5 под воздействием желудочного сока стимулируется выделение секретина S-клетками слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. Данный гормон инициирует секрецию большого объема панкреатического сока с высокой концентрацией в нем бикарбонатов и низкой – ферментов. Там же под воздействием значительной ацидификации дуоденального химуса и продуктов неполного гидролиза высвобождается холецистокинин. Секреция поджелудочной железы, стимулированная холецистокинином, характеризуется выделением сока с высоким уровнем панкреатических ферментов [9, 10].

Для всех пищеварительных желез доказана саморегуляция секреции по принципу отрицательной обратной связи [9]. Например, интенсивность саливации зависит от увлажненности полости рта, секреция желудочных желез имеет совершенную саморегуляцию в зависимости от рН антрального содержимого. Проявлением саморегуляции поджелудочной железы выступает интрадуоденальное введение панкреатических ферментов, с одной стороны, тормозящих секрецию того из них, который оказался в избыточном количестве относительно гидролизуемого им субстрата, с другой – снижающих реактивность клеток, высвобождающих секретин и холецистокинин [3, 10]. Становится очевидным, почему в качестве препаратов выбора лечения функциональных нарушений поджелудочной железы, хронического панкреатита, болевой формы заболевания, сахарного диабета 1-го, 2-го, 3-го типа используются современные ферментные препараты [11–14].

Хорошо известно, что при хроническом панкреатите возникает целый ряд взаимосвязанных механизмов, нарушающих функции поджелудочной железы и способствующих развитию атрофии ее паренхимы, расширению протока, формированию кальцификатов. Для интерниста хронический панкреатит представляет существенные трудности, однако оценка длительности анамнеза заболевания и вышеперечисленных нарушений, подтвержденных результатами обследования пациента, делают эту диагностическую задачу успешно разрешимой. Безусловно, важным с практической точки зрения является вопрос об оптимальной диагностике манифестации хронического панкреатита. Зарубежные панкреатологи широко используют диагноз начальный хронический панкреатит, или хронический панкреатит с минимальными изменениями, который подразумевает то, что в поджелудочной железе нет выраженных функциональных или структурных изменений, но процесс уже начал развиваться, и его можно замедлить или предотвратить [15, 16].

 С другой стороны, существует точка зрения, что в качестве альтернативы возможно применять термин панкреатопатии, или функциональные нарушения поджелудочной железы. Предполагается, что это смешанное, промежуточное состояние, которое, возникнув однажды, может оставаться стабильным и никогда не перейти в хронический панкреатит либо прогрессировать, сопровождаясь соответствующей клинической симптоматикой [17]. При этом отмечается относительная ферментная недостаточность, суждения о механизмах развития которой многочисленны и различны, а исследование ферментной активности поджелудочной железы имеет определяющее диагностическое значение.

Многочисленные специальные публикации доказывают, что заболевания поджелудочной железы – это серьезная медико-социальная проблема, заключающаяся, во-первых, в неспецифичности симптомов поражения поджелудочной железы; во-вторых, в отсутствии простых достоверных диагностических методов (функциональные пробы не стандартизированы, многие специализированные отделения используют собственные модификации проб и критерии оценки их результатов); в-третьих, в сложности комплексной терапии; в-четвертых, в тенденции к росту воспалительных заболеваний поджелудочной железы, ее новообразований, увеличении количества их осложнений [18, 19]. Правомерно также утверждать, что функциональные нарушения поджелудочной железы – один из наименее изученных вопросов современной панкреатологии.

С точки зрения клинициста, при различных патологических состояниях может формироваться первичная или вторичная форма экзокринной недостаточности (табл. 1). В настоящее время можно с уверенностью утверждать, что вторичная панкреатическая недостаточность отличается многообразием этиологического профиля и встречается в реальной врачебной практике чаще.

