Диагностика и лечение желчно-каменной болезни селективными спазмолитиками

Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

 18027

Диагностика и лечение желчно-каменной болезни селективными спазмолитиками
Заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и (или) билирубина и характеризующееся образованием камней в желчном пузыре и (или) в желчных протоках (печеночных желчных протоках, общем желчном протоке, общем печеночном протоке и в протоке желчного пузыря), называется желчно-каменной болезнью (ЖКБ) (рис. 1).

Согласно данным статистики это заболевание является одним из самых распространенных в мире: им страдает каждый десятый мужчина и каждая четвертая женщина. Главные причины развития ЖКБ - неправильное питание и малоподвижный образ жизни, поэтому ее считают одной из «болезней века».
     
В последнее время заболеваемость ЖКБ возросла почти в 3 раза и регистрируется у каждого пятого пациента старше 20 лет. Удельный вес ЖКБ в общей структуре заболеваний органов пищеварения постоянно растет. Чаще болеют женщины до 40 лет, много рожавшие, страдающие полнотой. После 50 лет частота заболеваемости мужчин и женщин становится практически одинаковой. У людей, работа которых связана с психоэмоциональными нагрузками и малоподвижным образом жизни, вероятность заболевания ЖКБ возрастает. В стационарах среди больных с хроническими заболеваниями органов брюшной полости больные ЖКБ занимают одно из первых мест. Об этом свидетельствует количество выполняемых хирургами операций, например только в США ежегодно проводятся более 500 000 холецистэктомий.

Главные причины развития ЖКБ - неправильное питание и малоподвижный образ жизни, поэтому ее считают одной из «болезней века».

В процессе снабжения организма желчью происходит ее концентрация в желчном пузыре, при этом существует опасность застоя с образованием сгустков, а затем и камней. Желчные камни представляют собой кристаллические структуры, возникающие в аномальной желчи. В зависимости от того, каких компонентов в желчи содержится больше, различают следующие виды камней: холестериновые (встречаются у 80--85% больных), пигментные и смешанные. Холестериновые и смешанные камни состоят в основном из моногидрата холестерина и смеси солей кальция, желчных кислот и пигментов, а пигментные - из билирубинатов кальция.

Этиология и патогенез ЖКБ


Образованию и росту камней способствует повышенное содержание холестерина в желчи. Холестерин превращается в холестериновые хлопья, которые превращаются в кристаллы, а затем в камни. Этот процесс длительный и может длиться несколько лет.

В основе ЖКБ лежит изменение вязкости желчи (дисхолия), связанное с нарушением физико-химических свойств желчи. Причинами этого могут быть:
- гиперсекреция желчи с повышенным содержанием холестерина, который легко кристаллизуется и выпадает в осадок;
- высококалорийное питание с большим содержанием жира, холестерина и сахарозы;
- нерациональное питание рафинированной пищей, содержащей мало клетчатки, выводящей излишки холестерина;
- дисгормональные расстройства;
- малоподвижный образ жизни, ведущий к гипотонии желчного пузыря и застою желчи;
- длительный прием лекарственных средств, способствующих сгущению желчи;
- воспалительные заболевания желчного пузыря.

К чрезмерному насыщению желчи холестерином приводит ожирение организма, неправильное питание, злоупотребление пищей, содержащей повышенный уровень холестерина: маслом, яйцами, жирными сортами мяса, икрой, другими животными жирами. Холестериновые камни преимущественно возникают у населения высокоразвитых стран, особенно страдающих перееданием. При вегетарианском рационе ЖКБ встречается редко. Возникновению камней способствует инфекция, чаще всего условно-патогенная флора: кишечная палочка, стрептококк, стафилококк, брюшно-тифозная палочка, простейшие микроорганизмы (лямблии) [1].