На основании детального обзора клинических исследований установлено, что у более 70% пациентов функциональные нарушения и хронические заболевания желчного пузыря и билиарного тракта сопровождаются синдромом вторичной внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы [20–22]. Нарушение функций желчеобразования и желчеотделения приводит к дискинезии желчного пузыря и изменению структуры желчной мицеллы. В условиях дефицита желчных кислот резко снижается действие панкреатической липазы и достаточно быстро присоединяется синдром избыточного бактериального роста (СИБР) в тонкой кишке за счет банального отсутствия желчного антибактериального барьера. Достоверно определено, что избыточный рост фекальной микрофлоры в тонкой кишке через механизм транслокации эндотоксина в открытый кровоток выступает в роли триггеров стеатогепатита и стеатопанкреатита [22, 23].

Наряду с регулирующими аспектами движения желчи и панкреатического секрета по протокам, большое значение придают градиенту давления, в создании которого участвует не только протоковая, но и сфинктерная система. Известно, что в состоянии физиологической нормы давление в протоках поджелудочной железы выше, чем в общем желчном, и именно по этой причине желчь не попадает в проток железы. При снижении сократительной функции желчного пузыря, желчнокаменной болезни, холециститах градиент давления в желчных протоках увеличивается, нарушается нормальный ток желчи и секрета поджелудочной железы по билиарным и панкреатическим протокам, возникает дефектное функционирование поджелудочной железы. Имеются доказательства того, что при желчнокаменной болезни микролиты желчи могут раздражать слизистую оболочку сфинктера Одди, вызывая его дисфункцию, ведущую к нарушению оттока панкреатического секрета, к повышению уровня внутрипротоковой гипертензии, что в значительной степени компенсируется функциональным напряжением поджелудочной железы с постепенным возникновением панкреатической недостаточности [24].
 
Существуют убедительные данные, подтверждающие причинно-следственные связи между функциональным состоянием желудка и гепатопанкреатодуоденальной системой [10]. Новые факты, полученные в ходе обследования больных с хроническим гастритом и язвенной болезнью, свидетельствуют о том, что за счет повышения секреторной активности и кислотообразующей функции желудка резко возрастает уровень пищеварительного гормона секретина, который оказывает трофическое воздействие на поджелудочную железу. У больных диагностируется гипермоторная дискинезия желчного пузыря, гипотония сфинктера Одди и синдром дуоденостаза. При этом увеличивается давление в просвете двенадцатиперстной кишки, ухудшаются условия оттока панкреатического секрета и увеличивается риск дуоденопанкреатического рефлюкса, запускающего воспаление поджелудочной железы [25, 26].

Существуют исследования, указывающие на то, что инфекция, вызванная Helicobacter pylori, может повышать риск относительной ферментной панкреатической недостаточности. Доказано ингибирующее влияние вакуолизирующего токсина H. pylori на внешнюю секрецию поджелудочной железы. Аммиак, всасываясь в кровь, обладает непосредственным цитотоксическим воздействием на ацинарные клетки, нарушая их функционирование. Кроме того, раздражая рецепторные поля эпителиоцитов, он подает «ложный сигнал» на G-клетки гастроинтестинальной APUD-системы, результатом чего является почти непрерывная секреция хлороводородистой кислоты. На фоне желудочной гиперсекреции возможно чрезмерное закисление внутрипросветного рН кишечника, что, безусловно, способствует снижению активации пищеварительных ферментов. Гипотеза с H. рylori может отчасти объяснить и другие клинические связи, в частности повышение риска возникновения рака поджелудочной железы у взрослых пациентов, перенесших резекцию желудка по поводу язвенной болезни [27].

Следующими, не менее важными факторами риска развития экзокринной панкреатической недостаточности являются патологические изменения венозного и артериального кровообращения. Поджелудочная железа имеет тесную анатомо-физиологическую связь с крупными сосудами, поэтому любое повышение внутриорганного давления приводит в первую очередь к отеку органа, который способствует сдавлению интрапанкреатических сосудов и возникновению элементов ишемии в паренхиме железы, а в дальнейшем – прогрессированию атрофии железистых структур. Ишемические панкреатопатии характерны для таких грозных заболеваний, как сахарный диабет 2-го типа, атеросклероз, системная красная волчанка, гипертоническая болезнь, склеродермия, бактериальный эндокардит, тромбоваскулиты, почечная недостаточность и др. [25].

Каскад патогенетических механизмов, инициирующих дестабилизацию функционального состояния поджелудочной железы, могут запускать инвазии аскарид, токсокаров, описторхисов и других гельминтов. При изучении распространенности описторхоза у детей получены доказательства того, что данный вид гельминтов паразитирует в желчном пузыре, внутрипеченочных желчных и панкреатических протоках. На этом фоне происходит дальнейшая закономерная дестабилизация, которая характеризуется механическим повреждением слизистой оболочки протоков, токсическим действием паразитов, нарушением оттока панкреатического сока и рефлюксом желчи в протоки железы. Последние широкомасштабные эпидемиологические исследования, проведенные в Томске, четко свидетельствуют в пользу того, что распространенность гельминтной инвазии у детей, которая составляет около 30%, является неблагоприятным прогностическим фактором развития хронических панкреатитов и рака поджелудочной железы у взрослых [28].

Существенными факторами, влияющими на функциональное состояние поджелудочной железы, являются также вирусы гепатитов А, В, С, Е, эпидемического паротита, Коксаки, Эпштейна -- Барр, аденовирусы, энтеровирусы, цитомегаловирус, вирусы герпеса. Большое значение в возникновении относительной панкреатической недостаточности имеет острая кишечная инфекция. Повышение давления в просвете кишечника вызывает ухудшение оттока секрета поджелудочной железы и нарушение продукции секретина, холецистокинина, панкреозимина [25].

Начальное обследование при панкреатопатиях рекомендуют начинать с детализации жалоб больного, анализа полученных анамнестических сведений и физикального осмотра пациента с дальнейшим выполнением первичного минимального объема элементарного диагностического тестирования. Первый скрининговый этап лабораторной диагностики сводится к серии копрологических исследований. Традиционная копрология до настоящего времени не потеряла своей актуальности и является стандартным методом, способным определить дальнейшее направление диагностического поиска. К сожалению, на практике копрология часто игнорируется или ее результаты неверно трактуются.

Врач-клиницист должен обязательно обращать внимание на следующие патологические признаки: стеаторею – определение в копрофильтратах нейтрального жира (стеаторея 1-го типа), жирных кислот, мыл (стеаторея 2-го типа), сочетание вышеперечисленного (стеаторея 3-го типа); креаторею – большое количество мышечных волокон; амилорею – множество крахмальных зерен. После копрологии, позволяющей подтвердить жировую диарею и ее степень, логично использовать определение концентрации жира в кале за 24 ч с хроматографией копрофильтратов. Одновременно можно посчитать уровень панкреатической эластазы в кале [29–31].

Клинические симптомы стеатореи у детей достаточно плохо изучены. Обычно считается, что это диарея и/или признаки трофологической недостаточности. Важность выделения проблемы трофологической или нутритивной недостаточности связана с тем, что эти изменения являются удобной иллюстрацией тяжести нарушений пищеварения, длительности заболевания и особенностей используемой диеты.

На сегодняшний день зарубежными панкреатологами предложены параметры клинической оценки нутритивного статуса пациентов с недостаточностью экзокринной функции поджелудочной железы (табл. 2) [32].

Практически вся детская популяция нуждается в прицельном скрининге на наличие простейших, гельминтов и их яиц в кале. С учетом новых данных копроскопический метод диагностики гельминтно-протозойной инвазии у детей характеризуется чрезвычайно низкими показателями, что ставит под сомнение целесообразность его использования. Значительно более информативными методами признаны исследования кала с консервантом Барроуза, окраской раствором Люголя, полимеразная цепная реакция идентификации паразитов и лямблий в копрофильтратах, метод вегетативно-резонансного тестирования [33].

Последующий диагностический поиск должен проводиться с использованием специализированных программ, включающих трансабдоминальное УЗИ с постпрандиальной оценкой поджелудочной железы, КТ и МРТ, а также газожидкостный хроматографический анализ и водородный дыхательный тест с лактулозой, глюкозой, лактозой и другими сахарами.

В последние годы в литературе широко обсуждается проблема коррекции структурно-функциональных изменений поджелудочной железы. Алгоритм правильной и эффективной коррекции панкреатопатий складывается из нескольких составляющих: своевременного выявления и адекватного лечения основного заболевания, нутритивной поддержки базовой регуляторной системы, оптимального способа терапии относительной панкреатической недостаточности, а также дисбиотических нарушений тонкой и толстой кишок [20, 21].