Желчь обладает бактерицидным действием, но при ее застое и изменении состава бактерии могут подниматься через желчный проток в желчный пузырь. Под влиянием инфекции происходит превращение холевой кислоты в литохолевую. В норме этот процесс протекает только в кишечнике, но если бактерии проникают в желчный пузырь, то этот процесс начинается и в нем. Литохолевая кислота оказывает повреждающее действие, вследствие чего начинается воспаление стенки пузыря, а на эти изменения может наслаиваться инфекция.

Дискинезия может быть в виде спастического сокращения желчного пузыря и в виде его атонии с застоем желчи. Вначале изменения носят чисто функциональный характер, но далее возникает несогласованность действия пузыря и сфинктеров, что связано с нарушением иннервации и гуморальной регуляции моторной функции желчного пузыря и желчных путей.

В норме регуляция осуществляется следующим образом: сокращение желчного пузыря и расслабление сфинктеров иннервируется вагусом, спазм сфинктеров, переполнение желчного пузыря - симпатическим нервом. В двенадцатиперстной кишке вырабатываются 2 гормона – холецистокинин и секретин, которые действуют подобно вагусу и оказывают регулирующее действие на желчный пузырь и пути. Нарушение этого механизма может наблюдаться при вегетоневрозе, воспалительных заболеваниях ЖКТ, нарушении ритма питания и др.

Концентрация желчи в желчном пузыре в 10 раз выше, чем в печени. Нормальная желчь состоит из билирубина, холестерина, фосфолипидов, желчных кислот, пигментов и т.д. В норме соотношение желчных кислот и их солей (холатов) к холестерину составляет 7:1, но если количество холестерина увеличивается, например до 10:1, то он выпадает в осадок, способствуя образованию камней (рис. 2).    

В норме соотношение желчных кислот и их солей (холатов) к холестерину составляет 7:1, но если количество холестерина увеличивается, например до 10:1, то он выпадает в осадок, способствуя образованию камней.
   
Высокое содержание холестерина (при сахарном диабете, ожирении, семейной гиперхолестеринемии), билирубина (при гемолитических анемиях т.д.), жирных, желчных кислот способствует дисхолии. Вместе с тем большое значение имеет инфицирование желчи.

На практике вышеперечисленные факторы чаще всего комбинируются (рис. 3). Повреждающее действие литохолевой кислоты, когда она под влиянием инфекции образуется в двенадцатиперстной кишке вместо желчного пузыря, связано с изменением рН, выпадением солей кальция и др.

Обычно ЖКБ сопровождается образованием камней в желчном пузыре [1-4]. Различают следующие формы ЖКБ:
- неосложненную ЖКБ или камненосительство, когда кроме наличия камней отсутствуют другие проявления заболевания (воспаление желчного пузыря, камни в желчном протоке, воспаление поджелудочной железы);
- осложненное течение заболевания, когда имеется хотя бы одно осложнение.

Диагностика

Диагностика заболеваний желчного пузыря и желчевыводящих путей основывается на:
- анализе анамнеза (характерные жалобы; часто наличие других больных ЖКБ в семье) и клинической картины заболевания;
- результатах холецистографии, холеграфии и гепатобилисцинтиграфии;
- оценке данных ультразвукового исследования;
- анализе клинического и биохимического показателей крови.

Для исключения очагов инфекции обычно проводят копрологическое исследование. Методом выбора для диагностики ЖКБ является ультразвуковое исследование. УЗ-диагностика обладает следующими преимуществами - быстротой выполнения, безопасностью для пациента. Классическая картина желчного камня представляет собой гиперэхогенную структуру разнообразных форм и размеров. Характер изображения конкремента определяется рядом параметров: угол наклона ультразвукового луча, частота датчика, форма поверхности, состав конкрементов (холестериновые, билирубиновые, кальциевые), размеры (рис. 4). Одним из характерных признаков конкремента, расположенного в полости желчного пузыря, является его подвижность при изменении положения пациента.