С точки зрения педиатра, к настоящему времени назрела необходимость пересмотра существующих групповых диетических рекомендаций и расширения возможности использования продуманной индивидуальной диетической коррекции, имеющей важное терапевтическое значение, особенно у гастроэнтерологических больных. Известно, что с помощью специальных наборов продуктов и характера лечебной диеты можно влиять на функциональное состояние желудочно-кишечного тракта и его микрофлору. Классическое лечение недостаточности экзокринной функции поджелудочной железы начинают с ограничения потребления жиров. По сути, такая лимитирующая диета может способствовать развитию нутритивных нарушений, проявляющихся специфическими видами алиментарного дефицита. Как известно, ограничение потребления жиров связано с недостаточным поступлением жирорастворимых витаминов. При этом установлено, что для сохранения активности липазы в процессе транзита через тонкую кишку требуется присутствие триглицеридов в пище. Эта идея поддерживается экспериментальными исследованиями на животных, которые показали, что расщепление и всасывание жиров увеличиваются на 4–20%, если ферментные препараты применяют вместе с пищей, богатой жирами. Следовательно, уменьшение содержания жиров в пищевом рационе не следует считать за правило в лечении пациентов с панкреатопатиями, необходимо достаточное введение растительных жиров с равным соотношением между насыщенными, моно- и полиненасыщенными жирными кислотами. Важно обогащать рацион липотропными факторами с достаточным количеством фосфолипидов и серосодержащих аминокислот. Если на фоне такой диеты у пациента усугубляются клинические симптомы стеатореи (диарея, потеря массы тела, жирный стул), для обеспечения нормального нутритивного статуса требуется использование ферментных препаратов в форме капсул с мини-микросферами, покрытых кишечнорастворимой оболочкой [25].

Функциональные расстройства поджелудочной железы всегда сопровождаются многокомпонентным синдромом нарушенного пищеварения (мальдигестии/мальабсорбции), при этом у детей патологические признаки относительной пищеварительной недостаточности не являются кратковременными и не регрессируют без заместительной терапии. Богатый арсенал имеющихся ферментных препаратов обеспечивает достаточные возможности для их выбора. Однако в основе ферментотерапии должны лежать доказанные в ходе проведенных контролируемых клинических исследований эффективность и безопасность того или иного препарата. Во всех последних авторитетных публикациях анализируются галенические формы панкреатина IV поколения, содержащие мини-микросферы или микротаблетки [34, 35].

Очередным патогенетически обоснованным подходом в терапии панкреатопатий является использование препаратов, восстанавливающих микробный состав кишечника. Прежде всего возникает необходимость в селективной бактериальной деконтаминации, что подразумевает проведение курсовых санаций кишечника препаратами, избирательно подавляющими рост чужеродной флоры и минимально влияющими на нормофлору (Энтерофурил, Энтерол, Макмирор, Метронидазол, Интетрикс, Альфа нормикс, Сангвиритрин), а также пробиотикотерапии (Бифиформ, Линекс, Хилак форте, Пробифор, Риофлора Баланс Нео) [20, 22, 23].

Поскольку Сангвиритрин недостаточно знаком педиатрам, хотелось бы подчеркнуть, что это перспективный растительный антибиотик, представляющий собой фиксированную комбинацию двух близких по структуре и свойствам алкалоидов. По данным завершившихся исследований, Сангвиритрин действует бактериостатически на микроорганизмы рода Staphylococcus, Streptococcus, Proteus, Pseudomonas, Salmonella, Pyocioneus, Shigella, Escherichia, Enterobacter, Acinetobacter, Serratia, патогенные простейшие рода Trichomonas и Entamoeba, патогенные грибы рода Candida, Trichophyton, Microsporum. Один из главных аргументов, которым можно руководствоваться при назначении препарата, – наличие позитивных результатов клинических исследований Сангвиритрина в качестве антимикробного средства у детей в возрасте от 3 лет и старше [36].

С патофизиологической точки зрения для усиления биологической активности пробиотических микроорганизмов в кишечнике целесообразно использовать вещества, называемые пребиотиками. Пребиотики – это разновидность углеводов (очень сложных по строению молекул), не расщепляющихся в верхних отделах ЖКТ, способных благотворно и многогранно действовать на организм ребенка. По мере продолжительности их применения возникают и продолжаются различные физиологические процессы, такие как селективная модуляция роста или усиление метаболической активности нормальной микрофлоры кишечника; стимуляция секреции муцина; нормализация иммунологической дисфункции и нарушений кишечной моторики.

Таким образом, приведенные выше доводы позволяют сделать заключение о том, что в реальной клинической практике необходимо стремление к этиологической диагностике вторичной экзокринной недостаточности поджелудочной железы, которой присуща многофакторная зависимость. Данное обстоятельство особенно актуально у детей и имеет существенное терапевтическое значение.

Литература

1.    Hayden MR, Patel K, Habibi J. Attenuation of endocrine-exocrine pancreatic communication in type 2 diabetes: pancreatic extracellular matrix ultrastructural abnormalities. J Cardoimetab Syndr., 2008, 3(4): 234-243.
2.    Siaff J, Jacobson D, Tillman CR. Protease-specific suppression of pancreatic exocrine secretion. Gastroenterol., 1984, 87(2): 44-52.
3.    Коротько Г.Ф. Секреция поджелудочной железы. М.: Триада-Х, 2002. 224.
4.    Andren-Sandberg A, Hardt PD. Second giessen international workshop on interactions of exocrine and endocrine pancreatics diseases. JOP. J Pancreas, 2008, 9(4): 541-575.
5.    Keller J, Layer P. Human pancreatic exocrine response to nutrients in health and disease. Gut, 2005, 54: 1-28.
6.    Czako L, Hegyi P, Rakonczay Z. Interactions between the endocrine and exocrine pancreas and their clinical relevance. Pancreatology, 2009, 9(4): 351-359.
7.    Groger G. Exocrine pancreatic secretion is oltered in patients with insulin dependant diabetes mellitus. Pancreas, 1999, 19: 422.
8.    Pitchumoni CS, Schetle GA. Interdependence of nutrition and exocrine pancreatic function. In: Go VL et al eds. The pancreas Biology, Pathobiology and Disease. New York: Raven Press, 2 Edition, 1993: 449-473.
9.    Павлов И.П. Лекции о работе главных пищеварительных желез. Полное собрание сочинений. М.-Л., 1951, 2(2): 197-200.
10.     Коротько Г.Ф. Идеи нервизма и единство регуляторных механизмов в системе пищеварения (к 150-летию со дня рождения И.П. Павлова). Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 1999, 9(4): 61-64.
11.     Ewald N, Raspe A, Kaufmann C. Determinants of exocrine pancreatic function as measured by fecal elastase-1 concentrations (FEC) in patients with diabetes mellitus. Eur J Med Res., 2009, 14(3): 118-122.
12.     Huml M, Kobr J, Siala K. Gut peptide hormones and paediatric type 1 diabetes mellitus. Physiol Res 2011, Мay 16 [Epub ahead of print]. PubMed PMID: 21574763.
13.     Hardt PD, Brendel MD, Bretzel RG, Kloer HU. Pancreatic diabetes (type 3c) underdiagnosed and misdiagnosed? Diabetes care, 2008, 31: 165-169.
14.     Нижевич А.А., Якупова Г.М., Малиевский О.А., Ахмадеева Э.Н., Фархутдинова А.М. Экзокринная панкреатическая недостаточность при сахарном диабете 1-го типа у детей: новая проблема педиатрической гастроэнтерологии. Вопросы современной педиатрии, 2013, 12(1): 181-185.
15.     Walsh TN, Rodes J, Theis BA. Minimal change chronic pancreatitis. Gut, 1992, 33: 1566-1571.