Осложнения ЖКБ возникают при переходе воспаления на окружающие ткани (перихолецистит, перидуоденит) и органы (гастрит, панкреатит, холангит).
Возможен вариант развития механической желтухи (водянка, эмпиема, прободение с последующим перитонитом, склерозирование стенки пузыря).
Показаниями к операции являются механическая желтуха свыше 8--12 дней; частые приступы печеночной колики; нефункционирующий желчный пузырь – маленький, сморщенный, неконтрастирующий; водянка пузыря и другие прогностически неблагоприятные осложнения.
Радикальным методом лечения ЖКБ является оперативное удаление желчного пузыря.

Лечение

Многолетний опыт наблюдений за хроническими заболеваниями желчного пузыря и желчевыводящих путей показал, что наиболее эффективными при терапевтическом лечении ЖКБ являются миотропные спазмолитики [2, 3]. При отсутствии результатов от терапевтического лечения рекомендована консультация хирурга и выбор хирургического метода лечения.

Для устранения дискинезии желчных путей, спастических болей, улучшения желчеоттока назначают симптоматическую терапию одним из следующих лекарственных препаратов:
- мебеверин (дюспаталин) по 200 мг 2 раза в день (утром и вечером, курс лечения 14 дней);
- цизаприд (координакс) по 10 мг 3--4 раза в день;
- домперидон (мотилиум) по 10 мг 3--4 раза в день;
- дебридат (тримебутин) по 100--200 мг 3--4 раза в день;
- дротаверин (но-шпа) по 40 мг 3 раза в день;
- бускопан (гиоцинабутил бромид) по 10 мг 2 раза в день;
- никошпан (но-шпа + витамин РР) по 100 мг 3 раза в день.

Для устранения дискинезии желчных путей, спастических болей, улучшения желчеоттока назначают симптоматическую терапию. Наиболее эффективными при терапевтическом лечении ЖКБ являются миотропные спазмолитики [2,3].

Различают системные и селективные спазмолитики (см. таблицу).
  
К селективным миотропным спазмолитикам относится препарат дюспаталин (мебеверина гидрохлорид), имеющий ряд преимуществ в сравнении с системными спазмолитиками. Дюспаталин обладает двойным механизмом действия: устраняет спазм и не вызывает атонию желчного пузыря и кишечника. Спазмолитик дюспаталин избирательно действует на билиарный тракт, оказывает прямое расслабляющее действие на гладкомышечные клетки, что, ввиду сложности нервной регуляции ЖКТ, является предпочтительным и позволяет получить предсказуемый клинический результат. Эффект наступает через 20--30 минут после приема препарата. Дюспаталин не действует на холинэргическую систему и поэтому не вызывает таких побочных симптомов, как сухость во рту, нарушение зрения, тахикардию, задержку мочи, запор и слабость. Препарат выпускается в капсулах и эффективен при двукратном приеме. Таким образом, дюспаталин является одним из препаратов выбора при терапевтическом лечении патологии желчевыводящих путей.

Литература

1. Ильченко А.А. Желчнокаменная болезнь. // Лечащий врач. - 2004. - №4 – с. 27-34.
2. Ильченко А.А. Желчнокаменная болезнь. - ООО «Анахарсис», 2004. - 200 с.
3. Полунина Т.Е. , Маев И.В., Полунина Е.В. Гепатология для практического врача. - М.: Авторская академия, 2009. - 380 с.
4. Полунина Т.Е. Желчнокаменная болезнь. // Лечащий врач. – 2005. - .№2. – с. 34-40.
5. Nunes Q., Beckingham. Man agement of gallstone disease. // The Pharmaceutical journal. - 2004. - vol. 274. - p.123-125.
6. Vogt David P. Gallbladder disease: An update on diagnosis and treatment. // Cleveland clinic journal of medicine. – 2002. - v. 69, №12. - p. 977 – 984.

Рисунки, таблицы - в приложении





Последние статьи