16.     Forsmark CE, Toskes PP. What does an abnormal pancreatogram mean? Gastrointest Endosc Clin N Am., 1995, 5: 105-123.
17.     Gleeson FC, Topazian M. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography and endoscopic ultrasonography for the diagnosis of chronic pancreatitis. Curr Gastroenterol Rep, 2007, 9: 123-130.
18.     Etemad B, Whitcomb DC. Chronic pancreatitis: diagnosis, classification, and new genetic developments. Gastroenterology, 2001, 120: 682-707.
19.     Tandon RK, Sato N, Garg PK. Chronic pancreatitis: Asia-Pacific consensus report. J Gastroenterol Hepatol, 2002, 17: 508-518.
20.    Урсова Н.И., Харитонова Л.А. Дисфункциональные расстройства билиарного тракта. Рациональная фармакотерапия детских заболеваний. М.: Литтерра, 2007, 2(80): 234-240.
21.    Детская гастроэнтерология: руководство для врачей. Под ред. проф. Н.П. Шабалова. 2-е изд., перераб. и доп. М.: МЕДпресс-информ, 2013: 243-252.
22.     Урсова Н.И. Функциональные нарушения билиарного тракта у детей: причины, диагностика, терапия. Фарматека, 2013, 1: 26-32.
23.    Гриневич В.Б., Сас Е.И., Кравчук Ю.А. Функциональное расстройство сфинктера Одди и стеатоз поджелудочной железы: подходы к терапии. Consilium Medicum, 2012, 1: 56-60.
24.    Осипенко М.Ф., Волошина Н.Б., Литвинова Н.В., Макарова Ю.А., Фролов Я.А. Функциональные расстройства билиарного тракта после холецистэктомии и способы их лечения. Consilium medicum, 2013, 1: 27-31.
25.    Buchler MW, Uhl W, Malferstheiner P. Поджелудочная железа. Заболевания. Изд-во Karger, 2004.
26.    Park CV, Han JK, Kim TK, Choi BI. Fat replacement with absence of acinar and ductal structure in the pancreatic body and tail. J Comput Assist Tomogr, 2000, 24: 893-895.
27.    Tascilar M, Van Rees B, Sturm PDJ et al. Pancreatic cancer after remote peptic ulcer surgery. J Clin Pathol., 2002, 55: 340-345.
28.     Огородова Л.М., Деев И.А., Федорова О.С. и др. Распространенность гельминтной инвазии Opisthorchis felineus у детей в Томске и Томской области. Вопросы современной педиатрии, 2011, 10(3): 43-47.
29.    Tandon RK, Sato N, Garg PK et al. Crronic pancreatitis: Asia-Pacific consensus report. Gastroenterol Hepatol., 2002, 17: 508-518.
30.    Gredal C. The Lundh test and faecal elastase-1 determination in chronic pancreatitis: a comparative study. Pancreatolody, 2003, 3(5): 389-394.
31.    Glasbrenner B, Kahl S, Malfertheiner P. Modern Diagnostics of Cronic Pancreatitis. Eur J Gastroenterol Hepatol., 2002, 14(9): 935-941.
32.    Dominguez-Munoz JE, Iglesias-Garcia J. Oral pancreatic enzyme substitution therapy in chronic pancreatitis: is clinical response an appropriate marker for evaluation of therapeutic efficacy? JOP, 2010, 11: 158-162.
33.    Одинцева В.Е., Александрова В.А. Современные особенности клинических проявлений, методов диагностики и лечения гельминтно-протозойных инвазий у детей. Вестник Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования, 2010, 2 (1): 42-49.
34.    Whitcomb DC, Lehman GA, Vasileva G et al. Pancrelipase delayed release capsules (Creon) for exocrine pancreatic insufficiency due to chronic pancreatitis or pancreatic surgery: a double-blind randomized trial. Am J Gasteroenterol, 2010, 105: 2276-2286.
35.    Safdi M, Bekal PK, Martin S et al. The effects of oral pancreatic enzymes (creon 10 capsule) on steatorrhea: a multicenter, placebo-controlled, parallel group trial in subjects with chronic pancreatitis. Pancreas, 2006, 33: 156-162.
36.    Вичканова С.А. Данные клинического исследования антимикробного растительного препарата Сангвиритрин. РМЖ, Педиатрия, 2012, 2: 75-79.





Последние статьи